ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON

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1 16 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 ENFERMEDAD DIVERTICULAR DE COLON Tratamiento endoscópico de las complicaciones de la enfermedad diverticular Por: FRASCARELLI GUSTAVO BAHIA BLANCA 2006

2 Vol 2 No 2 Tratamiento endoscópico en diverticulitis 17 Esta monografía es propiedad de Sociedad Argentina de Coloproctología Filial de la Asociación Médica Argentina y no puede ser publicada, en todo ó en parte, ó resumirse, sin consentimiento escrito de la Comisión Directiva de esta Sociedad y de su autor II

3 18 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 PROLOGO El avance de las técnicas endoscópicas en los últimos años en la cirugía colónica me a llevado a hacer una revisión bibliográfica para comparar los resultados de esta técnica con la cirugía convencional FRASCARELLI GUSTAVO ANDRES BAHIA BLANCA, 12 de Noviembre del 2006 III

4 Vol 2 No 2 Tratamiento endoscópico en diverticulitis 19 INDICE GENERAL Prólogo Introducción Historia Natural de la enfermedad Formas de presentación Clínica Indicación quirúrgica Cirugía Laparoscópica Dificultades añadidas Cirugía laparoscópica asistida Dificultades anestésicas Cirugía abdominal previa Avances Tecnológicos requeridos Cotos del procedimiento Particulares postoperatorias a tener en cuenta Conclusiones Bibliografía

5 20 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 CAPITULO INTRODUCCION La diverticulosis colónica es una de las enfermedades más comunes de la civilización occidental y es debida a la dieta pobre en fibras. En aproximadamente el 1/3 de la población desarrolla diverticulosis a los 50 años y 2/3 a los 80 años. La diverticulitis esta descripta como una complicación de la enfermedad infecciosa del colon afectando en la mayoría de los casos exclusivamente al colon sigmoides y descendente. Mientras que la mayoría de los casos de diverticulitis aguda pueden ser manejados exitosamente con tratamiento medico, los ataques recidivados y las complicaciones de la diverticulitis son de tratamiento quirúrgico. Las complicaciones mas importantes de la diverticulitis son la peritonitis difusa, los abscesos localizados, las fístulas (colovesicales o colovaginales ) y la obstrucción.

6 Vol 2 No 2 Tratamiento endoscópico en diverticulitis 21 A) Historia natural de la enfermedad La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es incidental. La enfermedad diverticular en pacientes jóvenes adquiere un curso más agresivo. Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio, la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Se estima que entre el 10-25% de los pacientes con enfermedad diverticular presentan inflamación peridiverticular durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo. B) Formas de presentación clínica I. ED asintomática II. ED sintomática Simple Complicada - Diverticulitis - Perforación - Hemorragia Digestiva - Fístulas - Obstrucción Plastrón peridiverticular Absceso peridiverticular C) Indicación Quirúrgica El tratamiento de los abscesos diverticulares depende de su tamaño y ubicación.

7 22 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 Los abscesos pericólicos pequeños responden generalmente a tratamiento médico. Los abscesos grandes, mayores de 5 cm. de diámetro, pueden ser puncionados bajo TAC. Se ha demostrado que junto al tratamiento antibiótico, este tipo de drenaje puede controlar la sepsis. En pacientes con abscesos que no pueden drenarse por esta vía o que no presentan mejoría clínica significativa está indicada la cirugía. El tratamiento de la obstrucción intestinal asociada a la diverticulitis depende de la evolución clínica. La obstrucción puede ceder con el tratamiento médico, regresando el proceso inflamatorio pericólico. Sin embargo, brotes recurrentes de diverticulitis pueden causar fibrosis y estenosis progresiva del lumen colónico. Ante esta situación es importante considerar el diagnóstico diferencial con una neoplasia estenosante. Si la obstrucción es completa, está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distal y colostomía (operación de Hartmann). Si el paciente está muy inestable, se indica una colostomía transversa, con una resección en una segunda intervención. En algunos pacientes, puede intentarse una dilatación con balón o una descompresión transitoria con stent antes de la resección del segmento afectado. Las indicaciones de cirugía de urgencia en la diverticulitis complicada, incluyen a la peritonitis generalizada, la perforación libre, la sepsis no controlada y el deterioro clínico agudo a pesar del tratamiento médico. En estos casos está indicada la resección del segmento intestinal afectado, con cierre del muñón distal y colostomía (Hartmann), y, en una segunda operación, el cierre de la colostomía con anastomosis término-terminal. La cirugía electiva está indicada en pacientes con 2 o más episodios de diverticulitis no complicada (según algunos autores, después de un primer episodio en pacientes jóvenes),después de un episodio de

8 Vol 2 No 2 Tratamiento endoscópico en diverticulitis 23 diverticulitis complicada, en casos de fístulas y en aquellos pacientes con abscesos diverticulares que lograron ser controlados mediante drenaje percutáneo. Si las condiciones generales del paciente son adecuadas, previa preparación intestinal, se realiza la resección con anastomosis primaria en un solo procedimiento, asociado a baja morbilidad y mortalidad. En el caso de fístulas está indicada la resección del segmento afectado, la reparación del órgano contiguo y la anastomosis primaria D) Cirugía Laparoscópica La cirugía laparoscópica colorrectal comenzó a desarrollarse casi al mismo tiempo que la colecistectomía, y antes que otros desarrollos de cirugía laparoscópica avanzada: la primera publicación es de Sin embargo, tres escollos principales han retardado mucho su aplicación generalizada: 1. Su dificultad técnica, superior a la de procedimientos más simples como la colecistectomía o la funduplicatura. Es una cirugía de múltiples cuadrantes, con anastomosis intestinal, con necesidad de uso de suturas mecánicas endoscópicas y control de vasos de gran calibre. Su ejecución requiere aprender a exponer grandes campos quirúrgicos, a emplear con destreza la mano izquierda y a manipular estructuras anatómicas poco fijas al campo. 2. El predominio de casos de patología maligna en este campo de la cirugía: desde los primeros años de la cirugía laparoscópica se describieron implantes

9 24 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 de cáncer en las heridas de trócares, en algunos casos en cifras alarmantes. Hubo un acuerdo no escrito en la comunidad científica de no hacer procedimientos colorrectales por cáncer fuera de estudios suficientemente controlados. Este criterio limitó la experiencia de los cirujanos a pocos casos por enfermedad benigna e inflamatoria, con frecuencia técnicamente más difícil que la cirugía por cáncer. 3. La falta de entrenamiento de los cirujanos colorrectales norteamericanos en procedimientos laparoscópicos más sencillos, que les facilitasen dar el salto de gigante a la cirugía de colon. La escasa práctica de cirugía colorrectal por laparoscopia en este país líder (y la escasez de sus publicaciones) indudablemente no ha influido positivamente en la comunidad internacional. Sin embargo, la cirugía laparoscópica colorrectal parece que ya está alcanzando el final del principio de sus desarrollos. Aunque son necesarios aún bastantes avances tecnológicos que disminuyan el esfuerzo extra requerido (por comparación a la cirugía por laparotomía) y sobre todo de enseñanza de cirujanos, es una realidad imparable en la medida que las jóvenes generaciones de cirujanos vayan incorporando con ellos esta técnica con la misma normalidad que la cirugía abierta. No hay ya ningún motivo científico que indique que el abordaje laparoscópico del colon sea menos seguro que la cirugía abierta, tampoco para el cáncer, como se viene sabiendo desde la década de los 90 por estudios comparativos no randomizados de grupos pioneros y con experiencia. No sólo esto es así, sino que además en los estudios controlados se han demostrado ventajas en complicaciones, postoperatorio inmediato y calidad de vida postoperatoria. Todo esto es así también en ancianos a pesar de la edad. La dificultad actual está en la

10 Vol 2 No 2 Tratamiento endoscópico en diverticulitis 25 generalización del aprendizaje y de los medios tecnológicos necesarios, así como la adquisición de la experiencia precisa más allá de las curvas de aprendizaje. Es fácilmente constatable en diversas series publicadas cómo la acumulación de experiencia disminuye la tasa de complicaciones y conversiones al mismo tiempo que acorta el tiempo de quirófano y la estancia hospitalaria (Tabla 1). Dadas las condiciones, técnicas y de experiencia del equipo quirúrgico, las ventajas del abordaje laparoscópico de las enfermedades colorrectales es indudable a día de hoy; están mediadas por la disminución del tamaño de la herida de laparotomía (que se reduce a un 20-30%), con lo que esto conlleva de menos dolor, menos trauma quirúrgico y alteración del sistema inmune, y menos incidencia de infección y complicaciones. El íleo postoperatorio se reduce significativamente respecto al abordaje por laparotomía, de modo que es posible una tolerancia oral más precoz y una estancia hospitalaria aproximadamente 1 a 3 días inferior en los estudios comparativos.

11 26 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 DIFICULTADES AÑADIDAS Cirugía laparoscópica asistida Uno de los aspectos que hacen menos atractiva la cirugía colorrectal comparada con otros procedimientos por laparoscopia es el concepto de que no se trata de una operación puramente laparoscópica, sino que va casi siempre asociada (porque habitualmente requiere resección) a una mini laparotomía de un mínimo de 4 ó 5 cm. con el objeto de realizar la extracción de la pieza quirúrgica, hacer parte de la intervención en abierto (completar una resección o hacer una sutura a cielo abierto) y, en ocasiones, ayudarse con una mano introducida en la cavidad peritoneal (cirugía laparoscópica asistida con la mano). Tan sólo se han publicado algunos casos de resección de recto-sigma totalmente laparoscópica, y ha dejado de practicarse. Dificultades anestésicas: duración del procedimiento y posición del paciente Las intervenciones laparoscópicas de colon y recto tienden a durar entre 2 y 4 horas (hasta 6-7 horas en la colectomía total con o sin proctectomía), incrementando la duración en minutos respecto a la cirugía abierta, con lo que hay mayor hipotermia (por recambio del gas) y mayor difusión del CO 2 insuflado en el abdomen (posiblemente a través de la herida retroperitoneal). La posición del paciente en Trendelenburg forzado (en el recto y colon sigmoide) puede incrementar las dificultades del anestesista para la ventilación mecánica.

12 Vol 2 No 2 Tratamiento endoscópico en diverticulitis 27 Cirugía abdominal previa Dada la edad en general avanzada de esta clase de pacientes, la incidencia global de pacientes que tienen alguna cirugía abdominal previa, si no hay selección de casos, supera habitualmente el 25%. De hecho la incisión de Mc Burney por apendicitis (y las adherencias que hayan podido causar) es una asociación muy frecuente, que dificulta la mayoría de las operaciones colorrectales por laparoscopia (tanto la colectomía derecha como la movilización del colon izquierdo y el recto). Avances tecnológicos requeridos En primer lugar se precisó una adaptación de las pinzas laparoscópicas de agarre que fuesen completamente atraumáticas: con ellas había que manipular estructuras que no iban a ser extirpadas (asas de intestino delgado o grueso) y no podían ser desgarradas. Para algunas operaciones que incluyen anastomosis colorrectal con suturas mecánicas circulares se ha diseñado un instrumento muy útil: una pinza específica que sujeta el vástago del cabezal de la grapadora para la anastomosis laparoscópica. Otro elemento esencial en laparoscopia colorrectal son las endocortadoras (adaptación de las suturas mecánicas de cirugía abierta a la laparoscopia). Mientras no se han diseñado instrumentos eléctricos eficaces para el control de estructuras vasculares mayores (ej, arteria ileocólica, arteria mesentérica inferior) éstas han tenido un papel fundamental en la sección con seguridad hemostática de los vasos de los mesos del colon. Entre los instrumentos para la hemostasia de vasos de mayor calibre, se pueden distinguir claramente dos generaciones: el bisturí harmónico o ultrasónico (es

13 28 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 insuficiente para los vasos del colon porque coagula vasos de hasta 4 mm) y los instrumentos de sellado vascular (entre estos el Ligasure, una función especial de coagulación bipolar que sella con total seguridad arterias de hasta 7 mm; permite por tanto, evitar el uso de suturas mecánicas vasculares). Costos de los procedimientos Es bien sabido que casi todos los procedimientos laparoscópicos tienen un mayor costo de quirófano que su equivalente en cirugía abierta. Esto es así también en las enfermedades colorrectales, donde el abordaje laparoscópico incrementa el tiempo de quirófano y el uso de tecnologías caras (clips, trócares, instrumental especial de coagulación, endocortadoras, etc). Sin embargo, el acortamiento de la estancia hospitalaria y la más pronta recuperación social del paciente igualan, si no disminuyen, el gasto del procedimiento para la sociedad, no así para el sistema sanitario, que gasta más. Cualquier enfermedad colorrectal puede ser en principio susceptible de ser operada por laparoscopia. Las condiciones básicas requeridas, más que del diagnóstico específico, dependen del paciente y del equipo quirúrgico: la experiencia y el adiestramiento suficiente, y la dotación tecnológica necesaria. Sin embargo, excluidos los tumores, la indicación más frecuente con diferencia es la resección por diverticulitis de colon izquierdo, procedimiento de ordinario más difícil que por cáncer por asociar un proceso inflamatorio agudo, subagudo o crónico. Muchos autores han demostrado ya claros beneficios cuando se aplica la laparoscopía en el tratamiento de las enfermedades del colon. Sin embargo, parte de la efectividad de un método depende del análisis de sus costos.

14 Vol 2 No 2 Tratamiento endoscópico en diverticulitis 29 Un trabajo prospectivo realizado entre octubre de 2000 y diciembre de 2002 en donde se estudiaron a 42 pacientes sometidos a una sigmoidectomía laparoscópica electiva por enfermedad diverticular comparados con una serie apareada de 22 pacientes operados por vía convencional ; la serie laparoscópica fue dividida en dos mitades: el grupo inicial (octubre 2000 a diciembre 2001) y el siguiente grupo (enero a diciembre 2002) para analizar la variación atribuible a la curva de aprendizaje. No existieron diferencias significativas en cuanto sexo, número de episodios previos, ni enfermedad complicada entre ambos grupos. El índice de conversión fue de 6 pacientes (10,1 por ciento). El grupo operado por vía laparoscópica tuvo una recuperación significativamente más rápida que el grupo operado por vía convencional. Cuando se analizaron los costos en forma discriminada se observó que existió una reducción significativa en días de pensión y medicamentos a favor de la cirugía laparoscópica. Lo opuesto ocurrió con el gasto de materiales descartables. Esta diferencia entre un grupo y el otro determinó que en el balance total no existiesen diferencias significativas entre ambos grupos Existió una reducción significativa de los costos entre el grupo inicial(octubre 2000 a diciembre del 2001) y el siguiente(enero a diciembre de 2002) Al comparar el grupo operado por vía convencional con el segundo grupo operado por vía laparoscópica se observó que en esta etapa la cirugía laparoscópica resultó aún menos costosa que la cirugía convencional. Concluyendo que la cirugía laparoscópica para el tratamiento de la enfermedad diverticular es costo efectiva. Los costos del método laparoscópico son equiparables a los de la cirugía convencional.

15 30 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur 2007 Particularidades postoperatorias a tener en cuenta: El postoperatorio de la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía laparoscópica de colon es relativamente benigno, al menos teniendo en cuenta la naturaleza del procedimiento. Debe ponerse atención en varios puntos importantes. El primero es la temperatura corporal del paciente no es raro que en procedimientos largos usando CO2 frío ocurra hipotermia y esto debe ser corregido tan rápidamente como sea posible, tanto para la función cardiaca como para la hemostasia. Un segundo punto importante para estar alerta es la perdida de sangre oculta. Conclusión Puede haber colectomías laparoscópicas difíciles pero estas no deben ser peligrosas para el paciente. La laparoscopía es solo una vía de acceso. La conversión en una laparotomía se impone cuando las condiciones anatómicas o técnicas y la experiencia del cirujano no garanticen la realización del gesto quirúrgico en condiciones óptimas de seguridad para el paciente. Si el principio de disección se a respetado y el campo operatorio es amplio el paciente se beneficiara del acceso laparoscópico en primer lugar.

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17 32 Frascarelli G Rev Asoc Coloproct del Sur Capitán a S. Morales a J. Galván a P. Complicaciones de la enfermedad diverticular del colon. Tratamiento quirúrgico y su morbilidad, cirugía española, Viernes 1 Diciembre Volumen 68 - Número 6 p J. Leroy, G. Bcadiere,,Colectomía izquierda por laparoscopía Encycloédie medico chirurgicale E J. Domergue, JM Fabre. Colectomía por enfermedad diverticular, Encycloédie medico chirurgicale E