EVALUACIÓN DEL VÉRTIGO EN GUARDIA

Transcripción

1 EVALUACIÓN DEL VÉRTIGO EN GUARDIA Autores: Dra. Patricia Lesch, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Horacio Díaz, Dr. Claudio Delfor Merlo. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 Generalidades: Mareo: Término inespecífico frecuentemente usado por los pacientes para expresar una sensación de desequilibrio, aturdimiento o vértigo. Vértigo: Es una forma de mareo en la que hay una sensación de movimientos rotatorios o giros. Porcentajes de pacientes con distintas causas de mareos: Alteración vestibular periférica 40 % Lesión neurológica central 10 % Alteraciones psiquiátricas 15 % Desequilibrio o pre-sincope 25 % Causa incierta 10 % El equilibrio depende de las interacciones complejas de tres áreas: función vestibular (sistema vestibular), visión y propiocepción. Sistema vestibular (componentes anatómicos): Órganos finales en el hueso temporal: Crestas de los tres canales semicirculares (responden a los movimientos de la cabeza) Mácula del utrículo (registra la posición de la cabeza) Componentes vestibulares del VIII par craneal Conexiones centrales con el tronco cerebral y cerebelo El vértigo puede ser subdividido de acuerdo a la localización de la lesión en vértigo periférico (debido a alteración de los órganos finales o afectación de la porción vestibular del VIII par) o vértigo central (por afectación de conexiones centrales, tronco cerebral o cerebelo). (Ver anexo I) Evaluación y diagnóstico diferencial entre ambos: anamnesis, examen físico, estudios complementarios.

3 Anamnesis Primer paso Segundo paso Preguntas claves Definir el síntoma: el paciente tiene vértigo? Una vez definido el cuadro de vértigo debemos conocer cuando y como empezó, la frecuencia y duración de los episodios, sus causas desencadenantes, signos y síntomas asociados y los antecedentes patológicos de importancia (ver anexo II) Cuándo empezó el vértigo? (inicio de enfermedad actual) Son episódicos (paroxísticos) o constantes? Cuánto dura cada episodio de vértigo? El vértigo puede ocurrir como único episodio o recurrente, y cada episodio puede durar segundos, horas o días. La duración de los episodios son claves para el diagnóstico diferencial. Factores que lo provocan y/o lo agravan Evaluar signos y síntomas asociados Historia médica previa Espontáneos Cambios de posición de la cabeza Aumento de presión en el oído ( tos, estornudos, maniobras de valsalva) Nauseas o vómitos (típicos del episodio agudo, son más comunes con lesiones periféricas que centrales, pero pueden ocurrir en ambos. Nistagmus (signo patognomónico de alteración vestibular central o periférico, ver cuadro) Inestabilidad postural (más marcada en el vértigo central) Diplopía, disfagia, disartria, debilidad o parestesias (acompañan al vértigo central) Dolor cervical posterior (con antecedente de trauma, sospechar disección vertebro-basilar) Pérdida de la audición y/o tinnitus (sugiere lesión periférica del oído interno, enfermedad de Meniere) Sensación de plenitud o presión dentro del oído (lesión periférica, enfermedad de Meniere) Cefaleas, fotofobia, sonofobia, auras visuales (vértigo migrañoso) Antecedentes de migraña Factores de riesgo para stroke Historia de trauma Medicamentos actuales o recientes Historia familiar de vértigo

4 Examen físico general y neurológico - Comenzar el examen físico de acuerdo con el razonamiento clínico que surge del interrogatorio - General Neurológico Realizar medición de glucemia capilar Laboratorio rutina. Tomar Tensión arterial Evaluar para taquicardia o hipotensión ortostática Auscultación ( evaluar soplos y ritmo cardiaco ) Realizar ECG Este examen debería confirmar la alteración vestibular y distinguir causas de vértigo central y periférico. La anomalía óculo-motora más común espontánea o provocada observada por el examinador es el Nistagmus; definido como una oscilación rítmica de los ojos e indica un desequilibrio dentro del sistema vestibular central o periférico. ALTERACIONES ESTÁTICAS 1. Evaluar si existe nistagmus espontáneo, se puede observar: Nistagmus espontaneo horizontal unidireccional Es más característico de una alteración vestibular periférica aguda. Nistagmus espontaneo torsional puro o vertical Característico de una lesión central. 2. Observar si existe nistagmus evocado por la mirada. Evaluar los movimientos oculares durante y después de llevar la mirada a cada extremo según orden del examinador. Se puede observar: Nistagmus fisiológico Nistagmus persistente Nistagmus horizontal unidireccional Nistagmus bidireccional Nistagmus vertical Ocurre en sujetos normales, se observan un par de oscilaciones no sostenidas y simétricas con la mirada extrema. Se observan oscilaciones sostenidas y simétricas con la mirada extrema (evocado por la mirada) es patológico. (Con o sin un componente torsional) más característico de lesiones periféricas. Se reproduce con la mirada extrema hacia ambos lados, más característico de lesiones centrales. Se reproduce llevando la mirada hacia arriba o abajo, indica lesión central.

5 ALTERACIONES DINÁMICAS (maniobras neurológicas ver anexo III) Valoración del reflejo óculo-vestibular Pruebas posicionales (inducidas por los movimientos cefálicos) Prueba de Romberg TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB): variante canal semicircular posterior. Maniobra de reposicionamiento de partículas o maniobra de Epley (ver anexo IV) Formas de presentaciones comunes de vértigo (ver anexo V) VPPB: vértigo menos de 1 minuto de duración, asociado a movimientos de la cabeza y sin otros síntomas acompañantes (vértigo periférico) Estudios complementarios recomendados No es necesario realizar imagen Vértigo episódico con o sin pérdida de la audición, tinnitus o plenitud auditiva (vértigo periférico) Vértigo persistente con o sin síntomas neurológicos (sospecha de vértigo central) que duran más de 72 hs. Realizar interconsulta con ORL Indicación de RMN en la Guardia e IC con Neurología: 1. RMN de cerebro y canal auditivo interno C/S gadolinio (ver contraindicaciones al contraste) 2. RMN de cerebro y canal auditivo interno S/ gadolinio (para pacientes en quienes está contraindicado el contraste) 3. Angio resonancia magnética de cerebro y cuello C/S gadolinio (procedimiento apropiado si hay sospecha de disección/stroke) (ver contraindicaciones al contraste) 4. Angio resonancia magnética de cerebro y cuello S/gadolinio (sospecha de disección/stroke) (para pacientes en quienes está contraindicado el contraste) 5. Angio TAC de cerebro y cuello C/contraste (sospecha de disección/stroke) ante la imposibilidad de resonar al paciente. Contraindicaciones al contraste (gadolinio): Hay consenso en evitar todos los agentes de contrastes basados en gadolinio en pacientes dependientes de diálisis y limitar el contraste en lo posible en pacientes con FG < 30 ml/min (evaluar riesgo beneficio).

6 Sensación giratoria? NO No es vértigo SI Signos neurológicos centrales? NO SI Hipoacusia, plenitud en oído y acúfenos? NO Paroxístico y posicional? Dix-Hallpike? Descartar lesión cerebelosa y/o de tronco de encéfalo SI SI NO RMN encéfalo con cortes de Peñasco Enfermedad de Meniere VPPB Neuritis vestibular Evaluación por Neurología Restricción de Na Maniobra de Epley Tratamiento específico Sedantes vestibulares Antieméticos Tratamiento específico Evaluación ambulatoria con ORL y Neurología Alta con pautas de alarma Internación VÉRTIGO CENTRAL VÉRTIGO PERIFÉRICO TRATAMIENTO Antiemético: - Metoclopramida 5-10 mg IV cada 6 hs - Ondansetrón 4-8 mg IV Sedantes vestibulares: - Difenhidramina mg IV - Dimenhidra-to 50 mg cada 4-6 hs (máx. 400 mg/día) - Betahistina 8-16 mg cada 8 hs Otros: -Restricción de Na < 1 g/día Indicaciones de RMN de urgencia Vértigo persistente (< 72 hs) con o sin síntomas neurológicos (sospecha de vértigo central).

7 ANEXOS Anexo I: Vértigo central vs. vértigo periférico Vértigo central Comienzo gradual, menos intenso. Menos síntomas neurovegetativos. Vértigo periférico Comienzo agudo, sensación de giro intenso y desequilibrio. > Náuseas, vómitos, diaforesis. Vértigo agravado por cambios de la posición. Nistagmus vertical (siempre es central) o torsional puro no fatigables. Nistagmus no es inhibido por la fijación de la mirada. Se acompaña de signos de tronco cerebral o cerebelosos focales. Nistagmus unidireccional, horizontal con un componente torsional nunca puramente torsional o vertical y fatigable. Nistagmus es inhibido por fijación sobre un objeto. Se acompaña de síntomas óticos (dolor, tinnitus, disminución de la audición, plenitud en el oído). No hallazgos neurológicos focales. Volver

8 Anexo II: Características clínicas de las causas más comunes de vértigo ALTERACIÓN DURACIÓN DEL VÉRTIGO FACTORES DESENCADENANTES Y ANTECEDENTES CLÍNICOS DIAGNÓSTICO SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS ASOCIADOS SÍNTOMAS AUDITIVOS TRATAMIENTOS VPPB Episodios recurrentes, menos de 1 minuto. Girar en la cama y Movimientos de la cabeza. Pruebas posicionales: maniobra Dix-Hallpike. Ninguno Ninguno Maniobras de reposicionamiento (Maniobra de Epley) (Ver apéndice 2) Síndrome De Ménière Episodios recurrentes, duran minutos a varias horas. Ingesta de sodio, maniobras de valsalva (tos, estornudos, esfuerzos físicos) Estudios otológicos IC c/ ORL. Ninguno Puede ser precedido por dolor o plenitud de oído, acompañado de perdida de la audición unilateral o tinnitus. Sedantes vestibulares y diuréticos en la fase aguda y restricción de sal como tratamiento a largo plazo. Neuritis (o Neuronitis) Vestibular o Laberintitis. Episodio único, comienzo agudo, días a semanas. Cuadro viral puede acompañar o preceder al vértigo. Nistagmus periférico R.O.V positivo. Caídas hacia el lado de la lesión, examen neurológico normal. Ninguno usualmente. Antieméticos y sedantes vestibulares en la fase aguda, rehabilitación vestibular después del cese de los vómitos, (considerar esteroides). Vestibulopatia bilateral Crónico. Caminar en la oscuridad o superficies irregulares. Fármacos ototóxicos. R.O.V positivo bilateral IC/ ORL. No No Rehabilitación vestibular. Suspender el tóxico. Vértigo asociado a migraña. Recurrentes minutos a horas. Stress, de privación de sueño. Dieta, otros. Historia personal o familiar de migraña. Cefalea acompañada o seguida de vértigo. Usualmente ninguno. Tratamiento para la migraña y sedantes vestibulares para el vértigo, evitar factores desencadenantes. TIA vertebrobasilar Episodios recurrentes o únicos, de minutos a horas de duración. Pacientes añosos con FRV y/o Trauma cervical. RMN con difusión y AngioRMN. Doppler de vasos del cuello. Signos de foco del tronco cerebral. Ninguno Manejo neurológico del TIA. Infarto del tronco cerebral Comienzo súbito, persistente, síntomas duran días a semanas. Pacientes añosos con FRV y/o Trauma cervical. RMN que demuestra lesión. Signos de foco neurológicos centrales. Usualmente ninguno, excepto afectación de la AICA. Manejo del ACV de tronco cerebral. Hemorragia o infarto cerebeloso Comienzo súbito, persistente, síntomas duran días a semanas. Pacientes añosos con FRV especialmente hipertensión arterial. TAC - RMN Signos cerebelosos. Ninguno Manejo del ACV cerebeloso. Vértigo asociado a disección vertebro-basilar Episodios recurrentes o únicos, de minutos a horas de duración Trauma cervical RMN de cerebro con difusión y AngioRMN. Dolor cervical y/o occipucio, síntomas cerebelosos. Ninguno Manejo de la disección vertebral IC con neurología RMN: resonancia magnética nuclear / TAC: tomografía computada / VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno / FRV: factores de riesgo vasculares / TIA: accidente isquémico transitorio / ROV: reflejo óculo-vestibular / AICA: arteria cerebelosa ínfero-anterior / ORL: otorrinolaringólogo Volver

9 Anexo III: Valoración del reflejo óculo-vestibular (R.O.V): El reflejo óculo vestibular anormal puede ser documentado con pruebas rotacionales de la cabeza o pruebas calóricas. Al paciente se le dice que fije la mirada a un blanco que puede ser la nariz del examinador, la cabeza del paciente es rotada rápidamente por este, primero a la izquierda (A a B) luego a la derecha (C a D). En una respuesta normal los ojos permanecen sobre el blanco (B). En una respuesta anormal (positiva) los ojos son arrastrados fuera del blanco (nariz del examinador) seguido por una oscilación de vuelta a la meta; esta respuesta implica una lesión vestibular periférica del oído afectado. Pruebas posicionales: Ante la sospecha de vértigo posicional paroxístico benigno realizar las maniobras o pruebas posicionales. Tener presente que las pruebas posicionales pueden desencadenar un nistagmus central o periférico según donde este localizada la lesión.

10 Prueba de Dix-Hallpike (DH) para diagnóstico de VPPB variante canal semicircular posterior: Utilizada para el diagnóstico de VPPB variante canal semicircular posterior (C.S.P) que es la forma más frecuente de este tipo de vértigo. Paciente sentado sobre la camilla, se toma la cabeza por las regiones laterales y se la gira 45 (con esta medida se coloca el C.S.P sagital al eje del cuerpo), bruscamente, manteniendo esta posición se lleva al paciente a la posición de decúbito supino quedando con la cabeza girada y suspendida 45 del borde de la camilla, se espera de 10 a 30 segundos y si existieran otolitos en el canal semicircular posterior desencadenaría un patrón muy específico representado por una explosión de nistagmus torsional que se agota y dura 15 segundos aproximadamente. Tener presente que esta maniobra reproduce la sensación de vértigo y el nistagmus con una latencia de varios segundos y una duración de menos de 1 minuto; el nistagmus y el vértigo son fatigables.

11 Prueba de rotación cefálica para diagnóstico de VPPB variante canal lateral: Es la prueba para diagnóstico de VPPB variante canal horizontal (también llamado lateral). Es el segundo tipo más común de VPPB, se realiza siempre que la prueba de Dix-Hallpike es negativa o en ella se visualiza un nistagmus horizontal puro bilateral. Se debe tener presente que la afectación del canal lateral puede sobrevenir después de la maniobra de DH o de las maniobras de reposicionamiento. El paciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra apoyada en la camilla y los ojos abiertos el examinador sujeta la misma de ambos lados y la gira rápidamente 90 a un lado, observando los ojos del paciente, si no se observa nistagmus la cabeza es luego retornada lentamente a la posición neutra y luego es girada 90 al lado opuesto. En la forma más común de VPPB variante canal lateral un giro de la cabeza hacia el lado afectado conduce a un nistagmus horizontal puro. Prueba de Romberg: Valora los reflejos vestíbulo-espinales. Se investiga la coordinación estática haciendo permanecer al enfermo parado. El paciente en bipedestación (con ambos miembros inferiores juntos) y tras haber trascurrido el tiempo suficiente para que presente una estabilidad adecuada se le pide que se mantenga con los ojos cerrados durante 30 segundos valorando el deterioro de la estabilidad. Si el enfermo al cerrar los ojos oscila mucho y tiende a caer se dice que presenta el signo de Romberg, si esta maniobra no es suficiente se puede realizar el Romberg sensibilizado colocando un pie adelante del otro y se le ordena cerrar los ojos, si existe Romberg aparecerán oscilaciones y tendencia a la caída. Volver

12 Anexo IV: Maniobra de reposicionamiento de partículas para VPPB variante canal posterior (Maniobra de Epley) (1) El paciente es colocado en la posición sentada con la cabeza rotada 45 hacia el oído afectado (el oído que fue positivo en la maniobra de Dix-Hallpike). (2) Luego es rápidamente llevado a la posición supina con la cabeza colgando en la cabecera de la camilla manteniéndola por 20 a 30 segundos. (3) Paso siguiente la cabeza es girada 90 hacia el otro lado (no afectado) y mantenida por 20 segundos. Volver (4) Manteniendo la cabeza en esta posición se gira el cuerpo del paciente desde la posición supina a la de decúbito lateral tal que la cabeza del paciente queda invariablemente con la cara hacia abajo, esta posición es también mantenida por 20 a 30 segundos. (5) Desde esta posición es llevado a la posición sentada completando la maniobra.

13 Anexo V: Presentaciones o patrones comunes de vértigos 1. Vértigo severo prolongado agudo: Pacientes que se presentan con vértigo severo, perdida del equilibrio, náuseas y vómitos, son cuadros desafiantes y el diagnóstico diferencial entre vértigo central y periférico debería ser considerado. A quienes les solicito una imagen de urgencia o pueden ser manejados conservatoriamente es donde nos debemos enfocar, aunque ninguna herramienta ha sido validada para dar apoyo a esta decisión: Los hallazgos de nistagmus espontáneo horizontal unidireccional, en un paciente sin factores de riesgos vasculares con un examen neurológico normal sugiere lesión vestibular periférica usualmente neuronitis vestibular presumiblemente secundaria a inflamación del nervio vestibular sobre todo si hubo un cuadro viral previo. Una neuroimagen está indicada para descartar lesiones centrales. La presencia de factores de riesgos vasculares, nistagmus persistente o de características centrales, con o sin signos neurológicos aumenta la probabilidad de lesión central. Pueden producirse infarto laberintico y vertebro-basilar ya que la vascularización del oído interno, el tronco y cerebelo dependen del sistema vertebro-basilar. Tener presente que los síntomas auditivos pueden acompañar los eventos isquémicos centrales si la arteria cerebelosa ínferoanterior (AICA) está involucrada dado que la arteria auditiva interna nace habitualmente de la AICA y tras vascularizar el octavo par craneal se divide en sus dos ramas que irrigaran los laberintos vestibular y auditivo. El compromiso de la AICA puede llevar a afectación del oído interno y bulbar simultáneamente. El examen que estaría indicado es la RMN de cerebro y conducto auditivo interno. 2. Vértigo espontáneo recurrente no posicional: Se producen ataques de vértigos recurrentes autolimitados que suelen durar minutos a horas como por ejemplo en: Ataques isquémicos transitorios que se producen en la circulación posterior deberían ser considerados cuando son de reciente comienzo y de corta duración (minutos) particularmente en pacientes con factores de riesgos vasculares y acompañados de otros signos o síntomas neurológicos. Ante la sospecha de este caso una RMN de cerebro con difusión estaría indicada. La enfermedad de Ménière: es caracterizada por vértigo o mareos recurrentes con síntomas auditivos asociados, perdida fluctuante de la audición, plenitud en el oído interno y tinnitus.

14 Enfermedad autoinmune del oído interno: Ante un cuadro de hipoacusia fluctuante, sensación de plenitud en el oído y acufenos de inicio unilateral pero que afecta a ambos oídos no es infrecuente que se plantee la posibilidad de una enfermedad de Ménière cuando en realidad es producida por un proceso inflamatorio autoinmune del oído interno, por lo que en pacientes con antecedentes de enfermedad autoinmune primaria debería existir un índice de sospecha clínica. Vértigos asociados a migraña pueden ocurrir con o sin cefalea, ataques de vértigos espontáneos recurrentes que no están asociados a síntomas neurológicos o auditivos con el tiempo son más probables que sean de origen migrañoso en su origen sobretodo en un paciente con historia familiar o personal de cefaleas o migraña. 3. Vértigo recurrente posicional: Dos de las causas más comunes de vértigos son provocados por cambios posicionales. Uno es la hipotensión ortostática y el otro el VPPB. VPPB es típicamente desencadenado al acostarse, girar sobre la cama, o al mirar hacia arriba para alcanzar algo por ejemplo sobre un estante, por el contrario el vértigo o mareo secundario a hipotensión ortostática es desencadenado al pararse o sentarse y se alivia al acostarse. El diagnóstico de VPPB es confirmado por la maniobra de Dix-Hallpike mientras que el diagnóstico de hipotensión ortostática es hecho con la caída de la TA al pararse. No es necesario realizar neuroimagenes en estos casos. 4. Vértigo persistente crónico : Trastornos de ansiedad o psiquiátricos comúnmente se presentan con mareos o vértigos continuos y crónicos, estos pacientes no reconocen la relación entre el mareo y los síntomas de ansiedad. Los mareos persistentes crónicos y desequilibrio asociado con oscilopsia inducida por movimientos deberían aumentar la sospecha de vestibulopatia bilateral la cual puede ser identificada en el consultorio valorando los reflejos óculo-vestibulares que suelen ser positivos con los giros de la cabeza hacia ambos lados cuando la vestibulopatia es bilateral. Pacientes con vestibulopatia bilateral tendrán incapacidad sustancial si esta es aguda en el comienzo tales como con ototoxicidad por gentamicina. Sin embargo pacientes con vestibulopatia bilateral progresiva gradual pueden reportar solamente síntomas inespecíficos o leves mareos.

15 El mal de Debarquement en el cual el paciente manifiesta mareos, es un síndrome caracterizado por percepción continua de balanceo o meneo como si estuviera sobre un bote. El síndrome es típicamente precedido por un viaje en barco o avión y los pacientes en forma remarcable se sienten mejor cuando ellos están en movimiento como por ejemplo andar en automóvil. Síndromes de ataxia cerebelosa pueden presentarse con mareos o vértigos en forma subaguda o crónica, el diagnóstico es pensado con el examen neurológico, presentando ataxia de tronco, deterioro lento progresivo y nistagmus central evocado por la mirada. Volver Recomendaciones médico-legales: Lo más importante a tener en cuenta ante este tipo de consultas es: a) No olvidar que muchas veces un síntoma aparentemente banal (como puede ser el caso de mareos o sensación vertiginosa) podría ser la presentación inicial de una patología realmente grave que amerite un diagnóstico y tratamiento urgente; b) Registrar adecuadamente en la Historia Clínica (HC) lo pensado y lo actuado. A manera de ejemplo ilustrativo veamos el siguiente caso: Un paciente hipertenso de 65 años de edad consulta a la Guardia por mareos (sic). Es interpretado por el médico como un cuadro de mareos inespecíficos vs. vértigo posicional (sic). Se constata hipertensión arterial y es dado de alta con Dramamine, aumento de la dosis de su medicación antihipertensiva habitual y control por consultorios externos. Ocho (8) horas más tarde el paciente es nuevamente traído en ambulancia a la Guardia con deterioro del sensorio diagnosticándose por RMN un enorme ACV isquémico de fosa posterior. El paciente es internado y unas horas después fallece. Los familiares cuestionan el accionar del médico de la primera consulta y le inician un juicio por supuesta mala praxis. Al momento de contestar la demanda e intentar fundamentar las conductas del profesional que intervino en aquella primera consulta, el abogado del médico y su consultor técnico analizan la historia clínica de Guardia y observan lo siguiente: En el acápite Motivo de consulta tan solo consta la palabra mareos, no mencionándose nada más en relación a la anamnesis.

16 En el sector de Examen físico figuran únicamente los siguientes datos: Lúcido, HDE, sin falla de bomba, sin foco motor; TA: 160/95 (sic). El insuficiente registro del interrogatorio y del examen físico (en particular del examen neurológico) determinaron que el perito informara al juez que la evaluación y manejo por parte del médico habían sido inadecuados en el contexto de una consulta por mareos, ya que una de las principales causas a descartar en un paciente hipertenso de 65 años era el ACV de fosa posterior. El juez en su fallo arribó a la conclusión de que el profesional había sido en gran parte responsable del desenlace fatal por no haber actuado acorde a las buenas prácticas médicas. Casos como este (omisión diagnóstica de ACV en pacientes que consultan por mareos o vértigo ) son vistos frecuentemente en la práctica asistencial, y hoy en día, la mayor parte de ellos terminan en juicios por supuesta mala praxis. Por esta razón, es fundamental que en la HC se encuentre claramente registrado que el interrogatorio, el examen físico y los resultados de aquellos estudios complementarios que fueran necesarios, no eran compatibles con un ACV u otra patología neurológica grave que ameritara conductas urgentes. En estos contextos, una HC mal confeccionada puede generar la errónea impresión de que lo actuado por el médico fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Llegado el caso de una demanda por los daños derivados de una supuesta mala praxis, tales defectos en la HC suelen repercutir desfavorablemente, tanto para el profesional tratante como para la institución en donde fue atendido el paciente. Las siguientes son algunas recomendaciones a tener en cuenta al momento confeccionar la HC de aquellos pacientes que consultan a la guardia por mareos o vértigo: Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA: No utilice este sector para colocar de entrada su impresión diagnóstica. En principio, es recomendable registrar las mismas palabras que refiere el paciente o el familiar para describir los síntomas o lo sucedido. Luego de ello proceda a realizar un adecuado interrogatorio dirigido (ver guía) dejando constancia de ello en la HC.

17 En el ítem EXAMEN FÍSICO: asegúrese de registrar adecuadamente el examen físico (y en especial el neurológico) recomendado por esta guía. Para este tipo de consulta es preferible dejar constancia en la HC no solamente de los hallazgos anormales, sino también de aquellos signos o hallazgos normales que permitan descartar patología. (Ej. pares craneales sp; taxia conservada; ausencia de signos cerebelosos; etc.). Registrar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS durante el periodo de observación, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas y el MANEJO TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en Guardia. Es fundamental dejar registrado cual ha sido finalmente la INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA. Muchas veces es difícil en la práctica definir si se trata de vértigo o mareo inespecífico y poder definir el origen etiológico / diagnóstico de certeza. Un término útil en estos casos es por ejemplo trastorno del equilibrio. Esta es una expresión genérica y adecuada en la atención de urgencia, siempre que esté acompañada por un adecuado registro del examen físico, como ya fue explicado. Cuando el cuadro es impreciso y difícil de rotular, es preferible utilizar esta expresión en lugar de emitir diagnósticos claramente erróneos. Registrar las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL ALTA y cuales han sido las INDICACIONES MÉDICAS y PAUTAS DE ALARMA brindadas para el manejo ambulatorio.

18 Lecturas sugeridas: The evaluation of a patient with dizziness, Kevin A. Kerber and Robert W. Baloh, Neurol Clin Pract 2011;1; Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo, Otolaryngology Head and Neck Surgery (2008) 139, S47-S81 American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria, and Clinical Condition: Hearing Loss and/or Vertigo Date of origin: Last review date: Evaluation of the patient with vertigo, Joseph M Furman, MD, PhD, Jason JS Barton, MD, PhD, FRCPC, Literature review current through: Feb This topic last updated: Mar 12, Approach to the patient with dizziness, William T Branch, Jr, MD, Jason JS Barton, MD, PhD, FRCPC, Literature review current through: Feb This topic last updated: Oct 20, 2014.