GENERALIDADES VIA VESTIBULAR

Transcripción

1 GENERALIDADES El equilibrio y mantención de una posición requiere de una actividad muscular constante: tonus muscular El s.n.c. regula este tonus siendo informado de la posición del cuerpo en el espacio por diferentes órganos sensoriales: laberinto ojos sistema de sensibilidad superficial información de la sensibilidad profunda propioceptiva, tendones, músculos, articulaciones VIA VESTIBULAR Primera neurona: ganglio vestibular o de Scarpa alojado en oído interno. Recibe aferencias que lleva el nervio vestibular superior e inferior. Segunda neurona: núcleos vestibulares del tronco cerebral (piso cuarto ventrículo).son cuatro núcleos principales. Aferencias principales a estos núcleos son: médula espinal (tracto vestibulo espinal medial y lateral) cerebelo núcleos oculomotores III, IV, VI par formación reticular núcleos vestibulares contralaterales Tercera neurona : núcleo ventroposteroinferior del tálamo Cuarta neurona : corteza parietal

2 GENERALIDADES El sistema vestibular opera por debajo del nivel de conciencia la mayoría del tiempo. Si existe una disfunción, el individuo percibe alteración a través de los síntomas de origen vestibular. Individuo afecto a lesión del aparato vestibular se queja de: mareos vértigo lateropulsiones a la marcha náuseas vómitos El vértigo (sensación de rotación objetiva o subjetiva) es patognomónica de lesión vestibular periférica o central. Las lesiones vestibulares pueden asociarse con sintomatología auditiva formando un síndrome cocleo vestibular.

3 EXAMEN CLINICO VESTIBULAR Anamnesis: antecedentes: tbc, lues, tóxicos (alcohol - tabaco), antibióticos, tec, infecciones óticas. Examen O.R.L. completo Examen pares craneales (V, VII, IX, X, XI, XII) Equilibrio : estático - Romberg cinético - marchas Función cerebelosa: tonus, metría, diadocosinesia Estudio del nistagmus: signo característico de enfermedades sist. vestibular. Consiste en un movimiento conjugado y alternante de los globos oculares. Presenta dos sentidos. Por convención al describir el sentido se aplica el de la fase rápida. EXAMEN CLINICO VESTIBULAR II Intensidad del nistagmo se expresa en grados: I.- : se desvía hacia el lado fase rápida. II.- : se desvía al frente y al lado de la fase rápida. III.- : cuando aparece en todas las posiciones de la mirada. Nistagmus se divide en: a) nistagmus espontáneos b) nistagmus provocados: posicional prueba calórica

4 a) Nistagmus espontáneos: se estudian con anteojos de Frentzel. En lesiones periféricas: - unidireccional - fase rápida late en sentido opuesto a la lesión. - exacerba su intensidad al mirar a fase rápida. - se compensa espontáneamente En lesiones centrales: - uni, bi o multidireccional - no se compensa espontáneamente - exacerba con la fijación ocular b) Nistagmus provocados: 1.- nistagmo posicional: es inducido por cambios posturales cervicocefálicos. 2.- nistagmo provocado por estimulación calórica (prueba calórica) EXAMEN VESTIBULAR: NISTAGMO Nistagmo posicional Inducido por cambios posturales Fijación de la mirada a la frente del examinador con la mirada en el centro Cambios rápidos para estimular receptores utricular, canalicular y fibras musculares Posiciones: PSD ----> CCD CCD ----> PS PSI ----> CCI CCI ----> PS PSF ----> CCP CCP ----> PS PS ----> DD DD ----> DLI DLI ----> DD DD ----> DLD Tiempo de espera en cada posición es de un minuto

5 EXAMEN VESTIBULAR: Prueba Calórica 1921 Barany 1942 Fitzgerald y Hallpike Prueba vestibular Irrigación del CAE con aire o liquido Genera corriente de convección a nivel de la endolinfa EXAMEN VESTIBULAR: Prueba Calórica Posición en decúbito dorsal con 30º inclinación Canal horizontal está vertical con su ampolla a superior Más externo Ampulífufo agua fría; ampulípeta agua caliente Irrigación con agua 30-44º por 40 seg Volumen cc Intervalos de 5 minutos Latencia de respuesta es de seg

6 EXAMEN VESTIBULAR: Prueba Calórica RESPUESTA: Nistagmo de 1, min Síntomas neurovegetativos Diferencias de 20 segundos SINDROMES VESTIBULARES PERIFERICOS Los sind. vertiginosos tomados en conjunto son en un 90% de origen periférico, lo que implica lesión a nivel de receptores (oído interno) o a nivel del ganglio vestibular. 1.- Vértigo postural paroxístico benigno 2.- Paresia o parálisis vestibular 3.- Enfermedad de Méniere 4.- Otros

7 VERTIGO POSTURAL Definición: crisis de vértigo producida por cambio de posición de la cabeza. Síntomas: crisis de vértigo objetivo rotatorio de corta duración, por cambios de posición. Etiología: más del 50% son idiopáticos funcionales? Otros: tec, insuficiencia vertebrobasilar, cirugía oído, ototoxicidad, viral, cupulolitiasis, macroglobulinemia Edad: 5-6ta década Patogenia: cupulolitiasis del canal semicircular posterior Exámenes: Audiograma normal -calorigrama normal - nistagmus posicional Evolución y pronóstico: autolimitado (6 meses) Tratamiento: - Calmar al paciente, sedantes vestibulares (poco efectivos), tranquilizantes s.n.c., ejercicios posturales (maniobra de Semont) PARESIA O PARALISIS VESTIBULAR Definición: lesión vestibular que se caracteriza por aparición brusca de vértigo objetivo, sin compromiso auditivo. Síntomas: individuo sano que bruscamente presenta crisis de vértigo intensa, objetiva con náuseas y vómitos. sin alteración de la audición desequilibrio severo Signo: nistagmus horizontal espontáneo de diferente grado Etiología: viral, vascular, autoinmune Edad: 20 a 40 años Patogenia:viral y vascular: lesión del nervio vestibular o receptor

8 Exámenes: audiograma: normal examen vestibular: desequilibrio calorigrama: paresia o parálisis vestibular Evolución y pronóstico: bueno. Los sintomas van disminuyendo de 1 hasta 3 meses Tratamiento: reposo en cama, cuarto oscuro, hidratación, sedantes vestibulares. luego comenzar con ejercicios para permitir recuperación más pronta NOTA: la crisis vertiginosas pueden seguir curso recurrente en el tiempo: neuronitis vestibular (dura meses a años) SINDROME DE MENIERE Def: se caracteriza fundamentalmente por la triada sintomática de: hipoacusia, tinitus, crisis vertiginosas recurrenciales. Sintomas: hipoacusia fluctuante 90% unilateral tinitus: tono grave, fluctuante crisis de vértigo: espontáneo,paroxístico y recurrente. Comienza en 60% de los casos 6 meses después de la hipoacusia sensación de plenitud aural acompañado de náuseas o vómitos, palidez y sudoración fría Etiología: puede ser multifactorial: alergia, patología del saco endolinfático, autoinmune, infecciosa, tóxica

9 cuando la etiología no se puede precisar se denomina enfermedad de Meniére edad: tercera y cuarta década Patogenia: hidropesía (aumento de la cantidad de endolinfa contenida en el laberinto membranoso) por falla en la reabsorción o aumento en la producción. Exámenes: audiometría: curva ascendente o plana en primeras etapas. Buena discriminación vestibular: hipoexitabilidad discreta test de glicerol Evolución y pronóstico en un 46% las crisis disminuyen con los años y la hipoacusia aumenta. Tratamiento: médico: controla 85% de los casos durante la crisis: reposo en cama, hidratación, sedantes intercrisis: restricción de sodio, hidroclorotiazida quirúrgico: cirugía del saco endolinfático, neurectomía del nervio vestibular laberintectomía: inyección intratimpánica con lidocaína y gentamicina Otros síndromes vestibulares periféricos son: ototoxicidad cocleo vestibular barotraumatismos: secundarios a exposición de cambios bruscos de presión laberintitis: extensión de la infección del oído medio hacia oído interno

10 Sd vertiginoso central Vértigo inespecífico Ng sin síntomas de vértigo periférico Ng multidireccional, vertical, pervertido etc. Vértigo periférico que no se compensa al cabo de 1 mes. Cualquier síntoma que no se ajuste al vértigo periférico debe hacer sospechar patología central. SINDROMES VESTIBULARES CENTRALES SE CLASIFICAN EN: SINDROME DE LINEA MEDIA DE FOSA POSTERIOR B) SINDROME DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO C) SINDROME CEREBELOSO

11 SINDROME DE LINEA MEDIA FOSA POSTERIOR Caracterizado por el compromiso de la neurona vestíbulo oculomotora que une los núcleos vestibulares a los núcleos oculomotores (VI - IV y III pares) Signo característico: nistagmo espontáneo con características de lesión central alteraciones del nistagmo postcalórico disritmia hiperexcitabilidad vestibular audición normal SINDROME DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO Caracterizado por daño del VIII nervio Signo fundamental : paresia cocleo vestibular generalmente unilateral La mayoría de los tumores que se encuentran en la región del ángulo pontocerebeloso corresponden a neurinomas del acústico, otros meningiomas y colesteatomas Examen para confirmar: tomografía computarizada de cerebro resonancia nuclear magnética Tratamiento: quirúrgico

12 Sindromes Vestibulares Centrales Tumores del Angulo Ponto Cerebeloso Neurinoma: Vaina de Schawn Vestibular superior 95% Unilaterales ( bilaterales 1-3%) Sexo femenino Edad años (45) Aspecto: Blando de coloración amarillenta Cápsula firme bien delimitada Neurinoma del acustico Neurilemoma del VIII par que se inicia en el fondo del CAI. Tumor más frecuente del peñasco. Da síntomas por compresión del VIII par, VII par, V par,y de la fosa posterior. Simula cualquier síndrome vertiginoso. Hipoacusia de cualquier perfil, caract. con mala discriminación Tto: observar, cirugía, rt

13 SINDROME CEREBELOSO Se caracteriza por la presencia de signos cerebelosos. No hay compromiso del VIII par. Se observa disritmia del nistagmo postcalórico. Envejecimiento vestibular Deterioro del equilibrio progresivo. Mareo permanente. Sin otra patología. VIII par normal o repuestas bilaterales pobres. TTO.:Ejercicio, prevención de caídas, sistemas de alarmas. No administrar vasodilatadores en mayores de edad.