Gran quemado experiencia en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos: Evolución de la morbimortalidad

Transcripción

1 TRABAJO ORIGINAL Gran quemado experiencia en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediatricos: Evolución de la morbimortalidad Gonzalo Morales V 1,2, Víctor Monreal E 1, Jazmina Bongain A 1,2, Maryel Riquelme Q 1, Bettina von Dessauer G 1,2. RESUMEN Introducción: En 1974 Garcés y Artigas, publican un score de índice de gravedad (IG) predictivo de evolución y mortalidad. Este índice, modificado por edad, es recomendado en las guías clínicas del Ministerio de Salud de Chile. Objetivos: Relacionar la mortalidad esperada y real según IG e identificar factores asociados entre IG elevado y mayor gravedad o evolución. Materiales y Métodos: Análisis retrospectivo de fichas clínicas de pacientes quemados ingresados a la Unidad de Paciente Crítico (UPC) del Hospital Roberto del Río entre julio de 2005 a noviembre de Resultados: En el período estudiado egresaron pacientes, 30 eran quemados, 22 (73%) tenían IG sobre 70. El porcentaje de superficie corporal total quemada (SQC) promedio fue 32 (14-75). El IG osciló entre 71 y 205. Un total de 13 pacientes presentaron IG , 8 entre 101 y 150, 1 (4,5%) paciente ingresó con IG >150. Los pacientes con IG presentaron más complicaciones y mayor estadía en UPC, que aquellos pacientes con IG <100 (p <0,02). Letalidad global fue de 4,5%. Conclusiones: El IG en 1 Unidad de Paciente Crítico, Hospital Roberto del Río. 2 Departamento de Pediatría, Escuela de Medicina, Universidad de Chile. Correspondencia a: Gonzalo Morales Valdés UPC. Hospital Roberto del Río, Profesor Zañartu 1082, Independencia, Santiago. Chile Teléfono-Fax: E mail: gmv.med@gmail.com No hubo apoyo financiero para este estudio. pacientes críticos (IG ) sobrestimó la mortalidad real en esta serie (p <0,05), aunque el número de casos es pequeño. La mayor gravedad según IG se asoció a estadías más prolongadas y mayor incidencia de complicaciones. Palabras clave: Paciente pediátrico quemado, índice de gravedad, UCI, superficie corporal quemada. ABSTRACT Introduction: In 1974, Garcés and Artigas published a severity index (SI), predictor of mortality trends. This index, modified by age, is recommended till now by the clinical guidelines of the Chilean Ministry of Health. Objectives: Link the real and expected mortality based on the calculated SI score in great burned pediatric patients. Identify a relation between higher SI score and outcome. Materials and Methods: Retrospective analysis of medical records of burned patients admitted to the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) Roberto del Río Hospital between July 2005 to November Results: Among 1161 PICU admissions, 30 were burned patients. The ranged total burned surface area (TBSA) was 14 to (73%) had a SI above 70. The SI averaged 115 (71-205), 13 (59%) between 70 and 100, 8 (36.3%) between 101 and 150, 1 (4.5%) patient was admitted with SI > 150. Patients with SI between had a higher incidence of complications and length of stay in the PICU, compared with patients with SI less than100. One patient died. Conclusions: The SI in patients categorized as critical (SI ) overestimated the real mortality in this series (p <0.05), although the number of cases is small. SI associated severity was related to a higher incidence of complications and longer PICU stay. 210 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4):

2 Gran quemado experiencia en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: Evolución de la morbimortalidad Key words: Burned pediatric patients, ICU, severity index, burned surface area. INTRODUCCIÓN En el ámbito de los cuidados críticos, el paciente gran quemado es temido por su riesgo vital global, posibilidad de complicaciones, secuelas y fallecimiento atribuible al trauma o a factores relacionados 1. El cuidado de pacientes con quemaduras graves debe estar a cargo de un equipo multidisciplinario, capaz de brindar una atención individualizada, oportuna, eficaz y eficiente, aumentando la probabilidad de mejores resultados. En Chile la tasa de hospitalización por quemaduras alcanza a 37,5 x habitantes y la tasa de mortalidad a 2,6 x habitantes 2. Del total de los pacientes, 2/3 son pediátricos. En conjunto, los menores de 5 años y los mayores de 60 explican el 80,49% de mortalidad 3,4. La probabilidad de supervivencia y buena calidad de vida funcional tras quemaduras extensas ha aumentado progresivamente en los últimos años, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura, tratamiento más idóneo y oportuno de esta patología por desarrollo de tecnología y expertizaje de médicos cirujanos especialistas y el desarrollo de las Unidades de Paciente Crítico. Ello requiere un tratamiento integrado con un manejo prehospitalario efectivo, transporte, reanimación, reparación de la cubierta cutánea y rehabilitación posterior 5,6. Se recomienda que los pacientes quemados sean clasificados en términos de su gravedad por SCQ en extensión y profundidad, como aproximación pronóstica inicial para así establecer un plan terapéutico a seguir 7,8. La importancia de los índices pronósticos no sólo radica en la predicción de los resultados esperables teóricamente en un paciente individual, sino también en la constitución de grupos comparables por gravedad. La medición cuantitativa de la injuria con estos índices es de gran importancia para el centro de quemados ya que ayuda a decidir su política terapéutica, instauración de nuevas terapias, evaluar la calidad de atención, y el costo de sus servicios 9. Numerosos autores han estudiado grupos de pacientes en un intento de valorizar los factores que más influyen en la gravedad y que pueden predecir el riesgo de muerte. En 1974 los Dres. Garcés y Artigas 2-3, publican en Chile un IG predictivo de evolución y mortalidad para ese tiempo. El IG como score permitiría además comparar poblaciones de pacientes quemados con similares características. Este índice modificado por edad por trabajo de expertos en 1999, es el recomendado hasta hoy por las guías clínicas del Ministerio de Salud de Chile (Minsal 2007/GES) 17. Los objetivos de este trabajo son relacionar la mortalidad esperada y real según IG, en el paciente gran quemado pediátrico. Identificar factores de asociación entre IG más elevado y mayor gravedad o evolución. MATERIAL Y MÉTODO Estudio retrospectivo observacional. Se realizó un análisis retrospectivo de las fichas clínicas de los pacientes que ingresaron a la UPC del Hospital Roberto del Río, con diagnóstico de Gran Quemado, desde julio de 2005 a noviembre de Los pacientes fueron manejados de acuerdo a las guías clínicas Minsal 2007/GES 17 y categorizados según IG mencionado (Tablas 1 y 2).. TABLA 1. ÍNDICE DE GRAVEDAD PARA CATEGORIZACIÓN EN QUEMADOS 17 Edad Clasificación recomendada Descripción Adultos Garcés Edad + % Quemadura tipo A x 1 + % Quemadura tipo AB x 2 + % Quemadura tipo B x 3 2 a 20 años Garcés modificado por Artigas 40 - Edad + % Quemadura tipo A x 1 + % Quemadura tipo AB x 2 + % Quemadura tipo B x 3 <2 años Garcés modificado por Artigas 40 - Edad y consenso Minsal de % Quemadura Tipo A x 2 + % Quemadura Tipo AB x 2 + % Quemadura Tipo B x 3 + Constante 20 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4):

3 G Morales y cols TABLA 2. PRONÓSTICO DE MORTALIDAD SEGÚN NIVEL ÍNDICE DE GRAVEDAD 17 Índice gravedad Pronóstico Leve: sin riesgo vital Moderado: sin riesgo vital, salvo complicaciones Grave: probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad <30% Crítico: Mortalidad 30%-50% >150 Sobrevida excepcional: Mortalidad >50% Criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico de Gran Quemado, según definiciones incluidas en las Guías Clínicas del Minsal 2007/GES: índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SQC 17. Criterios de exclusión: Pacientes con quemadura eléctrica. Se identifican eventos relacionados al pronóstico, se analizan resultados obtenidos tanto en variables epidemiológicas (edad, sexo) como clínicas (patología, etiología probable, número de pabellones, complicaciones, mortalidad). Se analizaron estadísticamente, efectuando una comparación de porcentajes mediante la prueba de Chi-cuadrado. RESULTADOS Durante el periodo estudiado egresaron de la UPC del Hospital Roberto del Río un total de pacientes con una letalidad global de 2,6%. 30 fueron pacientes quemados, 22 (73%) fueron clasificados con un IG sobre 70, siendo ésta la población analizada (Figura 1). Los motivos de ingreso de los 8 pacientes con IG menor a 70 fueron niños <6 meses, sospecha de compromiso de vía aérea 2, quemaduras eléctricas de baja tensión 2, y pacientes quemados procedentes de nuestro Servicio de Quemados y que evolucionaron con sepsis 4. La proporción por sexo fue de 12 mujeres y 10 hombres, y la distribución por edad fue amplia, con 45,5% de pacientes menores de 2 años, con un rango que varía entre 1 mes y 14 años. El Pediatric Index Mortality score (PIM 2) osciló entre 1,2% y 9%. El promedio y mediana de estada en la unidad fue de 9,8 días y 12 días respectivamente (1 a 33 días). El agente causal fue agua caliente en 12 pacientes (54,5%), fuego en 8 (36%) y comida caliente en 2 (9%). Se observó un predominio de accidentes en primavera y verano, con 7 (31%) y 10 ( 45%) pacientes, respectivamente. El porcentaje de superficie corporal total quemada (SQC) varió entre 14% y 75% (mediana de 30). El detalle de SQC por IG, se expone en la Tabla 3. El IG fluctuó entre 71 y 205. Los pacientes con IG entre 100 y 150 presentaron 1,5 veces más complicaciones que los pacientes con IG menor a 100. También tuvieron un mayor tiempo de estadía en UPC (17 v/s 4,5 días). Diferencias estadísticamente significativas ( p <0,02) (Tabla 4). Requirieron ventilación mecánica 12 pacientes (54,5%) con un tiempo total promedio de 5 días (1-15). El tiempo contabilizado fue acumulativo ya que entre los procedimientos quirúrgicos los pacientes se extubaron precozmente. Las complicaciones en este grupo fueron principalmente shock séptico (6 pacientes), 3 presentaron sepsis, Figura 1. Muestra la distribución según índice de gravedad. 212 REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4):

4 Gran quemado experiencia en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos: Evolución de la morbimortalidad TABLA 3. SUPERFICIE CORPORAL TOTAL QUEMADA SEGÚN ÍNDICE DE GRAVEDAD IG Nº de %SQC Mortalidad Mortalidad pacientes (promedio) real esperada 71 a ,9 101 a > SQC, superficie corporal total quemada; IG, índice de gravedad TABLA 4. PRESENCIA DE SIGNOS INDIRECTOS DE GRAVEDAD V/S ÍNDICE DE GRAVEDAD IG Complicaciones Estadía Pabellones (n pacientes) promedio (días) promedio (n ) < IG, índice de gravedad. 2 evolucionaron depresión miocárdica y un caso de estenosis subglótica secundaria. La letalidad global fue de 1 caso (4,5%) correspondiente a un paciente de 8 años, quemado por fuego, con IG de 205 con 75% de SQC tipo B y que fallece por un shock séptico refractario al 9 día de hospitalización. No hubo mortalidad en el grupo de alto riesgo con IG entre DISCUSIÓN La casuística presentada es pequeña, tiene la limitante que corresponde a un sólo centro, pero muestra una tendencia. La mortalidad en el grupo estudiado es baja (1 paciente con categoría de sobrevida excepcional). El IG, de uso actual en Chile, en los pacientes categorizados como críticos (IG ) sobrestimó la mortalidad en esta serie, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p <0,05). A nuestro conocimiento, no hay otros estudios nacionales publicados que evalúen el I.G. y permitan comparar nuestros resultados de esta serie, ni establecer su actual utilidad. Garcés buscó establecer una fórmula predictiva, adecuada a su realidad terapéutica de hace casi 40 años. El analizó 395 pacientes quemados que ingresaron al Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP) entre los años 1971 y 1974, con una mortalidad que alcanzó 12,7%. Dicho análisis permitió crear el IG 18, el que a su juicio se mantuvo vigente por más de 20 años sin cambios, con buen poder pronóstico 2, Sin embargo, Villegas en los pacientes adultos ingresados a la UPC de quemados del HUAP observó una disminución en la mortalidad en el grupo de quemados críticos de un 75,4 un 35,5 desde 2000 a Esta disminución fue atribuida a un mejor manejo global del paciente gran quemado. En países con centros especializados en esta patología, la mortalidad va en franco descenso, quedando obsoletos los modelos predictores utilizados por ellos hace 20 años 19. Las ecuaciones multifactoriales informatizadas que intentaron ser más exactas, fueron abandonadas, debido a la ausencia de mortalidad en niños con SQC menor a 60% 20. El pronóstico más exacto en un centro de quemados se logra mediante el uso de alguno de los índices conocidos adaptados a sus necesidades y condiciones particulares o bien mediante la creación de un índice propio y actualizado periódicamente. La sobrestimación observada sería una consecuencia de la disminución en las cifras de mortalidad en la población quemada y global pediátrica, por los continuos avances en la medicina crítica y de especialidad quirúrgica en las últimas décadas, con un mejor manejo pre e intrahospitalario. La creación de servicios especializados en quemados han influido en un manejo más adecuado, con apoyo en guías clínicas basadas en un manejo integral del paciente incluyendo, resucitación adecuada con fluidos, escarectomía precoz, cobertura precoz, prevención de infecciones, alimentación enteral REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4):

5 G Morales y cols precoz, ventilación mecánica protectora, uso de inmunoglobulina, y hormona de crecimiento como herramientas excepcionales, etc. Estos avances en el manejo del paciente quemados se verían reflejado en los resultados. Si bien el índice actualmente en uso en Chile permite categorizar la gravedad de los pacientes, no cumple como predictor de mortalidad. Por tanto, su utilización quedaría relegada a la comparación de poblaciones y resultados entre distintas unidades de quemados donde podría seguir siendo utilizado. La gravedad de estos pacientes se refleja no sólo en tasas de mortalidad, sino por factores indirectos, como morbilidad asociada, complicaciones, días de ventilación mecánica, días de estada en UPC etc. Ello es corroborado en este trabajo. También, se pudo observar que en forma directamente proporcional a mayor IG aumentaba la incidencia de complicaciones y días de estada en UCI, pudiendo asociarse así a pronóstico global. Durante varias décadas, los avances en el cuidado de pacientes quemados han sido medidos por reducción progresiva de la mortalidad. La realidad actual lleva a la necesidad de evaluar y utilizar otros parámetros para medir calidad. Deberán medirse los resultados en relación a calidad incluyendo la duración de la hospitalización y los costos asociados a la atención 21. Así, este índice podría tener un rol complementario a su objetivo inicial en la planificación estratégica tanto particular como poblacional, al lograr relacionar IG, SCQ con el número de pabellones, días ventilación mecánica, estadía promedio en UCIP, sepsis y otros por estudiarse. Existen varias publicaciones que relacionan edad como predictor de mortalidad 22. Los menores de 2 años tendrían una mayor mortalidad, hecho no observado en este estudio. Asimismo, se describe en la literatura como factor de mal pronóstico la quemadura de vía aérea, en nuestra casuística ninguno de los pacientes presentó dichas lesiones. CONCLUSIONES El IG utilizado a nivel nacional sobrevalora el riesgo de mortalidad teórica en esta casuística. Los puntajes más altos se relacionaron a mayor incidencia de complicaciones y estadía más prolongada. Debería reanalizarse este índice en el contexto nacional en cuanto a sus objetivos. REFERENCIAS 1. Castillo P. Quemaduras: Conceptos para el médico general. Cuad Cir (Valdivia) 2003; 17: Garcés M. Quemados. En: Garcés M. Artigas eds. Quemados, 1ª edición. Santiago, Soc. Cirujanos de Chile, 1995; Danilla S, Pastén JA, Fasce G, Díaz V, Iruretagoyena M. Mortality trends from Burn. Injuries in Chile: Burns 2004; 30(4): Villegas J. Quemaduras. En: Carvajal C, Uribe M, Cavallieri eds. Trauma. Manejo Avanzado, 1ª edición. Santiago, Soc. Cirujanos de Chile, 1995; Artigas R. Tratamiento de las quemaduras en los niños. Rev Chil Pediatr 1953; 24(7): Lorente JA, Gordo F, Arévalo JM. Cambios hemodinámicos en pacientes con quemaduras. En: Cuidados intensivos del paciente quemado. Springer- Verlag Ibérica, 1998; Mercier C, Blond MH. Epidemiological survey of childhood burns injuries in France. Burns 1996; 22: Ryan C, Schoenfeld D, Thorpe W. Objective estimates of the probability of death from burn injuries. N Engl J Med 1998; 338(6): Gómez M, Wong D. The FLAMES Score accurately predicts mortality risk in burn patients. J Trauma 2008; 65: Spies M, Herndon D, Rosenblatt J, Sanford A. Prediction of mortality from catastrophic burns in children. Lancet 2003; 361(9362): Andel H, Kamolz LP. Scoring in burned patients. our opinion. Burns 2003; 29(4): Tobiasen J, Hiebert R, Edlich RF. The abbreviated burn severity index. Ann Emerg Med 1982; 11(5): Andel D, Kamolz LP, Niedermayr M, Hoerauf K, Schramm W, Andel H. Which of the abbreviated burn severity index variables are having impact on the hospital length of stay? J Burn Care Res 2007; 28(1): Tejero-Trujeque R. How effective is the Abbreviated Burn Severity Index in predicting patient mortality? Journal of Wound Care 2000; 9(10): Gravante G, Delogu D, Espósito G, Montone A. Analysis of prognostic indexes and other parameters to predict the length of hospitalization in thermally burned patients. Burns 2007; 33(3): Brusselaers N, Monstrey SJ, Vandijck D. Prediction of morbidity and mortality on admission to a burn unit. Plast Reconstr Surg 2007; 120(1): Ministerio de Salud de Chile. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal Garcés M. Bases clínicas y epidemiológicas para un pronóstico del enfermo quemado. Cuad Med Soc 1975; 1: Brusselaers N, Hoste E, Monstrey S. Outcome and changes over time in survival following severe burns from 1985 to Intensive Care Med 2005; 31: Sheridan RL, Remensnyder JP. Current expectations for survival in pediatric burns. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154(3): Saffle JR. Predicting Outcomes of Burns. N Engl J Med 1998; 338(6): Sheridan RL, Weber JM. Young age is not a predictor of mortality in burns. Pediatr Crit Care Med 2001; 2(3): REVISTA CHILENA DE MEDICINA INTENSIVA. 2012; VOL 27(4):