UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE POSGRADOS

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1 UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE POSGRADOS SOBREVIDA EN PACIENTES CON CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES QUE HAN RECIBIDO TRATAMIENTO EN LA CLÍNICA DE TIROIDES DEL SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL ROSALES Informe final presentado por: Dra. Claudia Beatriz López Romero Dra. Karla Lisseth Girón Bonilla Para Optar al Título de: ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA Asesor: Dr. Rafael Orellana Cornejo San Salvador, Noviembre de 2011

2 INDICE CONTENIDO Número de página Resumen 2 Introducción 3 Materiales y métodos 13 Resultados 14 Discusión 20 Referencias 24 1

3 RESUMEN El cáncer de tiroides es a nivel mundial la neoplasia endócrina más frecuente y de éste, el carcinoma papilar es la presentación más común, teniendo un pronóstico generalmente bueno, sin embargo, aún existen controversias sobre el manejo adecuado del cáncer de tiroides. En la clínica de tiroides del Hospital Nacional Rosales, se han atendido pacientes durante 7 años desde su creación, y no se ha hecho una verificación sistematica de sobrevida, por lo que se buscará determinar cuál es la sobrevida de aquellos pacientes con cáncer papilar de tiroides, a los 2, 5 y 7 años posterior a tratamiento, siempre que éstos hayan llevado un seguimiento adecuado con mediciones de tiroglobulina posterior a cirugía y mediciones séricas de hormonas tiroideas. MATERIALES Y MÉTODOS. Se realizó un estudio observacional descriptivo de seguimiento de una cohorte con base documental de una serie de casos del período del Se hizo análisis de Kaplan Meier para las curvas de sobrevida. RESULTADOS Se identificò una serie de 179 pacientes, la edad media fue de años. La relación femenino/masculino fue de 6:1. Un 70.9% se catalogò como de bajo riesgo para recurrencia. El tiempo de recidiva fue de meses con una sobrevida a los 2 años de 98.88%, a los 5 años 97.7%, y a los 7 años de 96.6%, sin variar a los 10 años y una mortalidad global de 3.35% en el tiempo de estudio. Encontrándose que la tiroidectomía total representa un factor protector frente a recidiva. CONCLUSIÒN Para nuestra serie se encontró que hay una alta tasa de sobrevida a los 10 años, con mayor riesgo en las mujeres. Que la tiroidectomía total disminuye el riesgo de recidiva. 2

4 I.INTRODUCCION. El cáncer de tiroides es la neoplasia endocrina más frecuente, siendo el carcinoma papilar de tiroides (CPT) el subtipo que representa el 75 80% de los casos [1]. Clásicamente se lo ha considerado a este cáncer como de buen pronóstico teniendo en cuenta los datos que describen cánceres ocultos en autopsias en hasta un 20% de pacientes fallecidos por otras causas. En los últimos años, el enfrentamiento clínico a esta neoplasia se ha hecho problemático dado el aumento exponencial en su diagnóstico. Recientemente, a nivel latinoamericano se han reportado incrementos sustanciales en la incidencia de tiroidectomías por cáncer de tiroides, llegando a quintuplicarse el número de casos en los últimos 10 años [2]. Frente al aumento de la prevalencia de la enfermedad,durante el tiempo posterior a su tratamiento, identificando la supervivencia del paciente a lo largo del tiempo, destacando aspectos generales del diagnóstico, clasificación y tratamiento. Etiología Mecanismos genéticos El proto-oncogen c-myc es expresado en adenomas y carcinomas tiroideos; mutaciones y sobreexpresión del h-ras se han descrito en CPT pero también en bocios multinodulares. La expresión tiroidea del oncogen ret/ptc1 puede inducir CPT. Mutaciones del BRAF también son frecuentes en CPT. Muchos otros genes como el gen supresor de tumores TSG101, galectina 3, timosin beta 10, htert, CD97, VEGF, se han descrito en CPT, sin embargo no esta claro si son causa o consecuencia. Las mutaciones del receptor de TSH no se han relacionado con el proceso tumoral y más bien la pérdida de expresión del receptor se asocia a mal pronóstico. La deleción de genes supresores tumorales como p53 y RB se ha descrito en CPT. Algunos de estos oncogenes y sus mutaciones se han utilizado como marcadores tumorales de 3

5 diseminación y gravedad, como ejemplo el PX8-PPARgamma se asocia a multifocalidad e invasión vascular, las mutaciones del RAS se asocian a tamaño tumoral, invasión extratiroidea, diseminación y recurrencia tumoral, la osteopontina también se ha asociado con un comportamiento más agresivo. Si bien el CPT no se considera un cáncer familiar existe un riesgo 3 veces mayor de contraer la enfermedad en hijos de pacientes con CPT y 6 veces si está afectado un hermano, sin embargo la aparición dentro de síndromes de neoplasias familiares (síndrome de Cowden, Garner,etc) es rara. Exposición a la radiación En la primera mitad del siglo se utilizó a la radiación (dosis rads)[3] como panacea para algunas enfermedades desde el acne, tiña del cuero cabelludo, hipertrofia amigdalina, tímica, adenomegalia por tuberculosis, tos ferina y queloides [4]. De hecho, cerca de un millón de jóvenes recibieron manejo con radiación a la cabeza o al cuello entre , desconociendo el alto riesgo de desarrollar cáncer de tiroides. Cuando la asociación entre la radiación y el carcinoma fue establecida, dicha terapia fue descontinuada. Además del tratamiento de radiación, la exposición a la radiación como consecuencia de las armas nucleares o de accidentes de plantas nucleares, como los sobrevivientes de Hiroshima, Nagasaki y Chernobyl, también aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de tiroides. Es importante tener en cuenta que el cáncer generalmente se desarrolla muy lentamente, a menudo varios años después de la exposición inicial. Asociación con otras patologías tiroideas: Se ha descrito la co-existencia del CPT con enfermedad de Hashimoto, tiroiditis linfocitaria y enfermedad de Graves 4

6 Edad, factores raciales y género La incidencia del CPT aumenta con la edad pero en la infancia se comporta con una particular agresividad y tendencia a metástasis sin condicionar esto una mayor mortalidad de este grupo. Los datos epidemiológicos son escasos, en USA se observa una mayor incidencia mujeres de raza blanca vs raza negra (11,2 vs 5.8). Por otra parte, se ha reportado una mayor incidencia en filipinas y vietnamitas sin poder establecerse si esta asociado a alimentación [1]. En las mujeres la incidencia global es mayor que en hombres, sin embargo, en la etapa pre-puberal y postmenopausia la incidencia es igual para ambos grupos, no habiéndose identificado algún factor asociado a a estrógenos. Presentación clínica Es rara la aparición de síntomas, sin embargo se han descrito en casos de masas de mayor tamaño síntomas como disfagia, dificultad para respirar o inclusive disfonía. Así mismo, puede haber desviación de la tráquea. El 69% de los pacientes se presenta eutiroideo, el 21% hipotiroideo y un 10% hipertiroideo [4] Generalmente el carcinoma bien diferenciado de tiroides se manifiesta por la presencia de nódulo en el cuello (glándula tiroides y/o crecimiento ganglionar cervical) y en raras ocasiones fuera de estos sitios. El 75% de pacientes son identificados por metástasis ganglionares. En la exploración clínica pueden identificarse adenopatías >1cm, duras, fijas a planos profundos, de bordes mal definidos, de crecimiento lento, en las cuales es de ayuda la citología por aspiración con aguja fina En casos de nódulo tiroideo identificado en forma incidental menor de 1cm en pacientes sin riesgo familiar, se puede ayudar de ultrasonografía. Se recomienda vigilar la evolución del nódulo con USG c/ 6-12 meses y en caso de crecimiento o aparición de alguna característica de sospecha tomar biopsia [5] 5

7 Diagnóstico La mayoría de los pacientes con cáncer tiroideo presentan una masa palpable en el cuello, linfadenopatías y/o tumores intratiroideos. Al encontrar un nódulo tiroideo se recomienda solicitar perfil tiroideo así como USG de cuello, encontrando que las características ultrasonográficas de malignidad son microcalcificaciones, hipoecogenicidad, irregularidad de los bordes, hipervascularidad intranodal y la presencia de linfadenopatía regional sospechosa. La hipoecogenicidad más microcalcificaciones y la medida <1.5 cm en nódulos y <1 cm son los más asociados a malignidad. [6] Se recomienda USG tiroidea (evidencia B) en casos de nódulos tiroideos o cambios difusos de la glándula, en ayuda diagnóstica en casos difíciles, detectar cambios sugestivos de malignidad y seleccionar lesiones para realizar CAAF, escoger el tamaño de la aguja de biopsia y para seguimiento médico de lesiones en cuanto a su crecimiento y respuesta a tratamiento. [7] La presencia de nódulos linfáticos sin hilios, cambios císticos y microcalcificaciones son altamente sospechosos de malignidad y predicen la necesidad de biopsia. Si son menores de 10mm hay alta probabilidad de benignidad, sin embargo si hay sospecha de malignidad debe realizarse CAAF y si es menor de 5mm seguimiento anual con USG [7] La biopsia por aspiración con aguja fina es el procedimiento de elección en la evaluación del nódulo tiroideo catalogándose una muestra como adecuada con 6 grupos con células. La sensibilidad es muy alta con un 1% de falsos positivos y 2% de falsos negativos [8]. El diagnóstico de cáncer tiroideo debe ser sustentado por examinación patológica de tejido tiroideo quirúrgicamente obtenido. Lo cual es 6

8 importante en casos de lesiones foliculares o sospechosas de neoplasias de células de Hürtle Algoritmo diagnóstico en un nódulo tiroideo (6) Un nódulo tiroideo con consistencia dura se asocia a alto riesgo de malignidad, por lo que se ha asociado un mejor diagnóstico realizando elastografía [evidencia C] que está indicada en CAAF indeterminado.[7] Entre las pruebas de laboratorio debe indicarse TSH y hormonas tiroideas para detección de estados de hipo e hiperfunción(nivel A). Tiroglobulina y Ac anti tiroglobulina debe reservarse para pacientes con hallazgos sugestivos de malignidad por USG(nivel C) [8] [9] 7

9 Clasificación Existen 4 tipos de cáncer tiroideo: papilar, folicular, medular y anaplásico. El grado de malignidad de los diferentes tipos de cáncer a menudo se categoriza de acuerdo a su diferenciación, mientras mayor diferenciación exista menor malignidad por su semejanza con el tejido tiroideo y presenta mayor manejabilidad. Estadificación Los carcinomas tiroideos tienen una forma de presentación heterogénea apareciendo desde tumores anaplásicos, con alta mortalidad en un año [10] hasta tumores bien diferenciados con un curso indolente con alta supervivencia como el cáncer folicular y el papilar. El cáncer papilar es el tipo más común de los cánceres bien diferenciados, al menos el 70% de células foliculares se han vuelto malignas, describiendo en EEUU una incidencia >2.5 v en los últimos 20 años (11), este incremento se ha observado en diversas partes del mundo. El pronóstico de cáncer papilar es generalmente bueno, aunque hay un 10% de pacientes que eventualmente mueren y una proporción no desestimable se enfrenta con recaídas, como resultado varios estudios han identificado predictores clínicopatológicos que ayudan a establecer grupos de riesgo de padecer un cáncer más agresivo, con lo cuál se establece un abordaje más agresivo también, a diferencia de los que tienen un bajo riesgo de agresividad, lo cual se ha denominado como tratamiento específico según estadío (12) Para determinar pronóstico, se han planteado diversos sistemas que asignan un puntaje según diferentes variables habiéndose identificado en total 17 sistemas de score, con los cuales se determina pronóstico de supervivencia (13) se ha tomado en cuenta factores como el tamaño del tumor, la diseminación a áreas adyacentes, propagación y metástasis, la edad, sexo y estadío de la enfermedad, siendo 8

10 el cáncer papilar de tiroides más frecuente en mujeres que en hombres, con mayor incidencia entre los años, con supervivencia a los 5 años descrita entre 46-98% para la mujer y 58-92% para los hombres (10) El cáncer tiroideo puede ser detectado en diversos estadíos, describiéndose un 53% regional, 28% localizado, y con metástasis distantes 13% (12), de acuerdo al estadiaje es posible también predecir la mortalidad y supervivencia de dichos pacientes. AMES estratificación clínica de riesgo Grupo de bajo riesgo Todos los pacientes menores de 41 años en hombres y menores de 51 años en mujeres sin metástasis a distancia Todos los pacientes mayores con enfermedades confinadas a la tiroides (ca papilar) o invasión extensa a la cápsula del tumor (carcinoma folicular) y un tumor primario menor de 5cm de diámetro sin metástasis a distancia Grupo de alto riesgo Todos los demás pacientes AMES= años, metástasis, extensión de la enfermedad, tamaño (size) 9

11 Tratamiento MACIS escala de riesgo clínico Se calcula. 3.1 si <40 años o 0.08 X edad si > 40 años 0.3 X tamaño tumoral (cm) 1 si hay resección completa 1 si hay invasión local 3 si hay metástasis a distancia Bajo riesgo Alto riesgo Estadío 1 score <6 Estadío 3 score Estadío 2 score Estadío 4 score >8 MACIS= metástasis, años, completamiento de la resección, invasión, tamaño (size) Dependiendo del resultado de la biopsia, se recomienda que en casos de nódulos benignos amerita seguimiento anual y terapia de supresión con levotiroxina que se ha descrito efectiva en pacientes que habitan áreas con deficiencia de yodo y nódulos de pequeño tamaño. Además el manejo quirúrgico de éstos se describe en el caso de síntomas como disfagia, disnea, dolor, opresión cervical asociados a nódulos de gran tamaño. Se describe el uso de inyección percutánea de etanol en nódulos con alto contenido líquido. La ablación termal con radiofrecuencia en nódulos de gran tamaño. [7] En el caso de nódulos malignos compatibles con carcinoma diferenciado, es necesaria la intervención quirúrgica. La lobectomía ipsilateral se recomienda para un nódulo probablemente maligno unilateral ( menor de 1cm, que no se extiende de la cápsula tiroidea y no hay metástasis). La lobectomía total se recomienda en nódulos con carcinoma papilar de alto riesgo (ver antes clasificación AMES, MACIS), que presenten nódulos bilaterales, tumor se extiende de la cápsula tiroidea, mestástais a distancia. La mayoría de los pacientes presentan un buen pronóstico luego de la resección tumoral. 10

12 Entre los riesgos describen menos del 2% de lesión de nervios laríngeos recurrentes e hipoparatiroidismo si es realizada por expertos. [6] Los nódulos metastásicos están presentes en 40% de los pacientes y se recomienda la linfadenectomía de todos los nódulos involucrados. Durante esta intervención debe conservarse el nervio espinal accesorio, vena yugular interna, nervios cervicales y músculo esternocleidomastoideo. Durante mucho tiempo la administración de hormona tiroidea a dosis suprafisiológicas en pacientes con carcinoma de tipo folicular, describiéndose una disminución en la mortalidad [7], sin embargo no han descrito mejoría cuando se trata de cáncer papilar tiroideo. La terapia puede ser de dos tipos: Quirúrgica o ablación con radioyodo o radioterapia externa. Con la radioterapia se pretende erradicar las células tiroideas incluida la actividad tumoral microscópica además está recomendada la ablación con yodo radioactivo 131 posterior a la cirugía. En pacientes con etapa I de bajo riesgo (microcarcinoma único de variante no agresiva, ni antecedentes familiares, ni exposición a radiaciones puede considerarse omitir la ablación del tejido tiroideo residual, y está recomendada la ablación a todos los pacientes con tiroidectomía total o casi total con vigilancia aún de microcarcinomas. [5] La radioablación tiene 3 potenciales ventajas: puede destruir células microscópicas de remanentes cancerígenos, en enfermedad recurrente facilita su destrucción y luego de la radioablación la sensibilidad de la tiroglobulina mejora durante los seguimientos. [7] Para decidir tratamiento quirúrgico debe establecerse la extensión del tumor primario y la presencia de metástasis en ganglios linfáticos, se ha descrito la tiroidectomía total con la cual hay reporte de disminución de la recurrencia local. [6] 11

13 En pacientes con carcinoma papilar de tiroides menores a 1cm sin nódulos cervicales palpables o negativos por estudios de imagen y en ausencia de factores de alto riesgo se puede realizar hemitiroidectomía, y en aquellos con tumores mayores de 1cm moltifocales, con invasión extratiroidea, antecedentes familiares de enfermedad tiroidea o ganglios clínicamente positivos la tiroidectomía total está indicada, así como aquellos pacientes que han recibido radioterapia. En paciente sin ganglios afectados pero que presentan factores de alto riesgo (sexo masculino, mayores de 45 años, tumores mayores a 4cm, enfermedad extracapsular o extratiroidea se recomienda la tiroidectomía total y disección del nivel central.[5] Pronóstico Se ha descrito que en general, luego de haber sido sometidos a tiroidectomía ya sea total o parcial, hay una supervivencia a los 3 años de entre 89-99%, así mismo a los 5 años describen 90%, a los 10 años 80% y a los 20 años 60% [4] [14]. Al separar en distintas poblaciones se ha visto una supervivencia para hombres y mujeres respectivamente con un 78% y 87% en todos los estadíos, y de 94 y 96% en estadíos bien localizados, siendo mejor el pronóstico para pacientes menores de 40 años. Así mismo, según observaciones, se determinó que los rangos de supervivencia para pacientes con carcinoma ya tratado están asociados al tamaño de la lesión primaria y decrecen significativamente cuando el cáncer se ha extendido, por lo que dividieron al cáncer papilar en aquel que se encuentra oculto, el intratiorideo y el localizado en grupos. Siendo en general un pronóstico bastante bueno en los primeros diez años, y estableciendo que décadas más tarde puede existir recurrencia y/o metástasis ocasionando la muerte del paciente. [15] Seguimiento 12

14 La acuciosidad, métodos a emplear y tiempo de seguimiento deberá establecerse de acuerdo al estadío clínico al diagnóstico (TNM) y el consiguiente riesgo de recurrencia de la enfermedad. Para el seguimiento se utiliza la medición de la tiroglobulina plasmática cada 6 a 12 meses post quirúrgico. En pacientes tratados con una tiroidectomía total y radioyodo debe ser indectectable. Por esto, un aumento de la tiroglobulina permitirá la detección precoz de enfermedad, incluso subclínica. [6] La sensibilidad de este marcador aumenta cuando se efectúa su medición estimulada por TSH endógena o exógena (TSH recombinante). El rastreo sistémico con dosis bajas (5 mci) de radioyodo se utiliza para seguimiento ya que puede localizar el sitio de la recurrencia [6]. Se debe tener presente que la captación de yodo por el tejido tumoral depende de la masa tumoral, de la dosis administrada y de la avidez por el yodo, ya que tumores pobremente diferenciados pueden perder la capacidad de captar el yodo. Dado que con mayor frecuencia las recurrencias del CPT ocurren en el cuello, la ecografía cervical constituye un complemento valioso para el seguimiento, permitiendo una localización mucho más exacta de linfonodos metastáticos que se pueden puncionar para certificar el diagnóstico El objetivo de este estudio es el de describir la sobrevida global y de recidiva tumoral de los pacientes atendidos en la clínica de Tiroides del Departamento de Endocrinología del Hospital Nacional Rosales a los 2, 5 y 7 años posterior al tratamiento, y como objetivos secundarios asociar variables de tratamiento con el resultado de recidiva. II. MATERIALES Y METODOS. Se realizó un estudio Observacional de seguimiento de una cohorte. Se incluyeron los pacientes con diagnóstico de cáncer papilar de tiroides atendidos en la clínica de tiroides del servicio de endocrinología del Hospital Nacional Rosales desde el año 2001, y con un periodo de seguimiento máximo de 10 años. 13

15 Se hizo un muestreo de pacientes consecutivos atendidos en el periodo establecido Se tomaron las siguientes variables socio-demográficas: sexo, edad,; las variables clínicas: de fecha de diagnostico, fecha de recidiva, fecha de muerte, tratamiento recibido quirúrgico y ablación con yodo. Para realizar el seguimiento se revisaron las consultas médicas plasmadas en el expediente clínico, además, los exámenes pertinentes según variables descritas. Se tomó como fecha de diagnóstico la fecha de la biopsia con resultado positivo, o en su defecto, la fecha de la primera consulta con el diagnóstico positivo a carcinoma papilar de tiroides, tomando en cuenta como máximo 10 años de haber sido diagnosticados, fecha de recidiva se determinó la fecha de biopsia positiva después de haber sido declarado como sanos. El tratamiento recibido se estudió en base a lo registrado en el expediente clínico. Como fecha de muerte se tomaron en cuenta aquellos pacientes que fallecieron intrahospitalariamente lo cual está consignado en su expediente. Análisis estadístico. Los datos son presentados en estadística descriptiva, y se hizo asociación de variables cruzadas como: Terapia quirúrgica: hemitiroidectomia versus tiroidectomía total, relacionada con recidiva. Se realizo análisis de sobrevida general y para sobrevida libre de enfermedad. El protocolo fue evaluado éticamente por el Comité de ética de investigación del Hospital Nacional Rosales previo su desarrollo. III. RESULTADOS. 14

16 Se encontró una muestra total de 179 pacientes. Encontrando una mortalidad global de 3.35% en 7 años. La edad media de los pacientes fue de años (DS = 16.24). La relación femenino/masculino fue de 6:1. Entre el grupo de fallecidos, la edad media fue de años (DS = 16.52) y la relación femenino/masculino fue de 5: pacientes (70.9%) fueron catalogados de bajo riesgo según clasificación de AMES. Se obtuvo el dato del tratamiento quirúrgico solo para 176 pacientes. De estos 176 el 100% fueron sometidos a procedimiento quirúrgico, siendo la técnica más utilizada la tiroidectomía total sin vaciamiento ganglionar en un 50.8%. Ver tabla 1. Técnica quirúrgica Número total y porcentaje Absoluto y Porcentaje de bajo riesgo (%) Hemitiroidectomia sin 17 (9.5) 10 (58.82) vaciamiento ganglionar Hemitiroidectomia con 2 (1.1) 2 (100) vaciamiento ganglionar Tiroidectomia total sin 91 (50.8) 62 (68.13) vaciamiento ganglionar Tiroidectomia total con 66 (36.9) 52 (85.24) vaciamiento ganglionar Total Tabla 1. Distribución de la técnica quirúrgica y el porcentaje de riesgo bajo según técnica quirúrgica. El 100% de los pacientes recibieron terapia adyuvante con iodo y con levotiroxina. 15

17 La recidiva global fue de 73 pacientes (40.8%). Con un tiempo de recurrencia de meses El riesgo de recidiva no aumentó en relación al sexo con un valor de Chi (P=0.23) Analizando la recidiva con el riesgo AMES, tenemos que de los de bajo riesgo recidivaron 42/127 (33.1%) y de alto riesgo 31/52 (59.6%), encontrando un OR de 0.33 (IC 95% de ), p= Analizando la recidiva con la técnica quirúrgica podemos ver la tabla 2. Técnica quirúrgica Si recidiva No recidiva Hemitiroidectomia 12 5 Hemitiroidectomia con 2 0 vaciamiento ganglionar Tiroidectomia total Tiroidectomia total con vaciamiento ganglionar Total Tabla 2. Técnica quirúrgica y recidiva según técnica Encontrando para tiroidectomía total en relación con recidiva, OR de 0.2 (IC 95% ), p= Y encontrando para vaciamiento ganglionar en relación con recidiva, OR de 0.65 (IC 95% ), p=

18 Analizando el riesgo según AMES con muerte y la técnica quirúrgica con muerte, podemos ver la tabla 3 y 4. Count Muerte * RiesgosegunAMES Crosstabulation RiesgosegunAMES bajo alto Total Muerte si no Total Tabla 3. Asociacion de muerte con el riesgo AMES Fallecieron 2/127 de bajo riesgo y 4/48 de alto riesgo. Obteniendo una OR de 0.19 (IC 95% ), p= En relación de muerte con técnica quirúrgica tenemos la siguiente situación: Técnica quirúrgica Fallecido No fallecido Total Hemitiroidectomia Hemitiroidectomia con vaciamiento ganglionar Tiroidectomia total Tiroidectomia total con vaciamiento ganglionar Total Tabla 4. Muerte con técnica quirúrgica. Asociando muerte con técnica quirúrgica (hemitiroidectomia y tiroidectomía total) se obtuvo OR de 0.34 ( ), p=

19 La sobrevida general a los 2 años fue de 98.88% a los 5 años de 97.76%y a los 7 años 96.6% sin variar a los 10 años. La mortalidad global de 3.35% en 10 años (ver gráfica 1 y 2 adelante) 18

20 19

21 Gráfica2. Sobrevida total de los pacientes con cáncer papilar de tiroides Resumen del procesamiento de los casos Censurado Nº total Nº de eventos Nº Porcentaje ,2% 20

22 IV. DISCUSIÓN El carcinoma de tiroides tiene una incidencia cada vez más creciente, y en Latinoamerica, corresponde a la quinta causa de cáncer en las mujeres después del origen ginecológico. (16). Es probable que este aumento de la incidencia al igual que la mundial sea debido a que con el advenimiento de métodos diagnósticos más precisos haya una detección más adecuada del mismo. El cáncer papilar es la enfermedad maligna más común de la glándula tiroides. La sobrevida ha sido poco reportada en la literatura, así como los factores que intervienen en ella (3). Los factores reportados que pueden afectar la sobrevida y la recidiva de esta enfermedad son múltiples, entre los que se describen el estadiaje inicial, la técnica quirúrgica y el manejo médico adyuvante. Hasta el momento, el trata miento de este tumor es eminentemente quirúrgico con terapia adyuvante de supresión con hormona tiroidea y ablación con yodo radiaoactivo (9) Debido a la alta prevalencia de esta patología en nuestro medio, el Hospital Nacional Rosales creó en el año 2001 la clínica de tiroides para efecto de facilitar el proceso de diagnóstico, tratamiento de estos pacientes y mejorar los resultados médicos y sistematizarlos, entre ellos, evaluar dichos resultados a largo plazo. El número total de pacientes identificados con diagnóstico de cáncer papilar dentro de la base de datos de la clínica de tiroides fue de 250 pacientes, pero debido a las limitaciones hospitalarias en el manejo de los expedientes, solo se pudo obtener 180 para poder extraer datos necesarios para este estudio, con uno de ellos que no cumplía criterios de inclusión por haber sido diagnosticado antes del período de estudio. 21

23 Nuestra serie mostró una distribución mayoritariamiente en el género femenino, al igual que lo reporta la literatura mundial (1). En mujeres se observó una tendencia a la aparición de carcinoma alrededor de la 5ta década de la vida mientras que en hombres durante la 6ta década. Lo cual concuerda con la tendencia mundial que reporta rango etáreo entre años para ambos sexos. (10) Se catalogaron al 70.9% de pacientes como de bajo riesgo según la clasificación AMES, al momento del diagnóstico, cifras que concuerdan con la tendencia descrita en otros estudios (12) donde el estadío temprano se identifica en un 70-80% de los pacientes. Ello predice un mejor pronóstico para la patología. (5) A nivel mundial, se recomienda realizar tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar en pacientes catalogados como de alto riesgo (6), a pesar de ello, se realizaron 17 hemi tiroidectomías sin vaciamiento ganglionar y de éstas un 41.17% fue en pacientes catalogados como de alto riesgo. Mientras que del número absoluto de tiroidectomía total sin vaciamiento solamente un 31.87% fueron de alto riesgo y el resto eran de riesgo bajo. Llama la atención que de la tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar, únicamente el 14.76% fue en pacientes de alto riesgo, lo que sugiere la necesidad de contar con un mayor número de cirujanos expertos en cirugía tiroidea y estandarizar los procedimientos quirúrgicos de acuerdo al riesgo. En cuanto al manejo médico, el 100% de pacientes ya sea de alto o bajo riesgo recibieron tanto ablación con yodo radioactivo como supresión con hormona tiroidea. La tiroidectomía total con o sin vaciamiento presentó mayor protección contra recidiva, con un OR 0.2 p=0-033 (sin diferencia entre hacer o no el vaciamiento) lo que concuerda con la literatura mundial (3). Igualmente para riesgo de fallecimiento, hay un buen indicador en los pacientes de bajo riesgo, encontrando un OR de 0.19 con p=

24 La tiroidectomía total se convierte en un factor de prevención de muerte frente a la hemitiroidectomía con un OR de 0.34 p=0.28, hallazgo que coincide con estudios hechos en Latinoamérica y EE.UU (6, 17) La recidiva general se observó en un 40.8% de pacientes con un promedio de meses posterior al primer diagnóstico, de ellos, el 59.6% habían sido catalogados previamente como de alto riesgo, y un 33.1% de bajo riesgo, encontrando un OR 0.33 para ésta última lo cual indica un buen predictor de no recidiva según clasificación AMES. Por lo tanto de acuerdo a estos resultados, puede sugerirse la utilización de esta clasificación para predecir recidiva o no en el paciente y el darle un control más estricto a aquellos de alto riesgo. Existe una alta tasa de supervivencia de esta neoplasia con tan sólo 3.35% de mortalidad, reflejando un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico de patología tiroidea dentro de este centro, lo cual concuerda con datos de estudios extranjeros que reportan un buen pronóstico y un 10% de pacientes que eventualmente fallecen. (12). En la serie estudiada, se observó una sobrevida a los 2 años de 98.88%, a los 5 años de 97,7% y a los 10 años de 96,66%, describiendo un período de 10 años libre de enfermedad en el 40.8% del total. De acuerdo a estudios realizados en Inglaterra y en EE.UU (4, 14) hay supervivencia a los 3 años entre el 89-99%, a los 5 años del 90% y a los 10 años de un 80% luego de haber sido sometidos a tiroidectomías totales o parciales, siendo en la población en estudio un porcentaje mayor al descrito, lo cual indica nuevamente que a pesar d eno tener un protocolo de manejo y adecuado seguimiento d elos pacientes, durante su enfermedad, considerando que la sobrevida podría ser mejor, si se unifica la técnica quirúrgica más recomendada, siendo en este caso la tiroidectomía total. 23

25 En conclusión, de acuerdo con nuestros resultados todo paciente con carcinoma papilar presenta una alta tasa de sobrevida a los 10 años, presentando mayor riesgo las mujeres con respecto a los hombres, y aquellos pacientes entre la 5ta y la 6ta década de la vida, además sin importar que el carcinoma de tiroides haya sido clasificado como de bajo riesgo (de acuerdo con la clasificación estudiada) debe ser sometido a tiroidectomía total, que representa la mejor opción para evitar la recurrencia y la mortalidad a largo plazo. 24

26 V. REFERENCIAS 1.Sherman SI. Thyroid carcinoma. Lancet, 2003; 361(9356): Fardella, C, Jimenez M, González H, León A, Goñi I, et al. Características de presentación del microcarcinoma papilar del tiroides: Experiencia retrospectiva de los últimos 12 años. Rev Med. Chile, 2005; 133: Thyroid guidelines, New York thyroid Center, Columbia University Medical Center, Department of Surgery, New York, NY 4. Yeung C, Adison N. Presentation and prognosis of malignant tumours of the thyroid gland in the West Riding of Yorkshire. Annals of the Royal College of Surgery of England, 1983; Guidelines for the management of thyroid cancer. British Thyroid Association Royal College of Physicians, Cooper D, Doherty G, Haugen B, Kloos R, Lee S, Mandel S, Mazzaferri E, McIver B, Pacini F, Schulemberger M, Sherman S. Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients whit Thyroid nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2009; 19 (11): Hossein G, Papini E, Paschke R, Daniel S, Valcavi R, Laszlo H, Vitti P, American Association of clinical endocrinologists, associazione medici endocrinology, and European thyroid association. Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrine practice, May- June 2010; 16 (S 1) : Gharib H, Goellner J.R, Johnson DA. Fine-needle aspiration cytology of the thyroid. A 12-year experience with 11,000 biopsies. Clin Lab Méd, (3):

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