Sumario del proyecto (spanish) Karl Krajic Jürgen Pelikan Petra Plunger Ursula Reichenpfader

Transcripción

1 Sumario del proyecto (spanish) Karl Krajic Jürgen Pelikan Petra Plunger Ursula Reichenpfader Instituto Ludwig Boltzmann para la Sociología de la Salud y Medicina Abril 2001

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3 Introducción En el verano de 1998, la Comisión Europea, a través de la Dirección General para salud y protección al consumidor (anteriormente DG V), programa de acción para la promoción de la salud, Dr.Matti Rajala, encargó el proyecto bajo el título oficial Desarrollo de una promoción de salud en la prevención primaria de salud de calidad asegurada y asegurante de calidad orientada hacia el paciente médicos generales y farmacias Este proyecto contó con el apoyo del Ministerio Federal de Salud de Austria y fue co-financiado por el Fonds Gesundes Österreich. En el transcurso ulterior del proyecto, se acordó usar un título abreviado Promoción de la salud en la medicina general y en la farmacia - un proyecto europeo El proyecto se completó en abril del año Objetivos y estrategias principales del proyecto. El principal objetivo definido del proyecto fue el de realizar una contribución significativa al desarrollo de una promoción de salud de calidad asegurada y asegurante de calidad orientada al paciente en la medicina general y en la farmacia de todos los estados miembros de la Unión Europea. Las estrategias principales del proyecto fueron: - Colocar la promoción de la salud en un sitio màs destacado de la agenda volver el tema màs relevante - mayor intercambio europeo y aprendizaje mútuo - esarrollar perspectivas europeas comunes sobre el tema - apoyar la promoción de la salud por medio de - proveer de un conocimiento sistemáticamente organizado sobre los modelos de prácticas buenas y óptimas - identificar opciones estratégicas para la implementación nacional - desarrollar conclusiones y propuestas (lineamientos) europeos. Tras intensas consultas con los socios, se abandonó la estrategia inicialmente definida de desarrollar lineamientos europeos porque se consideró que no era factible ni apropiada. En lugar de ello, se prefirió optar por conclusiones y propuestas extensas. 1

4 Socios del proyecto Coordinación del proyecto El Instituto Ludwig Boltzmann para la Sociología de la Salud y la Medicina fue invitado a gestionar el proyecto debido a su trayectoria de haber creado, desde 1990, la red internacional de hospitales promotores de salud en colaboración con la sede europea de la OMS. El instituto, que en Austria forma parte de una organización mayor de investigación privada sin fines de lucro, es un centro que colabora con la OMS para hospitales y para promoción de salud. El Instituto ya había realizado previamente algunos proyectos de campo menores para la Comisión Europea. La Dirección General de Salud y la Protección al Consumidor. Grupo de expertos europeos Expertos internacionales de la medicina general, de la farmacia, de las organizaciones de pacientes, de las políticas de salud y de la promoción de salud colaboraron en un grupo de expertos europeos, que asesoró sobre el contenido y mantuvo consultas sobre estrategias con los promotores y los coordinadores del proyecto. Organizaciones de las dos profesiones: Se establecieron a nivel europeo y a nivel nacional cooperaciones con organizaciones de medicina general y de farmacia. Asociaciones profesionales a nivel europeo: Como un primer paso, se invitó en el otoño de 1998 a los presidentes de organizaciones profesionales europeas/ internacionales a participar en el grupo de expertos: para la medicina general Wonca Europe - ESGP/FM, UEMO y la red Europrev; para las farmacias PGEU y el EuroPharm Forum. Todos, con excepción de UEMO (la organización médico-política de los médicos generales) aceptaron la invitación personalmente o enviaron a un experto representante. En un segundo paso, estas organizaciones, màs FIP/ Sección de Farmacia fueron invitadas a coorganizar la conferencia europea como socios europeos de apoyo para el proyecto y aceptaron esta invitación. 2

5 Asociaciones profesionales a nivel nacional: En mayo de 1999, las asociaciones profesionales de medicina general y de farmacias (aquellos que representaban la profesión legal y politicamente) en los 15 estados miembros de la Union Europea fueron invitados a convertirse en socios transnacionales del proyecto. Otras organizaciones profesionales nacionales (asociaciones voluntarias) fueron informadas sobre el proyecto e invitadas a cooperar de una manera màs informal. El proyecto tuvo éxito en establecer buenas relaciones de trabajo con socios en 12 de los 15 estados miembros para farmacia y en 8 estados miembros para medicina general. Aunque este resultado puede ser considerado bastante satisfactorio, el proceso de encontrar socios nacionales mostró ser bastante màs difícil y consumir màs tiempo y energía de lo esperado. Los coordinadores del proyecto interpretaron estas dificultades como relacionadas con tres problemas centrales: - Se ha demostrado difícil dirigirse a dos profesiones en un proyecto varias organizaciones de medicina general mostraron abiertamente reservas respecto a colaborar de manera tan cercana con la otra profesión. - El involucramiento de una política de salud (europea) en la práctica diaria de las profesiones al sugerir que se podrían desarrollar lineamientos europeos - no fue considerado apropiado por varios socios potenciales. - La dimensión europea ha mostrado ser menos atractiva de lo esperado no todos los socios nacionales pudieron ser convencidos de que había un valor añadido en la compleja dimensión europea. Otras organizaciones: A màs de las organizaciones profesionales, el proyecto ha logrado cooperar con - IUHPE (UIPSE) Unión Internacional para la Promoción de Salud y Educación - IAPO (AIOP) Alianza Internacional de Organizaciones de Pacientes - WHO (OMS) Oficina regional para Europa Estas organizaciones también han actuado como socios de apoyo europeos y como co-organizadores de la conferencia. 3

6 Principales productos del proyecto En abril del año 2000 se definieron los siguientes productos finales sobre la base del proyecto acordado, de la asesoría por parte del grupo de expertos europeos y de las discusiones en dos reuniones con los socios del proyecto: - documentos conceptuales en forma de definiciones de trabajo para la promoción de la salud en medicina general y en farmacia y documentos de fondo basados en la investigación de literatura - informes nacionales de los estados miembros participantes, redactados por las asociaciones profesionales nacionales que cooperaron con el proyecto y un análisis cruzado de estos informes - un banco de datos europeo sobre proyectos de promoción de salud - una conferencia europea sobre promoción de salud en medicina general y en farmacia - conclusiones y propuestas del proyecto, resumiendo resultados importantes del proyecto - una publicación final de distribución de los resultados del proyecto a los socios del proyecto y a otras organizaciones e individuos interesados. Agenda del proyecto 09/1998 Inicio oficial del proyecto 12/ a reunión del grupo de expertos 03/ nda reunión del grupo de expertos 09/1999 Reunión de lanzamiento con organizaciones asociadas 05/ nda reunión del proyecto con organizaciones asociadas y expertos 11/2000 Conferencia europea en Bruselas, patrocinada localmente por las asociaciones profesionales de farmacia y de medicina general 11/2000 Lanzamiento de una promoción de salud europea en farmacia proyecto de base de datos en internet página del proyecto ( hasta 2/2001 Desarrollo ulterior de los informes nacionales, desarrollo de un análisis cruzado, de conclusiones y propuestas del proyecto, edición de los procedimientos de la conferencia hasta 4/2001 Edición de una publicación final 4

7 Oportunidades para la promoción de la salud en medicina general y en farmacia Para colaborar con los socios en estos productos, resultó importante encontrar alguna base común para negociar una comprensión conjunta de promoción de salud. Sobre la base de la Carta de Ottawa para la promoción de la salud, se discutieron propuestas conceptuales en reuniones del proyecto y se realizó un análisis de la literatura publicada, se desarrollaron definiciones de trabajo de promoción de salud y de prevención primaria de salud (práctica general [doc. 8], farmacia [doc. 7]) en cooperación con los socios dentro del marco de una fuerza motriz para el proyecto. La promoción de salud orientada hacia el paciente/usuario en medicina general y en farmacia puede ser considerada - como un proceso por medio del cual el médico general/el farmaceuta y su equipo trabajan con una actitud enfocada o centrada en el paciente, básicamente en una interacción directa cara a cara - como un medio para permitir o fortalecer al paciente/ usuario de servicios de medicina general o de farmacia el lograr un mejor control y una mejoría de su salud entendiendo salud como ausencia de enfermedad y de discapacidad- y salud positiva, incluyendo las complejas dimensiones biológicas, sicológicas y sociales de la salud en la vida diaria. En la conferencia, hubo varias contribuciones que elaboraron aún màs estos temas conceptuales, especialmente las ponencias claves de Ilona Kickbusch [doc. 24], que sentó los principios de promoción de salud y destacó el alfabetismo de salud como una importante área para inversiones, Claire Anderson [doc. 23], presentó un resúmen de varias opciones de promoción de salud para farmacias, Chris van Weel [doc. 26], analizó la relación de promoción de salud, los conceptos de prevención primaria de salud y la orientación centrada en el paciente, Sylvie Stachenko [doc. 25] esbozó el marco macroreferencial de políticas de salud y Sue Ziebland [doc. 27] presentó sistemáticamente desde la perspectiva de las ciencias sociales lo que podría significar tomar en consideración la perspectiva del paciente (como distinta de la perspectiva profesional). 5

8 Conclusiones Por qué la medicina general y la farmacia son entornos interesantes para la promoción de la salud? Tanto la medicina general como la farmacia ofrecen buenas oportunidades para la promoción de la salud: en la mayoría de los estados miembros, hay umbrales muy bajos de puntos de acceso del sistema de prevención de salud utilizado con gran frecuencia. Los médicos generales y los farmaceutas atienden a grandes y diversos sectores de la población de manera regular y la gama de sus pacientes/clientes va de personas sanas a enfermos crónicos e incluye miembros de todos los estratos sociales y todas las proveniencias étnicas. La mayoría de los médicos generales y muchos farmaceutas mantienen relaciones largas y estables con muchos de sus pacientes/ clientes. La medicina general ofrece buenas oportunidades para una fuerte orientación hacia la persona y el contexto, y las intervenciones de la farmacia incluyen regularmente aspectos interactivos, communicativos y de consulta que pueden ser utilizados como oportunidades para la promoción de la salud. Ha sido reconocida la promoción de la salud como un elemento integral de los roles profesionales y en qué medida se ha realizado promoción de salud en la práctica profesional? La promoción de salud entendida como un concepto amplio que incluye medidas preventivas médicas y de educación para la salud, realizada básicamente en intervenciones orientadas a individuos dentro de la consulta - ha sido integrada dentro de la comprensión del rol promovida por muchas asociaciones de médicos generales en Europa. La promoción de la salud también ha recibido creciente atención como tarea profesional para la farmacia: el núcleo del rol profesional de los farmaceutas sigue centrado en la provisión de medicamentos (incluyendo asesoramiento), pero la percepción del rol se ha ampliado en los años recientes, tratando ahora de situar al farmaceuta como un importante actor en el campo de la salud pública y considerar la farmacia como un centro de salud. 6

9 En discusiones con ambas profesiones, la promoción de la salud parece ser más atractiva mientras màs estrechamente relacionada se encuentre su implementación práctica con las tareas centrales actuales de las dos profesiones. En la farmacia este interés también puede estar relacionado con un cambio general hacia una actitud centrada en el paciente como logro específico de esta institución. Sin embargo, parece haber todavía mucho potencial para un desarrollo ulterior de la promoción de salud en la práctica diaria: el proyecto ha logrado volver visibles una gama de modelos e iniciativas en varios campos de la promoción de salud (ver p.e. el análisis cruzado sobre promoción de salud en la medicina general y en la farmacia [doc. 3]), pero ha hecho también visible la carencia general de un banco de datos sistemático sobre el tema en la mayoría de países miembros. De cualquier manera, parece obvio que la medida en la que los médicos generales y los farmaceutas utilizan los principios y las metas de la promoción de salud para orientar su práctica profesional diaria varía considerablemente en los diversos países y en los médicos individuales. Hasta qué medida la promoción de la salud se ha vuelto un elemento en la educación y la capacitación profesionales? Aunque existen iniciativas prometedoras en algunos países en ambas profesiones, tanto la promoción de la salud como las técnicas y competencias relevantes todavía no figuran de manera muy prominente en la educación y en la capacitación profesionales. Esto es claramente el caso en la educación profesional básica a nivel universitario en la mayoría de los estados miembros. También en lo que respecta al entrenamiento vocacional en ambas profesiones, los procesos de aprendizaje sistemático de temas relevantes, como p.e. el conocimiento sobre prevención y desarrollo de salud, desarrollo de técnicas prácticas de comunicación parecen ofrecer buenas oportunidades para mayor desarrollo parece haber una tendencia en la farmacia a incrementar la atención hacia los temas relacionados. En una educación médica contínua (voluntaria) para médicos generales, se ha desarrollado un mayor número de programas estructurados para un aprendizaje de toda la vida una necesidad reconocida también por las asociaciones profesionales de farmacias. 7

10 Hasta qué medida la promoción de la salud se ha vuelto un elemento en la investigación práctica? Al igual que en muchos de los otros servicios de prevención primaria de la salud, las intervenciones de promoción de salud en medicina general y en farmacia no han sido bien documentadas y evaluadas hasta la fecha. Aunque existen varios modelos e iniciativas, el número de estudios de intervención sistemáticamente diseñados, documentados y evaluados en esta área parece muy reducido. El interés limitado de la industria en innovaciones no relacionadas con el producto y en las investigaciones relacionadas es un factor importante para explicar este déficit. Sin embargo, en la medicina general se están desarrollando algunas actividades de investigación con participación creciente de iniciativas de investigación nacionales y multi-nacionales y se están piloteando pequeñas actividades locales de investigación. En muchos países, la infraestructura de investigación y las medidas de apoyo a los médicos generales para que participen en investigaciones en general se encuentran todavía en un estado inicial de desarrollo. Un marco de referencia coherente para la investigación y la evaluación parece faltar hasta ahora. En la farmacia, las investigaciones relevantes para la promoción de la salud en farmacias sólo se ha realizado parcialmente en comparación con las actividades de investigación en áreas tradicionales. Sin embargo, existen algunas actitudes prometedoras hacia la investigación relacionada con la promoción de salud, ya sea en los departamentos de las universidades encargados de promoción de salud o de farmacia social o vía cooperación (internacional) de investigadores y médicos/representantes de corporaciones profesionales. Cuál es el impacto de la infraestructura práctica en la práctica de promoción de salud? No es sorprendente que los incentivos financieros representados por esquemas de reembolso hayan sido responsables de un desaprovechamiento de oportunidades en medicina general por parte de las asociaciones profesionales en varios estados miembros participantes en el proyecto. Los servicios comprendidos bajo la denominación general de promoción de salud parecen no estar bien apoyados en estos esquemas. Comparativamente bien representados están (especialmente en sistemas de seguridad social) las actividades de prevención como radiología para cáncer, control médico y también clínicas materno-infantiles, así como 8

11 asesoramiento específico en clínicas de especialidades. Pero casi no parece haber ningún modelo para recompensar explícitamente de manera financiera la comunicación o los aspectos de relación en la consulta. Por otro lado, los sistemas de salud que se han caracterizado por una orientación primaria a la prevención (màs frecuentemente en sistemas nacionales de salud) parecen permitir mejor al médico general el trabajar con una actitud colaboradora y cooperativa, orientada al trabajo en equipo y a la comunidad. En sistemas de salud con médicos generales predominantemente en consultorios individuales, se sintió que esta forma de consulta individual no apoyaba la promoción de la salud y el trabajo de prevención. De cualquier manera, los proyectos individuales y las iniciativas para superar esta barrera han sido lanzados y han sido bien recibidos localmente según los informes. Con respecto a las estrategias de mejora de calidad sistemática, sólo pocos instrumentos guías (tanto lineamientos como protocolos) parecen haber sido implementados la evaluación en general parece faltar hasta ahora. Para las farmacias una imagen todavía crítica de los incentivos está dominada por el sistema de reembolso basado predominantemente en márgenes y/o en sumas fijas de dinero por medicamento recetado. Aunque los servicios cognitivos como el asesoramiento en las farmacias muestra claramente un vínculo con el producto (medicinas u otros productos relacionados con la salud), los nuevos e innovativos sistemas que acreditan un creciente énfasis en servicios cognitivos tendrán que ser explorados. La organización del flujo de trabajo y el desarrollo de una estructura física también se pueden desarrollar ulteriormente con énfasis en una práctica centrada en el paciente/usuario y con personal calificado que pueda dedicar màs tiempo a aconsejar y a asesorar a los pacientes. Existe un potencial para promoción de salud en la interacción de medicina general, farmacia y pacientes/ usuarios? En el proyecto, ha habido un significativo interés en una actitud integral, colaboradora hacia la promoción de salud en la prevención primaria de salud, con un enfoque especial en pacientes, sus necesidades y demandas (actitud centrada en el paciente), optimizando la interacción entre la medicina general y la farmacia. 9

12 Propuestas a la Comisión Europea El proyecto ha desarrollado propuestas para posibles acciones por parte de la Comisión Europea en lo que concierne a todas las áreas ennumeradas arriba en las conclusiones (ver Conclusiones y Propuestas [doc. 4]). Solo para resaltar un tema, el proyecto ha encontrado que existe una falta significativa de investigación y desarrollo de conocimientos, especialmente en intervenciones de promoción de salud enfocadas a la comunicación. Una base de investigación muy limitada y la falta de revisiones sistemáticas hacen difícil distinguir la innovación de la simple variación local, lo que parece especialmente problemático en campos profesionales como el médico y el farmacéutico dominados por un ritmo acelerado de innovaciones (tecnológicas). Estas innovaciones tecnológicas son usualmente bien apoyadas por investigaciones financiadas por la industria y meta-análisis de las investigaciones son sistemáticamente difundidas en estructuras de medicina basada en evidencias, proveyendo a los médicos con información rápida y confiable sobre las prácticas buenas y óptimas. Este proceso de innovación es también extremadamente bien apoyado por elaboradas estructuras de publicidad, publicaciones, conferencias, talleres y representantes personales de las compañías farmacéuticas para cada médico. Si las intervenciones para la prevención y la promoción de la salud habrán de tener un desarrollo màs equilibrado en los próximos años, dando a las intervenciones centradas en la comunicación como a la mayoría de formas de promoción de salud una oportunidad justa en esta feroz competencia por obtener la atención y las prioridades de los médicos generales, la Comisión debería invertir - en investigación, especialmente en proyectos de modelos orientados a la práctica, redes e intercambio de experiencias entre estos proyectos - en apoyar estrategias de medicina basada en evidencia de revisión y difusión para intervenciones básicamente comunicativas de promoción de salud - en conferencias y talleres - y en introducir este tipo de conocimiento y de capacitación en todas las formas de educación profesional. 10