INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO

Transcripción

1 INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES Gloria Rabanaque Mallén Medico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto Alberto Borrell Palanca Médico especialista en Urología. Hospital del Puerto de Sagunto Manuel Ramos Plá Médico de Familia. Centro de Salud Puerto de Sagunto Concepción García Domingo Médico de Familia. Consultorio de Canet. Maria Isabel Plá Torres Enfermera. Centro de Salud Puerto de Sagunto.

2 1. INTRODUCCION EPIDEMIOLOGÍA Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una patología común en las consultas de Atención Primaria, ocupando el segundo lugar de las infecciones atendidas por el médico de familia. Es la infección nosocomial más frecuente en España (1) La incidencia de ITU varía con el sexo y la edad. Salvo en los 3 primeros meses de vida y hasta llegar a los años, las mujeres padecen ITU con mucha mayor frecuencia que los hombres, estimándose que un 20% de las mismas la padecerá a lo largo de su vida, siendo la frecuencia doble en el embarazo. A partir de esta edad la incidencia aumenta en ambos sexos, más marcadamente en varones coincidiendo con patología prostática. La frecuencia de ITU en diabéticos es 2-3 veces superior que en la población general. La bacteriuria asintomática está presente en el 2-8% de la población. Un 43% de mujeres diabéticas con bacteriuria asintomática tienen afectación renal. La prevalencia en embarazadas es de un 4.-7%. Un 40% de ancianos la presentan sin que ello suponga un incremento de morbimortalidad CONCEPTOS A TENER EN CUENTA PARA EL MANEJO DE LAS ITU: DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN El manejo difiere según el sexo Conviene distinguir entre: a) Infecciones urinarias inferiores : cistitis, uretritis, prostatitis, epididimitis. b) ITU superiores : pielonefritis agudas y crónicas, absceso renal. 1

3 c) ITU recurrentes: recaída, en el caso de recurrir la bacteriuria con el mismo germen que produjo la anterior dentro de los 15 días tras finalizar el tratamiento. Puede indicar fracaso terapeútico, infección, litiasis renal o alteraciones de la vía urinaria. reinfecciones, producida meses después por un germen distinto a la primera ITU d) ITU no complicadas e) ITU complicada cuando se produce en mujeres embarazadas, niños,pacientes con patología metabólica, especialmente diabéticos o con anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, estados de inmunodepresión o son causadas por gérmenes resistentes a antibióticos. f) ITU esporádica (caso aislado) y más de 3 episodios al año 3. ETIOLOGIA La importancia de conocer la etiología más probable radica en que la mayoría de ITU adquiridas en la comunidad se tratan empíricamente. Mayoritariamente están producidas por un número reducido de gérmenes. Se suele aislar un solo germen en el 95% de las ITU no complicadas, que en el 80%-90% de las veces suele ser Escherichia Coli, seguida de otros gérmenes (ver anexo Ia: etiologia de ITU). Las infecciones polimicrobianas se observan en pacientes con ITU complicadas, presentando mayores resistencias a antibióticos 8 4. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. VALORACIÓN INICIAL(7) A) Anamnesis. 1.- Antecedentes personales. Presencia de factores de riesgo de ITU complicada u otras enfermedades predisponentes(parálisis cerebral, esclerosis múltiple, etc) y la cateterización o instrumentación del tracto urinario previas. 2.- Antecedentes familiares de anomalías o enfermedades renales. 3.- Edad y sexo. El abordaje difiere según la edad de la mujer. Las ITU en varones, niños y ancianos se consideran complicadas por presentar con más frecuencia anomalías estructurales o funcionales de las vías urinarias. 2

4 4- Antecedente de ITU anteriores, cuantificando el número de episodios por año y la distancia entre ellos para diferenciar entre reinfección y recidiva. 5.- Medicaciones previas. -El tratamiento antibiótico. Si ha sido correcta la prescripción del fármaco, la duración del tratamiento y el cumplimiento terapéutico, la persistencia de síntomas de ITU hace pensar en la presencia de gérmenes resistentes o afectación renal. - Otros fármacos como inmunosupresores, anticolinérgicos, psicotropos, etc. 6.- Historia sexual y ginecológica. La promiscuidad sexual o cambios recientes de pareja obliga a hacer el diagnóstico diferencial con uretritis, vaginitis o cervicitis. Puede haber relación de ITU con el coito. El riesgo de ITU es de 3 a 5 veces mayor con el uso de diafragma y espermicidas puesto que existe mayor riesgo de fracaso terapeútico. No hay evidencias de relación de ITU con otros métodos anticonceptivos y el uso de tampones 5. La mujer menopaúsica puede presentar disuria sin piuria ocasionada por déficit estrogénico. 7.- Clínica: ITU vías bajas. Presencia de disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia miccional, incontinencia, dolor suprapúbico, incluso febrícula. La hematuria(40% de mujeres con cistitis, aunque no es indicio de complicación)y la disuria intensa de aparición brusca hacen pensar en cistitis, sin olvidar que el 30% de las mujeres con cistitis pueden tener pielonefritis subclíncia. En las mujeres hay que averiguar la presencia de leucorrea, dispareunia, prurito vulvovaginal para hacer diagnóstico diferencial con vaginitis. La disuria sin objetivación de bacteriuria puede hacer pensar en una infección por Clamydia, Ureaplasma, herpes. En los varones hay que preguntar por la presencia de exudado uretral y de síntomas obstructivos (nicturia, dolor perineal, disminución de fuerza del chorro micccional, goteo postmiccional para hacer diagnóstico diferencial con uretritis y prostatitis respectivamente. 4 Se sospechará pielonefritis ante la tríada de fiebre, dolor lumbar y síndrome miccional (presente en el 60% de los pacientes con pielonefritis).se puede acompañar de náuseas, vómitos, cefalea, anorexia, dolores musculares, diarrea y mal estado general.la leucocitosis y desviación izquierda es una constante. Los síntomas de ITU de vías bajas puede anteceder en 1-2 días a la fiebre. O aparecer fiebre sin foco aparente. El dolor lumbar muy intenso obliga a descartar litiasis asociada. B) Exploración física. Los pacientes con ITU no complicada de vías bajas, a menudo tienen una exploración física normal. Un cuidadoso examen junto con la anamnesis puede ayudar a identificar pacientes con pielonefritis, ITU complicada, problemas ginecológicos y, sobre todo, a pacientes que requieren derivación inmediata. La toma de tensión arterial, temperatura, la frecuencia cardiaca y el estado general permiten valorar la gravedad del cuadro en el caso de pielonefritis. La puño 3

5 percusión renal es poco sensible (positiva en el 50% de pielonefritis) y poco específica, puesto que también es positiva en el caso de tumores o litiasis, pero es orientativa. En las mujeres hay que hacer un examen vulvovaginal y en los varones examinar los genitales externos y hacer un tacto rectal (contraindicado el masaje prostático en prostatitis aguda con riesgo de bacteriemia) C) Diagnóstico microbiológico. Tiene gran relevancia la obtención adecuada de una muestra de orina (anexo II) para diferenciar una contaminación de una ITU verdadera. Las tiras reactivas de leucocitoesterasa constituyen un método rápido para la deteccción de bacteriuria o piuria. Presentan un valor predictivo positivo del 97%, un valor predictivo negativo del 85%, una sensibilidad del 75-96% y una especificidad del 94-98%.( B*) 4,5. Puede dar falsos positivos dietas bajas en nitratos y el uso de diuréticos. Urinocultivo. Aunque su interpretación ha sido motivo de controversia, actualmente se aceptan los siguientes criterios diagnósticos basados en los estudios de Sandford y Kass: 1) mujeres sintomáticas > 100 ufc/ml;2) varones sintomáticos > 1000 ufc/ml;3 )bacteriuria asintomática > ufc/ml en dos muestras consecutivas ;4) pacientes con sonda urinaria >1000 ufc/ml. Tiene un valor predictivo positivo del 88%, una sensibilidad de 95% usando un contaje de bacterias de 100 colonias/ml. No está indicado rutinariamente en la mayoría de ITU no complicada en mujeres sexualmente activas. El diagnóstico se hace correctamente por la historia y la clínica en un 80% de los casos y es la actitud más costo-eficiente(c*). Se recomienda urinocultivo en embarazo, e incluso realizarlo como despistaje en el primer trimestre, antecedente de hospitalización reciente o instrumentación o sondaje de vías urinarias, sospecha de pielonefritis o ITU complicada, recurrencias, falta de respuesta a tratamiento correcto, niños, hombres y ancianos. D) Otras exploraciones complementarias. La radiografía simple de abdomen, ecografía, urografía intravenosa o TAC pueden estar indicadas en pacientes con sospecha de complicaciones, malformaciones u obstrucción de vías urinarias. 5 TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO En todos los casos se requiere un tratamiento farmacológico reforzado por consejos y medidas no farmacológicas y una educación sanitaria dirigida a informar al paciente sobre su proceso, el tratamiento, importancia del cumplimiento terapéuti- 4

6 co, visitas o pruebas complementarias necesarias para el seguimiento. Así como instrucciones para la correcta recogida de muestras si fuere necesario(anexo II) Destaca la importancia del papel de enfermería para informar al paciente. Al instaurar tratamiento farmacológico se tendrá en cuenta las tendencias estadísticas de los gérmenes que con mayor probabilidad las producen y la sensibilidad esperada a los antimicrobianos en el área de influencia según experiencia acumulada. Se considera inadecuado usar antibióticos con resistencias superiores al 20% en un área determinada (anexo Ib: sensibilidad y resistencias antimicrobiana en Cataluña, Madrid y Comunidad Valenciana actualizada) 8,11,14. Teniendo en cuenta, al mismo tiempo, los criterios de uso racional de antibióticos que establece una correcta política de antibióticos en Atención Primaria, dirigida a obtener una eficacia clínica y a la disminución de resistencias ITU EN LA MUJER 8,5,6, CISTITIS ITU ESPORÁDICA Es la infección más frecuente en la mujer y el problema que le motiva mayor número de consultas. El tratamiento empírico está completamente justificado, indicándose diversas pautas: Monodosis: Fosfomicina trometamol 3 gr. Tiene el inconveniente de que tras esta pauta hay un 20% de recurrencias. Dado que los resultados son significativamente peores, se debería de reservar para casos en que se sospeche mala cumplimentación por parte de la enferma. Pauta corta de 3 días (A*) Tiene el mismo porcentaje de curaciones sin aumento significativo de recurrencias que las pautas más largas, teniendo las ventajas de mejorar el cumplimiento y menos efectos adversos. Con respecto al tratamiento empírico con Norfloxacino 400 mg/12 h. Ofloxacino 200 mg/12 h Ciprofloxacino 250 mg /12 h y Cotrimoxazol 160/800/12 h, hay que advertir que, pese a tener un nivel de evidencia y recomendación IA* como el más costo efectivo en guías americanas e inglesas, puede no ser de elección en nuestro medio, dado que los datos disponibles de resistencias bacterianas a estos antimicrobianos utilizados para el tratamiento de cistitis en mujeres en la Comunidad Valenciana superan el 20% en episodios de repetición y el 15% en episodios iniciales de ITU. Por lo que las quinolonas no se consideran de primera elección para uso empírico por su elevada tasa de resistencia y mayor coste. Para uso empírico, actualmente, serían preferibles los betalactámicos en pauta de 3 días (algunos autores 8 indican que la pauta de 5 días mejora la eficacia): amoxicilina/ clavulámico 500 mg/8h 5

7 cefalexina mg/6h cefuroxima axetilo 250 mg/12 h La cefixima, aunque muestra el menor índice de resistencias, al ser una cefalosporina de tercera generación, siempre que haya otra opción terapeútica, su uso en A.P. debería ser ocasional para evitar crear más resistencias. Pauta de 7 días. En ancianas, gestantes, diabéticas, inmunodeprimidas, presencia de anomalías funcionales o anatómicas de las vías urinarias, antecedentes de ITU en la infancia, portadoras de diafragma vaginal, síntomas durante 7 días, antecedente de recurrencias o riesgo de pielonefritis sublínica. Si precisa, se pueden prescribir analgésicos en la fase inicial Seguimiento. Únicamente se realizará urinocultivo si la persistencia de los síntomas sugieren resistencia del germen al antibiótico, pautándose en este caso tratamiento más prolongado durante 7-10 días ITU DE REPETICIÓN: a) Tratamiento antibiótico según antibiograma 3 ó 7 días, nunca monodosis. b) Búsqueda de factores etiológicos anatómicos o funcionales. Se debe diferenciar entre reinfección o recaída, determinar el número de episodios al año y si existe relación con el coito. c) Profilaxis mediante prácticas higiénico-dietéticas: Ingesta hídrica. No hay evidencias del beneficio de aumentar la hidratación oral, puesto que aunque disminuye la concentración bacteriana puede aumentar el reflujo vesico-ureteral y disminuir la acidificación y concentración de antibiótico en la orina.(anexo IV) Lavado perineal frecuente y correcto (de delante hacia atrás) No retrasar la micción tras el inicio del deseo. Micción postcoital, aunque no hay evidencias. Evitar el uso de condones no lubrificados. Administración de yogures orales ricos en lactobacillus La ingesta diaria de 300 ml de zumo de frambuesas o de arándanos se ha mostrado eficaz para disminuir la bacteriuria y la piuria por su efecto de acidificar la orina y prevenir las recurrencias en grupos de riesgo 2,4, pero los resultados de un reciente metaanálisis no lo aconseja de forma geralizada. d) Si tras estudio y tratamiento persisten las infecciones se hace necesaria (preferentemente por parte del Urólogo) la administración de antisépticos profilacticos: 6

8 Si hay uno ó dos al año se tratan como episodios aislados de cistitis con las pautas citadas. Si es portadora de diafragma o usuaria de espermicida conviene recomendar cambio de método anticonceptivo. Si hay más de tres al año o guarda relación con el coito, se recomendará la micción tras el mismo y se prescribirá profilaxis postcoital en dosis única :, ácido pipemídico 400 mg, norfloxacino 400 mg, nitrofurantoína 100 mg. Si no existe relación con el coito, se pautará tratamiento durante 14 días y, posteriormente, terapia supresiva nocturna con la mitad de dosis de antibiótico (nitrofurantoina 50 mg, cefalexina 250 mg, norfloxacino 200mg,) en dosis única o tres días por semana durante 6 meses. Seguimiento. Tras 3-4 meses de la supresión de la quimioprofilaxis, un 60% de mujeres podrán volver a tener recurrencias. En cuyo caso, se podría prolongar hasta 2 años. En mujeres menopaúsicas con síntomas de hipoestrogenismo, como alternativa al tratamiento antibiótico se puede aplicar tópicamente estradiol intravaginal 0,5 mg una vez por la noche durante 15 días, seguido de tres aplicaciones semanales durante 8 meses 8. La terapia hormonal sustitutiva se considera beneficiosa en la medida en que restablece la flora vaginal 4, aunque no modifica el número de ITU. En mujeres con historia previa de ITU no complicada hay que considerar por su eficacia la visita telefónica (C*) En mujeres con más de 3 recurrencias/ año se puede indicar la automedicación (A*) durante 3 días EMBARAZADA. Siempre hay que realizar urinocultivo previo sin retrasar el tratamiento. Tanto la bacteriuria asintomática como la sintomática se asocian a complicaciones maternofetales como parto pretérmino o bajo peso al nacer. Por lo que en nuestro medio se puede iniciar tratamiento empírico con cefuroxima axetilo, fosfomicina ó cefixima 200 mg/12 h., prosiguiendo con el antibiótico que indique el antibiograma durante 7 días, teniendo en consideración las recomendaciones internacionales de uso durante la gestación. Son de elección la amoxicilina 500 mg/8 h, amoxicilina/clavulámico 500 mg/8 h, cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, cefadroxilo 500 mg/12, cefalexina 250 mg/6h, fosfomicina 500 mg/8 h, nitrofurantoina 50 mg/8h. y sulfametoxazol trimetroprim (excepto en tercer trimestre) si el germen es sensible a alguno de ellos. 7

9 Seguimiento. Cultivo a la semana de finalizar el tratamiento.. En un 20%-30% puede permanecer la bacteriuria, en cuyo caso se dará tratamiento con otro antimicrobiano según antibiograma durante días. En un 50% de las mismas persistirá la bacteriuria, lo cual indica tratamiento profiláctico hasta el parto a dosis bajas nocturnas con 50 mg de nitrofurantoina o 250 mg de cefuroxina axetilo. Repetir urinocultivo y antibiograma mensualmente hasta el parto para detectar resistencias bacterianas. A los 3-6 meses tras el parto se realizará una ecografía de vías urinarias, una radiografía simple de abdomen y urinocultivo PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA Con un adecuado seguimiento pueden ser tratadas en Atención Primaria, siendo necesaria la derivación hospitalaria únicamente en caso de aparición de síntomas constitutivos de criterios que así lo indique(ver criterios de derivación) Se requiere urinocultivo y antibiograma pre y postratamiento. Se administrarán antitérmicos y se aconsejará una buena hidratación oral. Una vez recogida la muestra de orina y hasta resultado se puede comenzar tratamiento con amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8, cefuroxima axetilo 500 mg/12 h, norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 500 mg/12 h. Ó administrar un aminoglucósido como la gentamicina 240 mg/24 h im ó cefonicid 1 g /24 h 2-3 días y luego pasar a la vía oral. El tratamiento debe mantenerse de días Seguimiento. Comprobar mejoría clínica y apirexia a las horas. Si la evolución es favorable no requiere ninguna otra intervención ni estudio, excepto en mujeres con un segundo episodio de pielonefritis. Si no fuera así, se indica derivación hospitalaria. 8

10 + Algoritmo de manejo de la disuria en la mujer (FMC y Manual de Enfermedades Infecciosas en AP) Disuria Polaquiuria Si Embarazo No ITU ó Bacteriuria asintomática en mujer gestante Tratamiento Descartar vaginitis + Tira de leucocitosterasanitrito Urinocultivo Postratamiento - Si Riesgo de PN subclínica No Cultivo urinario Cultivo Pauta corta Nuevo Tratamiento o Nuevo Tratamiento Urinocultivo mensual Parto Tratamiento 10 días Si Resolución de síntomas No Parto A los 3 meses ECO renal+rx Episodio resuelto + Tratamiento Cultivo ITU EN EL VARÓN. 8,5, CISTITIS. Se observan con mayor frecuencia gérmenes resistentes a tratamientos habituales y pielonefritis subclínica. Por lo que no se recomiendan nunca pautas cortas, sino de 7-14 días. Los antimicrobianos recomendados por orden de eficiencia son: norfloxacino 400 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, ciprofloxacino 250 mg/12 h, ácido pipemídico 400 mg/12 h, amoxicilina/clavulámico 500 mg/8 h., cefuroxima axetilo 250 mg/12 h, cefalexina 500 mg/6h Seguimiento: Está indicado realizar urinocultivo pre y postratamiento. Ante un segundo episodios de ITU, hacer estudio urológico PIELONEFRITIS EN EL VARÓN. Existe controversia sobre si el manejo se puede hacer en Atención Primaria o a nivel hospitalario. Conviene individualizar. Si el grado de afectación general es lige- 9

11 ro, hay tolerancia oral y la fiebre no es elevada se puede iniciar tratamiento ambulatorio parenteral y valorar evolución a las 48 h. El tratamiento es de 14 días con: cefonicid 1 g/24 h im; ó gentamicina 80 mg/8 h im; se puede seguir con norfloxacino 400 mg/12 h, ó ciprofloxacino 500 mg /12 h, ofloxacino 200 mg/12 h ó amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8h. Seguimiento: Cultivo pre y postratamiento a la semana, a las 5-6 semanas y a los 6 meses (dada la posibilidad de un 15%-70% de recurrencias) Siempre requiere estudio urológico. Y la mayoría de veces, ingreso hospitalario. Algoritmo de manejo de disuria en el hombre (FMC) Síntomas de infección urinaria Descartar epidididmitis prostatitis PN - Cultivo + Cultivo gonococo - Clamydia + No Infección complicada? Si Infección no bacteriana Tratamiento Tratamiento 7-10 días Tratamiento 2 semanas Antibiograma Urólogo Si Persisten Síntomas? No Cultivo + No más Infección no bacteriana Tratamiento 6 semanas 10

12 TABLA RESUMEN DE INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN ADULTOS URC= urinocultivo,pn = pielonefritis,itu= infección de tracto urinario,qp= quimioprofilaxis antibiótica ORQUIEPIDIDIMITIS 18,8 En varones de < 35 años generalmente son de transmisión sexual producidas por C.Trachomatis y N. Gonorrhoeae. En varones > 35 años, generalmente está causada por gérmenes gram - de origen entérico, los cuales también son responsables de orquiepididimitis en varones homosexuales, en pacientes que han sufrido instrumentaciones o cateterizaciones frecuentes o en aquellos con alteraciones en la anatomía del tracto urinario. 11

13 Clínica Dolor testicular unilateral. En las de transmisión sexual puede existir síntomas de uretritis o ser asintomáticas. Es importante el diagnóstico diferencial con torsión testicular. Puede, además, existir molestia uretral, hidrocele, eritema y/o edema del escroto del lado afecto e hipertermia. Diagnóstico Cultivo uretral con tinción Gram y test de amplificación de ácidos nucleicos para N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis en las orquiepididimitis de transmisión sexual.(anexo II) Si el cultivo uretral es negativo o no se sospeche transmisión sexual. Se hará urinocultivo Se derivará a atención especializada para el diagnóstico diferencial con una torsión testicular. En los casos en que los cultivos sean negativos, está indicada una ecografía testicular. Tratamiento Medidas generales Reposo en cama, elevación y sujeción testicular, analgésicos. Los antiinflamatorios pueden ser útiles (III, B*). Aconsejar el uso de preservativos hasta resolución y tratamiento completo del episodio. Descartar otras infecciones de transmisión sexual. Comenzar tratamiento empírico en espera del resultado del cultivo y antibiograma.la elección del fármaco se hará en función de la edad, historia sexual, reciente instrumentación o cateterización o si el paciente tiene alteraciones del tracto urinario. Orquiepididimitis de probable etiología gonocóccica: Ceftriaxona 250 mg/im/dosis única(iii, B) Ciprocloxacino 500 mg/vo/dosis única(iii, B)+Doxiciclina 100 mg/vo/12h/10-14 días(iii, B) Orquiepididimitis debida probablemente a C. Trachomatis u otros gérmenes no gonocóccicos: Doxiciclina 100 mg/vo/12horas/10-14 días(iii, B) Orquiepididimitis debida probablemente a gérmenes entéricos: Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B) Los corticoides han sido utilizados en el tratamiento pero no existe evidencia de su beneficio (Ia, B) 12

14 Orquiepididimitis de todas las etiologías en pacientes alérgicos a cefalosporinas o tetraciclinas: Ofloxacino 200 mg/vo/12horas/14 días (IIb, B) Seguimiento: Si no se produce mejoría clínica después de tres días, debe reevaluarse al paciente y plantearse el diagnóstico. Todas las parejas sexuales deben ser tratadas. Diagnóstico diferencial: 1) Isquemia o infarto testicular(torsión testicular) 2) absceso o fijación escrotal; 3) tumor testicular o de epidídimo; 4) epididimitis tuberculosa; 5) epididimitis fúngica. TABLA RESUMEN DE MANEJO DE ORQUIEPIDIDIMITIS PROSTATITIS 17,8 Representa la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta década. El 5% de los varones jóvenes padecen alguna forma de prostatitis y el porcentaje aumenta con la edad. 13

15 Bajo este término se agrupan una serie de entidades de etiopatogenia diversa, en ocasiones de diagnóstico difícil y en el que fracasa el tratamiento médico con relativa frecuencia. Al menos el 70% de los casos se dan antes de los 50 años, con máxima incidencia entre los 30 y 40 años PROSTATITIS AGUDAS (8) Clínica: Fiebre >38º, escalofríos, síndrome miccional, dolor perineal, inicio brusco. Tacto rectal doloroso, por lo que conviene evitarlo, tiras de leucocitoesterasa con nitritos positivos. Se indica urinocultivo. No se debe de realizar masaje prostático. Tratamiento: Medidas generales: reposo e hidratación. Antipiréticos, analgésicos y laxantes. Según la gravedad de la clínica se pueden pautar los siguientes tratamientos: Tratamiento secuencial La actuación debe ser rápida por el peligro de diseminación bacteriana. Únicamente se recomienda tratamiento vía parenteral, si se sospecha bacteriemia, en cuyo caso está indicada la derivación hospitalaria. Las cefalosporinas de tercera generación como la cefixima 200 mg/12 h o las quinolonas por vía oral cumplen las condiciones de ser bactericidas, conseguir alta concentración en suero y buena difusión tisular. El tratamiento debe mantenerse durante 3-4 semanas a fin de evitar la evolución a prostatis crónica. Las pautas más aceptadas son: a) cefonicid 1 gr/12 h/im de 3-5 días + TMP/SMX 160/800 mg/12 h/3-4 semanas; b) gentamicina 80 mg/12 h/im 3-5 días + quinolona/12 h 3-4 semanas; c) cefonicid 1 g/24 h/im 3-5 días+ cefalosporinas 2ª-3ª generación/12 h 3-4 semanas. Tratamiento por vía parenteral. Se recomienda una alta dosis de cefalosporinas de amplio espectro(cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona + gentamicina (IV, C) - Para pacientes en los que se puede utilizar el tratamiento vía oral, la dosis de quinolonas vía oral que se emplean son: Norfloxacino 400 mg/12h, ofloxacino 200mg/12h (IV,C)o ciprofloxacino 500 mg/12h (IV,C) durante 28 días. Si existe alergia a fluorquinolonas: Tmp/smx960 mg/12h/28 días o Tmp 200 mg/12h/28 días(iv,c). Se debe iniciar tratamiento empírico de manera inmediata con antibióticos que penetren en todo el espesor de la glándula prostática y, mantenerlos o cambiarlos en función de los análisis de sensibilidad. 14

16 Seguimiento: Si el paciente no responde correctamente al tratamiento, se debe sospechar la evolución a un absceso prostático o bacteriemia, que indica derivación para confirmación diagnóstica y tratamiento hospitalario. Una vez resuelto el episodio se deben descartar alteraciones estructurales de la vía urinaria PROSTATITIS CRÓNICA Varones de años sin historia de infecciones urinarias complicadas conocidas. Clasificación: Prostatitis crónica bacteriana: caracterizada por la presencia de bacterias patógenas en número suficiente en el fluido prostático sin infección urinaria asociada (agente causal habitual, E.Coli. Otros: Staphylococcus aureus, streptococcus faecalis y enterococos. Prostatitis crónica abacteriana inflamatoria y no inflamatoria: Etiología desconocida. Aunque no se ha encontrado una bacteria patógena que pueda ser la causa, un número significativo de pacientes responden a tratamiento con antibióticos. Existe evidencia de que la prostatitis crónica abacteriana está causada por una forma de antígeno persistente en la glándula prostática; éste puede ser un organismo remanente o formar parte de la orina que ha refluido a la próstata. La causa de la sintomatología puede ser la obstrucción funcional de la uretra, la disfunción del sistema nervioso simpático a nivel pélvico y una cistitis intersticial. Clínica La clínica es de pobre intensidad en general, pudiéndose observar tres tipos de síntomas: miccionales por irritabilidad vesical, obstructivos por fibrosis y rigidez de cuello vesical y de la esfera sexual (eyaculación dolorosa, retardada, hemospermias). Diagnóstico Se puede hacer aplicando el test de Meares-Stamey o cultivo fraccionado de orina. Es una exploración molesta que, a veces, hay que repetir. Por lo que debe quedar relegado preferentemente al Urólogo por las dificultades de obtener masaje productivo. (anexo II). La técnica de Nikel nos puede permitir diferenciar entre prostatitis bacteriana y abacteriana. Las muestras de semen no son adecuadas para el cultivo por estar sistemáticamente contaminadas y los resultados no son representativos de microorganismos en la próstata. 15

17 Tratamiento Prostatitis crónica bacteriana Las quinolonas son el fármaco de elección, aunque su eficacia terapéutica no suele ser superior al 60-70%. Ciprofloxacino 500 mg/12h/28 días (III, B) u ofloxacino 200/12h/28 días (III, B)o norfloxacino 400 mg/12h/28 días (III, B). Tratamiento alternativo si existe alergia a quinolona: Minocicline 100 mg/12h/28 días (III, B)Trimetroprim 200 mg/12h/28 días o cotrimoxazol 960mg/12h/28 días. Tratamientos más prolongados no son más eficientes. Prostatitis crónica abacteriana No existen tratamientos aprobados ni recomendaciones específicas, puesto que la etiología es desconocida. Otros tratamientos Microondas de termoterapia transuretrales. αbloqueantes Terazosina 2-10 mg/28 días. La dosis debe ser aumentada gradualmente de acuerdo con la respuesta sintomática. Alfuzosina 2.5 mg/8h/42 días en pacientes con anormalidades urodinámicas confirmadas (Ib, A) Antiinflamatorios no esteroideos.no se puede recomendar ninguno en específico) (III, B) Cernilton (extracto de polen) probablemente actúa como antiinflamatorio. 1 comprimido/8h/6meses. El manejo del estrés, no se ha especificado ningún tratamiento en concreto pero puede ser útil en ocasiones (IV, C)Diazepam 5 mg/12h/90 días ha producido beneficios sintomáticos. El papel del alopurinol es incierto. Seguimiento Debido a que recidivan en ocasiones, el seguimiento se realiza durante un largo periodo de tiempo. No se requiere la notificación ni tratamiento a la pareja, a no ser que se encuentre en el screening inicial un patógeno específico que se transmita por vía sexual. 16

18 TABLA RESUMEN DE PROSTATITIS BACTERIURIA ASINTOMÁTICA. Únicamente requiere tratamiento en niños menores de 5 años, mujeres embarazadas,diabéticos, imnunodeprimidos y pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos o intervenciones urológicas, inmunodeprimidos, trasplantados renales, con prótesis valvulares, vasculares o traumatológicas. 17

19 No está indicado el tratamiento en pacientes sondados, excepto cuando concurran las circunstancias anteriormente citadas. 7 Se recomiendan pautas cortas de 3 días ITU EN PACIENTES SONDADOS En primer lugar hay que revisar la pertinencia del sondaje y valorar la posibilidad de soluciones alternativas. En segundo lugar,establecer el tipo de sonda adecuado para cada situación (sondajes prolongados, sonda de teflón o silicona), la frecuencia de cambio y extremar las condiciones de asepsia. Pese a la controversia del tratamiento antimicrobiano preventivo, se establece que no hay que administrar antibióticos antes del sondaje, salvo en pacientes de riesgo (prótesis cardiacas, valvulopatías, trasplantados renales y antes de cirugía urológica). En casos de ITU sintomática se debe de iniciar tratamiento empírico con los antibióticos habituales hasta tener el resultado del antibiograma por vía oral durante días, teniendo en cuenta que en sondajes prolongados se forma un biofilm que dificulta la penetración del antibiótico en la superficie de la sonda y favorece la colonización de gérmenes multirresistentes. Se aconseja simultáneamente cambiar la sonda. (anexo III, IV) Seguimiento: Si hay mal estado general, imposibilidad de hidratación y medicación oral, sospecha de bacteriemia o de infección hospitalaria, está indicada la remisión al hospital. Se aconseja la práctica de urinocultivo a las 48 horas de la retirada de la sonda y en los casos de ITU sintomática. 6. CRITERIOS DE DERIVACIÓN/INTERCON- SULTA CON ATENCIÓN ESPECIALIZADA: 1. Pielonefritis aguda complicada en varón, diabéticos, inmunodeprimidos, ancianos, embarazadas, litiasis urinaria, vejiga neurógena, náuseas y/o vómitos, dolor intenso y mal estado general, alteraciones de la vía urinaria, dificultad para tomar la medicación, problema social, dificultad para el diagnóstico. 2. Necesidad de diagnóstico diferencial de orquiepididimitis aguda de evolución tórpida. 3. Sospecha de bacteriemia en prostatitis aguda y paciente sondado. 4. ITU en embarazadas. Estudio a los 3-6 meses del parto. 5. Tras segundos episodios de ITU en el varón. 18

20 6. Sospecha de absceso prostático 7. ITU de repetición en mujeres. Más de tres episodios al año y que no mejoran con las medidas arriba indicadas. 7. BIBLIOGRAFÍA 1.- Barrasa Villar JI. Infección urinaria según el sexo. Med Clin (Bar)1997;109: Pallarés J, López A, Cano A, Fábrega, Mendive J. La infección urinaria en el diabético. Atención Primaria 1998;21: Alós JI, Carnicero M. Consumo de antibióticos y resistencia bacteriana a antibióticos: algo que te concierne. Med Cli (Bar) 1997;109: Delzell J, Fitzsimmons A, Weaver-Osterholtz D et al. Electronic sources [en línea]: Urinary tract infection.guide of American Board of Family Practice < guide.htm>[consulta:6 mayo 2001]] 5.- University of Michigan Health System. Urinary Tract Infection Guideline for Clinical Care Orenstein R, Wong E.. Electronic sources[en línea] Urinary Tract Infections in Adults. American Academy of Family Physicians < /archivos/summary.html>[consulta: 6 mayo 2001] 7.- Hospital Universitario 12 de Octubre.Manual de Diagnóstico y Terapeútica Médica. (4ª ed.) Madrid: MSD; Grupos de enfermedades infecciosas de Sociedades Balear, Valenciana y Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria. Manual de Enfermedades Infecciosas en Atención Primaria(1ª ed).litofinter SA; 1999: Daza Pérez RM. Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la práctica diarira. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 1998;22: Panel de expertos de la Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria y de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre resistencias microbiana: qué hacer?. Med Cli (Bar) 1996;106: Robert J, Flaherty MD.Electronic sources [en línea] : Evidence-based Medicine for Student Health Services Montana StateUniversity. Cystitis/Urinary Tract Infection.1999.<http//www//A:/UTI.htm> 14.- Queipo et al: cistitis aguda en la mujer. Sensibilidad microbiana actual en nuestro medio. Actas Urol Esp 2001; 25: Gutierrez Valverde P, Nieto Gimenez P. Programa de Atención Domiciliaria. Centro de Salud Puerto de Sagunto