Libro blanco de cirugía plástica, estética y reparadora

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1 Libro blanco de cirugía plástica, estética y reparadora Sede de SECPRE: Villanueva, 11 3ª Planta Madrid Teléfono: Fax: Libro blanco de Cirugía Plástica. AÑO 2004

2 Libro blanco de cirugía plástica, estética y reparadora

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4 índice Libro blanco de cirugía plástica, estética y reparadora ÍNDICE Presentación Capítulo 1 ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y EVOLUCIÓN DE LA ESPECIALIDAD Capítulo 2 DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES Y DOCENTES Capítulo 3 PROGRAMA DE FORMACIÓN Capítulo 4 SITUACIÓN ACTUAL DE LA ESPECIALIDAD Capítulo 5 RESPONSABILIDAD LEGAL DEL CIRUJANO PLÁSTICO Capítulo 6 LA SOCIEDAD CIENTÍFICA S.E.C.P.R.E. Y SU FUNDACIÓN Capítulo 7 LA PUBLICACIÓN CIENTÍFICA ESPECIALIZADA: CIRUGÍA PLÁSTICA LATINOAMERICANA Capítulo 8 LA CIRUGÍA PLÁSTICA EN EL ÁMBITO INTERNACIONAL Listado de Asociados

5 PRESENTACIÓN Carta de autor En la primera reunión de la Junta Directiva ( ) se reiteró el interés que ya habían expresado anteriores juntas por la elaboración de un Libro Blanco, memoria de nuestra especialidad. La monografía que presentamos supone un esfuerzo por recoger de forma completa y sistemática los aspectos más importantes de la Cirugía Plástica, respondiendo a 3 preguntas básicas: Cuáles son nuestros orígenes? Cuál es la situación actual? Y Cuáles son las expectativas futuras? Nuestras especialidades médicas y quirúrgicas, nacidas en el año 1955 e integradas en la CEE en 1986 han experimentado un considerable desarrollo que sin duda se refleja en la alta calificación de los profesionales. En la Cirugía Plástica, a pesar de sus espectaculares avances, existe sin embargo un vacío de información tanto en la población, como en diferentes organismos o instituciones y a veces incluso entre los propios especialistas. Este trabajo se realizó con el doble objetivo de servir de carta de presentación ante autoridades o asociaciones de diversa índole, así como de texto de consulta para los miembros de la Sociedad Española de Cirugía Plástica, Reparadora y Estética, S.E.C.P.R.E. La organización del libro está basada en la monografía que dirigió el Dr. Alberto Berguer para la serie de especialidades médicas de la Organización Medica Colegial en Espero que pasen muchos menos años antes de que esta edición se actualice y perfeccione. De la S.E.C.P.R.E. recibí este encargo, y a sus miembros se lo dedico. Beatriz Berenguer Fröhner Secretaria General

6 Carta de presidente 7

7 Tagliacozzi. Reconstrucción nasal.

8 capítulo I Antecedentes históricos y evolución de la especialidad INTRODUCCIÓN La Cirugía Plástica es una rama especializada de la cirugía dedicada a la reparación de las deformidades y la corrección de los defectos funcionales. Etimológicamente el nombre deriva de dos vocablos griegos: Girurguiki (cirugía, mano, obra) y Plastikos (moldear, dar forma), lo cual refleja el carácter artístico, artesanal de esta especialidad. En 1798 Desault empleó por primera vez el término Plastique y posteriormente Von Graefe lo incorporó en su monografía Rhinoplastik (Berlín, 1818). Pero fue un cirujano alemán, Edmund Zeis quien lo popularizó al publicar en 1838 su tratado Handbuch der Plastichen Chirurgie, bautizando así a esta rama quirúrgica. LOS ORÍGENES Las bases de la Cirugía Plástica ya se encuentran en la Historia Antigua y representan el esfuerzo del hombre para tratar las heridas y los defectos infligidos por la naturaleza o por otros seres humanos. Podemos encontrar técnicas plásticas en documentos tan antiguos como los papiros egipcios (3000 a.j.) o en textos sánscritos de la antigua India (2600 a.j.). Sushruta en el año 600 a.j. describió intervenciones para la reconstrucción nasal (en aquella época la amputación nasal era un procedimiento frecuente para castigar la infidelidad), que son la base de técnicas actuales. En la época romana Celso (25 a.j.) empleó en sus clásicos escritos Demedicina diseños para movilizar tejidos que hoy denominamos colgajos de avance. También el médico real bizantino, Orbasio, recogió en su enciclopedia médica Synagogue Medicae 2 volúmenes dedicados a la reconstrucción de defectos faciales, principalmente de la nariz. Además se describieron numerosos procedimientos desde el tratamiento de fracturas faciales hasta intervenciones de malformaciones del tracto urinario como el hipospadias. LA EDAD MEDIA A pesar de el uso continuo de métodos establecidos, la caída del imperio romano en el siglo V y la subsiguiente extensión de las tribus bárbaras provocaron una desafortunada parada en el desarrollo de la cirugía reconstructiva. El Cristianismo tampoco permitió que continuaran los avances en este terreno. En el siglo XIII el Papa Inocente III prohibió específicamente los procedimientos quirúrgicos. La práctica de la medicina se convirtió en una experiencia etérea en la que debía evitarse el contacto con el paciente. El trabajo manual requerido para realizar operaciones era considerado deshonroso y demostraba bajeza. El comienzo de la era de los cirujanos barberos todavía empeoró la reputación de la cirugía. EL RENACIMIENTO En el siglo XIV renacieron las Ciencias y con ellas la cirugía, esta vez con importantes contribuciones provenientes tanto de oriente como de occidente. El turco Sabuncuoglu describió técnicas originales para el tratamiento de la ginecomastia (desarrollo 9

9 ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y EVOLUCIÓN DE LA ESPECIALIDAD mamario en el varón), que se consideran las primeras indicaciones de extirpación de tejido glandular mamario por motivos estéticos, y base de las técnicas actuales de reducción mamaria. Los hermanos Branca en Sicilia (s. XV) reintrodujeron el método hindú de reconstrucción nasal y lo modificaron utilizando un colgajo cutáneo del brazo. Gaspar Tagliacozzi (1545) es considerado un hombre clave en el desarrollo del la Cirugía Plástica por sus trabajos detallados sobre colgajos pediculados, especialmente para reconstrucción nasal. Sin embargo a finales del siglo XVI Europa entra en una nueva etapa de decadencia cultural, superstición e ignorancia científica. LOS FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA PLÁSTICA MODERNA En el siglo XIX, en cambio, se produce un resurgimiento de esta cirugía. El trabajo de Chopart de 1971 acerca de la reconstrucción labial con colgajos cervicales probablemente fue el disparador del nuevo interés por esta rama de la cirugía. Durante esta época el progreso es espectacular, posiblemente asociado a los avances en la anestesia (el siglo de los cirujanos). Von Graefe emplea las técnicas de reconstrucción nasal durante las Guerras Napoleónicas; Dupuytren describe la fibromatosis palmar y clasifica las quemaduras según su profundidad; Von Langenbeck desarrolla el tratamiento de la fisura palatina, Sir Astley Cooper realiza el primer injerto cutáneo sus importantes contribuciones han llegado hasta nuestros días. Es también el momento en que el término Cirugía Plástica se populariza y aparece como tal en diversos tratados. EL NACIMIENTO DE LA CIRUGÍA ESTÉTICA El perfeccionamiento de las técnicas reconstructivas unido al descenso de los riesgos quirúrgicos que ofrecía la anestesia y la técnica estéril desarrollada por Lister, facilitaron que se comenzara a considerar el aplicar procedimientos plásticos para mejorar el aspecto de estructuras faciales, aunque estas no hubieran sido heridas o mutiladas. 10

10 El americano Jhon Roe es considerado el primer cirujano en realizar un abordaje estético nasal. Posteriormente el alemán Joseph publicó un análisis exhaustivo de la nariz, que incluía una clasificación y técnicas de reparación de las diversas alteraciones estéticas nasales. Por este importante trabajo es considerado el padre de la cirugía estética nasal. Curiosamente ya en los comienzos se reconocieron problemas relacionados con la cirugía estética que continúan plenamente vigentes, como la dismorfofobia (percepción desfigurada de la propia imagen), que en el caso concreto de la nariz se denominó rhinomanía. LAS GUERRAS A pesar del enorme desarrollo de las técnicas reconstructivas y estéticas durante el siglo XIX, la especialidad no existía como tal. Casi ningún cirujano se dedicaba de forma exclusiva a este campo, que no se consideraba prioritario y que no estaba destinado a salvar vidas. La I Guerra Mundial es el punto crucial donde comienza a reconocerse la importancia de lo que hoy consideramos Cirugía Plástica. El enorme número de pacientes heridos por proyectiles forzó la organización de centros especializados tanto en Europa como en Estados Unidos. De estos centros surgen los padres de muchas de las técnicas que actualmente empleamos y del instrumental requerido para ellas. Se amplía enormemente su campo de actuación y deja de estar confinada más o menos a la reconstrucción maxilofacial. En Estados Unidos Vilray Papin Blair, cirujano de San Luis, establece el primer servicio específico de Cirugía Plástica en el Barnes Hospital de Washington University. Publica trabajos de referencia sobre reconstrucción mandibular y junto a Barret Brown desarrollan y perfeccionan la técnica de injerto cutáneo de espesor parcial. En Francia Morestin crea y dirige uno de los primeros equipos dedicados a la Cirugía Plástica en el hospital militar Val de Grace de París. Entre sus grandes contribuciones se encuentra la idea de la disección subcutánea para el cierre de defectos sin tensión, la escisión seriada de lesiones amplias, o el refinamiento de las Z-plastias para la corrección de contracturas lineales. Morestin muere joven (49 años) de tuberculosis, pero su trabajo inspiró a sus discípulos que continuaron la labor iniciada. Uno de ellos fue el Británico Harold Gillies, que posteriormente fundó el Centro Reconstructivo del Hospital Queen Mary en Kent. Por su impresionante labor tanto en el desarrollo de nuevas técnicas, como en la educación de cirujanos plásticos de todo el mundo, fue nombrado caballero por la Reina de Inglaterra. La Cirugía Plástica y Reconstructiva en definitiva captó la atención tanto del público como del mundo académico. Anteriormente el uso máscaras o prótesis era la única opción para los soldados mutilados, de pronto, casi milagrosamente, comenzaron a recuperar sus caras, la función de sus manos, la esperanza. Pero la mayoría de los historiadores coinciden, en que el verdadero despegue de la Cirugía Plástica tuvo lugar durante la segunda guerra mundial. Hasta ese momento, en Gran Bretaña, por ejemplo, solo había 4 cirujanos dedicados exclusivamente a esta especialidad: Gillies, Kilner, Mowlem y McIndoe. A finalizar la guerra eran ya 25. En Estados Unidos pasaron de 20 facultades de medicina que ofertaban Cirugía Plástica a 70. En todas las unidades se describen enormes avances en el tratamiento de heridas y quemaduras. En 1939 Padgett presenta el dermatomo, un instrumento que sirve para la toma de injertos de forma rápida y 11

11 ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y EVOLUCIÓN DE LA ESPECIALIDAD segura, que continúa siendo una de las principales herramientas de cualquier cirujano plástico. Algunos cirujanos plásticos, como Sterling Bunnell o William Littler en E.E.U.U. fueron centrando su interés en la cirugía de la mano. Bunnell publicó su importante obra Surgery of the Hand en 1944, que aún es uno de los trabajos de referencia en este campo. Los comienzos y la evolución de la especialidad en España estuvieron condicionados por los avances en el resto de Europa y E.E.U.U. En el siglo XIX algunos cirujanos generales comenzaron, por interés personal o por necesidad, a utilizar técnicas básicas de Cirugía Plástica en el tratamiento de sus pacientes. Destacaron Hysern y Argumosa que desarrollaron técnicas originales de trasplante de tejidos. A principios del siglo XX el profesor Cortes Lladó, Catedrático de Patología Quirúrgica de la Facultad de Medicina de Sevilla visitó la escuela francesa liderada por Morestin y plasmó sus conocimientos en su libro titulado Cirugía Plástica Facial. En él ya apuntó al buen acierto de reunir en servicios individualizados a cirujanos que han demostrado afición y aptitud para esta clase de cirugía tan especial que se basa en la posibilidad de movilizar y trasplantar tejidos del cuerpo. En el mismo libro define el objetivo de la Cirugía Plástica como la conservación de la forma o la perfección morfológica que la mayoría de las veces va unido a un objetivo fisiológico como es la conservación o recuperación de la función. Pero no fue hasta la Guerra Civil de cuando la gran demanda de los mutilados impulsó el desarrollo de la Cirugía Plástica en nuestro país. El capitán Sánchez Galindo visitó prestigiosos servicios como el de Blair en Estados Unidos, y a su regreso se creó el primer Servicio de Cirugía Plástica en el Hospital General Mola de San Sebastián. Tras finalizar la guerra se trasladó al Hospital Gómez Ulla de Madrid. Casi simultáneamente la Cruz Roja comenzó a crear servicios de Cirugía Plástica en Madrid, Barcelona, Sevilla, Valencia y Albacete. LA CIRUGÍA PLÁSTICA EN LA ERA MODERNA En la segunda mitad del siglo XX la Cirugía Plástica crece de forma extraordinaria desarrollando nuevos procedimientos tanto en su vertiente reconstructiva como en la estética. En la Cirugía Reconstructiva uno de los avances más importantes ha sido el nacimiento y perfeccionamiento de la Microcirugía. Con la creación de micro-instrumentos, materiales ultra finos de sutura 12

12 y la fabricación del microscopio quirúrgico binocular en los años 50, la microcirugía revolucionó el campo de la cirugía reparadora. La microcirugía ha ampliado de forma espectacular las posibilidades de reconstrucción con todo tipo de colgajos, el reimplante de miembros amputados o la revascularización de miembros desvitalizados. En 1965 Krizek realizó el primer trasplante libre, experimental, de un colgajo cutáneo basado en la arteria epigástrica superficial en un perro. El mismo año, en Japón, Tamai y Susumi describieron el primer reimplante exitoso de un dígito amputado. En 1972 los también japoneses Harii y Ohmori realizaron los primeros colgajos libres en humanos. Pero es el americano Harry Buncke a quien se le considera el padre de la microcirugía. En 1969 realizó su primer trasplante libre microvascular de omento para reparar un gran defecto de cuero cabelludo. Uno de sus mayores méritos es haber enseñado y entrenado a una gran multitud de microcirujanos de todo el mundo. En este periodo la Cirugía Estética experimenta una explosión incluso mayor. La seguridad anestésica y quirúrgica, la mejora en el nivel de vida y la importancia creciente de la imagen en nuestra sociedad han contribuido al florecer de esta rama. Actualmente la técnica estética más frecuente es la liposucción, descrita por el dermatólogo italiano Arpad a principios de los 70. En la actualidad se realizan alrededor de liposucciones anuales en nuestro país, por cirujanos plásticos titulados. La segunda intervención en frecuencia es el aumento mamario con un número estimado de procedimientos anuales. Desde los primeros implantes de gel de silicona de Cronin (1963) las prótesis mamarias han evolucionado muchísimo y actualmente disponemos de una gran variedad de volúmenes, tamaños y formas. Así mismo se han ido describiendo y perfeccionando técnicas de armonización y rejuvenecimiento facial y corporal. Esta rama de la especialidad, a veces mal entendida, o considerada frívola, ayuda a muchas personas a recuperar o a mejorar su Salud, definida hoy por la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) como bienestar físico, psíquico y social. CONCLUSIÓN Han sido necesarios muchos siglos y muchas contribuciones de especialistas de muy diversas áreas para dar a la Cirugía Plástica su identidad actual, pero la restauración de la forma y la función ha sido siempre su admirable objetivo. A lo largo de la historia grandes esfuerzos honran a aquellos que dedican su vida a mejorar con la Cirugía Plástica el bienestar del hombre. 13

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14 capítulo II Desarrollo de las Unidades Asistenciales, Docentes e Investigadoras LOS ORÍGENES Al igual que la primera guerra mundial fue el disparador de la creación de unidades de Cirugía Plástica en Inglaterra, Francia y Estados Unidos, en España, los primeros servicios de Cirugía Plástica se crearon en ambos bandos contendientes de la Guerra Civil de Los cirujanos militares fueron instruidos por cirujanos extranjeros en los fundamentos de la especialidad, principalmente en las técnicas de tratamiento de quemaduras y heridas y finalmente se establecieron 3 Unidades de Cirugía Plástica en San Sebastián, Barcelona y Albacete. El capitán Sánchez Galindo visitó prestigiosos servicios, como el de Blair, en E.E.U.U. y a su regreso, organizó el primer equipo específico de Cirugía Plástica en el Hospital General Mola de San Sebastián. En 1940, tras finalizar la guerra, se crea el primer servicio de Cirugía Plástica en el Hospital Central Militar Gómez Ulla de Madrid. Fue en este servicio donde se desarrollaron los primeros cursos de especialización destinados a seguir formando a Cirujanos Plásticos. Casi simultáneamente la Cruz Roja Española crea Servicios de Cirugía Plástica en Valencia, Madrid, Barcelona y Sevilla y posteriormente se continúa con esta iniciativa en numerosos hospitales provinciales. En esta época comienza también el acercamiento de la Cirugía Plástica a la Universidad. Varias Cátedras de Patología Quirúrgica acogen a Cirujanos Plásticos, de forma que muchos de los servicios creados pasan a constituir servicios universitarios de Cirugía Plástica. En 1955 la Cirugía Plástica es reconocida oficialmente en la Ley de Especialidades. A partir de 1965, coincidiendo con el rápido desarrollo económico del país, la Seguridad Social incluye en su red hospitalaria Departamentos, Servicios y Secciones de Cirugía Plástica, algunos de ellos dotados con Unidades de Quemados o equipos específicos de Cirugía de la mano. Durante la segunda mitad del siglo XX España pasa de ser una sociedad casi exclusivamente agraria a una nación de desarrollo industrial con un pujante sector de servicios. El aumento del nivel socioeconómico junto con la expansión de los medios de comunicación propician que los ciudadanos reclamen una asistencia sanitaria de gran calidad, cada vez más especializada, que garantice la mejor reparación de sus lesiones adquiridas o congénitas. Paralelamente al aumento del nivel socioeconómico y sanitario crece la preocupación general por la imagen corporal, por lo que se comienzan a aplicar los avances en los distintos campos de la Cirugía Reparadora en una serie de pacientes, cuyo fin de tratamiento es principalmente estético. Esta rama de la especialidad, la Cirugía Estética es practicada y desarrollada de forma espectacular por los cirujanos plásticos formados en los diferentes servicios. Se comienzan a describir algunas técnicas específicas que a su vez son incorporadas en los programas de formación. Recientemente se ha regulado el tipo y tiempo de preparación del especialista en la rama de es- 13

15 DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES, DOCENTES E INVESTIGADORAS tética y se ha definido la capacitación de unidades que puedan ofrecer este entrenamiento. LAS UNIDADES ACTUALES Actualmente las Unidades de Cirugía Plástica se constituyen en Departamentos, Servicios, Secciones y Unidades, según el volumen y demanda de servicios de cada centro. Los grandes servicios acogen a médicos internos residentes (MIR) para formarse en la especialidad, tanto en su rama reparadora como en la estética. Recientemente se ha regulado el tipo y tiempo de preparación del especialista en la rama de cirugía estética y se ha definido la capacitación de unidades que puedan ofrecer este entrenamiento. En los grandes servicios, la tendencia es a focalizar el interés en áreas específicas constituidas en secciones o unidades. En algunas de ellas participan profesionales de otras especialidades, formando un grupo interdisciplinar que ofrece al paciente una atención integral mas cómoda, rápida y efectiva, p. ej. Unidad de Cirugía de la Mama, que suele agrupar a cirujanos generales, ginecólogos, cirujanos plásticos, radiólogos, patólogos y oncólogos; Unidad de Fisurados, en la que habitualmente participan cirujanos plásticos, ortodoncistas, logopedas, otorrinolaringólogos y psicólogos, Unidad de Melanoma, etc. Las funciones de en una Unidad de Cirugía Plástica moderna en nuestra organización nacional de la salud se pueden resumir en 3 grandes apartados: 1. Labor asistencial (consulta, quirófano y urgencias) 2. Labor docente 3. Labor investigadora 1. FUNCIÓN ASISTENCIAL DEL CIRUJANO PLÁSTICO Incluye acciones de promoción, prevención, recuperación, rehabilitación y educación para la salud. Representa uno de los pilares básicos de la profesión médica. Los especialistas de Cirugía Plástica 14

16 desarrollan su actividad asistencial en un servicio medico o unidad asistencial englobada generalmente en el tercer nivel de la atención sanitaria. Se entiende por servicio médico como tal la organización de los recursos de la especialidad que permite llevar a cabo los objetivos y la misión de dicha especialidad dentro del Área de Salud, al centralizar los recursos, la información y las decisiones, dependientes a su vez en la estructura de un centro hospitalario de forma jerárquica. La función asistencial se desarrolla generalmente según el siguiente esquema: Consultas externas Esta área de consultas en nuestra especialidad se sitúa en el hospital, en el caso de Unidades englobadas en el sistema público. Primera Consulta Se atienden a pacientes derivados de Atención Primaria, consultas de otros especialistas o de Urgencias. Realización de una historia clínica y exploración de cada enfermo atendido. Analítica y pruebas complementarias correspondientes. Cumplimentación de protocolos. Se deberá emitir un juicio clínico, informando al paciente y en caso de autorización de éste, a sus familiares de esa patología, de las diferentes opciones terapéuticas y de las posibles implicaciones pronósticas. Se deberá indicar al paciente el tratamiento que debe seguir, la forma correcta de dosificación, así como los efectos secundarios más comunes. Una vez realizado esto el paciente: puede volver a su médico de cabecera o especialista que consultó con informe. - puede pasar a consultas sucesivas - hay indicación de tratamiento quirúrgico se solicitará el estudio preoperatorio se realizarán las indicaciones precias en cuanto a técnica y material se solicitará el Consentimiento Informado (CI) ingresará en el hospital Consultas sucesivas Valoración de la necesidad de nuevas pruebas complementarias. Interconsultas con otros servicios o derivación a otros especialistas Valoración de la necesidad de volver a sucesivas revisiones, derivación al Hospital de referencia o a su alta definitiva. Evolución de los resultados en los procesos de larga resolución. Control postoperatorio. En cualquier visita Comentar al paciente el resultado de las pruebas que se ha realizado Información adecuada y clara, tanto al paciente como a los familiares autorizados por él, de su patología, opciones terapéuticas e implicaciones pronosticas. Expedición de recetas médicas, Se deben cumplimentar y cursar los documentos que se deriven de la asistencia sanitaria. prestada La exploración y cura de heridas si procede. Área de quirófano Identificación del paciente quirúrgico Revisión preoperatoria de los datos de la Historia Clínica del paciente, incluyendo el diagnóstico, las pruebas complementarias realizadas, Consentimiento Informado y procedimiento quirúrgico indicado. Conocimiento de los medios materiales e instrumentales necesarios para el desempeño de la actividad en el Área Quirúrgica (instrumental, instalaciones y técnicas). Revisión sistemática del material necesario para realizar de modo seguro y efectivo el procedimiento quirúrgico Coordinar la participación de otros especialistas Seleccionar el material a implantar durante la cirugía. Dirigir y apoyar las actuaciones del personal a su cargo, sanitario y no sanitario. Información correcta y veraz, en términos comprensibles, al paciente y a los familiares o representante legal del paciente. Decidir el destino del paciente tras la cirugía: cirugía de corta estancia o cirugía mayor ambulatoria hospitalización Cumplimentar los protocolos quirúrgicos. Cirugía mayor ambulatoria (CMA) Prestar asistencia a todos los pacientes que acudan a la CMA. Análisis del curso evolutivo de los pacientes de la unidad. Control del dolor postoperatorio. Incluye la petición racional de exploraciones complementarias. Ordenes de tratamiento por escrito. Hacer los informes establecidos por la normativa legal vigente. 15

17 DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES, DOCENTES E INVESTIGADORAS Cumplimentación y curso de los documentos que se deriven de la asistencia prestada. Dar de alta al paciente desde el Hospital de día una vez atendido y con el Informe de Alta correspondiente. Decidir el ingreso de los pacientes en el hospital cuando su situación clínica así lo aconseje, de acuerdo con el procedimiento establecido en cada centro. Informar a los pacientes y/o familiares de su proceso clínico, de las exploraciones complementarias, tratamientos y actuaciones previstas, así como de otros aspectos que afecten a la evolución del proceso. Supervisar y coordinar el desarrollo del proceso asistencial y formativo del personal a su cargo. Área de hospitalización. Cumplimentar la orden de ingreso. Análisis del curso evolutivo de los pacientes ingresados. Petición racional de exploraciones complementarias. Control postoperatorio. La detección de posibles complicaciones. La atención a los aspectos de bienestar socioemocional y del servicio de hostelería. Coordinación con Enfermería. Ordenes de tratamiento diario por escrito. La información al paciente. Proporcionar el Informe de Alta. Cumplimentar y cursar de los documentos que se deriven de la asistencia prestada. Decidir el traslado a otro centro. Programar las revisiones. Decidir las necesidades de transporte sanitario. Área de interconsultas Colaborar con los distintos especialistas cuando seamos requeridos. Atención continuada de Urgencias El especialista debe disponer de todos los recursos del Servicio para esta atención que puede realizarse en forma de presencia física o de presencia localizada. La prestación de servicios fuera del horario de la jornada laboral diaria puede ascender a 30 horas mensuales. 16

18 Normativa Las guardias se organizan en función de: El Real Decreto 521/1987 del 15 de Abril señala que el Director Gerente del hospital, a propuesta del Director Médico y con el informe de la Junta Técnico-Asistencial establecerá el equipo de guardia necesario para mantener la atención tanto de los pacientes ingresados, como de los que acuden al Servicio de Urgencias. Reglamento del Servicio. Las funciones del especialista de CPL son similares a las establecidas por el Real Decreto 866/2001 de 20 de Julio (BOE 187/2001 del 6 de Agosto) para el médico de urgencias hospitalarias. Estas funciones son: Prestar asistencia a las urgencias externas, internas y a los pacientes ingresados. La aplicación de inyectables, realización de curas, indicación de tratamiento y demás extremos que se consideren indicados para la debida atención del enfermo. Decisión sobre Ingresos, Altas o traslados. Hacer los informes establecidos por la normativa legal vigente en los casos que corresponda. Elaboración de Informe de Alta. Informar a los pacientes y/o familiares de su proceso clínico, de las exploraciones complementarias, tratamientos y actuaciones previstas, así como de otros aspectos que afecten a la evolución del proceso. Supervisar y coordinar el desarrollo del proceso asistencial y formativo del personal a su cargo. 2. FUNCIÓN DOCENTE El capítulo VI de la Ley General de Sanidad establece que toda estructura asistencial del Sistema Sanitario debe estar en disposición de ser utilizada para la función docente de los profesionales. Es función del Especialista la participación activa en programa docente y de investigación del centro hospitalario. 17

19 DESARROLLO DE LAS UNIDADES ASISTENCIALES, DOCENTES E INVESTIGADORAS Docencia Pregraduada Colaboración en la enseñanza a los alumnos de Medicina en los hospitales que tienen convenios con la Universidad. Actividades prácticas: el alumno acompaña al especialista en la consulta y visita a los pacientes Actividades teóricas: asiste a las sesiones clínicas y del hospital Actividades de tutorías: dirección por el facultativo de tesinas, trabajos de investigación y revisiones bibliográficas. En general la Cirugía Plástica esta poco introducida en la enseñanza pregrado. Todavía son pocas las Universidades que incluyen la Cirugía Plástica como una asignatura en su programa docente y los temas correspondientes a la especialidad suelen ser expuestos por otros especialistas. En cuanto a la formación clínica de estudiantes, la CPL está contemplada en general como créditos optativos. Docencia Postgraduada MIR Los especialistas que desempeñen sus funciones en centros acreditados tienen la obligación de colaborar en la docencia de los médicos residentes de la especialidad y de los rotantes a través de los programas de formación expuestos en la Guía de Formación de Especialistas editada por el Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC) junto al Ministerio de Educación y Ciencia (MEC). Es misión del tutor la evaluación continuada y la emisión del Certificado de Competencia Profesional editado a tal efecto por el MSC y MEC. Tercer ciclo-doctorado A su vez, el especialista en Cirugía plástica habitualmente colabora en la realización de cursos de doctorado y dirección de tesis y proyectos de investigación relacionados con la especialidad. FORMACIÓN CONTINUADA Normativa Según la Joint Comision on Acreditiation of Health Care Organizations (JCAH) y de acuerdo con el Real Decreto 521/87, es un derecho del médico y un deber del sistema sanitario para con el especialista, disponer de medios que le permitan actualizar sus conocimientos conforme la investigación y la tecnología van avanzando. El Convenio de Conferencia Sectorial del Consejo Ínter territorial del Sistema Nacional de Salud, suscrito el 15 de diciembre de 1997 constituye la base de todo el sistema de formación médica continuada y los elementos esenciales del mismo fueron: 18

20 la creación de la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud el carácter voluntario y descentralizado de la formación y acreditación con competencias de las Comunidades Autónomas y una vigencia de seis años prorrogables automáticamente. La Formación Continuada se imparte por varios métodos como son: Sesiones clínicas del servicio, sesiones bibliográficas (bases de datos bibliográficas de uso general, a recursos de MBE y a informes de agencias de evaluación de tecnología), sesiones conjuntas con otros servicios, sesiones ínter hospitalarias, jornadas, conferencias, seminarios mesas redondas, simposios, congresos, coloquios, Estancias en otras Instituciones Sanitarias, nacionales o extranjeras, exposiciones, cursos, concursos y otras actividades análogas. La Cirugía Plástica siempre se ha caracterizado por ser una especialidad muy dinámica y flexible, y estas mismas cualidades distinguen individualmente a la mayoría de los especialistas. La atención a los pacientes ha ido mejorando y continúa perfeccionándose tanto en instituciones públicas como privadas, gracias a que los especialistas se esfuerzan por aprender, perfeccionar e incorporar nuevas técnicas a su práctica clínica. Así se han ido implementando nuevos tratamientos como la distracción osteogénica, los colgajos microquirúrgicos de perforantes, los injertos de tejidos cultivados, etc., con el objetivo de que la oferta de nuestras unidades pueda equiparase a la de las unidades más avanzadas a nivel mundial. Educación poblacional El cirujano plástico participa, tanto a nivel individual como a través de su Sociedad, en campañas de divulgación o prevención de patología frecuente como el cáncer de mama, las quemaduras en la infancia, el melanoma, etc. La Cirugía plástica está representada en las ferias más importantes dedicadas a la salud, como Fisalud, Bellasalud, etc. También realiza una importante labor colaborando con las asociaciones de afectados, participando en conferencias o cursos, (p.ej. la Asociación de Figurados, asociación de nevus gigantes, etc). 3. FUNCIÓN INVESTIGADORA Definición La Investigación podemos definirla en sentido amplio como cualquier actividad desarrollada de forma sistemática con el fin de ampliar e innovar un campo del conocimiento. Normativa Título VI, Art. 106 de la LGS establece que las actividades de investigación habrán de ser fomentadas en todo el Sistema Sanitario como elemento fundamental para el progreso del mismo y de la sociedad. Las fundaciones de investigación INSALUD 2001 y el Ministerio de Sanidad y Consumo determinan que la actividad científica es un factor estratégico para el desarrollo de la sanidad de un país, para mejorar la calidad de las prestaciones y aumentar el bienestar social de sus ciudadanos. Desde el punto de vista de la CPL El Plan Nacional de Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico , dentro del apartado ``Acción estratégica sobre Tecnologías Sanitarias del capítulo Área Sociosanitaria, señala como acciones altamente priorizables en cuanto a investigación en el campo de la Cirugía Plástica: Biomateriales de aplicación sanitaria como sustitutos cutáneos Implantes. Productos y materiales de un solo uso. Acciones de priorización media: Tecnologías para la aplicación de cirugía mínimamente invasiva. Sistemas avanzados para el tratamiento de imágenes, tratamiento de señales y sistemas de ayuda a la decisión. Se pueden distinguir varios ámbitos de investigación: Institucional: compuesto por la investigación en biomedicina y ciencias de la salud, que estará orientado en función de la política nacional de investigación y la política nacional de salud. El contrato de gestión recoge los objetivos institucionales en esta materia Individual: desarrollado por los facultativos y consistente en trabajos de investigación que se concretan en publicaciones empresas, comunicaciones... Tercer ciclo universitario: tesis, trabajos de investigación y avance científico sobre determinados campos de la ciencia médica. Ensayos clínicos, desarrollados de acuerdo con lo prescrito en la ley del medicamento para la evaluación experimental de fármacos. 19

21 Alberto Durero. Della simmetria dei corpi humani. Libro Quattro. VENECIA PLANCHA DEL LIBRO IV

22 capítulo III Programa de formación 1. DEFINICIÓN La Cirugía Plástica se define como una rama de la cirugía que se ocupa de la corrección quirúrgica de todo proceso congénito, adquirido, tumoral o simplemente involutivo que requiera reparación o reposición de estructuras superficiales que afecten a la forma y función corporal, estando sus técnicas basadas en el trasplante y movilización de tejidos. Para esto se emplean injertos, plastias e implantes de material inerte. 2. PROGRAMA DE LA ESPECIALIDAD El programa de Cirugía Plástica fue probado por la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación del Ministerio de Educación y Ciencia (Resolución ), ratificado y actualizado en CAMPO DE ACCIÓN En el momento actual se admite que el campo de actuación de la CPL corresponde a: Quemaduras y sus secuelas. Tratamiento quirúrgico de tumores en todas aquellas regiones en las que sea necesaria la reconstrucción mediante plastias o injertos. Tratamiento quirúrgico de malformaciones congénitas externas de la región cráneo-cérvico-facial, así como de otras regiones que exijan plastias o injertos. Tratamiento quirúrgico de aquellas regiones en las que se requiera reconstrucción de tejidos blandos Cirugía de la mano. Cirugía estética. 4. TITULACIONES Las titulaciones necesarias para ser especialista en Cirugía Plástica incluyen las siguientes: 4.1. Licenciatura Pre 1995 Licenciado en Medicina y Cirugía. Post 1995 Licenciado en Medicina RD 1417/1990, de 26 de Octubre. Real Decreto 1691/1989, de 29 de Diciembre de aplicación en España de la Directiva 75/363/CEE de la Comunidad Económica Europea: Corresponde a las Universidades especificar el número de horas que los alumnos deberán dedicar al aprendizaje de la asistencia clínica en la Instituciones Sanitarias. La cirugía plástica se enseña como parte de la cirugía y la formación práctica es optativa en la mayoría de los planes de estudios Obtención del título de Especialista Ley de 20 de Julio de Real Decreto 127/1984, de 11 de Enero en el que se regula la formación médica especializada y la obtención del título de Médico Especialista, adoptándose con carácter general como sistema único para la formación y posterior obtención de dicho título el sistema de residencia en instituciones y centros sanitarios acreditados para impartir la correspondiente formación. Procedimiento excepcional de obtención del título. 23

23 PROGRAMA DE FORMACIÓN El mismo Real Decreto 127/1984. El Real Decreto 1497/1999. Reconocimiento de Título de la Unión Europea. Real Decreto 1691/89 de 29 de Diciembre. Homologación de Título extranjero de países no comunitarios. Orden 14 de Octubre de 1991 y modificada por Orden de 16 de Octubre de OBJETIVOS GENERALES DE LA FORMACIÓN La finalidad del programa de médicos Residentes en la especialidad de Cirugía Plástica y Reparadora es la formación de especialistas competentes y responsables que sean capaces de ejercer su especialidad en los diversos Servicios de Salud, de acuerdo con las necesidades de la población. La residencia consiste en el aprendizaje mediante ejercicio profesional programado, supervisado y tutelado, de forma tal que el especialista en formación adquiere, de forma paulatina y progresiva, los conocimientos, habilidades y aptitudes, así como la responsabilidad profesional, que permiten el ejercicio autónomo de la especialidad. Las actitudes que se pretenden generar en el médico residente para que cuando sea médico especialista le permitan (según la Guía de formación de especialistas del Ministerio de Sanidad y Consumo y Ministerio de Educación y Cultura): Como médico, anteponer el bienestar físico, mental y social del paciente a cualquier otra consideración, y ser sensible a los principios éticos y legales del ejercicio profesional. Como clínico, cuidar la relación con el paciente y su entorno, así como la asistencia integrada y completa del enfermo. Como técnico, mantener una actitud crítica para valorar la eficacia y el coste de los procedimientos que utiliza, y demostrar su interés por el autoaprendizaje y por el perfeccionamiento profesional continuado. Como científico, tomar las decisiones en base a criterios objetivos y de validez demostrada. Como componente de un equipo asistencial, mostrar una actitud de colaboración con los demás profesionales de la salud. 6. CONTENIDOS ESPECÍFICOS TEÓRICOS Y PRÁCTICOS NECESARIOS PARA REALIZAR LA FUNCIÓN ASISTENCIAL El especialista en formación debe adquirir una serie de conocimientos teóricos y prácticos de la Cirugía Plástica, así como otros conocimientos añadidos que 24

24 le faciliten sus labores asistenciales, docentes e investigadoras. Aspectos generales: Historia, Anestesia, Histología tejidos, Territorios vasculares, Biología transplantes, Bancos tejidos, Cultivos celulares, Técnicas básicas, Injertos cutáneos y otros, colgajos, T. Microcirugía y C. Libres, Zonas donantes, Materiales Implantes y Expansión Tisular, Cicatrización, Patología linfática y T. Conjuntivo, Infecciones, Shock. Quemaduras: Etiología, Fisiología y Clasificación., Alteraciones orgánicas, Alteraciones metabólicas y nutrición, Alteraciones inmunitarias, Infección de la Q. Lesiones por radiación y frío, Q. eléctricas y químicas. C. Craneofacial: Traumatismos faciales etiología, diagnóstico, tratamiento, Tratamiento Tejidos blandos, Fracturas faciales, Secuelas. C. Oncológica: Tumores cutáneos, T. Tejidos blandos, T. Craneocervicofaciales, T. Mamarios, T. Reconstrucción mamaria. C. Malformaciones Congénitas: Malformaciones y síndromes, MC Externas, Hendiduras, Labio leporino, Fisura palatina, Malformaciones craneofaciales, Craneosinostosis, Microsomías, Hipertelorismo, Cirugía craneofacial, Cefalometrías, MC Cervicales, MC Tronco, MC Urológicas, Transexualismo. C. Mano y Miembro Superior: Embriología y anatomía, Malformaciones Congénitas, Infecciones y tumores, Traumatismos, Patología flexores, Pat. Extensores, Pat. Nervios, Reimplantes miembros, Dupuytren, Mano reumática y Mano Paralítica. C. Contorno y Dismorfofobias: Lipodistrofias, Patología imagen corporal, Alteraciones plástico-estéticas faciales, Mamas, Tronco y Miembros, Envejecimiento cutáneo, Anaplastología. Aspectos prácticos Conocimientos prácticos en el tratamiento de heridas, toma de injertos, colgajos. Organización de banco de piel. Expansión tisular. Aplicaciones de endoprótesis en los diferentes campos de la CPL. Tratamiento de las úlceras. Tratamiento quirúrgico de los trastornos del sistema linfático periférico. Tratamiento médico quirúrgico de las quemaduras y sus secuelas. Tratamiento quirúrgico de los tumores cutáneos. Valoración general y aspectos del tratamiento quirúrgico de las malformaciones de la región cráneocervicofacial. Valoración general y aspectos básicos del tratamiento de las heridas y fracturas de la cara y secuelas postraumáticas faciales. Valoración general y aspectos básicos del tratamiento quirúrgico de la reanimación facial. Tratamiento de los faringostomas y traqueostomas. Tratamiento de los defectos congénitos y adquiridos de las paredes toracoabdominales. Cirugía reconstructora de la mama. Tratamiento quirúrgico de las malformaciones congénitas del aparato genital masculino y femenino. Tratamiento de las malformaciones congénitas de la mano. Tratamiento de los traumatismos y las secuelas postraumáticas de la mano. Tratamiento de las infecciones y tumores de la mano. Cirugía reconstructiva del pulgar. Tratamiento de la enfermedad de Dupuytren. Tratamiento quirúrgico de la mano reumática. Reimplantación de miembros. Tratamiento quirúrgico de las deformidades funcionales y estéticas de la pirámide nasal. Rinoplastia. Rinoseptoplastia. Tratamiento quirúrgico de las alteraciones del perfil facial, perfiloplastias. Tratamiento quirúrgico del envejecimiento facial y corporal. Tratamiento quirúrgico de las deformidades y alteraciones estéticas de la región auricular. Orbitopalpebral. Tratamiento quirúrgico de las deformidades y alteraciones estéticas de la región mamaria. Tratamiento quirúrgico de las deformidades estéticas de la pared abdominal, de las regiones glúteas, trocantéreas y de miembros. Lipoaspiración. Cirugía Plástica-Estética de la región del cuero cabelludo y sistema pilo-sebáceo. Tratamiento con técnicas microquirúrgicas en Cirugía Plástica. 7. OBJETIVOS ESPECÍFICOS POR AÑO DE RESIDENCIA El residente participará en todas las actividades docentes del Servicio, que como mínimo constarán de: Sesión clínica semanal. Lección teórica del programa, también semanal, 25

25 PROGRAMA DE FORMACIÓN expuesta bien por el residente o por un miembro de la plantilla. Se recomienda, además, la realización de sesiones bibliográficas periódicas, sesiones monográficas sobre temas de la especialidad, informes sobre congresos, discusión de trabajos para publicaciones, etc., y el residente debe colaborar en la preparación de trabajos científicos para su comunicación y publicación. 1º: 4 meses en Cuidados Intensivos, Cirugía General, Traumatología y Ortopedia. 2º: Anatomía Patológica, Urología, ORL, Neurocirugía, Bacteriología, Cirugía Vascular, Cirugía Pediátrica, Cirugía Maxilofacial, Oftalmología, y otros que se consideren adecuados. Concluido este período de formación quirúrgica básica se pasará a la especialidad como Médico Residente por un período de 3 años. Durante el último año se aconseja rotar por otros servicios de Cirugía Plástica, nacionales o internacionales. En los 3 años de especialización el residente participa en las siguientes actividades: Incorporación a la planta de hospitalización, quirófano, policlínica y urgencias, teniendo como tutores a los médicos de plantilla. Los residentes serán responsables de la confección y mantenimiento de la historia clínica de los enfermos que les sean asignados. Durante su formación el residente tiene que haber realizado como cirujano o como ayudante un número mínimo de intervenciones quirúrgicas en las categorías siguientes: 1ª Categoría: Intervenciones quirúrgicas menores (extirpaciones locales, suturas, tratamiento de heridas, injertos, etc.) ª Categoría: Intervenciones quirúrgicas de mediana complejidad (colgajos, injertos, fracturas faciales no complejas, intervenciones plásticas de grado medio, etc.) ª categoría: Intervenciones quirúrgicas complejas o de elevado riesgo (grandes traumatismos faciales, disecciones radicales de cuello, reconstrucciones con técnicas microquirúrgicas, graves traumas de mano, grandes intervenciones plásticas, etc.) Además el residente debe haber asistido un número mínimo de 200 urgencias. 8. HABILIDADES TÉCNICAS O PRÁCTICAS COMPLEMENTARIAS El Cirujano Plástico tiene responsabilidad en intentar solucionar los problemas clínicos sin resolver, y contribuir al conocimiento médico general a través de su participación en la investigación para ello debe ser capaz de interpretar y valorar adecuadamente los trabajos de investigación realizados por otros profesionales, y que forman parte de las fuentes bibliográficas sobre las que se asienta el saber médico. Para ello, debe disponer de una serie de conocimientos que le permitan: Interpretar adecuadamente los ensayos clínicos y demás tipos de estudios publicados en la literatura médica. Aplicar, de una forma racional y crítica, los resultados publicados en la literatura médica a sus pacientes, de una forma individualizada y personalizada. Diseñar un proyecto de investigación de acuerdo con los principios de la Epidemiología Clínica y Bioestadística y de la Bioética, y gestionar la financiación necesaria para desarrollarlo. Realizar el correcto análisis de los resultados obtenidos en un estudio de investigación. Realizar una correcta presentación de los resultados obtenidos en un estudio de investigación para su 26

26 exposición en reuniones científicas o su publicación en revistas científicas. Es importante el conocimiento de las líneas de investigación más importantes dentro de la CPL, lo que permite colaborar en las mismas, bien a título individual o integrándose en grupos de trabajo. Conocimientos de idiomas. 9. FUENTES DE INFORMACIÓN PARA EL CONOCIMIENTO CIENTÍFICO DE LA ESPECIALIDAD 1. Tratados de CPL, 2. Revistas científicas: Internacionales y Nacionales. 3. Monografías: como las Clínicas Médicas de Norteamérica, revisión amplia de un tema por un grupo de expertos. 4. Bases de datos: Medline, Up to Date, Clinical evidence, Best evidence, Enbase, Cochrane Library. 5. Fuentes documentales específicas para la práctica de Medicina Basada en la Evidencia: ACP Journal Club, Journal Club of the Web, Evidence Based Medicine Journal, Bandolier Journal. 6. Guías clínicas: el conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones sobre cual es la asistencia más apropiada en unas circunstancias clínicas específicas. 7. Internet y el soporte world-wide-web que permite realizar tres tipos de actividades: Búsqueda electrónica de bibliografía médica. Comunicación con otros profesionales a través de correo electrónico o videoconferencia y trabajo en equipo a través de los newsgroups (foros de discusión temáticos). Colaboración profesional: consulta de casos clínicos (telemedicina), protocolos de investigación multicéntricos, sesiones clínicas multicéntricas. 10.LÍNEAS FUTURAS DE EXPANSIÓN DE LA ESPECIALIDAD Actualmente se investigan diferentes campos que permitirán expandir la actuación del Cirujano Plástico para resolver problemas tanto funcionales como estéticos. Algunas de estos logros se reflejan en: Los avances logrados en campos como la conservación y cultivo de tejidos que abren nuevas puertas en el tratamiento de los quemados. La aplicación de técnicas de ingeniería genética y tisular que ofrecerá nuevas opciones terapéuticas para las malformaciones congénitas. 27

27 PROGRAMA DE FORMACIÓN El descubrimiento de nuevos conocimientos inmunológicos que permitirán desarrollar el trasplante de piel, de miembros etc. 11.ÁREAS DE FORMACIÓN ESTRATÉGICA PARA MANTENER LA COMPETENCIA Algunas parcelas de la especialidad han sufrido un espectacular avance durante la última década. Un ejemplo particular es la microcirugía, que ha supuesto una verdadera revolución en la cirugía reparadora y cuyas técnicas se han implementado en otras muchas especialidades. La formación en este terreno en nuevas modalidades de colgajos microquirúrgicos como los colgajos perforantes permite mantener la competencia profesional en nuestra especialidad. 12. ÁREAS DE CAPACITACIÓN ESPECÍFICA Es el conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes añadidos en profundidad o en extensión a los 28

28 recibidos en el período de formación como especialista, siempre y cuando ese conjunto de conocimientos se hubiera desarrollado sobre una parte del contenido de una o varias especialidades, sea objeto de un interés asistencial, científico y social relevante y cuente con la especial dedicación profesional de un número significativo de médicos especialistas. Corresponde al Consejo Nacional de Especialidades Médicas, bajo el asesoramiento de las correspondientes Comisiones Nacionales de la Especialidad, la tramitación de dichas Áreas. Los especialistas podrían acceder al Diploma de Médico Especialista con capacitación específica tras comprobarse una serie de requisitos evaluados finalmente por el Comité Nacional del Área de Capacitación que correspondiera. En nuestra especialidad aún no hay reconocida ninguna. En este sentido, los nuevos sistemas de gestión abren un proceso para convertir los Servicios Sanitarios tradicionales en un sistema basado en Áreas Clínicas Funcionales sobre temas monográficos, organizadas con criterios interdisciplinarios, dotándolas de autonomía en materia de gestión presupuestaria y organización sanitaria, supeditadas, eso sí, a los criterios de la dirección de cada centro. Tienen como objetivo fundamental la mejora de la calidad asistencial, pero también es un modo de optimizar recursos y, por añadidura, costes. Por lo tanto sería deseable la conversión de las actuales unidades clínicas citadas con anterioridad en Áreas Clínicas Funcionales, en las que entrasen a formar parte los especialistas en Medicina Interna, con una función clave de coordinación e integración del resto de los especialistas. 29