Nota del editor. Au t o r i da d e s

Transcripción

1 Boletín Epidemiológico An u a l Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925, (C1073ABA) Cdad. Autónoma de Bs. As. Teléfono: (54-11) / Web: edición anual

2 Au t o r i da d e s Presidenta de la Nación Dra. Cristina E. FERNÁNDEZ DE KIRCHNER Ministro de Salud Dr. Juan Luis MANZUR Secretario de Programas Sanitarios Dr. Máximo Andrés DIOSQUE Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos Dra. Marina KOSACOFF Director de Epidemiología Dr. Horacio ECHENIQUE Nota del editor A través de sus diferentes publicaciones, la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, divulga información y la pone al alcance de aquellos que la originaron, de aquellos que tienen que tomar decisiones así como de la comunidad en general, con el objetivo de contribuir a la toma racional de decisiones para dar respuesta a las necesidades en salud de la población y disminuir las inequidades. El Boletín Epidemiológico Anual tiene como propósito la difusión de información relevante para la salud pública de lo acontecido a lo largo de un año, según lo registrado en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud respecto de las enfermedades de notificación obligatoria, examinando tendencias y visualizando el comportamiento de la morbi-mortalidad y su desigual distribución en las jurisdicciones. Mediante el Boletín Epidemiológico Anual, la Dirección de Epidemiología promueve la divulgación de la información como uno de sus ejes estratégicos para fortalecer a los equipos de análisis y promoción de la salud de todos los niveles del sistema de salud, ofreciendo también a estos equipos un espacio para la publicación de artículos originales, de revisión y de experiencias de trabajo. Con el propósito de difundir experiencias entre pares y de dar visibilidad al trabajo realizado más allá del ámbito local o regional al que se haya circunscrito, en esta edición del Boletín Epidemiológico Anual, se han incorporado experiencias de trabajo de los niveles locales para enriquecer el Boletín en cada uno de sus capítulos. Dirección Postal Dirección de Epidemiología - Ministerio de Salud de la Nación Av. 9 de Julio 1925, Piso 9º (C1073ABA) Cdad. Autónoma de Buenos Aires, República Argentina Esperamos que la información difundida a través de este Boletín, colabore como una herramienta para el trabajo de los equipos de los distintos niveles del sistema de salud y los invitamos a participar del mismo, mediante la publicación de artículos y experiencias o a partir de sus sugerencias para mejorarlo. Boletín Epidemiológico Anual Suscripción gratuita

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4 In d i c e Editorial: Estrategia de Vigilancia Clínica Lesiones por causas externas Gastroentéricas Trinquinosis: Situación Epidemiológica. Mendoza Dermatológicas Programa Nacional de Lepra Programa de Control de Lepra de la Provincia de Formosa Intoxicación aguda por agentes químicos Intoxicación por monóxido de carbono Meningoencefalitis Enfermedad por Virus Saint Louis Enfermedad de Chagas Chagas: Informe Los Arenales Enfermedades respiratorias Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas Inmunoprevenibles Brote de Sarampión, Pcia. de Bs. As Tablas: 12. Tablas REM... 63

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6 Editorial Estrategia de Vigilancia Clínica (Notificación pasiva semanal Módulo C2 del SNVS) Introducción En el ámbito de la vigilancia clínica, las enfermedades de notificación obligatoria (ENO), representan entre el 3 y el 8% de las consultas de los centros asistenciales. Son, actualmente, 91 eventos que se informan a los diferentes niveles del sistema de vigilancia (desde los ámbitos locales de una provincia hasta la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación) utilizando como fuente primaria de datos el formulario conocido como C2, que resume la notificación de las enfermedades que fueron previamente registradas en los Registros de Consultas Médicas, guardias, internación y otros servicios de los Centros de Salud y Hospitales. En los últimos 10 años, la notificación prácticamente se duplicó, pasando de casos de todas las patologías en el año 2000 a en. Este aumento en la notificación responde a diferentes y variados motivos y si bien la cantidad de casos notificados no tendría porqué tener un correlato en la mejora general del sistema, sin dudas en este caso es el resultado de un fortalecimiento progresivo de la epidemiología en general y la vigilancia en particular a lo largo de los últimos 10 años. Se presenta a continuación, a modo de línea de tiempo, algunos de los puntos de inflexión para que este fortalecimiento se consolide. (SINAVE) al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) -desarrollándose desde principios de 2000-, que utiliza como Tecnología de la Información un software con base en Internet; su aplicación se realiza sobre una red de unidades funcionales denominada nodos que se ubican en un primer nivel local, uno zonal (en caso de ser necesario) y un nivel provincial. Con la incorporación en 2009 de la provincia de Buenos Aires, todo el país comparte un mismo formato para la comunicación de las enfermedades de notificación obligatoria. Este logro que posibilitó sistematizar lo que otrora fueran más de 30 formatos diferentes de bases de datos de vigilancia, permite comenzar a pensar en trabajar más fuertemente en pos de una sustancial mejora de la calidad de los datos, haciendo hincapié en la sensibilidad, cobertura y representatividad de la información del sistema de vigilancia. Durante el año, se afianzó la posibilidad de integrar la información de las bases disponibles en otros módulos, especialmente la correspondiente al módulo de Vigilancia laboratorial (SIVILA). En el tiempo que lleva la implementación del SNVS se ha mejorado la oportunidad, sistematicidad, regularidad y sobre todo se ha posibilitado un mayor y mejor análisis y difusión de la información de las ENO s tanto a nivel país como provincial y local. Análisis de la notificación editorial Plan de Desarrollo y automatización del Sistema de Vigilancia de la Salud. Actualización Manual de normas SINAVE 2002 Inicio de gestión de informatización del Sistema de Vigilancia y evaluación nodos Generalización de la evaluación de los nodos del SNVS. Inicio de pruebas piloto Capacitaciones a los nodos para la carga en el SNVS. Prueba piloto más jurisdicciones Capacitaciones a los nodos para la carga en el SNVS. Inicio notificación oficial total país Actualización normativa ENOS. Fortalecimiento de la capacidad de análisis e inicio evaluación local. Se afianzó la integración de la información con otros módulos, especialmente, SIVILA. El esquema resume un proceso que comenzó en el año 2004 con el traspaso del tradicional sistema de Notificación todas los eventos El gráfico que ilustra las tasas de notificación de las ENO s a lo largo del tiempo, permite observar una tendencia en aumento desde el año 2000 en adelante. Total notificaciones. Se 1 a Total país. n= Como ya se observó, el total anual de notificación se duplicó en los últimos diez años. Se observa claramente el gradual y continuo aumento año a año en los casos. Solo se produjo una leve meseta entre los años 2006 y

7 8 Editorial Total notificaciones. Tasas x habitantes por región ,0 1800,0 1600,0 1400,0 Centro Cuyo NEA NOA País Sur Tasas 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400, Analizando esta tendencia a nivel regional la situación se presenta de la misma manera, a excepción del año 2005 donde Cuyo, Noroeste, Noreste y Sur muestran una tasa de notificación marcadamente menor que años anteriores. Analizando la notificación del año 2009 por provincia, se evidencia que 17 de las 24 jurisdicciones superan la tasa país de notificación con excepción de Ciudad de Buenos Aires, Santa Fe, Mendoza, Córdoba, Corrientes, Buenos Aires y San Juan. Luego 11 de las jurisdicciones presentaron tasas de notificación más elevadas en que Las provincias de Río Negro, Salta y Jujuy son las que informaron más casos de ENO s a lo largo de. conocimiento de la oportunidad y la regularidad del sistema. Cabe aclarar que son aproximaciones que tienen como finalidad hacer comparable a las diferentes jurisdicciones y no reflejan exactamente el atraso o la regularidad del sistema de vigilancia. Para presentar la tabla que se muestra a continuación, se obtienen dos valores, a saber: 1. Cuál fue la última semana que cada uno de los establecimientos notificadores cargó al menos un caso de cualquier evento. Para obtener el atraso se hace la resta entre la semana de corte definida y el valor obtenido del sistema. Tasa de notificación x habitantes según provincia , , , , ,00 500,00 0,00 Total notificado CABA Santa Fe Mendoza Córdoba Corrientes Buenos Aires San Juan Tasas Total PAIS ARGENTINA Tierra del Fuego Tucumán La Rioja Chaco Santiago del Estero Formosa Neuquén Santa Cruz Catamarca Misiones San Luis Chubut La Pampa Entre Ríos Río Negro Salta Jujuy Análisis de los indicadores de atraso, regularidad y establecimientos notificadores. A partir del fin de la prueba piloto en 2006 y el inicio de la incorporación definitiva y progresiva de todas las provincias a la notificación a través del SNVS, se pudo comenzar a realizar un monitoreo de algunos indicadores que arroja el sistema de manera sistematizada. Se obtiene del sistema 2 valores que aproximan al 2. Cuántas semanas cargó cada uno de los establecimientos notificadores del total de semanas que debería haber cargado (x 100). Por último, se cuenta la cantidad total de establecimientos que notificó al menos un evento en alguna de las semanas del año. Los resultados obtenidos se presentan en la siguiente tabla. 6 Boletín Epidemiológico An u a l

8 Se decidió comparar los años 2006, 2009 y. Este último por ser el último, el 2009 por ser el último en el que se realizó este tipo de análisis y el 2006 como el año en que comenzó la notificación oficial a través del SNVS. En el total país, se puede verificar que en los últimos años la oportunidad y la regularidad han mejorado Provincia SE de atraso % Regularidad Cantidad de Estab Bs.As Capital Federal Catamarca Chaco Chubut Córdoba Corrientes Entre Ríos Formosa Jujuy La Pampa La Rioja Mendoza Misiones Neuquén Río Negro Salta San Juan San Luis Santa Cruz Santa Fe Sgo. del Estero T. del Fuego Tucumán Total general A modo de síntesis Se pudo observar la consolidación de la notificación y del fortalecimiento de la vigilancia. Si bien aún hay indicadores que deben mejorarse sustancialmente, están dadas las condiciones para continuar avanzando en la legitimación del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. La visión que persigue este sistema es clara: proporcionar una vigilancia integral e integrada a través de los diferentes módulos del SNVS (no solo el que se analizó aquí C2- sino además la vigilancia laboratorial SIVILA- y Unidades Centinela) logrando una mayor oportunidad, sensibilidad, especificidad y cobertura. Todo esto con la necesidad de continuar mejorando la calidad de los datos a través de la evaluación permanente. significativamente. Se aprecia que se han incorporado a la notificación más de 500 establecimientos (335 de éstos a expensas de Mendoza). Es para destacar que prácticamente todas las jurisdicciones han mejorado, en los años analizados, los dos indicadores. Las provincias que más modificaron su situación respecto del año 2009 son: Buenos Aires, CABA, Córdoba, Corrientes, La Rioja, San Juan, San Luis, Santa Fe y Sgo. del Estero. Buenos Aires y Salta han sido las provincias que incorporaron sustancialmente establecimientos a su notificación. En total 11 de las jurisdicciones mantuvieron o incrementaron el número de establecimientos en relación al Este dato demuestra el fortalecimiento general de la vigilancia ya que la mejora en la oportunidad y la regularidad de la notificación no se corresponde únicamente a aquellas provincias que incorporaron nuevos establecimientos en el curso del año. 7

9 1.Lesiones por causas externas En este capítulo del boletín se describe la situación de los eventos notificados dentro del grupo denominado Lesiones por causas externas, al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) módulo C2. Este grupo incluye a los eventos: Accidentes del Hogar; Accidentes sin Especificar y Accidentes Viales. Durante el año en Argentina el total de las notificaciones al SNVS (C2) fue de , observándose un incremento de aproximadamente el 15% en el total de notificaciones de lesiones por causas externas con respecto al año 2009 ( ). Sin embargo, las proporciones dentro del grupo se mantienen casi iguales y la mayor, al igual que lo ocurrido durante el 2009, correspondió a los accidentes en el hogar con el 46% de los casos. (Tabla 1). Tabla 1: y tasas de notificación de lesiones por causas externas según evento y Jurisdicción. Argentina. Año. Lesiones por causas externas Accidentes del Hogar Argentina, año y Tasas Acumulados por habitantes Accidentes sin especificar Fuente: Dirección de Epidemiología. Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. Lesiones por causas externas Las lesiones por causas externas son consideradas desde hace dos décadas como un problema sanitario a nivel mundial. Según datos de la OMS, aproximadamente 5,8 millones de personas mueren por año por esta causa, representando cerca del 10% del total de las muertes que se registran en el mundo. 1 La disminución significativa de la morbilidad y mortalidad por diversas enfermedades infectocontagiosas inmunoprevenibles, la mejoría del estado nutricional de la población infantil y la disminución y control de las patologías perinatales, ha hecho relevar el grupo de causas externas como un problema emergente a nivel mundial, localizándose en muchos países como la primera causa de mortalidad entre los niños y jóvenes. 2 En nuestro país, las lesiones por causas externas son la cuarta causa de muerte (representando el 6,6% del total) y la primera en personas de entre 1 y 34 años. 3 A su vez, explican el 21% de los Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP). 4 Accidentes viales Provincia Tasas Tasas Tasas CABA , , ,66 Buenos Aires , , ,29 Córdoba , , ,77 Entre Ríos ,61 Santa Fe , , ,82 Centro , , ,08 La Rioja , , ,87 Mendoza , ,73 San Juan , , ,65 San Luis , , ,50 Cuyo , , ,32 Corrientes , , ,59 Formosa , , ,72 Misiones , , ,77 NEA , , ,88 Catamarca , , ,97 Jujuy , , ,65 Salta , ,15 Stgo. del Estero , , ,84 Tucumán , ,35 NOA , , ,49 Chubut , , ,09 La Pampa , , ,61 Neuquén , ,84 Río Negro , ,57 Santa Cruz , , ,80 Tierra del Fuego 23 17, ,97 Sur , , ,46 Total País Argentina , , ,48 En este capítulo se describirán especialmente los accidentes del hogar dado que la mayor proporción de notificaciones de lesiones por causas externas en los últimos años, corresponden a este evento. Accidentes del Hogar El evento accidentes en el hogar es categorizado en el SNVS, como no transmisible. Las estrategias de vigilancia son Clínica (C2) y por Unidad Centinela (UC). En el módulo C2, la modalidad de notificación es numérica y semanal, según el Manual de normas y procedimientos del año Por su parte, las Unidades Centinela del Sistema de Vigilancia de Lesiones (SI.VI.LE), empezaron a funcionar en el año 2003 y proporcionan información que es analizada por el Programa Nacional de Prevención y Control de Lesiones que funciona dentro de la Dirección de Promoción y Protección de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación. Los accidentes del hogar son aquellos que ocurren en el domicilio de residencia, o bien en un domicilio ocasional. 8 Boletín Epidemiológico An u a l

10 A pesar de su aparente seguridad, fundamentalmente en la infancia, el hogar puede ser un lugar de riesgo, donde por características del espacio, actividad, momento, edad, instrumento y sus combinaciones, se pueden producir accidentes. Como en todos los tipos de accidentes, en los accidentes hogareños deben considerarse sujeto susceptible (edad, sexo), medio ambiente físico y humano favorable y agentes que lo provocan (tipo de lesión). Gráfico 1: notificados de lesiones por accidentes en el hogar, por semana epidemiológica. Argentina. Año 2009 y. lesiones Las lesiones que se ocasionan en el hogar incluyen caídas y traumatismos, aplastamiento, heridas y lesiones con elementos punzo-cortantes, intoxicaciones y envenenamientos, quemaduras, sofocación, inmersión, electrocución, heridas de armas de fuego y pirotecnia, mordeduras y picaduras de animales, etcétera. Fuente: Dirección de Estadística e Información en Salud. Estos accidentes se dan con mayor frecuencia en niños y ancianos. La casuística indica que se presentan en una proporción superior en varones que en mujeres. En la infancia, los accidentes predominan en los menores de 5 años, por su inclinación a explorar sin conciencia del peligro ni concepto de muerte. Las caídas son la segunda causa de muerte por lesiones no intencionales a nivel mundial. Se calcula que anualmente mueren en todo el mundo unas personas debido a caídas, y más de un 80% de esas muertes se registran en países de bajos y medianos ingresos. Cada año se producen 37,3 millones de caídas cuya gravedad requiere atención médica. Tanto en los niños como en el grupo de adultos mayores de 65 años, la mayoría de las caídas ocurren en el hogar. En Argentina las caídas son la principal causa de muerte en niños de 1 a 4 años. 6 Por otro lado, en nuestro país, las caídas constituyen un grave problema sanitario en el grupo de adultos mayores de 65 años 7. Si bien no constituyen una de las principales causas de mortalidad en este grupo etario, las mismas generan importantes discapacidades que impactan negativamente sobre la calidad de vida de las personas. En el Gráfico 1 se observa la evolución en el tiempo de la notificación al SNVS. La curva de tendencia correspondiente a la notificación 2009 muestra una lenta disminución que no se observa en donde, a partir de la mitad del año, vuelve a subir la notificación aunque sin alcanzar los valores de principio de año (13869 casos notificados en la primera semana epidemiológica de y casos notificados en la última). Unidades Centinela de lesiones Las unidades centinela de lesiones, han tenido una evolución disímil desde su creación en el año 2003 y puesta en funcionamiento en Estas variaciones han dependido de las fortalezas y debilidades locales, y de los apoyos a nivel nacional. La capacitación en análisis y evaluación fue la mayor fortaleza aportada desde el nivel nacional. Localmente, el diseño de un flujograma de la información que agilice el llenado de planillas por múltiples requerimientos (epidemiológicos, legales, etc.), la incorporación de equipos de trabajo específicos para la unidad, o el tamaño de la unidad, han influido para el éxito de las mismas. Las unidades Centinela del Sistema de Vigilancia de Lesiones (SI.VI.LE), proporcionan información sin base poblacional, dando un panorama local e intensivo, de las circunstancias en que se producen las lesiones. 8 Si bien con los datos obtenidos no se pueden construir tasas ni realizar inferencias aplicables al total de la población, si se pueden determinar tendencias y comparaciones en el tiempo, lo cual es útil para tomar acciones de planificación y control a nivel local. 1) WHO: Injuries and violence: the facts, WHO Library Cataloguin-in- Publication Data,. 2) OPS/AIEPI: Modulo Traumatismo. Salud del niño y del adolescente, Salud Familiar y Comunitaria. OPS, ) Estadísticas Vitales. Información básica Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en 4) Boletín epidemiológico periódico, N 16, año 2, diciembre de

11 8 Lesiones por causas externas Ministerio de Salud de la Nación. Disponible en ar/htm/site/sala_situacion/paneles/boletines/boletin_ pdf 5) Manual de normas y procedimientos, año 2007 Disponible en 6) Gelfman, M. et al: Trauma por caída de altura en pediatría, en revista Archivos Argentinos de Pediatría, Buenos Aires, 2005,103(5): ) Montero Manuel, Clínica Médica, Prevención de caídas en los ancianos, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ver también: De Santillana Hernández Sonia Patricia. Caídas en el Adulto Mayor, Factores Intrínsecos y Extrínsecos. Rev. Med. IMSS 2002;40 (6): ) Sistema de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles. Boletín de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles y Factores de Riesgo nro 1, octubre 2009, Ministerio de Salud de la Nación. 10 Boletín Epidemiológico An u a l

12 2.Ga s t r o e n t é r i ca s En este capítulo del boletín se describe la situación de los eventos notificados dentro del grupo denominado Gastroentéricas al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), módulo C2. Este grupo incluye a los eventos botulismo, botulismo del lactante, diarreas, diarreas agudas sanguinolentas, fiebre tifoidea y paratifoidea, intoxicación por moluscos, síndrome urémico hemolítico y toxoinfecciones alimentarias. Por la relevancia epidemiológica durante el año se seleccionó el evento triquinosis para su descripción mas detallada en este boletín. La triquinelosis pertenece a la categoría de eventos transmisibles, del grupo gastroentéricas, con estrategias de vigilancia Clínica (C2) y de laboratorio (L2), con modalidad de notificación individual y de periodicidad inmediata ante caso sospechoso. Con respecto a la situación en Argentina, los casos notificados de triquinelosis al sistema SNVS (C2) sumaron 663 para el año, con una tasa nacional de notificación de 1,64 casos por habitantes en el país (tabla 1). El índice epidémico de este evento se encuentra con aumento por encima de lo esperado a nivel País, con una cifra de 2,26, producto de los incrementos en los índices provinciales de Buenos Aires, Mendoza y San Luis que presentaron 1.15, y respectivamente, para el año. Tabla 1: y tasas de notificación de triquinelosis por habitantes según evento y jurisdicciones de Argentina. Año Provincia 2009 Tasas Tasas Ciudad de Bs. As. 3 0,10 1 0,03 Bs.As , ,46 Córdoba 28 0,83 9 0,26 Entre Ríos 3 0, ,21 Santa Fe 17 0, ,40 Centro 161 0, ,68 Mendoza 3 0, ,48 San Juan 1 0,14 San Luis 49 10, ,47 Cuyo 53 1, ,82 Chaco 0 4 0,37 NEA 0 4 0,11 Chubut 1 0,21 La Pampa 12 3, ,40 Neuquén 1 0,18 1 0,18 Tierra del Fuego 3 2,31 Sur 17 0, ,43 Total País 231 0, ,64 Grafico 1: Tasas de notificación por habitantes de Triquinelosis en Argentina por región. Años 2004 a. Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. Las tasas de notificación más elevadas en el año de son referentes a la región Cuyo y especialmente a la provincia de Mendoza (grafico 2), que desde el año 2008 registra una tendencia en aumento en el número de casos y que en el año presentó 397 casos. Al final del capítulo se describe la experiencia de terreno de un brote de triquinelosis en la provincia de Mendoza. La mayor proporción de registros corresponde al grupo etario de 15 a 24 años con aproximadamente 21,5% de las notificaciones acumuladas, seguidos por el grupo de edad de 25 a 34 años, con 16,6% de los casos notificados (Gráfico 3). Gráfico 2: Tasas de notificación por habitantes de triquinelosis según jurisdicciones de Argentina. Año. Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. g a s t r o e n t é r i ca s Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. 11

13 8 Ga s t r o e n t é r i c a s Gráfico 3: y tasas de notificación de triquinelosis por grupos de edad por habitantes. Argentina. Año. Gráfico 5: Notificación de fichas de triquinelosis según resultado por región hasta la semana epidemiológica 52. Año. Argentina. N=474 Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial. Gráfico 4: Notificación de fichas de triquinelosis hasta semana epidemiológica 52. Año. Argentina. N=474 En el modulo de laboratorio del SNVS, durante el año se notificaron 474 fichas de estudio de triquinelosis, de las cuales 288 son de casos sospechosos (en estudio), 21 negativos, 155 positivos (151 para Trichinella spiralis y 4 para Trichinella sp) y 10 son indeterminados. Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial. 12 Boletín Epidemiológico An u a l

14 2.1.Tr i n q u i n o s i s Situación Epidemiológica, Mendoza Introduccion La triquinelosis es una zoonosis producida por un parásito de vida intracelular que se aloja y vive en los músculos de los roedores, cerdos, animales silvestres, y accidentalmente de los humanos. El hombre se infecta, al comer carne cruda o mal cocida de cerdo y animales silvestres como el jabalí, con quistes larvales de triquina. En la Argentina esta enfermedad es endémica y hasta el año la mayoría de las notificaciones procedían de las provincias de Santa Fe, Córdoba y Buenos Aires. En Mendoza en las últimas décadas se notificaron muy pocos casos aislados, con excepción del año 2004 en que se comunicaron 24 afectados en un brote ocurrido en el departamento de Junín relacionado con el consumo de animales faenados en un domicilio particular. En general la enfermedad se evidencia como brotes esporádicos en grupos familiares especialmente en épocas de invierno como consecuencia del aumento de consumo de carne con frecuencia procedente de la matanza clandestina de cerdos. La existencia en Mendoza de criaderos clandestinos, desde aquellos pequeños de tipo familiar hasta grandes piaras que deambulan sin control y cuidado representan un gran riesgo para la salud de la población como así también un problema muy complejo para controlar o erradicar por los múltiples factores que los determinan. Ya en el año 2006 se advertía que el sector del pedemonte ubicado al oeste del Gran Mendoza era el lugar elegido para esta actividad, tanto en los departamentos de Las Heras, como en Capital, Godoy Cruz y Luján. Debido a la falta de condiciones sanitarias, tales sitios son considerados no aptos para la cría de ganado porcino. Entonces había pocos criaderos, algunos puestos tenían entre 2 y 5 animales para consumo familiar. En los últimos 10 años la situación ha empeorado. La Dirección Provincial de Ganadería que en su momento contabilizaba 8 establecimientos clandestinos en este sector, con 50 a 200 cerdos en cada uno, actualmente admite números mayores. cuentan con servicios básicos de luz, agua, cloacas ni gas y las casas no tienen cierres perimetrales. El lugar es utilizado como basurero a cielo abierto, acumulándose incluso residuos procedentes de zonas alejadas del lugar ya que muchos habitantes son carreteleros que traen desde las zonas urbanas desperdicios varios. Entre medio de basuras, residuos y escombros deambulan enormes cantidades de cerdos junto a perros, gatos, aves e innumerables alimañas y roedores. La modalidad de presentación de la trichinellosis en forma de brotes en el hombre y de focos en los porcinos, requiere que los Servicios de Salud y de Sanidad Animal deban tomar medidas tempranas de intervención, como la identificación de casos, tratamiento oportuno, retiro de alimentos implicados del circuito comercial o doméstico, búsqueda de la procedencia de los animales faenados, con el propósito de reducir el riesgo de enfermar en la población general. Descripción del brote del año A partir de la semana epidemiológica Nº 17 (25 de abril al 1º de mayo) del año y hasta la N 40 (3 al 9 de octubre) al Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud de Mendoza se comunicaron casos sospechosos de triquinosis constituyendo el más importante brote de esta enfermedad en los últimos años. Inicialmente se identificaron 15 brotes localizados en los departamentos de Maipú (7 brotes), General Alvear (1 brote), Luján (2 brotes), Godoy Cruz (1), Rivadavia (1), Lavalle (1), Guaymallén (1) y Tunuyán (1) involucrando alrededor de 400 personas residentes en diversos departamentos de la provincia como puede observarse en el siguiente gráfico según la semana en que fueron notificados. Los primeros casos correspondieron al brote identificado en Maipú en la semana 17 y los últimos fueron dos casos notificados en Guaymallén en la semana 40. Entre las semanas 32 a 34 se notificaron el 76% del total de casos pero especialmente fue la 33 en la que se concentraron el 41% de los casos notificados. Uno de los lugares de mayor riesgo se ubica al oeste del departamento de Godoy Cruz en el sitio conocido como Campo Papa. Allí las familias presentan un NBI alto, no 13

15 8 Tr i n q u i n o s i s Grafico 1: Triquinosis, total de casos por departamento de residencia, según semana de notificación Fuente: Departamento de Epidemiología Ministerio de Salud, Pcia. de Mendoza. Si bien en el Departamento de Epidemiología se recibieron 404 adelantos de notificaciones por distintos medios: avisos telefónicos, mails desde los nodos, avances diarios de novedades desde los efectores de salud, etc., las mismas se formalizaron en 385 fichas clínico-epidemiológicas, 5 de las que correspondieron a pacientes en los que no se pudo determinar relación formal con ninguno de los brotes por lo que fueron considerados casos aislados. Quedaron de esta manera 380 fichas correspondientes a los casos cuya relación inicial con los diferentes brotes identificados puede observarse en el siguiente cuadro: Alvear durante las primeras semanas de ocurrencia del evento, 6 de los 9 casos de Luján y un número no posible de determinar de los enfermos relacionados con el faenamiento de múltiples animales de distintas procedencias que se realizó en Rivadavia, estos considerados brotes individuales tenían conexión con animales que se relacionaron con criaderos clandestinos del mencionado Campo Papa de Godoy Cruz. Mapa 1: Distribución geográfica de los brotes según procedencia de los animales faenados. Tabla 1: Número de afectados según Departamentos en que se comunicaron brotes LUJAN DE CUYO LAS HERAS GODOY MAIPU LAVALLE SAN MARTIN BROTES originales Nº de afectados Maipú 41 G. Alvear 16 G. Cruz 115 Guaymallén 2 Lavalle 8 Luján 9 Rivadavia 180 Tunuyán 9 Total 380 Fuente: Departamento de Epidemiología Ministerio de Salud, Pcia. de Mendoza. TUPUNGATO TUNUYAN SAN CARLOS MALARGUE RIVADAVIA SAN RAFAEL SANTA ROSA LA PAZ GRAL. ALVEAR Brote relacionado con Campo Papa Brote sin relación aparente con Campo Papa Brote con relación parcial con Campo Papa Al transcurrir la investigación pudo determinarse que, excepto el brote localizado en el departamento de Gral. Fuente: Dirección Provincial de Ganadería Ministerio de Producción, Tecnología e Innovación. Pcia. de Mendoza. 14 Boletín Epidemiológico An u a l

16 La edad promedio de las personas afectadas fue 31,98 años con una mediana de 30 y un rango que osciló entre los 2 y los 76 años. El 57% de los casos correspondió al sexo masculino en tanto que el 43% al femenino. Los alimentos implicados con mayor frecuencia fueron los chorizos y carnes insuficientemente cocidos consumidos en el momento del faenamiento seguidos por el consumo posterior de alimentos crudos estacionados, salados o secados. Un caso del brote de General Alvear fue confirmado por medio de biopsia muscular. Al mismo pertenece la siguiente fotografía donde claramente se observa el parásito enquistado entre las fibras musculares. Foto: Quiste de Trichinella spiralis en biopsia muscular, enfermo del brote Gral. Alvear Grafico 2: Distribución porcentual de los alimentos consumidos por los enfermos Chorizo 25% Otras 3% Bondiola 7% Panceta 8% Jamón crudo 8% Asado 24% Costilla 15% Morcilla 10% Fuente: Departamento de Epidemiologia Ministerio de Salud, Pcia. de Mendoza. De acuerdo a los antecedentes epidemiológicos, la clínica, los métodos de diagnóstico parasitológico y los inmunológicos, se utilizaron las siguientes definiciones de caso: Caso sospechoso: aquella persona con antecedente de haber ingerido carne de cerdo que hubiese presentado fiebre, edema facial, mialgias, conjuntivitis ocular tarsal bilateral y diarrea. Caso probable: el caso sospechoso con eosinofilia y enzimas musculares con actividad elevada (LDH, CPK, etc.) Caso confirmado: aquel caso probable con diagnóstico inmunológico positivo (IFI, ELISA, Western Blot) luego del estudio de tres muestras seriadas, analizadas con intervalos de 30 días. Se consideraron también como confirmados los casos probables con nexo epidemiológico con casos confirmados por laboratorio. Los estudios de confirmación fueron realizados en el Laboratorio de Referencia de Mendoza en el Área de Parasitología de la Facultad de Ciencias Medicas de la Universidad Nacional de Cuyo (IFI) y en el Laboratorio Nacional de Referencia en el I.N.E-I. Carlos Malbrán (ELISA y Western Blot) Fuente: gentileza Dr Walter Vitali En estos brotes se contabilizaron 163 casos confirmados (52 por laboratorio y 111 por nexo epidemiológico comprobado), 3 casos probables y 214 casos sospechosos. En nuestra serie de enfermos el rango del período de incubación fue de 1 a 45 días, siendo el valor promedio 20,44 días y el de la mediana 18 días. Los síntomas clínicos más relevantes fueron la fiebre, las mialgias y el edema junto a conjuntivitis ocular tarsal bilateral. La evolución de los enfermos fue satisfactoria aunque 68 (22%) debieron ser hospitalizados por complicaciones cardíacas, por presentar co-morbilidades aunque en su mayoría fueron por dudas diagnósticas iniciales. Sólo se comunicó la defunción de una paciente de Gral Alvear, de 67 años de edad, diabética e hipertensa con clínica de triquinosis y confirmada por Western blot, que falleció internada por infarto entero - mesentérico. ESTRATEGIAS DE VIGILANCIA LLEVADAS A CABO Estrategia provincial ante los brotes: La Dirección Provincial de Ganadería del Ministerio de Producción, Tecnología e Innovación, el Municipio de Godoy Cruz y la División Zoonosis del Ministerio 15

17 8 Tr i n q u i n o s i s de Salud desde el año 2009 mantuvieron reuniones de trabajo con el objeto de censar los criaderos de cerdos clandestinos existentes en el departamento de Godoy Cruz y así poder planificar una estrategia de propuestas de intervención social y económica para los crianceros. Se obtuvo información del número aproximado de animales, tipo y origen de los alimentos que recibían y los circuitos de comercialización existentes. Por eso es que ante la aparición de los brotes en el año ya se tenía conocimiento de la posible procedencia del ganado y por ello se realizaron reuniones con Dirección de Ganadería de la Provincia, Municipio de Godoy Cruz, División Zoonosis, Epidemiología, Higiene de los Alimentos y Policía Rural a fin de diagramar un plan de acción. El plan operativo instrumentado por el Ministerio de Salud de la Provincia centralizó en Epidemiología la vigilancia y protocolización del flujo de notificación de los casos, la marcha diagnóstica, provisión de insumos y remisión de muestras al Laboratorio Nacional de Referencia a través del la Red de Laboratorios y el suministro de medicamentos por medio de la Dirección de Farmacología. Metodología de trabajo en Epidemiología Laboratorio PROVINCIAL Laboratorio NACIONAL Ante la comunicación de los primeros casos sospechosos de triquinelosis se emitieron alertas y se reforzó en todos los efectores de salud, públicos, privados y de la seguridad social las definiciones de caso ya mencionadas, como así también se difundieron las Normas Nacionales de procedimientos relacionados con la marcha diagnóstica y tratamiento de los casos. Se estableció vigilancia de tipo universal e inmediata por lo que los médicos tratantes informaron frente a la sospecha de los casos al Departamento de Epidemiología de la provincia por la vía más rápida posible (teléfono, fax, correo electrónico y/o celular de guardia) para facilitar la pronta identificación de las fuentes y poder implementar rápidamente las medidas de control necesarias. Se confeccionaron 380 Fichas Clínico Epidemiológicas de Triquinosis que fueron completadas con visitas en terreno a hospitales y domicilios por parte de profesionales de las Aéreas Departamentales de Salud y del Departamento de Epidemiología. A través de la Red de Laboratorio y con la Ficha Clínico Epidemiológica especial, se coordinaron y facilitaron los estudios de pacientes sospechosos en el Laboratorio de Referencia (Área de Parasitología F.C. Médicas de la Universidad Nacional de Cuyo) y enviaron muestras al INEI- ANLIS Malbrán, a través de la Red de Laboratorios de Mendoza. Se acordó, entre las distintas dependencias involucradas en el tema el siguiente flujograma de comunicación para facilitar la coordinación de las tareas específicas. Grafico 3: Flujograma de comunicación HOSPITAL DIVISION ZOONOSIS EPIDEMIOLOGIA HIGIENE de los ALIMENTOS AREA DEPARTAMENTAL SENASA MUNICIPIO TERRENO GANADERIA MUNICIPIO MUNICIPIO CENTRO SALUD AREA DEPARTAMENTAL SNVS Fuente: Reunión técnica de coordinación entre reparticiones involucradas (año ) INTERVENCIONES REALIZADAS PARA LA SOLUCIÓN DEL PROBLEMA Personal del Departamento de Epidemiología, de la División Zoonosis, de Prensa, de las Áreas Departamentales de Salud, de la Dirección de Higiene de los Alimentos, de las Áreas de Bromatología y Zoonosis Municipales involucradas, de la Dirección Provincial de Ganadería y de SENASA realizaron reuniones de trabajo donde se consensuaron los flujogramas de trabajo y se realizó el seguimiento de la evolución del brote. También se mantuvieron contactos con representantes del Colegio de Médicos Veterinarios de Mendoza y de la Facultad de Veterinaria de la Universidad Juan Agustin Maza. Cada uno de las instituciones operó de acuerdo a su espectro de acción realizándose investigaciones en terreno, 16 Boletín Epidemiológico An u a l

18 derivaciones de pacientes y estudios serológicos. En animales se realizó decomiso de alimentos y los diagnósticos pertinentes. Se realizaron visitas a terreno en los brotes, y se realizó difusión de medidas preventivas. Desde el Departamento de Epidemiología se capacitó a los profesionales de salud respecto a procedimientos de diagnóstico, tratamiento y control en reuniones de ateneo en hospitales, Áreas Departamentales de Salud y Facultades. Por su parte la Red de Laboratorios de Mendoza hizo posible el diagnóstico de los pacientes facilitando los procedimientos adecuados para ello. Por su parte la Dirección de Higiene de los Alimentos, en los casos en que se detectó venta de productos incriminados en el brote, procedió a la verificación de las certificaciones de habilitación de los establecimientos y de los productos implicados. De manera conjunta la Dirección de Ganadería del Ministerio de Producción, el SENASA, la División Zoonosis del Ministerio de Salud y las Municipalidades de Godoy Cruz, General Alvear, Rivadavia, Maipú y Tunuyán procedieron a la intervención de criaderos faenándose cerdos que fueron analizados en frigoríficos locales por medio de digestión enzimática. En algunos casos se realizó triquinoscopía siendo muy alto el nivel de infestación encontrado en los animales incautados. El equipo de salud trabajó en el lugar de los criaderos clandestinos llevando información preventiva y se reforzó la atención en los Centros de Atención Primaria del área de influencia de los criaderos y de las areas departamentales donde aparecieron los brotes. En los establecimientos de salud de todos los departamentos involucrados en los brotes, se trabajo material preventivo elaborado especialmente. La Dirección de Epidemiología emitió consejos preventivos en la página web del Ministerio. Además se realizaron múltiples entrevistas en diversos medios gráficos y audiovisuales de Mendoza y el país. CONCLUSIONES El brote de triquinosis que se produjo en Mendoza en el año fue el más importante registrado en varias décadas con 404 notificaciones recibidas en el Departamento de Epidemiología. El mayor número de de casos se identificó en la semana epidemiológica Nº 33. La edad promedio de las personas afectadas fue 31,98 años con una mediana de 30 y un rango que osciló entre los 2 y los 76 años. El 57% de los casos correspondió al sexo masculino en tanto que el 43% al femenino. Se contabilizaron 163 casos confirmados (52 por laboratorio y 111 por nexo epidemiológico comprobado), 3 casos probables y 214 casos sospechosos. El período incubación promedio 20,44 días (rango: 1 a 45 días). El 22% de los afectados requirió hospitalización por complicaciones cardíacas y dudas diagnósticas. Únicamente se reportó una defunción en una paciente con múltiples patologías agregadas. Los alimentos implicados con mayor frecuencia fueron los chorizos y carnes insuficientemente cocidos consumidos en el momento del faenamiento seguidos por el consumo posterior de alimentos crudos estacionados, salados o secados. Si bien varios de los afectados consumieron alimentos procedentes de animales faenados en carneos familiares en la gran mayoría de ellos la exposición tuvo lugar en eventos convocantes de gran cantidad de personas como fueron los casos de los encuentros que tuvieron lugar en el sitio conocido como El Pozo en el Campo Papa de Godoy Cruz, en un encuentro multitudinario en el departamento de Rivadavia y en una festividad religiosa en Lavalle. A algunos de estos eventos concurrieron más de 600 personas, lo que impidió conocer el número total de expuestos. A estas exposiciones referidas en un lugar y momento relativamente aproximados, se sumó la amplia distribución posterior de los alimentos sobrantes o sus productos derivados entre los concurrentes, sus familiares y otros conocidos, incluyendo envíos hacia otras provincias que dieron lugar a nuevos brotes. Inicialmente los casos se presentaron en lo que se interpretó como 15 brotes diferentes pero de acuerdo a la investigación realizada, con excepción del brote acontecido en el departamento de General Alvear y de parte de los casos de Luján y Rivadavia, la fuente común correspondió a productos de cerdos provenientes del sitio conocido como Campo Papa en el pedemonte del oeste del departamento de Godoy Cruz. Dada la dinámica de venta y consumo de productos contaminados y como respuesta posterior a las acciones de decomiso implementadas por las instituciones responsables, es que se generó la gran diseminación y aparición de casos en diferentes departamentos. Si bien la modalidad de presentación de la enfermedad requiere que los Servicios de Salud y de Sanidad Animal tomen medidas tempranas de intervención las características de clandestinidad en la actividad de crianza de los animales 17

19 8 Tr i n q u i n o s i s las dificultan e impiden llegando incluso a situaciones de mucha violencia contra el personal afectado a las mismas. Fue por esto necesaria la intervención judicial y de la policía de la provincia para poder realizar los secuestros de los animales del lugar. Ramirez Sras. Mirta Barros y Lorena Gómez LECCIONES APRENDIDAS: Adquirir entrenamiento en una enfermedad que hasta el momento nunca se había presentado en Mendoza con esta magnitud y extensión. Actualización y adecuación de algoritmos de diagnóstico, seguimiento y tratamiento. Manejo interinstitucional para tener una mirada desde el punto de vista humano, animal y sobre todo el aspecto e impacto social de esta enfermedad. A pesar de todos los esfuerzos desarrollados la crianza clandestina de cerdos no ha podido ser controlada, incluso la situación puede haberse agravado ya que, para evitar la confiscación de animales muchos propietarios distribuyeron los animales por diversos departamentos de la provincia a través de la movilización de las piaras o su venta a precios muy bajos por lo que es posible que nuevos focos de la enfermedad aparezcan en el futuro por lo que la comunicación y capacitación permanente del RRHH de Salud en estos temas son una necesidad permanente, especialmente en épocas invernales en que los faenamientos clandestinos son frecuentes. La relación permanente con otras dependencias involucradas en el tema debe mantenerse y ser aún mejorada para poder hacer más efectivas las acciones de control de la enfermedad. La compleja realidad social que se observa entorno al problema hace muy difícil su erradicación e involucra, necesariamente, la convocatoria de nuevos actores. Bibliografía 1. Triquinosis -Ficha Clinico-Epidemiologica- Departamento Epidemiología -Mendoza 2. El control de las enfermedades transmisibles. Decimo octava edición David L. Heymann OPS. 3. Campo Papa: Características de la Comunidad - Licenciadas Paola Possamai; Verónica Álvarez Autores Dirección de Epidemiologia y Ambiente Saludable de Mendoza: Dra Adriana Lizzie Koch Departamento de Epidemiologia de Mendoza: Dres: Maria Cristina Marsano de Mollar, Gonzalo Vera Bello, José Vannucci y Hugo Pagella Licenciadas: Isabel Herrera, Maria Mirta Videla y Leticia 18 Boletín Epidemiológico An u a l

20 3.De r m at o l ó g i ca s En este capitulo del boletín se describe la situación de los eventos notificados dentro del grupo denominado dermatológicas, al Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) módulo C2 y SIVILA. Este grupo incluye al evento Lepra. La lepra es una enfermedad crónica causada por el bacilo Mycobacterium leprae, considerada un especial problema de salud pública debido a las discapacidades que genera en las personas que la padecen y no reciben tratamiento adecuado así como también al estigma social que que históricamente trae aparejado. (1) Cifras oficiales muestran que hay más de personas afectadas en el mundo, principalmente en Asia y África, y que en 2008 se habían notificado aproximadamente nuevos casos. (2) En 1991 se aprobó mundialmente la propuesta de eliminar la Lepra como problema de salud pública para el año Esta meta, se definió como la reducción de la tasa de prevalencia a cifras inferiores a 1 caso por habitantes, siendo que con estos bajos niveles de personas infectadas, el potencial de transmisión de la enfermedad es muy limitado (3). En el año 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el plan estratégico con el objetivo de consolidar en la región la eliminación de la lepra como un problema de salud pública a nivel nacional y alcanzarla en aquellos países donde aún no se había alcanzado la meta propuesta. Concluida dicha etapa, la OMS consideró necesario lograr la meta de eliminación, reducir la carga de la enfermedad y sostener los servicios de control de lepra durante muchos años; por lo cual, diseñó la estrategia mundial para aliviar la carga de la lepra y sostener las actividades de control de la enfermedad. Argentina en este contexto, presenta cifras nacionales de prevalencia menor a 1 caso de lepra por cada habitantes, posicionando a nuestro país entre aquellos con criterios de eliminación. (4) En el plan estratégico del año , Argentina integró el grupo de países que debían mantener la estrategia de eliminación. En los próximos años se planifica continuar identificando bolsones o áreas críticas en las provincias para reducir la prevalencia oculta e introducir la vigilancia centinela en territorios de alta y baja prevalencia, incluyendo indicadores de notificación negativa, de modo que la ausencia de notificación en algunas áreas pueda ser evaluada atendiendo al mantenimiento de las acciones de detección. Evento centinela para lepra: evento relevante que traduce o expresa algún cambio en las características, tendencia o situación y que debe generar acciones. En el caso de la lepra pueden mencionarse: casos sospechosos, casos confirmados y recidivas. (5) Durante al año en Argentina el total de las notificaciones al sistema SNVS (C2) fue de 99 casos sospechosos, mientras que en la estrategia SIVILA se notificaron 65 casos confirmados en Formosa, que durante el año fue la única provincia que notificó a módulo de laboratorio. (tabla1). Tabla 1: notificados al sistema nacional de vigilancia de la salud, modulo C2 de lepra según regiones y jurisdicciones de Argentina. Años 2005 a. Jurisdicciones Nº de Notificaciones Buenos Aires 4 Capital Federal 1 Chaco 27 Córdoba 11 Formosa 23 Misiones 7 Nequen 1 Salta 6 Santa Fe 2 Sgo. del Estero 13 Tucumán 3 Desconocida 1 Total 99 Región Centro Cuyo NEA NOA Sur Total PAIS Fuente: Dirección de Epidemiología en base a datos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud. En la serie histórica de casos en Argentina clásicamente las mayores notificaciones de lepra corresponden a las regiones del NEA, NOA y Centro. La provincia que presentó el mayor número de notificaciones de Lepra al sistema fue Chaco con 27 registros, seguida por Formosa y Santiago del Estero con 23 y 13 respectivamente. d e r m at o l ó g i ca s 19