Mareos y Vértigos. Motivo frecuente de consulta medica

Transcripción

1 Mareos y Vértigo

2 Mareos y Vértigos Motivo frecuente de consulta medica Epidemiología: Norteamérica : el mareo es la tercera queja más común en pacientes atendidos en la consulta externa. Prevalencia : 5 % anual (adultos). Incidencia: 5-10 %, alcanzando el 40 % en mayores de 40 años. En Estados Unidos es causa del 1 % de consultas médicas. De todos los pacientes mayores de 60 años, 20 % experimentaron vértigo lo bastante grave para afectar sus actividades cotidianas. Entre las personas con vértigo que buscan atención, casi el 70 % son asistidas al inicio por médicos generales o médicos de familiares.

3 Aproximadamente de todos los pacientes que consultan por estas causas : - 40 %:disfunción vestibular periférica - 10% :lesión en el tallo cerebral - 15% problemas psiquiátricos - 25 % presentan otros problemas como pre síncope o desequilibrio.

4 La capacidad de mantener el equilibrio está basada en un complejo sistema donde interviene información sensorial visual, vestibular, aferencias propioceptivas del sistema nervioso periférico, la médula, el sistema muscular y osteoarticular, presentando una compleja integración a nivel del sistema nervioso central. Aquí participan el tronco cerebral, el cerebelo, los ganglios de la base y la corteza cerebral. Por tanto los pacientes pueden referir síntomas de mareos o vértigos en una multiplicidad de alteraciones fisiológicas o patológicas.

5 El equilibrio resulta de una serie de estimulos periféricos que actuan sobre la: - Via visual - Apto vestibular - Vias sensitivas profundas - Cerebelo Las conexiones centrales de estas estructuras, permite el rapido restablecimiento del equilibrio ante cualquier alteración. En condiciones normales los estimulos bilaterles hacia los N. vestibulares son de similar intensidad, de modo que las respuestas posturales y oculomotoras se equilibran, pero una disfuncion unilateral causara una ruptura de ese equilibrio y aparecera asi vertigo, nistagmo, lateropulsion o ataxia.

6 Mantenimiento de equilibrio: Sistema Aferente: Sistema Eferente: - Información visual - Vía vestíbulo espinal - Información laberíntica - Información propioceptivas

7 Anatomía

8 Anatomía

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10 Sistema vestibular El sistema vestibular se encarga del: - control postural - mantenimiento de la imagen que nos rodea fija en la retina - El nervio vestibular conduce estimulos específicos del sentido del equilibrio, que traduce la sensación de posición o movimiento del cuerpo en relación al espacio. - Los estimulos de tipo propioceptivos son de dos variedades: - - asceleraciones lineales - - asceleraciones angulares

11 El Apto receptor de estos estimulos esta constituido por dos sistemas: 1- el de los otolitos: constituido por : saculo y utriculo y sus receptores las maculas - El utriculo y el saculo estan dispuestos en angulo recto entre si. 1) el utriculo: paralelo a la base de craneo ( horizontal) 2) el saculo: paralelo al plano sagital ( vertical) cuando la cabeza cambia de posicion los otolitos tambien lo hacen, y su maculas originan aferencias hacia los nucleos vestibulares. 2- El de los conductos semicirculares ( sup, inf, horizontal) estos conductos son huecos y tienen líquido en su interior(endolinfa) en uno de sus extremos cada conducto tiene una dilatacion ampollas o cupula que contiene receptores (crestas). - Los movimientos de rotacion cefalica, de asceleracion angular, desplazan la endolinfa dentro de los conductos semicirc., estimula sus crestas y origina aferencias hacia los nucleos vestibulares

12 Los conductos semicirculares El sáculo y el utrículo + los N. vestibulares 1- Inducen respuest. oculovestibular contralateral 2- vestibuloespinal homolateral Regula: - la oculomotricidad - las posturas corporales y cefalicas para asegurar el equilibrio.

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14 Mareos Termino impreciso que se usa para expresar sensaciones muy variadas Vértigo Sensación ilusoria de movimiento, de uno mismo o de lo que lo rodea Desequilibrio Dificultad para mantener la bipedestación. Se manifiesta de pie o caminando, pero no sentado ni en decúbito.

15 Anamnesis 1) Tratar de definir que es lo que siente el paciente: Qué quiere decir cuando dice que se marea? Cómo diría que es ese mareo? Con que lo compara? Intente definir las molestias que siente o sensaciones que sufre Qué es lo que siente: sensación de cabeza vacía, vértigo, balanceo, etc

16 Anamnesis Síntomas acompañantes? Visuales: visión borrosa, fosfenos, fotofobia, luces, diplopia, etc. Auditivos: acusofobia, acufenos, hipoacusia. Vegetativos: palpitaciones, sudoración, palidez, vómitos, diarrea, etc. Cefalea, fiebre Caídas: perdida de fuerza en las piernas, siente que la empujan.

17 Anamnesis Causas desencadenantes: rotar cabeza, ruidos fuerte, caminar en la calle Tiempo de duración de cada episodio vertiginoso: seg, minutos, horas, días. Cómo ha evolucionado.

18 Anamnesis Antecedentes personales Infecciones respiratorias Infecciones óticas con o sin vesículas Traumatismos de cráneo. Tratamiento farmacológico previo: antibióticos (aminoglucósidos, doxiciclina, metronidazol), anticonvulsivantes (fenitoína, carbamazepina), hipnóticos (diazepam), analgésicos (AAS). Anestesia Cirugía Reposo prolongado

19 Examen Físico - Ex. General - PA (hipotensión ortostática) - Ex CV - Ex OA

20 Examen Físico Ex Neurológico seriado. -1- Ex oculomotricidad: -Nistagmo: Dirección (derecha / izquierda) Sentido (horizontal, vertical, horizontorotatorio) Grado 1:solo aparece en mirada extrema hacia el lado de la fase rápida. 2: aparece también en la mirada primaria 3: aparece también en la mirada hacia el lado opuesto. - 2-Valoración de la rama coclear : - Rinne - Schwabach - Weber

21 Examen Físico Weber : 1-Weber lateralizado hacia el oído afectado: hipoacusia de trasmisión. 2-Weber lateralizado hacia el oído sano: hipoacusia neurosensorial Rinne: 1- positivo: normal 2-negativa: hipoacusia de trasmisión del lado explorado Schwabach 1- Schwabach prolongado (mayor 18 ) 2-Schwabach acortado (menor 18 ) Hipoacusia de transmisión (trast. en transmisión aérea) Weber: lat. oído afectado Rinne: - en oído afectado Schwabach: normal o prolongado en oído afectado Hipoacusia neurosensorial ( trast. en conducción ósea) Weber: lat. lado sano Rinne: + lado afectado Schwabach: acortado lado afectado

22 Examen Físico 3- Head Trust (VOR)

23 Examen Físico 4- Dix Hallpike

24 Examen Físico Ex estática y marcha Romberg Barany Unterberger Marcha en estrella de Babinski Weil

25 Mareo ARTERIALES 1- Arteriosclerosis, HTA,DM. 2- Compresión externa (espondilosis) 3-Anemia, Policitemia vera 4- Déficits de volumen: -Sudoración -Vómitos, Diarrea - Quemaduras CARDÍACAS 1-Alteración gasto cardíaco 2-Valvulopatías 3-Insuficiencia cardíaca 4-Arritmias 5- Reacciones vasovagales

26 Mareo Hipotensión ortostática Hiperventilación Hipoglucemia : - Hipoglicemiantes orales, Insulina. - alcoholismo. OCULARES 1-Parálisis musc. oculares 2-Alt. de refracción. EMOCIONALES 1-Ansiedad (agorafobia) 2-Sind. Depresivo. 3-Stress

27 Mareo Vértigo de las alturas: 1- Falta de percepción visual del cuerpo 2-cuadro ansioso Fármacos 1-disminución de flujo sanguíneo cerebral: Antihipertensivos Antidepresivos Fenotiacinas 2-depresores del SNC Benzodiacepinas Barbitúricos 3- Ototóxicos Salicilatos Diuréticos de Asa Aminoglucósidos(Estreptomicina) Antiprotozoarios(Quinina) Antineoplásico

28 Vértigo Nistagmo Romberg Barany Unterberger Otros síntomas neurológicos Síntomas vegetativos acompañantes Periférico Horizontal/ horizontorotatorio Con latencia (lado lesionado) Desviación conjugada (lado lesionado) Desviación hacia lado lesionado Comp. del VIII par Floridos Central Vertical/ Multidireccional Sin latencia Desviación no conjugada Comp. de tronco, cerebelo o vía piramidal o sensitiva. Escasos

29 Vértigos Periféricos: VPPB: - idiopático - secundario Ménière Neuronitis Laberintitis Vértigo postraumatico Vertigo recurrente

30 Vértigo Posicional paroxístico Benigno - Epidemiología: incidencia USA 64/ hab. Predomina sexo fem. 2:1 masc. Edad pico de presentación : sexta década de la vida CSC post 97% / CSC lateral 2-3% / CSC sup. 1% Vértigo de segundos de duración -Aparece con cambios de posición cefálica -Puede asociar síntomas vegetativos -Maniobra de Dix Positiva:

31 VPPB Maniobra de Dix Halpike: Vértigo Periférico: -Latencia: Comienza usualmente luego de pocos segundos (1-5 seg.), una vez colocado al paciente en posición. -Intensidad: generalmente de gran intensidad al inicio que va descendiendo con el tiempo. - Duración: aproximadamente < 30 segundos luego de colocado en posición. - Dirección: será según el canal semicircular comprometido. Central :- Latencia: no presenta. - Fatiga: no se agota. - Variación: al incorporarse el paciente, el nistagmo no presenta variación, persistiendo la dirección hacia el mismo lado.

32 VPPB Etiología Idiopático Secundario: - TEC - Reposo prolongado - Ménière - Neuronitis - Cirugías otológicas Fisiopatología: canalolitiasis cúpulolitiasis

33 Enfermedad de Ménière Clínica: episodios de vértigo de minutos- horas de duración ( rara vez llega a 1 d ) Crisis vertiginosas recurrentes Síntomas acompañantes: -hipoacusia fluctuante inicialmente y luego permanente -crisis de Tumarkin -sensación de plenitud ótica - acúfenos Ex Físico: Alt. del VOR Hipoacusia de trasmisión Ex de la marcha: D. vestibular periférica (armónico)

34 Etiopatogenia Se piensa que tiene un origen multifactorial: genético, que determina una alteración anatómica del hueso temporal, sobre el que actuarían otros factores de tipo infeccioso, vascular o inflamatorio que desencadenan el cuadro clínico. La base patológica de la EM es un hidrops endolinfático, es decir, la dilatación del laberinto membranoso como consecuencia del aumento de endolinfa. La crisis vertiginosa típica de la EM es consecuencia del aumento de endolinfa en el interior del laberinto membranoso que en un momento dado provoca la ruptura del mismo: la intoxicación de la perilinfa por la endolinfa, líquido rico en potasio, da lugar a una súbita despolarización de las células ciliadas vestibulares y cocleares. Esta despolarización o pérdida brusca de la función normal del oído interno induce los síntomas vestibulares. Una vez se ha equiparado la presión entre endolinfa y perilinfa, la zona de rotura de la membrana se sella y poco a poco ambos líquidos laberínticos recuperan sus características, y las células sensoriales su función. (18)

35 Etiología Síndrome : cuándo la causa es conocida -infecciosa -Traumática -otosclerosis -sífilis Enfermedad : - idiopáticas

36 Neuronitis vestibular - Ocurre mas frecuentemente en jóvenes - Afección aguda y reversible del nervio vestibular o núcleos vestibulares. - Incidencia epidémica (primavera y verano) - 50% se relacionan con procesos infecciosos de vías altas - Clínica - episodio brusco de vértigo de días de duración - obliga a permanecer en cama sobre lado sano - pico de máx.. intensidad ocurre en las primeras 24 hs - no hay síntomas auditivos

37 Neuronitis vestibular Sindrome de Ramsay - Hunt - Infección por virus del Herpes Zoster - EX Físico: - vesículas en CAE - Compromiso de pares craneanos: VII y VIII par

38 Etiopatogenia En estudios patológicos sobre pocos pacientes fueron documentados hallazgos compatibles con una infección viral en el ganglio de Scarpa (el ganglio vestibular). Se reconoció pérdida de las células ciliadas, epitelización de la macula utricular y de las cresta de los conductos semicirculares en el lado deaferentizado, y reducción de la densidad sináptica en el núcleo vestibular homolateral (Baloh et al, 1996).

39 Laberintitis Clínica: - Vértigo de instalación brusca - Duración: días-semanas - Asocia hipoacusia

40 Traumatismo craneoencefálico -20 % de los traumatismos de cráneo banales pueden cursar con vértigo -Pueden asociar nistagmo de características periféricas que remiten en una semana -Si aparece inmediatamente después del trauma sospechar daño laberíntico ( posible fractura del hueso temporal o fístula perilinfática) -Si aparece unos días después del trauma ( lo más frecuente), puede ser producido por hemorragia laberíntica o un VPPB, producido por el desprendimiento brusco de los cristales. - También se pueden ver por cambios bruscos de presión: Barotrauma

41 Paraclínica Ménière -Audiograma -ENG VPPB Imagenológico Neuronitis/ Laberintitis ENG Vértigo Postraumático Imagenológico

42 Tratamiento sintomático Se realizara el tratamiento por el menor tiempo posible, para que no fallen los mecanismos compensatorios. Medicamentos de 1º elección: Antihistamínicos (Difenilhidralamina) susp., comp., iv. Cinarizina mg/12 hrs. Flunarizina 10 mg/24 hrs. ( en la noche) Betahistidina 16 mg cada 8 hs o 24 mg/d(l.p.) Tratamiento sintomático de los vómitos: Metoclopramida Domperidona

43 Tratamiento Ménière - Dieta hiposódica - Betahistidina 16 mg cada 8 hs - Hidroclorotiazida mg/día Tratamiento quirúrgico VPPB - Maniobra de Epley - Maniobra de Semont - Maniobra de Bran-Daroff

44 Vértigos Centrales Etiología: 1- Vascular : isquémico: Síndrome de Wallenberg hemorrágico 2- Desmielinizante : Esclerosis Múltiple 3- Epilepsia 4- Migraña vestibular/ Migraña basilar. 5- Tumores 6-Malformacion de la Charnela Pase a Especialista Paraclínica: Estudios Imagenológico EEG PL Pot. evocados