HOSPITAL(3): NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO (4): NC. VASCULAR Y TUMORES DPTO. NEUROCIRUGIA ENTIDAD NOSOLOGICA (5):

Transcripción

1 GUIA DE PRACTICA CLINICA (01) CIE 10 (2) G.50.0 HOSPITAL(3): NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN SERVICIO (4): NC. VASCULAR Y TUMORES DPTO. NEUROCIRUGIA ENTIDAD NOSOLOGICA (5): PROCESO (7): TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO DE LA DISFUNCION HIPERACTIVA DE PARES CRANEALES I. NEURALGIA DEL TRIGEMINO DEFINICION (6): Se define como neuralgia del trigémino, al dolor lancinante, súbito que se presenta en paroxismos con duración de unos cuantos segundos, generalmente desencadenado por un estímulo sensitivo y que está relacionado a la distribución topográfica de una o mas ramas del nervio trigémino en un lado de la cara sin ningún tipo de déficit neurológico. A. DIAGNOSTICO B. MANEJO Y / O TRATAMIENTO C. CRITERIOS DE ALTA PROCESO (7): DESCRIPCION DEL PROCESO (8): CODIGO PROCED. (9): A. DIAGNOSTICO I.2.1 CLINICO.- El diagnóstico de esta patología es principalmente clínico. La posibilidad de neuralgia del trigémino está sustentada en la presentación de los siguientes síntomas y signos: a. Dolor lancinante, con las características señaladas, en territorio de distribución del trigémino en una hemicara.. b. Ausencia de déficit neurológico asociado. c. Presencia de puntos gatillo que desencadenan dolor localizados generalmente en la emergencia de las raíces en la cara por los agujeros supraorbitario, infraorbitario y mentoniano. d. Dolor desencadenado por estímulos sensitivos como ingesta de alimentos fríos o calientes,

2 B.. MANEJO Y/O masticación, cepillado de dientes. TRATAMIENTO Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías como: - Herpes Zoster Dolor continúo asociado a lesiones dérmicas. - Patología dental - Enfermedad de la órbita - Arteritis temporal Parestesias sobre trayecto de arteria temporal superficial - Tumores intracraneales Déficits neurológicos - Neuralgia del Glosofaríngeo - Neuralgia facial atípica B.1 MANEJO DEL PACIENTE I.2.2 EXAMENES AUXILIARES Los pacientes con sospecha de Neuralgia del Trigémino deben ser evaluados con una Tomografia Axial Computarizada (TAC) de cerebro, poniendo énfasis en fosa posterior, o Resonancia Magnética (RMN) de cerebro, ambos cuando existan imágenes dudosas se interpreta en la TAC, con y sin contraste. La Angiorresonancia puede aportar datos adicionales en algunos casos con respecto a los vasos de la circulación posterior. Ambos exámenes tienen utilidad además en descartar otras patologías que están dentro del diagnóstico diferencial. No se consideran otros exámenes puesto que no aportan datos con respecto a esta patología. I.3 MANEJO Y/O TRATAMIENTO I.3.1 TRATAMIENTO MEDICO La fase inicial del tratamiento comprende la administración de fármacos orientados a aliviar el dolor: Carbamazepina, iniciar con una dosis de 200 mg por día, gradualmente llegar a una dosis de mantenimiento de 600 mg repartidos en 3 tomas (cada 8 horas por vía oral). En ocasiones puede requerirse dosis de 1200 a 1800 mg. Debe acompañarse de evaluaciones periódicas

3 de perfil hepático y hemogramas. Fenitoina, menores efectos colaterales, sin embargo, menor efecto que el anterior. Dosis de mantenimiento: 300 a 600 mg por día divididos en tomas de cada 8 horas por vía oral. Baclofeno, Clonazepam y otras drogas tienen indicación en la neuralgia del trigémino pero no han demostrado ser muy efectivas. En caso de dolor refractario a carbamazepina y/o fenitoína se puede administrar como alternativa Baclofeno a una dosis inicial de 5m cada 8 horas por vía oral; incrementar gradualmente hasta obtener alivio, no debe exceder 80 mg por día. I.3.2 TRATAMIENTO QUIRURGICO Si el cuadro doloroso es refractario al tratamiento médico, se considera el tratamiento quirúrgico. I OPCIONES QUIRUGICAS A.- Procedimientos Quirúrgicos: - Rizotomía percutánea del ganglio de Gasser, mediante técnicas de lesión: Termocoagulación de radiofrecuencia Inyección de Glicerol en el Cavum de Meckel Compresión mecánica por insuflación de un catéter-balón Fogarty número 4. Descompresiva microvascular por intermedio de una Craniectomía Retromastoidea. Rizotomía Retrogaseriana por intermedio de un abordaje extradural subtemporal. INDICACIÓN DE OPCION QUIRÚRGICA - Los procedimientos de Rizotomía

4 Percutánea Estereotáxica (RPE) están indicados en pacientes que tengan riesgo conocido para anestesia general: para quienes no aceptan procedimientos de cirugía mayor; portadores de esclerosis múltiple y aquellos pacientes con expectativa de vida corta. - Requiere que el paciente coopere con el procedimiento y las recidivas se pueden tratar mediante sesiones repetidas. - La Descompresiva Microvascular (DMV) está indicada en pacientes menores de 65 años que no tengan riesgos quirúrgicos importantes y con un estado físico adecuado. También está indicada en los casos en que la RPE haya fracasado. El alivio del dolor generalmente se mantiene durante muchos años. La ventaja con respecto a la RPE, es la menor presentación de anestesia facial y no se ha descrito anestesia dolorosa post-operatoria con la DMV. - REQUISITOS PREOPERATORIOS: Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la neuralgia del trigémino son programados de manera electiva, por tanto deben completar los siguientes exámenes auxiliares ya sea ambulatoriamente o en hospitalización: Hemograma, hemoglobina, hematocrito. Grupo sanguíneo y factor Rh Perfil de coagulación completo Glucosa, úrea y creatinina séricas. Exámenes serológicos Examen completo de orina. Gases y electrolitos séricos Radiografía de tórax Radiografía de cráneo, TAC cerebral y/o RMN cerebral. Riesgo quirúrgico médico o cardiológico según la edad y los factores de riesgo que presente el paciente antes de la cirugía. Autorización para someterse al procedimiento quirúrgico realizada por el

5 paciente o por familiares del mismo. Depósito de una unidad de sangre. MANEJO PREOPERATORIO Los pacientes que serán sometidos a tratamiento quirúrgico deben estar hospitalizados por lo menos un día previo a la cirugía para recibir la preparación pre-quirúrgica que se realiza en general ante cualquier intervención quirúrgica, como enema evacuante, aseo del paciente, medicación preanestésica, así como mantenerse en reposo gástrico. En los pacientes que serán sometidos a una descompresiva microvascular se realizará un rasurado de cabello en el área a operarse. MANEJO INTRAOPERATORIO DE LA DMV Para la realización de una descompresiva microvascular por intermedio de una craniectomía suboccipital retromastoidea debe contarse con un microscopio quirúrgico de 300 mm de longitud focal. Posición - Antibiótico profiláxico según Protocolo - El paciente una vez anestesiado, se colocará en la posición de tres cuartos prono o PARK BENCH. - Elevación del tórax a 15 grados. - La cabeza fijada en un cabezal de tres pines en el mismo eje de la columna. - El hombro superior debe ser traccionado en sentido caudal mediante cinta de esparadrapo. - Punción lumbar permanente, opcional. Procedimiento Incisión retromastoidea lineal o en S itálica en el lado sintomático. Craniectomía lo mas cercano posible al seno transverso y al seno sigmoide.

6 Apertura dural según experiencia y preferencia del cirujano. Una vez disecado el nervio de las estructuras adyacentes se buscará la zona de entrada del trigémino y los vasos relacionados. Una vez identificado el vaso causante de la compresión que generalmente es la arteria cerebelosa superior, se procede a colocar un fragmento de Teflón entre ambas estructuras con lo que se evita el contacto y por consiguiente la compresión. C. CRITERIO DE ALTA E. CRITERIOS DE REFERENCIA D. CRITERIOS DE CONTRAREFERENCIA MANEJO POSTOPERATORIO - Una vez concluido el procedimiento quirúrgico el paciente pasará a sala de recuperación anestésica. - Posteriormente estará en evaluación en una Unidad de Cuidados Intensivos Neuroquirúrgicos por lo menos 24 a 48 horas. Si no presenta complicaciones puede pasar a sala de cuidados intermedios o generales. - En el postoperatorio inmediato debe administrarse analgésicos parenterales y antieméticos - Suspender el tratamiento anticonvulsivante para evaluar los resultados de la cirugía - Se realizará TAC cerebral de control a las 48 horas si no presenta complicaciones. - Se retiran los puntos de piel y/o grapas quirúrgicas al sétimo día postoperatorio. Los pacientes que obtuvieron un resultado satisfactorio post quirúrgico, deben ser enviados a consultorio externo para realizar el seguimiento ambulatorio en el lapso de una semana y posteriormente otro control al mes siguiente para considerar el alta y retorno del paciente a su establecimiento de origen con la contrarreferencia correspondiente. El período de Descanso Médico está sujeto al criterio del Neurocirujano tratante, así como el número de controles y el intervalo de los mismos. El paciente debe ser referido a la Consulta Externa de

7 Neurocirugía por neurólogo de Policlínico, el Hospital sin capacidad de resolución de la patología. El paciente una vez tratado será contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con todos los datos que requiere la hoja de contrarreferencia. APROBADO POR (10): CARGO (11): FECHA (12): Junio Realizado por: Dr. CAMILO CONTRERAS CAMPANA /am.