Lección 5. La Órbita. Curso

Transcripción

1 Lección 5 La Órbita Curso

2 La órbita es el estuche duro que alberga al ojo.

3 Al comienzo de la vida embrionaria los ojos están situados a los lados de la línea media, pero luego se van colocando frontalmente.

4 Durante el desarrollo embrionario las órbitas convergen desde los 180 o iniciales hasta su posición final de 71 o alcanzada en el nacimiento y de 68 o en la edad adulta.

5 El hombre y los primates superiores tienen los ojos situados frontalmente. Tienen una buena visión binocular.

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7 Huesos Orificios 1.frontal 2.zigomático 3.maxilar 4.lacrimal 5.etmoides 6.alas mayor & menor del esfenoides 7.palatino 1.óptico 2.fisura orbitaria superior 3.fisura orbitaria inferior 4.etmoideo posterior 5.etmoideo anterior

8 La órbita está al servicio del ojo y no al revés. El globo ocular induce el crecimiento orbitario. En caso de pérdida de globo hay que incluir una prótesis progresivamente mayor para evitar la atrofia de la cavidad orbitaria y la asimetría facial.

9 Cavidad ósea rodeada por senos.

10 El contenido Contenido blando: --Globo ocular (50% del volumen) --Con sus músculos (20%) --Fascias. --Glándula lagrimal princpal --Paquete vásculo-nervioso --Tejido adiposo (25%)

11 El paquete muscular Está formado por siete músculos : rectos superior, inferior, medio y lateral dispuestos en forma de cono + oblicuos superior e inferior + elevador del párpado superior. Tendón del elevador del párpado superior

12 Músculos extraoculares O.I. El cono muscular : seis músculos que se insertan en el globo ocular y se originan en el vértice de la órbita. Los dos oblicuos se originan delante.

13 En la órbita hay fuerzas que tiran hacia detrás (músculos, n. óptico), fuerzas que empujan hacia delante y fuerzas que contienen (párpados, septum orbitario). Ambas tendencias están en equilibrio y permiten comparar al ojo con una articulación esférica con una gran amplitud de movimientos.

14 Corte sagital de una preparación anatómica congelada. Estructura compacta con cavidades virtuales.

15 Septum orbitario : tabique aponeurótico que contiene.

16 Cavidades virtuales : --espacio preseptal --espacio postseptal (*) Septum orbitario Septum orbitario

17 Cavidades virtuales : --espacio subperióstico --espacio periconal --espacio intraconal Espacio subperióstico Espacio periconal Espacio intraconal

18 La periórbita La órbita está rodeada de cavidades aéreas o senos. Visión frontal y lateral de los senos : frontal, maxilar, etmoidal y esfenoidal

19 Vascularización de la órbita. El sistema venoso no tiene válvulas. Drena el globo, la conjuntiva y los párpados. Desemboca en el seno cavernoso.

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21 Cualquier obstáculo al retorno venoso se traducirá en edema : de párpado, de conjuntiva, de órbita.

22 Vértice ocular Reborde orbitario Tomografía axial computerizada normal. Existe un equilibrio entre continente y contenido orbitarios. En patología orbitaria se rompe este equilibrio cediendo siempre la parte más blanda : tabique anterior. --proptosis (exoftalmos) : propulsión hacia delante del globo ocular --enoftalmos : retracción hacia detrás del globo ocular.

23 2. Semiología general orbitaria

24 1. El conflicto orbitario agudo Instauración aguda v.g. inflamación Implicado el retorno venoso orbitario. --proptosis : procidencia del globo hacia delante --edema general : palpebral+conjuntival+orbitario --oftalmoplegia o parálisis ocular --dolor intenso. --diplopía o visión doble --pérdida de visión.

25 Síndrome orbitario agudo O.I --Proptosis --Edema de párpado+conjuntiva --Bloqueo muscular -Dolor -Pérdida visual -Diplopia

26 Síndrome orbitario agudo (O.I.)

27 2. Síndrome orbitario crónico instauración lenta v.g. tumor No implicado el sistema vascular orbitario, que tiene tiempo de compensarse. --proptosis (axil, no axil) --no edema --parálisis musculares parciales.

28 3. Exploración clínica orbitaria

29 Examen de la órbita 1. Inspección : retracción de párpados (confusión entre proptosis/retracción). arterialización de los vasos esclerales 2. Confirmar proptosis desde el lado, detrás y encima 3. Medición con el exoftamómetro de Hertel 4. Usar regla para verificar si la proptosis es axial o no -axial 5. Palpación de la órbita para: masa retropulsión, crepitación 6. Test motilidad ocular 7. Otros: tensión ocular. auscultación de soplos ; reflejos pupilares; Proptosis = exoftalmos

30 Inspección

31 Inspección

32 Palpación La palpación orbitaria descubre crepitación. Enfisema orbitario traumático. El aire penetra tras contusión, por rotura lámina papirácea del etmoides.

33 La órbita es la única porción oculta de la Oftalmología. 1. Exploración instrumental. 2. Técnicas de la imagen: radiografía simple tomografía axial resonancia magnética ecografía

34 Concepto de proptosis: signo primordial. Distancia anormal entre el reborde orbitario externo y el vértice de la córnea (mirada al frente): --regla transparente --exoftalmómetro de Hertel

35 Proptosis : -absoluta: estadísticamente anormal. -relativa (entre ambos ojos).

36 Debemos mirar la alineación del vértice de la córnea con la escala.

37 Exoftalmómetro de Hertel.

38 Proptosis : diferencia de > 3 mm. entre ambos ojos. --normal : 18 mm (raza blanca) --proptosis mínima : mm --proptosis moderada : mm. --proptosis marcada : >28 mm.

39 Diagnóstico diferencial de una proptosis (pseudoproptosis) A) Casos unilaterales : > 2--3 mm. de diferencia. --aumentos del globo ocular (miopía, glaucoma congén.) --disminución del globo contrario (atrofia, traumatismo) --retracción de párpados --enoftalmos traumático del ojo contrario B) Casos bilaterales : --disminución de la cavidad orbitaria (sinóstosis) Oxicefalia Enfermedad de Crouzon Síndrome de Apert

40 La retracción de párpado simula una proptosis.

41 Proptosis no es lo mismo que retracción de párpado. Proptosis O.I. por linfoma orbitario: inspección desde abajo.

42 Aniso-miopía. El O.D. es normal, el O.I. es miope fuerte (congénito).

43 Pseudo-proptosis: miopía unilateral. Gran tamaño del globo afecto.

44 Síndrome de Crouzon. Cavidades orbitarias más pequeñas por osificación precoz.

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46 B C Síndrome de Pfeiffer. A y B, Luxación del globo en un niño C, Luxación reducida inmediatamente después y una tarsorrafia para evitar lagoftalmos. (Acrocefalosindactilia, tipo V (ACS 5) ; defectos en los pulgares).

47 Enoftalmos Desplazamiento hacia atrás del globo en la órbita. Causas más frecuentes : Fracturas del suelo orbitario. Globos oculares pequeños. --Pseudoenoftalmos : síndrome de Horner resección muscular quirúrgica --Atrofia de la grasa orbitaria --Disminución del globo (ATROFIA)

48 Enoftalmos traumático O.I.

49 Fotografía de un paciente con síndrome del seno silencioso del lado derecho. Se aprecia enoftalmos e hipoglobo con pseudoretracción del párpado superior.

50 Diagnóstico por la imagen

51 Radiografía simple : sinusitis maxilar Posición mento-naso para evitar que la sombra de los peñascos oculten los detalles de las órbitas.

52 Tomografía Axial Computerizada y Resonancia magnética.

53 axial Imagen orbitaria : TAC y RM. en ojos normales. coronal

54 ( órbita) Ecografía Scan A ( órbita) Scan B

55 Patología orbitaria

56 La patología orbitaria es relativamente rara. Los casos más corrientes son exoftalmos endocrinos. Las causas de proptosis pueden recordarse con una nemotecnia : VEIN. V = vascular vg. fístula cavernosa, hemangioma cavernoso. E = endocrino : endocrinopatía tiroidea. I = inflamación o infección : celulitis orbitaria. N = neoplasias con un amplio diagnóstico diferencial : glioma del nervio optico, meningioma, tumor de glándula lacrimal o mucocele del seno frontal y otros.

57 a) Inflamaciones de la órbita.

58 Celulitis orbitaria : cualquier infección aguda en área orbitaria producida por un germen (*) A) Preseptal : localizada por delante del septum orbitario. No afecta directamente los tejidos orbitarios. No síndrome orbitario agudo. B) Postseptal : inflamación propia del contenido orbitario. Gravedad para el ojo y para la vida.

59 Celulitis orbitaria : patogenia. Cómo llegan los gérmenes a una cavidad hermética?. Directamente -traumatismos perforantes. Por afectación de vecindad. -sinusitis Por propagación desde el ojo. Por diseminación hemática. -bacteriemia EL 60 % de esas infecciones proceden de una sinusitis, sobre todo etmoidal.

60 Procedencia de vecindad de la infección : Sinusitis Celulitis preseptal Infección o extracción dentaria Otitis media Cirugía, traumatismo, fractura orbitaria, cuerpo extraño Faringitis Picadura de insecto Fármacos : inmunosupresores o esteroides

61 Tipos clínicos : A) Celulitis preseptal B) Celulitis postseptal C) Abceso subperióstico D) Abceso intraorbitario E) Trombosis del seno cavernoso

62 A) Celulitis preseptal : es un edema inflamatorio de los párpados y tejido periorbitario pero sin complicación de la órbita. Por tanto, al abrir los párpados no encontraremos síndrome orbitario (quemosis, proptosis o pérdida visual). Sin embargo puede propagarse hacia detrás por las venas faciales. (Ver lección de párpados) Quemosis = edema de conjuntiva.

63 Celulitis preseptal traumática

64 Dacriocistitis aguda : celulitis preseptal.

65 (b) La celulitis orbitaria postseptal es una infección del tejido blando propio pero sin formación de abceso. Los pacientes pueden desarrollar un síndrome orbitario agudo (quemosis, pérdida de visión) y a menudo tienen una cierta sintomatología general (fiebre). La TAC no es sensible para precisar el diagnóstico.

66 Celulitis postseptal por sinusitis frontal

67 (c) Los abcesos subperiósticos son colecciones de pus entre la pared ósea y el periostio. Proceden sobre todo de sinusitis etmoidales. El diagnóstico se realiza con TAC. Es típico en los niños.

68 Abceso subperióstico : Esta infección de los tejidos orbitarios casi siempre procede de una infección de los senos paranasales (aquí una sinusitis etmoidal ). Los signos clínicos que le caracterizan son : fiebre, proptosis, quemosis importante, bloqueo de la motilidad ocular,anomalías pupilares y pérdidas de visión : síndrome orbitario agudo.

69 Tomografía axial computerizada: etmoiditis con abceso subperióstico. Proptosis no axil O.I.

70 Celulitis postseptal consecutiva a sinusitis etmoidal.

71 Celulitis postseptal : síndrome orbitario + quemosis.

72 Celulitis post-septal consecutiva a sinusitis etmoidal.

73 Celulitis orbitaria postseptal en sinusitis etmoidal

74 Mismo caso: proptosis no axil.

75 Edema palpebral por celulitis postseptal

76 (d) Los abcesos orbitarios son colecciones de pus dentro del tejido blando orbitario. Se presentan con un síndrome orbitario agudo completo y severo (lo que indica la compresión del vértice orbitario). El diagnóstico se hace con la TAC. Se acompaña de cuadro de malestar general (fiebre, postración).

77 Abceso intraorbitario : colocación de drenaje (incisión quirúrgica + desbridamiento). Los abcesos en niños mayores debe ser drenados quirúrgicamente con prontitud.

78 Abcesos intraorbitarios traumáticos.

79 Las heridas perforantes palpebrales causan una gran reacción inflamatoria que se extiende en ambas periórbitas. A: TAC de un paciente con abceso orbitario grave que revela un cuerpo extraño rodeado por un abceso inflamatorio. B: La exploración quirúrgica muestra un pedazo de madera enclavado en la órbita inferior.

80 En la mucormicosis las defensas están disminuídas y existe peligro para la vida. (*)

81 Triquinosis : el parásito asienta en los músculos orbitarios.

82 (e ) La trombosis del seno cavernoso es una complicación grave : propagación de la infección hacia el seno cavernoso por el sistema venoso orbitario avalvular. Se diagnostica con la TAC pero la bilateralidad es un signo típico, ya que ambas venas orbitarias drenan en el mismo seno. Hay un síndrome orbitario agudo con oftalmoplegia total, bilateral y con estado general grave. Es importante hacer un diagnóstico correcto por su tratamiento : hay que añadir heparina al antibiótico.

83 El sistema venoso orbitario desemboca en el seno cavernoso.

84 TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES ORBITARIAS El ingreso hospitalario es preceptivo para la celulitis orbitaria en la infancia. La sinusitis es la primera causa en este tipo de patología.

85 Tratamiento general en Servicio Hospitalario de Urgencias: 1) A los adultos con celulitis preseptal sin signos de complicación orbitaria se les da el alta con antibióticos orales. 2) A los adultos con celulitis postseptal deben ser ingresados con iniciación inmediata de antibióticos intravenosos, antifúngicos o intervención quirúrgica (drenaje) en su caso. 3) Como los niños son deficientes en IgG-2 y están predispuestos a bacteriemia, deben ser ingresados, aunque no tengan signos orbitarios. Los antibióticos propios son, oxacillina o nafacillina (en los alérgicos a la penicilina se usa vancomycina, clindamycina o chloramphenicol) añadiendo ampicillina/sulbactamen a los niños para protección contra el H. influenzae. Alternativamente, puede usarse aisladamente una cephalosporina (e.g., cefuroxime, cefoxitin, cefotetan). Descongestionantes nasales para ayudar a drenar los senos. El drenaje y desbridamiento quirúrgico generalmente no es necesario excepto cuando la visión esté comprometida. Los abcesos (orbitario or subperióstico) pueden ser drenados, lo mismo que los senos. La cirugía estará siempre indicada a las 48 horas si persiste el cuadro. Inter Consultas: a Oftalmólogo, Enfermedades infecciosas, Pediatría y O.R.L.

86 b) Endocrinopatías orbitarias.

87 Endocrinopatía tiroidea Dos tipos de manifestaciones oculares producidas por la tireotoxicosis : (1) anormalidades funcionales debidas a hiperactividad del sistema nervioso simpático. (2) lesiones infiltrativas del contenido orbitario.

88 Orbitopatía endocrina (enfermedad de Graves) (*) Forma leve : retracción de los párpados. Forma intermedia : orbitopatía infiltrativa. Forma grave : exoftalmos maligno.

89 (I) Fase leve previa : 1. Retracción de uno o los dos párpados. 2. Retraso del párpado en las miradas arriba y abajo. 3. Signos y síntomas derivados : --lagrimeo --fotofobia --ojo rojo

90 La retracción palpebral es debida a la contracción del músculo de Müller. Relación normal párpados/córnea.

91 Retracción inicial de párpados superiores. Retracción inicial de párpados inferiores.

92 Retracción acentuada de párpado superior.

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94 Retracción palpebral O.D. Pupilas dilatadas.

95 Retracción asimétrica de ambos párpados. No proptosis. No diplopia.

96 Disminuye el parpadeo. Hiperemia conjuntival.

97 Retracción palpebral+dermatochalasis

98 (II) Oftalmopatía infiltrativa. 1. Edema e infiltración celular del contenido orbitario : párpado+conjuntiva+órbita (lagrimeo y fotofobia). 2. Proptosis irreductible (>18 mm) : cara asustada (con o sin retracción de párpados) 3. Infiltración + retracción de los músculos extrínsecos. (retracción RM y RI ). 4. Afectación de la retina y n. óptico (malignidad)

99 A la proptosis de origen endocrino se le llama exoftalmos.

100 Exoftalmos de 29 mm, con luxación espontánea del globo en mirada superior al quedar el ecuador del globo por detrás del párpado inferior. Actividad inflamatoria evidente.

101 Exoftalmos distiroideo. Mirada espantada. Disminución del parpadeo.

102 Proptosis + hiperemia conjuntival en área de inserción muscular. Retracción de párpados. Hernia de grasa orbitaria.

103 Progresión de la infiltración. Peligro de lagoftalmos. Dificultades en el retorno venoso conjuntival.

104 Exoftalmos + alteraciones en el retorno venoso. Lagoftalmía : sequedad conjuntiva inferior.

105 El contenido orbitario aumenta : A B A) Por edema e infiltración linfocitaria del tejido graso orbitario. B) Por edema e infiltración linfocitaria de los músculos.

106 El proceso infiltrativo es más llamativo en los músculos. En el exoftalmos endocrino los músculos oculares aumentan de volumen.

107 Músculos

108

109 Engrosamiento muscular. La acumulación de mucopolisacáridos y la existencia de edema y fibrosis es típica de los estadíos finales de la oftalmopatía endocrina.

110 Reacciones de autoinmunidad. Infiltración de linfocitos.

111 (III) Afectación de los músculos extrínsecos : A consecuencia de fibrosis secundaria: miopatía restrictiva : el ojo no puede dirigirse a determinadas posiciones. Producción de diplopia en algunas posiciones de la mirada. 1. Ausente en un comienzo. 2. Limitación mínima de movimientos, sólo evidenciable en las posiciones extremas de mirada. 3. Moderada : restricción evidente de motilidad. 4. Restricción marcada de motilidad en posiciones determinadas (fibrosis).

112 Miopatía restrictiva. Fibrosis del RM y RS (mirada al frente) El ojo afecto es el izquierdo.

113 Estrabismo restrictivo. Marcada restricción de la mirada superior; el OD es incapaz de elevarse y el OI alcanza menos de 5º. En el recuadro inferior se observa la posición compensadora de la cabeza para evitar la diplopía.

114 Miopatía restrictiva O.D.

115 IV) Malignización : El 2-5 % de los casos de Graves Basedow progresan hacia la malignización= peligro para la visión. Más frecuente en hombres. Perjuicio para la visión. 1) Complicaciones corneales (sequedad, lagoftalmos) 2) Compresión neurológica de nervio óptico.

116 Exoftalmos maligno. Pre-malignización

117 A, Exoftalmos maligno : hipertiroidismo, inflamación de los tejidos blandos y congestión, proptosis y pérdida visual causada por neuropatía óptica compresiva. B, Otro caso de exoftalmos maligno con gran edema palpebral. El término malignización está en función de la pérdida de visión por isquemia compresiva del nervio óptico.

118 El exoftalmos produce situación de lagoftalmía. Úlcera corneal por sobreinfección al disminuir las defensas.

119 En el exoftalmos maligno el nervio óptico es comprimido por los músculos en el vértice orbitario. (*)

120 Descompresión orbitaria suave. -- A fotografía preoperatoria de un exoftalmos maligno (Hertel 28/29 mm). Se hizo una descompresión bilateral de la grasa orbitaria a través de los párpados superiores. -- B, 6 meses después. Mediciones Hertel 23/26 mm.

121 Cirugía descompresiva de la órbita (cirugía maxilofacial).

122 a. Exoftalmos y retracción de párpados. Peligro de compresión de nervio óptico. b. Mismo paciente a los 3 meses de una operación descompresiva orbitaria profiláctica.

123 Cirugía descompresiva. Antes Después

124 Tratamiento de la oftalmopatía tiroidea 1. Prevención del ojo seco y lagoftalmos. 2. Corticoterapia ( 100mg/d de prednisolona) 3. Radioterapia (2000 rads) 4. Descompresión orbitaria quirúrgica. 5. Cirugía del estrabismo restrictivo. 6. Cirugía de la retracción palpebral.

125 c)vasculopatías orbitarias.

126 Hematoma orbitario traumático. Globo ocular bloqueado.

127 Proptosis dinámica. (maniobra de Vasalva) Varices orbitarias (*).

128 Fístula arterial en seno cavernoso

129 Fístula carótido-cavernosa. Puede ser traumática o esclerótica. Cuadro neurológico complejo que afecta a todo el contenido del seno cavernoso. Aquí nos fijaremos en el cuadro ocular: Alteración del retorno venoso Aumento de la presión ocular Soplo arterial al auscultar sobre el ojo (*).

130 Fístula carótido-cavernosa. La sangre arterial penetra en un seno venoso e invierte la circulación.

131 Arterialización venosa. (formación de una cabeza de medusa.

132 Exagerada quémosis conjuntival. Arterialización de las venas conjuntivales.

133 d)tumores orbitarios.

134 Proptosis tumoral axil. Los tumores producen un síndrome orbitario crónico hasta que se descompensan por hemorragia o necrosis. Nurilemoma de la órbita

135 Meningioma de la vaina del nervio óptico. RM de la misma paciente. Proptosis NO AXIL O.D.

136 Proptosis tumoral no axil.

137 Simpatogonioma (neuroblastoma).

138 Hemangioma capilar tratado con corticoides.

139 Hemangioma cavernoso (*)

140 Hemangioma cavernoso.

141 Meningioma (*)

142 Tratamiento. Siempre que sea posible, los tumores orbitarios deben ser extraídos en su totalidad (exéresis). Pero si no pueden ser extraídos o la cirugía es peligrosa para las estructuras del ojo puede tomarse una biopsia. A veces esos tumores son lo suficientemente grandes como para requerir técnicas reparadoras maxilo-faciales. La incisión o vía de acceso se llama orbitotomía. 1. Si el tumor es benigno, exenteración. 2. Si el tumor es maligno, resección completa hasta incluso evisceración. 3. Tratamiento oncológico complementario.

143 Glioma del nervio óptico. (*)

144 Glioma del n. óptico.

145 Proptosis no axil en glioma de n.óptico.

146 Causas más frecuentes de proptosis aguda en niños : Tumores primarios: --Rabdomiosarcoma. --Granuloma eosinófilo. --Hemangioma capilar. --Linfangioma. Tumores metastásicos: Neuroblastoma (simpatogonioma) Hematoma traumático. Inflamación: --Pseudotumor inflamatorio. --Celulitis/abceso.

147 e)traumatismos de la órbita

148 Enoftalmos por rotura traumática del suelo orbitario

149 Rotura suelo orbitario O.I. Los puntos débiles de la órbita en una contusion son el suelo y la pared interna (lámina papirácea).

150 Subluxación traumática del globo ocular con avulsión o arrancamiento de nervio óptico.

151 Hematoma orbitario/palpebral traumático.

152 Equimosis bilateral por fractura craneal. Equimosis unilateral por traumatismo con fractura orbitaria.

153 Inyección intraorbitaria anestésica.

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