Tratamiento endoscópico de las estenosis biliares benignas

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1 Tratamiento endoscópico de las estenosis biliares benignas Jesús García-Cano Lizcano Servicio de Aparato Digestivo Hospital Virgen de la Luz. Cuenca INTRODUCCIÓN Las causas más frecuentes de estenosis biliares benignas (EBB) son las postquirúrgicas (generalmente tras la colecistectomía y en las anastomosis biliares, como la colédoco-coledocial del trasplante hepático ortotópico) y las secundarias a la pancreatitis crónica. En la Tabla I se indican otras causas. La disfunción del esfínter de Oddi, especialmente el tipo I o estenosis papilar, puede considerarse también como una cierta EBB (1). La presentación clínica es variada, desde una elevación leve de las enzimas hepáticas hasta el síndrome colestásico completo (ictericia, prurito, coluria y acolia). La obstrucción biliar puede ocasionar colangitis, coledocolitiasis y cirrosis biliar secundaria en casos crónicos. El antecedente quirúrgico facilita el diagnóstico etiológico de la estenosis, aunque siempre hay que tener presente otras causas de EBB y descartar malignidad. Desde hace muchos años la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) suele ser, en la mayoría de las ocasiones, la primera opción para desobstruir la vía biliar (2). La utilización de prótesis biliares plásticas es un tratamiento habitual y generalizado tanto para el drenaje biliar inicial como para intentar dilatar las EBB (3). 45

2 XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 18 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA TABLA I Etiología de las estenosis biliares benignas Postquirúrgicas: colecistectomía abierta o laparoscópica y tras anastomosis biliares como la del trasplante hepático ortotópico Pancreatitis crónica Síndrome de Mirizzi Colangitis recurrente Colangitis esclerosante primaria Traumatismo abdominal Radioterapia Quimioterapia Vasculitis Colangiopatía del sida Infecciones como la tuberculosis, histoplasmosis o Clonorchis sienensis Unión biliopancreática anómala y quiste coledociano Disfunción del esfínter de Oddi La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) proporciona un mapa preciso del lugar de la obstrucción y es generalmente necesaria antes de la CPRE para planificar la terapéutica endoscópica (4). Bismuth propuso en 1978 (5) una clasificación según el lugar en el que asienta la estenosis (Tabla II). Al conocer previamente a la CPRE qué tipo de lesión debemos tratar permite prever, por ejemplo, la longitud de las prótesis que necesitaremos. ESTENOSIS BILIARES TRAS COLECISTECTOMÍA Bergman y cols. publicaron en 2001 un estudio realizado en el Amsterdam Medical Center (AMC) sobre la evolución a largo plazo de las estenosis biliares postcolecistectomía tratadas endoscópicamente (6). El 46

3 Tratamiento endoscópico de las estenosis biliares benignas TABLA II Clasificación de Bismuth para las estenosis biliares benignas I Existen más de 2 cm entre la bifurcación de los hepáticos y la estenosis en la vía biliar distal II Hay menos de 2 cm entre la bifurcación de los hepáticos y la estenosis en la vía biliar III La estenosis está en la bifurcación de los hepáticos (aunque pueden no estar separadas las vías biliares derecha e izquierda, no es equivalente a un Klatskin tipo II) IV La estenosis está en los conductos hepáticos principales derecho o izquierdo V La estenosis está en las primeras ramas de bifurcación de los hepáticos principales derecho o izquierdo estudio, realizado en un centro de alto nivel endoscópico, ofrece, por un lado, el patrón que puede seguirse en el tratamiento por CPRE de este tipo lesiones. Además, la metodología puede aplicarse en unidades más pequeñas. En la Figura 1 se muestra la evolución de los pacientes hasta su seguimiento final. En el estudio se contemplan el fallo en la canulación biliar, la imposibilidad de atravesar con la guía la estenosis al ser completa o muy severa y las complicaciones. Por tanto, es un trabajo con el que pueden identificarse muchos endoscopistas que trabajan en centros más pequeños. Además, el máximo de prótesis insertadas fueron dos de 10 french que se recambiaron cada tres meses para evitar la obstrucción, hasta completar 12 meses. Aunque solo 44/74 (59,5%) pacientes completaron el tratamiento completo, se obtuvo un éxito en la ditación de la EBB a largo plazo (seguimiento de 9 años) del 80%. En 1993 se publicó un estudio retrospectivo que comparaba los resultados de la CPRE y la cirugía en el tratamiento de las EBB, especialmente postcolecistectomía (7). La tasa de recidiva fue del 17% en ambos tipos de terapia. Sin embargo, las re-estenosis quirúrgicas de la hepático-yeyunostomía con reconstrucción en Y de Roux eran mucho más 47

4 XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 18 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA FASE DE INSERCIÓN Fallo en 15 (20%) por estenosis completa (11), imposibilidad de pasar la guía (3), falta de sedación (1) Complicaciones (14 = 19%); fallo de la CPRE, colangitis y fallecimiento (1), pancreatitis y fallecimiento (1), colangitis (6), sangrado (4), pancreatitis (2) Intento de tratamiento por CPRE en 74 pacientes mediante la inserción de prótesis biliares plásticas Éxito en la inserción de prótesis biliares en 59 (80%) FASE DE PRÓTESIS IN SITU Sin adherencia al protocolo por tratamientos en otros centros (10), fallecimiento no relacionado con el tratamiento (1), migración de las prótesis y remitido a Cirugía (1) Complicaciones: colangitis y fallecimiento (2), otras colangitis (10). Migración de las prótesis y remitidos a Cirugía (2) Tratamiento a largo plazo (recambio de las prótesis cada 3 meses) en 57 pacientes (77%) Pacientes adheridos al protocolo de tratamiento 47 (63,5%) Extracción de las prótesis tras un año con dos prótesis de 10 french 44 (59,5%) y seguidos durante 9 años FASE DE SEGUIMIENTO Recidiva en 9 pacientes (20%). En seis se realizó Cirugía y 3 nuevos tratamientos con prótesis por CPRE Éxito a largo plazo en el 80% de los pacientes que completaron el tratamiento Figura 1. Resultados a largo plazo del tratamiento por CPRE de 74 pacientes con estenosis tras colecistectomía (6). 48

5 Tratamiento endoscópico de las estenosis biliares benignas difíciles de tratar (acceso transparietohepático o nuevas intervenciones quirúrgicas) que las recidivas de la CPRE. Además, el tratamiento endoscópico no dificulta en absoluto que el paciente pueda ser operado para tratar una EBB recidivante. Para superar la tasa de recidiva en el 20%, Costamagna (8) publicó en 2001 un trabajo realizado en Roma en el que se habían insertado el mayor número posible de prótesis biliares de 10 french en las estenosis. En algunos pacientes se pudieron colocar hasta cuatro prótesis en la primera CPRE. Las prótesis se recambiaron cada tres meses hasta comprobar que la estenosis se había dilatado. Cuarenta pacientes completaron el protocolo de tratamiento y 39 (97,5%) no tuvieron, a corto plazo, ningún síntoma. Este tipo de tratamiento agresivo parece más eficaz que el de insertar solamente dos prótesis. Sin embargo, es técnicamente más complejo. Las CPRE duran más tiempo y el hecho de tener que insertar tres o cuatro prótesis en paralelo puede ser más difícil y, sin gran experiencia, tener más complicaciones. El recambio de las prótesis cada 3 meses solía ser hasta ahora la pauta habitual en el tratamiento de las EBB por CPRE. Sin embargo, en un estudio realizado por Lawrence y cols. en Charleston (Carolina del Sur) y publicado en 2010 (9), se concluye que las prótesis plásticas insertadas en forma múltiple en EBB del colédoco distal (no hiliares) presentan una tasa baja de obstrucción a los 6 meses. Este hecho se debe a varios factores, entre ellos, el que la bilis puede fluir también por las ranuras que quedan entre las prótesis. El estudio es útil para disminuir el número de CPRE de recambio de prótesis que suele conllevar una mayor carga de trabajo al equipo endoscópico y molestias a los pacientes. Desde hace unos años se están comercializando prótesis metálicas autoexpandibles biliares (PMAB) parcialmente recubiertas (PMABpr) o totalmente recubiertas (PMABTR). La matriz básica de la prótesis suele ser nitinol (platinol en la Wallflex) y el recubrimiento de algún material plástico. En teoría, esta sustancia que cubre las celdillas del metal debe impedir que quede atrapada en el tejido coledociano y no pueda extraerse. Es fácil comprender que la dificultad técnica es mucho menor al insertar una PMABTR que al abrirse alcanza un diámetro de 10 mm, que el introducir en paralelo 4 prótesis de 10 french que consiguen un diámetro de de 12,8 mm. 49

6 XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 18 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA La mayoría de los estudios publicados se han realizado por Michel Kahaleh en la Universidad de Virgina. La prótesis empleada ha sido la Wallstent parcialmente recubierta (la porción proximal y distal no tienen recubrimiento y de esta forma se intenta prevenir la migración). Esta prótesis está fabricada en acero inoxidable. Sin embargo, en su serie inicial en 2008 (10) sólo tres pacientes tenían EBB tras colecistectomía. Todos respondieron favorablemente tras cuatro meses con la prótesis in situ. Esta PMABpr puede ser difícil de extraer porque la porción no cubierta puede quedar atrapada en el colédoco y producir una reacción inflamatoria que imposibilite una extracción sencilla. Este inconveniente ha quedado solventado, entre otras prótesis, con la PB- MATR Wallflex, que se ha extraído sin dificultad hasta 8 meses tras su inserción (11,12). ESTENOSIS BILIARES TRAS TRASPLANTE ORTOTÓPICO HEPÁTICO Las estenosis biliares tras el trasplante ortotópico de hígado suelen asentar en la anastomosis colédoco-coledociana. Inicialmente, se utilizó solamente la dilatación con balón hidrostático en la CPRE (13). Aunque se comprobó poco eficaz a largo plazo. El tratamiento con dilatación e inserción del máximo de prótesis biliares posible (como en las EBB tras colecistectomía) ofrece resultados más duraderos (14,15). La posibilidad de reducir el número de sesiones de CPRE a los pacientes trasplantados hepáticos ha hecho que se utilicen con las PMBA. Kahaleh (10) obtuvo un éxito en el 94% (15/16) de los pacientes tratados con la PMBApr Wallstent mantenida durante unos 6 meses. En un estudio multicéntrico francés recientemente publicado (16), la Wallstent parcialmente recubierta se mantuvo solamente dos meses para asegurar su extracción. Se alcanzó una tasa de dilatación duradera del 10/19 (52,6%) pacientes y, en ocasiones, la extracción fue muy difícil o imposible por la reacción inflamatoria de la parte no recubierta. García-Pajares y cols. (17) en el Hospital Río Hortega de Valladolid utilizaron diversos tipos de PMBATR para tratar a 22 pacientes con estenosis refractarias a las prótesis biliares plásticas, consiguiendo una eficacia del 95% y evitando todas las hepático-yeyunostomías. Las PMBATR 50

7 Tratamiento endoscópico de las estenosis biliares benignas presentaron algunas dificultades en su extracción (migración interna en la vía biliar, atrapamiento en la mucosa coledociana) que pudieron solucionarse. ESTENOSIS BILIARES POR PANCREATITIS CRÓNICA El 30% de las EBB de deben a la compresión distal del colédoco por pancreatitis crónica. Distinguirla de una neoplasia pancreática es, a veces, muy difícil. Estas estenosis yuxtapapilares son, por un lado muy accesibles al tratamiento endoscópico, y, al mismo tiempo muy refractarias. Inicialmente, el drenaje biliar con prótesis plásticas es satisfactorio (18), pero al retirarla (por protocolo, por obstrucción etc.), la recidiva suele ser la norma. Se han utilizado, como en las EBB postcolecistectomía y las anastomóticas tras trasplante hepático la inserción del máximo número de prótesis. Los resultados han sido mejores, obteniéndose hasta un 80% de éxito a largo plazo (19). La clave para el éxito es que existan pocas calcificaciones en la glándula pancreática. Cuando la estenosis es inicial, se debe en parte a un efecto inflamatorio, no fibrótico y hay más expectativas de curación (20). Los pacientes con pancreatitis crónica alcohólica tienen muchas complicaciones con las prótesis plásticas (por ejemplo, colangitis por obstrucción ) debido al incumplimiento de las visitas médicas necesarias (21). Esta cierta desesperación médica con los pacientes con pancreatitis crónica llevó a Devière en Bruselas al comienzo de los años 90 a utilizar PMAB sin recubrir (no existían otras entonces), de poca longitud (unos 4 cm). Cuando la prótesis se obstruía se podía realizar al paciente una coledocoyeyunostomía fácilmente, pues quedaba un margen amplio de colédoco para la anastomosis quirúrgica por encima de la prótesis (22). Las EBB secundarias a pancreatitis crónica quizás puedan tratarse inicialmente con PMBApr o mejor PMBATR. Kahaleh (10) obtuvo un 77% (17/22) de éxito con la Wallstent parcialmente recubierta. Posteriormente, el mismo autor, en otro estudio (23), con la misma PMBATR, obtuvo un 90% de éxito a los 6 meses. 51

8 XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 18 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA CONCLUSIONES El antecedente quirúrgico ayuda en gran medida al diagnóstico de la etiología de la estenosis, aunque, por ejemplo, hay ocasiones en que un adenocarcinoma inicial de la vesícula y cístico se manifiesta meses después de la colecistecomía simulando una EBB. El principio endoscópico básico en la CPRE es que no debe dejarse contraste por encima de una estenosis sin drenar. Antes de insertar la prótesis debe avanzarse una guía más allá de la zona estenótica. Las guías con punta hidrofílica suelen atravesarlas con relativa facilidad. Posteriormente, antes de insertar la prótesis, en ocasiones hay que dilatar con balón de 6-8 mm de diámetro, con dilatadores biliares tipo Savary o utilizando instrumentos especiales como el extractor de Soehendra (24). Hoy en día, hasta que haya estudios comparando las nuevas PBMATR con las plásticas, estas últimas siguen siendo de elección (25). Del mismo modo, se disponen en la actualidad de PBMATR, como la Wallflex biliar, que pueden permanecer durante muchos meses en el colédoco y extraerse con suma facilidad y que quizás sean el tratamiento futuro en ciertas EBB (26). BIBLIOGRAFÍA 1. Judah JR, Draganov PV. Endoscopic therapy of benign biliary strictures. World J Gastroenterol 2007; 13: Summerfield JA. Biliary obstruction is best managed by endoscopists. Gut 1988; 29: Draganov P, Hoffman B, Marsh W, Cotton P, Cunningham J. Long-term outcome in patients with benign biliary strictures treated endoscopically with multiple stents. Gastrointest Endosc 2002; 55: Yeh BM, Liu PS, Soto JA, Corvera CA, Hussain HK. MR Imaging and CT of the biliary tract. RadioGraphics 2009; 29: Bismuth H. Postoperative strictures of the bile duct. In: Blumgart LH, editor. The Biliary Tract. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Bergman JJGHM, Burgemeister L, Bruno MJ, et al. Long-term follow-up after biliary stent placement for postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2001; 54: Davids PH, Tanka AK, Rauws EA, van Gulik TM, van Leeuwen DJ, de Wit LT, et al. Benign biliary strictures. Surgery or endoscopy? Ann Surg 1993; 217:

9 Tratamiento endoscópico de las estenosis biliares benignas 8. Costamagna G, Pandolfi M, Mutignani M, Spada C, Perri V. Long-term results of endoscopic management of postoperative bile duct strictures with increasing numbers of stents. Gastrointest Endosc 2001; 54: Lawrence C, Romagnuolo J, Payne KM, Hawes RH, Cotton PB. Low symtomatic premature stent occusion of multiple plastic stents for benign biliary strictures: comparing standard and prolonged stent change interval. Gastrointest Endosc 2010; 72: Kahaleh M, Behm B, Clarke BW, et al. Temporary placement of covered self-expandable metal stents in benign biliary strictures: a new paradigm? (with video). Gastrointest Endosc 2008; 67: García-Cano J, Delgado-Torres V, Jimeno-Ayllón C, et al. Initial experience with the new fully covered Wallflex biliary stent used as a removable endoprosthesis in benign conditions. Endoscopy 2009; 41 (Supl. 1): A García-Cano J, Amao-Ruiz EJ, Taberna-Arana L. Treatment of benign distal biliary strictures with fully covered self-expanding metallic stents. Gastrointest Endosc 2010; 71: AB Schwartz DA, Petersen BT, Poterucha JJ, Gostout CJ. Endoscopic therapy of anastomotic bile duct strictures occurring after liver transplantation. Gastrointest Endosc 2000; 51: Zoepf T, Maldonado-Lopez EJ, Hilgard P, Malago M, Broelsch CE, Treichel U, et al. Balloon dilatation vs. Balloon dilatation plus bile duct endoprostheses for treatment anastomotic biliary strictures after liver transplantation. Liver Transpl 2006; 12: Tabibian JH, Asham EH, Han S, et al. Endoscopic trreatment of postorthotopic liver transplantation anastomotic biliary strictures with maximal stent therapy (with video). Gastrointest Endosc 2010; 71: Chaput U, Scatton O, Bichard P, et al. Temporary placement of partially covered selfexpandable metal stents for anastomotic biliary strictures after liver trasplantation: a prospective, multicenter study. Gastrointest Endosc 2010; 72: García-Pajares F, Sánchez-Antolín G, Pelayo SL, et al. Covered metal stents for the treatment of biliary complications after orthotopic liver. Trasplantation Proceedings 2010; 42: Deviere J, Devaere S, Baize M, et al. Endoscopic biliary drainage in chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 1990; 36: Catalano MF, Linder JD, George S, et al. Treatment of symptomatic distal common bile duct stenosis secondary to chronic pancreatitis: comparison of single vs multiple stents. Gastrointest Endosc 2004; 60: García-Cano J, Jimeno Ayllón C, Viñuelas Chicano M, Sánchez-Manjavacas, Gómez Ruiz CJ. Dilatación permanente de una estenosis coledociana secundaria a pancreatitis crónica en fase temprana mediante prótesis plásticas insertadas por CPRE. Revista de la Asociación Castellana de Aparato Digestivo (ACAD) 2007; 23:

10 XVIII CURSO DE POSTGRADO SEPD-AGA 18 th POST-GRADUATE COURSE SEPD-AGA 21. Kiehne K, Fölch UR, Nitsche R. High complication rate of bile duct stents in patients with chronic alcoholic pancreatitis due to noncompliance. Endoscopy 200; 32: Devière J. Managemente of common bile duct stricture caused by chronic pancreatitis with metal mesh self expandable stents. Gut 1994; 35: Behm B, Kahaleh M. Partially covered self-expandable metallic stents for bening biliary strictures due to chronic pancreatitis. Endoscopy 2009; 41: García-Cano Lizcano J, Pérez Sola A, Morillas Ariño MJ, Taberna Arana L, Pérez Vigara MG, Pulido Morillo FJ. Coledocolitiasis sobre estenosis biliar postquirúrgica. Tratamiento endoscópico. Rev Esp Enferm Dig 2000; 92: van Boeckel PG, Vleggaar FP, Siersema PD. Plastic or metal stents for benign extrahepatic biliary strictures: a systematic review. BMC Gastroenterol 2009; 17: García-Cano J, Taberna-Arana L, Jimeno-Ayllón C, et al. Use of fully covered self-expanding metal stents for the management of benign biliary conditions. Rev Esp Enferm Dig 2010; 102:

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