EJERCICIOS RESPIRATORIOS

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1 Página 1 de 13 EJERCICIOS RESPIRATORIOS 1.-OBJETIVO Describir el conjunto de ejercicios que favorecen la función respiratoria y el drenaje de secreciones traqueobronquiales. 2.-DEFINICIÓN Conjunto de técnicas de tipo físico y soporte educacional que pretenden prevenir, mejorar o estabilizar las alteraciones del sistema respiratorio(1). 3.-REFERENCIA PG-ENF PROCEDIMIENTO 4.1.-Precauciones En enfermos con pronóstico grave, consultar la indicación previamente con el médico o fisioterapeuta. No realizar ejercicios respiratorios después de las comidas hasta pasadas una hora y media, para evitar posibles nauseas, vómitos y/o broncoaspiraciones. Abstenerse de hacer presión sobre la columna vertebral y vísceras, para evitar lesiones del raquis u órganos internos. Realizar la percusión sin joyas, evitando además realizarla sobre botones y cremalleras que puedan lesionar al paciente. Verificar si existe afectación pulmonar y la localización de la misma. Están contraindicados los ejercicios respiratorios en aquellos pacientes que presenten(1-3): Neumotórax no tratado. Infarto de miocardio reciente.

2 Página 2 de 13 Tuberculosis pulmonar activa. Empiema. Asma o brocoespasmo agudo. Hemoptisis activa. Aumento de presión intracraneal. Sangrado posquirúrgico. Trombosis Venosa Profunda. Edema pulmonar. Hipoxemia grave no corregida con suplemento de oxígeno. Técnicas por percusión y vibración durante las 24 horas siguientes a la realización de una broncoscopia. Sistema osteoarticular debilitado con riesgo de fracturas. Fractura costal. Las contraindicaciones relativas son: fiebre, hipertensión pulmonar y aquellas que estén en función de la valoración general del paciente Preparación del material Guantes no estériles. Mascarilla. Almohadas. Pañuelos o servilletas de papel. Bolsas desechables. Fonendoscopio. Mesa o cama articulable. Equipo de aspiración. Inspirómetro de incentivo de volumen o flujo. Material para higiene bucal Preparación del paciente Identificar al paciente según PT-IDEN-01. Explicar la técnica al paciente y/o familia y la finalidad del procedimiento. Estimular al paciente para que colabore en la ejecución de los ejercicios.

3 Página 3 de 13 Colocar al paciente en una posición cómoda y confortable, teniendo en cuenta la técnica a aplicar Técnica Seleccionar la técnica, posición del paciente, el ritmo e intensidad, en función de las características y enfermedad teniendo en cuenta(4): Posibilidad de colaboración. Presencia de dolor. Mecánica ventilatoria. Presencia de disnea o fatiga Respiración diafragmática Esta técnica tiene como función ayudar al paciente a elevar el diafragma incrementando la expansión pulmonar y mejorando la ventilación de las bases pulmonares(3). o Sentar al enfermo con el fin de favorecer una expansión pulmonar óptima. o Colocar una mano sobre el tórax del paciente y la otra sobre el abdomen (justo por debajo de las costillas), para notar la elevación y descenso del diafragma. o Pedir al enfermo que inspire de forma lenta y profunda por la nariz desplazando el abdomen hacia fuera, a fin de conseguir una distribución óptima del aire en los alvéolos. o Animarle a que espire el aire a través de la boca con los labios fruncidos y contrayendo el abdomen. o Realizar este ejercicio durante un minuto, dejando descansar al paciente dos minutos antes de repetir el ciclo Labios fruncidos (PLB) Esta técnica tiene como función evitar el colapso de la vía aérea distal y su cierre prematuro, así como disminuir la disnea. Está principalmente indicado en pacientes con EPOC(1,3).

4 Página 4 de 13 o Colocar al paciente en posición semifowler. o Comprobar la permeabilidad de los orificios nasales antes de iniciar los ejercicios. o Solicitar al paciente que respire lentamente y relajado, efectuando la inspiración por la nariz y la espiración lenta por la boca, que ha de durar el doble de la inspiración. o Pedirle que realice una inspiración a través de la nariz con la boca cerrada. o Colocar los labios como para silbar y pedir que exhale el aire con los labios fruncidos de forma relajada. o Repetir el ejercicio durante 2 minutos. o Controlar la frecuencia respiratoria antes y después del ejercicio Técnica de insuflación pulmonar con inspirómetro incentivado Esta técnica tiene la función de procurar una inhalación máxima prolongada, consiguiendo que se expandan los alvéolos y ayudando a eliminar las secreciones de los conductos respiratorios. Existen dos tipos: INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO POR FLUJO. Estos dispositivos son utilizados como una de las medidas para tratar y prevenir las complicaciones pulmonares perioperatorias aumentando el volumen pulmonar, favoreciendo el drenaje de secreciones y mejorando el intercambio de gases(5,6). Su función es animar (incentivar) al paciente a realizar inspiraciones largas y profundas 4

5 Página 5 de 13 o Colocar al paciente sentado con la espalda recta. o Durante el ejercicio respiratorio el paciente tendrá que colocar el equipo en posición vertical, cerca de su cara. o Indique al paciente que antes de comenzar el ejercicio deberá inhalar y exhalar normalmente. o Dar las siguiente instrucciones al paciente: Colocar la boquilla entre sus labios. Inhalar hasta conseguir elevar las bolas, manteniéndolas el mayor tiempo posible. Retirar la boquilla para exhalar. Descansar entre cada ejercicio, respirando normalmente (según instrucciones de uso). Espirar normalmente antes de hacer una inspiración profunda. Rodear la boquilla con los labios bien apretados. Inspirar profundamente hasta conseguir elevar el marcador (feedback visual) y mantenerlo elevado el máximo tiempo posible. Soltar la boquilla y exhalar. Repetir el proceso varias veces. Es importante favorecer su correcta utilización ya que pueden tener efectos contraproducentes como: cansancio de la musculatura inspiratoria, hipocapnia e hiperoxemia. INSPIRÓMETRO DE INCENTIVO POR FLUJO-VOLUMEN Monitorizan el volumen de aire inspirado y facilitan el control del flujo inspiratorio. Indican al paciente el flujo medio correcto para conseguir altos volúmenes inspiratorios a la vez que monitorizan el volumen incentivando al paciente a ventilar acercándose a su capacidad vital. Consigue así el principal fin para el que se indica este dispositivo, el reclutamiento alveolar.

6 Página 6 de 13 Estos dispositivos son los más adecuados para recuperar/mejorar el volumen pulmonar, imprescindibles para la reexpansión pulmonar(7,8). o Fijar el volumen en el inspirómetro o Indicar al paciente que antes de comenzar el ejercicio deberá inhalar y exhalar normalmente. o Colocar al paciente cómodo, sentado, con la espalda recta. o Dar las siguiente instrucciones al paciente: Sostenga en posición vertical el inspirometro. Exhale de forma normal. Coloque la boquilla entre los labios apretándola firmemente. Hacer una inspiración profunda intentando elevar el pistón hasta el nivel del volumen prescrito. Mantenga el aire entre 3 y 5 segundos. Deje salir el aire lentamente. Descanse y repita los ejercicios varias veces Vibración Esta técnica tiene la función de favorecer la eliminación de secreciones bronquiales, especialmente en aquellos pacientes en los que esté contraindicada la percusión, o no pueden realizarse drenajes posturales por problemas de movilidad. Puede ser utilizada junto al drenaje postural para ayudar a desprender secreciones. Consiste en la presión suave y rítmica de las manos sobre el tórax del enfermo, cuando está en fase de espiración, mediante esta técnica se consigue aumentar la velocidad del aire espirado para de esta manera desprender las secreciones(3). o Colocar al enfermo en posición sentado o supina, si no es posible la anterior. o Colocarse frente al hemitórax afectado. o Auscultar la zona afectada.

7 Página 7 de 13 o Colocar una mano en la base lateral del hemitórax y la otra mano en la región apical del mismo lado. o Comprimir suavemente el hemitórax del paciente en la fase espiratoria a fin de ayudarle a expulsar el aire. o Realizar movimientos vibratorios durante unos segundos, antes de finalizar esta fase, hasta el final de la misma. o Repetir el ciclo varias veces, descansando cada 3 o 4 ciclos. o Pedir al paciente que expectore o realizar aspiración de las secreciones si él no pudiera expulsarlas. o Auscultar al paciente a fin de evaluar la eficacia de la técnica Percusión Esta técnica tiene la función de movilizar las secreciones golpeando la pared torácica de forma rítmica, con las manos huecas transmitiendo un impulso o Colocar al paciente en la posición de drenaje postural que permita su situación. o Proteger la zona con ropa o cremas para disminuir las molestias. o Con las manos huecas aplicar golpes secos, rítmicos y suaves(3). o Con las manos en forma de cuenco y los dedos unidos, hacer percusión mediante flexión y extensión de las muñecas, con los codos y hombros relajados. o Realizar la percusión de un modo lento y rítmico durante 3-4 minutos, en sentido ascendente. o Asegurarse de que el palmeo produce un ruido hueco, ya que esto indica eficacia en la técnica. o Pedir al paciente que tosa después de una espiración profunda, a fin de que expulse las secreciones.

8 Página 8 de 13 o Evitar percutir sobre columna vertebral, esternón, área renal, zona de lesión cutánea, quemaduras, fracturas o intervención quirúrgica(3). o Auscultar al paciente a fin de comprobar la eficacia de la técnica Tos asistida. Esta técnica tiene la función de provocar la expectoración en el paciente mediante el estimulo previo de la tos. Una tos eficaz se caracteriza por el sonido grave y profundo, mientras que la ineficaz tiene un sonido agudo. o Colocar al paciente sentado y con el cuerpo ligeramente inclinado hacia delante, con la cabeza flexionada, los hombros dirigidos hacia dentro y las manos descansando sobre almohadas. o Animar al paciente a realizar una inspiración lenta y profunda por la nariz, seguida de la expulsión de aire por la boca de forma brusca y fraccionada en dos o tres golpes. o En caso de herida quirúrgica sujetar los bordes para disminuir el dolor y facilitar los movimientos Drenaje postural Esta técnica tiene la función de conseguir que las secreciones drenen por acción de la gravedad hacia los bronquios mayores y tráquea, hasta conseguir ser expulsadas por la tos(3). o Es preciso colocar al paciente en la postura más adecuada según la zona del pulmón que deseemos drenar. Cada posición debe mantenerse durante 3-5 min. Antes de comenzar la técnica es necesario enseñar al paciente a toser y respirar de forma profunda y eficaz(9).

9 Página 9 de 13 *Dibujos obtenidos del Protocolo de Fisioterapia Respiratoria del Hospital Torrecárdenas de Almería

10 Página 10 de 13 o Auscultar la zona afectada para comprobar la efectividad de la técnica o La posición de Trendelemburg está contraindicada en las siguientes situaciones: HTA, insuficiencia cardiaca, patología intracraneal, arritmias, y distensión abdominal. o Esta técnica es más efectiva si se asocia a las técnicas de vibración y percusión, siempre durante la fase espiratoria hasta la obtención de la tos Observaciones Valorar el estado del paciente antes de iniciar cualquier técnica. Seguir las precauciones de barrera siempre que exista contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias, y objetos contaminados con ellas. Favorecer la humidificación de las secreciones mediante una ingesta líquida adecuada. También se pueden humidificar a través del uso de aerosoles. Valorar cantidad y características de las secreciones. Cuando el paciente manifiesta debilitamiento durante la fisioterapia, dividir el tratamiento en sesiones más breves, ya que la fatiga conduce a respiraciones superficiales y aumenta la hipoxia. Interrumpir maniobras en caso de hemorragias o expectoración purulenta y aparición de vómitos o cianosis. Enjuagar la boca del paciente después de expulsar secreciones. Valorar la administración de los analgésicos prescritos si el paciente refiere dolor. Evaluar la eficacia de la técnica auscultando al paciente Educación Enseñar al paciente a: Toser y respirar profundamente en el período preoperatorio para que la fisioterapia sea eficaz en el postoperatorio, fundamentalmente en la cirugía torácica y abdominal.

11 Página 11 de 13 Educar al paciente en la utilización del inspirómetro que le ayudará a ganar la capacidad pulmonar que suele verse alterada en los periodos de encamamiento o tras una cirugía. Educar al paciente que ha sido intervenido, sobre la manera de proteger la zona durante las movilizaciones y esfuerzos para evitar provocar dehiscencia o dolor. Enseñarle como debe favorecer el drenaje postural. Indicarle que tras el uso del incentivador debe enjuagar la boquilla y dejarla secar Registro del procedimiento Es necesario registrar en el plan de cuidados: Tipo de técnica utilizada, frecuencia establecida y tipo de inspirómetro utilizado Registrar en las observaciones de Enfermería: Aspecto de las secreciones. Tolerancia del paciente. Resultado de los ejercicios Cuidados posteriores Mantener al enfermo con buena hidratación general, siempre que no exista contraindicación. Comprobar la eficacia de la técnica aplicada. Valorar la cantidad y características de las secreciones. Dejar al paciente en una posición cómoda 5.-BIBLIOGRAFÍA (1) Coria D, Mateo L, Planas R, Santos S, Folch E. Capitulo IV: Fisioterapia respiratoria y rehabilitación. In: Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), editor. Protocolos. Manejo de la exacerbación de la EPOC en hospitalización a domicilio Barcelona: Sociedad Española de Medicina Interna y Elsevier España, S.L.; p

12 Página 12 de 13 (2) Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med 2008 Jul; 34(7): (3) Pérez Jiménez B. Aspectos de fisioterapia en el paciente con ventilación mecánica no invasiva. In: Esquinas Rodríguez A, editor. Cuidados de Enfermería en Ventilación Mecánica No Invasiva Madrid: Asociación y Escuela Internacional de Ventilación Mecánica No Invasiva; p (4) Strickland SL, Rubin BK, Drescher GS, Haas CF, O'Malley CA, Volsko TA, et al. AARC clinical practice guideline: effectiveness of nonpharmacologic airway clearance therapies in hospitalized patients. Respir Care 2013 Dec; 58(12): (5) Restrepo RD, Wettstein R, Wittnebel L, Tracy M. Incentive spirometry: Respir Care 2011 Oct;56(10): (6) Freitas ER, Soares BG, Cardoso JR, Atallah AN. Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft. Cochrane Database Syst Rev 2012 Sep 12; 9:CD (7) Parreira VF, Tomich GM, Britto RR, Sampaio RF. Assessment of tidal volume and thoracoabdominal motion using volume and flow-oriented incentive spirometers in healthy subjects. Braz J Med Biol Res 2005 Jul; 38(7): (8) Varela G, Ballesteros E, Jimenez MF, Novoa N, Aranda JL. Cost-effectiveness analysis of prophylactic respiratory physiotherapy in pulmonary lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Feb; 29(2): (9) Vender JS SJ. Oxygen delivery systems, inhalation therapy, and respiratory therapy. In: Hagberg, editor. Benumof s Airway Management. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; p. chap REVISIÓN Y EVALUACIÓN La revisión de este procedimiento se realizara cada cinco años y cada vez que ocurra algún cambio significativo que así lo aconseje.

13 Página 13 de 13 La evaluación de este procedimiento se realizará mediante estudio de incidencia o corte de prevalencia, proponiendo a las unidades un sistema de autoevaluación, considerando los siguientes criterios a evaluar: El paciente recibe enseñanza sobre técnicas de respiración profunda y tos eficaz, previamente a la cirugía torácica y/o abdominal. Indicador = Número de pacientes que reciben esta enseñanza x 100/ Número total de pacientes sometidos a cirugía torácica y/o abdominal. Los pacientes con ejercicios respiratorios tienen registrada la frecuencia en el plan de cuidados. Indicador = Número de pacientes con ejercicios respiratorios cuya frecuencia esta registrada en el plan de cuidados X 100/Número total de pacientes con ejercicios respiratorios Las fuentes de información utilizadas serán los registros de enfermería, registros específicos diseñados para la recogida de datos y/o la entrevista al paciente.