Introducción. Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional SMS. Implementación del SMS. Referencias.

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2 INDICE: Introducción. Introducción al SMS. Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional SMS. Conceptos de la Seguridad Operacional. Definición del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS). Que es y que no es el SMS? Los 4 Pilares y 12 Elementos del SMS. Por que se necesita el SMS? Diferencias entre Lemas de Seguridad y Principios de Seguridad. Diferencia entre el enfoque tradicional y moderno. De quien es trabajo de la Seguridad Operacional? SMS como herramienta administrativa para gerentes. SMS y QMS. Implementación del SMS. Requisitos fundamentales del SMS. Requisitos de organización y recursos humanos. Cultura. El Gerente de la Seguridad Operacional (SM). Diez pasos CLAVE para el EXITO de la implementación del SMS. Referencias. Bibliografía Modelo SHELL 2 / 26

3 Se aprecian comentarios respecto a esta presentación. Toda la información contenida en esta publicación ha sido proporcionada de buena fe. Se ha realizado todo esfuerzo para asegurar la precisión de la información contenida en esta publicación. Ni Ferrari&Ferrari, ni ninguno de sus Socios o colaboradores, pasados, presentes, o futuros, asumirán responsabilidad alguna por cualquier uso que se le de a esta información, independientemente de su negligencia, por lo que queda excluida cualquier responsabilidad sobre la misma. 3 / 26

4 Introducción / Introducción al SMS La implementación de un sistema de gerencia de la seguridad operacional representa un cambio fundamental en la forma en que la organización hace negocios. El SMS requiere que las organizaciones adopten y gestionen activamente sus elementos y que los incorporen dentro de sus actividades diarias de negocio o practicas de la organización. En efecto, la seguridad operacional se convierte en una parte integral de las operaciones diarias de la organización y no es mas considerada una función adjunta perteneciente a la oficina de seguridad. La palabra sistema significa "juntar o combinar". Este no es un termino nuevo. El filosofo Aristóteles fue el primero en identificar sistemas. El SMS consiste en la transferencia de algunas de las responsabilidades de los problemas de seguridad operacional en aviación del ente regulador a la organización individual. Este es un cambio de papel en el que el ente regulador supervisa la efectividad del sistema de gestión de la seguridad operacional pero se abstrae de la participación diaria en la organización que regula. Los problemas diarios son descubiertos, analizados y corregidos internamente por las organizaciones. Desde la perspectiva de la organización, el éxito del sistema se apoya en el desarrollo de una cultura de seguridad que promueve el reporte abierto a través de políticas disciplinarias no punitivas y continua mejora a través de asesorías de seguridad proactiva y aseguramiento de calidad. En aviación, el índice de accidente ha llegado a una meseta, y nuevos métodos son necesarios para bajar los índices de accidentes. El SMS reconoce que esto solo pasara cuando claramente veamos a la seguridad operacional como parte del sistema y entendamos como la seguridad operacional interactúa con otros elementos de la organización. La filosofía del SMS requiere que la responsabilidad por la seguridad operacional sea retenida dentro de la estructura gerencial de la organización. La gerencia es últimamente responsable por la seguridad, al igual que lo son por otros aspectos de la empresa. De todas formas, la responsabilidad por la seguridad operacional reside en cada miembro de la organización. En la gestión de la seguridad operacional, cada uno tiene un papel. Independientemente del tamaño y complejidad de una organización, la alta gerencia tendrá un papel significativo en desarrollar y sostener una cultura de seguridad en la organización. Sin el sincero e incondicional compromiso de todos los niveles gerenciales, cualquier intento de un programa de seguridad operacional será un fracaso. La gestión de la seguridad operacional requiere el tiempo, los recursos financieros, y la consideración que solo la alta gerencia puede proporcionar. Algunos ejemplos del compromiso y apoyo de la gerencia pueden ser: discutir los aspectos de seguridad operacional como una prioridad primaria durante reuniones de personal, participar en comités y revisiones de seguridad operacional, ubicar los recursos necesarios como tiempo y dinero en aspectos de seguridad, y dar el ejemplo personal. De cualquier manera que se manifieste, la importancia del apoyo de la gerencia no puede ser subestimada. 4 / 26

5 Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional - SMS Conceptos de la seguridad operacional Para entender la gestión de la seguridad operacional es necesario considerar qué quiere decir seguridad operacional. Dependiendo de la perspectiva que se adopte, el concepto de seguridad operacional de la aviación puede tener diferentes connotaciones, tales como: a) ningún accidente (o incidente grave), opinión del público viajero; b) ausencia de peligro o riesgos, es decir, de aquellos factores que causan o que probablemente causen perjuicios; c) actitud de los empleados con respecto a actos y condiciones inseguras (que reflejan una cultura segura de la empresa); d) grado en que los riesgos inherentes a la aviación son aceptables ; e) proceso de identificación de peligros y gestión de riesgos; y f) control de pérdida accidental (de personas y bienes, y daños al medio ambiente). Si bien la eliminación de accidentes (y de incidentes graves) sería deseable, una seguridad operacional del cien por cien es un objetivo inalcanzable. Ocurrirán fallas y errores a pesar de los mejores esfuerzos para evitarlos. Ninguna actividad humana ni ningún sistema hecho por el hombre se puede garantizar como que es absolutamente seguro, es decir, libre de riesgos. La seguridad operacional es una noción relativa, por lo que en un sistema seguro los riesgos inherentes son aceptables. Cada vez más, la seguridad operacional se percibe como una gestión de riesgos. Los riesgos y errores son aceptables en un sistema implícitamente seguro, siempre que estén bajo control Seguridad operacional es el estado en que el riesgo de lesiones a las personas o daños a los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de identificación de peligros y gestión de riesgos. Definición del Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Un sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS) es un enfoque sistemático para la gestión de la seguridad operacional, que incluye la estructura orgánica, las líneas de responsabilidad, las políticas y los procedimientos necesarios para ese fin. 5 / 26

6 Que es y no es el SMS? Que no es SMS: No es un sustituto para la conformidad No es un sustituto para la vigilancia No es un reemplazo para seguridad de sistemas No es un requisito para un nuevo departamento Que es SMS: La conformidad es integral en la gestión de la seguridad operacional Una interfase efectiva para la gestión de la seguridad operacional SMS completa el circulo del sistema de la seguridad operacional SMS es un conjunto de procesos de toma de decisiones para los supervisores y el personal directivo Los 4 Pilares y 12 Elementos del SMS. Un SMS funcional esta compuesto de los 4 pilares (o componentes) y 12 elementos: El Documento 9859 de la OACI establece que el SMS esta estructurado sobre cuatro componentes básicos de gestión de la seguridad operacional. Política de Seguridad Operacional Cada tipo de sistema de gestión debe definir políticas, procedimientos y estructuras organizativas para lograr sus objetivos. Un SMS debe tener políticas y procedimiento en su lugar que describen explícitamente responsabilidades, autoridad, y expectativas. Mas importante, la seguridad operacional debe ser un valor básico. 1. Política de Seguridad Operacional 2. Compromiso de la Gerencia y responsabilidad de seguridad operacional 3. Personal clave de seguridad operacional 4. Preparación y Respuesta de Emergencia 5. Documentación y Registros de SMS 6 / 26

7 Gestión de Riesgo Operacional Un sistema formal de identificación y gestión de riesgos es fundamental para controlar un nivel de riesgo aceptable. Un sistema de gestión de riesgo bien diseñado describe procesos operacionales a través de los limites de departamentos y la organización, identifica peligros clave y los mide, metódicamente evalúa riesgo, e implementa controles para mitigar el riesgo. 6. Identificación y análisis de peligros (incluye descripción del sistema y análisis de tareas) 7. Evaluación y control de riesgo (incluye el análisis, valoración, y control/mitigación del riesgo operacional) Aseguramiento de Seguridad Operacional Políticas, medidas de procesos, evaluaciones y controles están en su lugar. La organización debe incorporar una recolección regular de datos, análisis, evaluación y revisión de gestión para asegurar que los objetivos de seguridad operacional se están logrando. Un cambio sólido en el proceso de gestión debe estar en para asegurar que el sistema es capaz de adaptarse. 8. Seguimiento y medición de performance de la seguridad operacional (incluye seguimiento, auditorias internas y externas, evaluaciones, investigaciones, sistema de reporte y realimentación de empleados, análisis de información, evaluación del sistema, acciones preventivas/correctivas y revisión de gerencia. 9. Gestión de cambio 10. Mejora continua Promoción de la Seguridad Operacional La organización debe promover, entrenar, y comunicar continuamente la seguridad operacional como un valor básico, con practicas que apoyan a una cultura de seguridad operacional sólida. 11. Competencia y entrenamiento (incluye las expectativas del personal) 12. Comunicación y conciencia 7 / 26

8 Por que se necesita el SMS? El SMS facilita la identificación proactiva de peligros, promueve el desarrollo de una cultura de seguridad mejorada modifica las actitudes y comportamiento del personal para prevenir danos a la aeronave o equipos, así como también hace un lugar de trabajo mas seguro. El SMS ayuda organizaciones a evitar derrochar recursos financieros y humanos, adicionalmente de gastar tiempo de la gerencia de estar enfocados en cuestiones menores e irrelevantes. El SMS permite a empleados crear propiedad de el proceso y procedimientos organizacionales para prevenir errores. El SMS permite a gerentes identificar peligros, evaluar riesgo y crear un caso para justificar controles que reducirán el riesgo a niveles aceptables. El SMS es un proceso probado para gestionar riesgos que une todos los elementos de la organización, abarcándola lateralmente y verticalmente, y garantiza una apropiada asignación de recursos a cuestiones de seguridad. Un SMS provee a una organización la capacidad para anticipar y hacer frente a cuestiones de seguridad antes que lleguen a un incidente o accidente. Un SMS también proporciona a la gerencia la habilidad para lidiar efectivamente con accidentes y cuasi accidentes para que lecciones valiosas sean aplicadas para mejorar la seguridad y eficiencia. El enfoque del SMS reduce perdidas y mejora la productividad. 8 / 26

9 Diferencias entre Lemas de seguridad y Principios de Seguridad. Hay una tendencia establecida a lo largo del tiempo en aviación de confiar en lemas para crear conciencia sobre problemas de seguridad, una tendencia que muchas veces confunde lemas con principios. Hay una gran diferencia entre lema y principios. Los últimos claramente enuncian una guía precisa que esta basada en conocimiento sólido y provee declaraciones que todo lo abarcan en como conducir un esfuerzo particular. El anterior articula referencias indirectas que están basadas en sabiduría popular convencional y a veces cuestionable y, mas a menudo que no, son representaciones erróneas de como abordar una cuestión. Cinco de los lemas de seguridad en aviación mas apreciados: En aviación, la seguridad esta primero: Las organizaciones en sistemas de producción son formadas para perseguir, como el nombre claramente lo sugiere, algún objetivo de producción; en el caso de la aviación comercial, transportar gente y cosas por aire. Las organizaciones en sistemas de producción necesitan hacer dinero como consecuencia de sus actividades, así pueden asegurar los recursos necesarios para continuar persiguiendo sus objetivos de producción. Por lo tanto, es difícil ver como es posible que la seguridad sea la primer prioridad en aviación; uno mas bien pensaría que el dinero esta primero. Seguridad en aviación es una pregunta sensible, la priorización coordinada de objetivos de producción y protección, para que las organizaciones puedan hacer dinero de manera segura. Es una cuestión de registro histórico que organizaciones que se escondieron detrás de este lema, y no lo apoyaron con acciones apropiadas, están entre los peores ofensores de la seguridad. La seguridad es responsabilidad de todos: Este lema es desconcertante. Cuando uno se siente enfermo, visita al medico. Cuando uno necesita consejo legal, consulta a un abogado. Si el agua no sale de la canilla, uno llama al plomero. Sin embargo, cuando se enfrenta a problemas de seguridad, todos en aviación presumen ser expertos en la materia, particularmente si tienen algunos años de experiencia en la industria. La verdad es que solo especialistas entrenados pueden hacer frente a los problemas actuales de seguridad de una manera efectiva, eficiente y relevante en el contexto. Las organizaciones mejor manejadas en aviación han dedicado personal de seguridad, profesionalmente calificado, con descripciones de trabajo especificas y con responsabilidades definidas y acceso a organizacional. Esos profesionales asumen responsabilidad como los vigilantes de la seguridad de la organización. Ellos coordinan planes para evaluar y reforzar la resistencia intrínseca de la organización hacia los peligros potenciales inherentes a la aviación, para que el resto del personal lo siga. 9 / 26

10 Ellos no señalan con el dedo cuando descubren peligros sin gestionar y problemas de seguridad, pero trabajan en la documentación y descripción de los problemas, como un requisito previo para el desarrollo de soluciones. Si no esta roto, por que arreglarlo? Este lema propone que no hay necesidad de estar preocupado sobre la seguridad siempre y cuando no haya accidentes, que el sistema es seguro siempre y cuando la gente no se lastime, los metales no se doblen, y la organización no este expuesta a criticas y vergüenza. En otras palabras, el lema propone que accidentes, o su ausencia, son indicadores confiables de la seguridad del sistema. Una visión alternativa a esta escuela de pensamiento propone que, si las estructuras y procesos desarrollados por conocimientos de ultima generación están en su lugar para mantener el sistema bajo vigilancia continua por señales de peligros, los accidentes son un desafortunado ruido en el sistema. Mas allá de otras falsedades bajo este lema, esperar hasta que el sistema se rompa antes de intentar identificar deficiencias de seguridad puede resultar ser oneroso mas allá de lo razonable. Mas importante, cuando el sistema se rompe, la vida humana esta en juego, lo que genera preguntas éticas en relación a esta aproximación. Ya que los costos financieros y humanos asociados con tomar acciones remediales solo luego de experimentar un accidente son inevitablemente altos, hay razones económicas y éticas para arreglar el sistema antes que se rompa. Si crees que la seguridad es cara, proba un accidente: La creencia popular reflejada por este lema es que es posible identificar todas las fallas en un sistema que pueden eventualmente llevar a accidentes, solo observando el comportamiento profesional, ejercitando disciplina, y adhiriéndose a las reglas. Puesto simplemente, cumplir las regulaciones e ir de acuerdo al libro son garantía suficiente para la seguridad. Desafortunadamente, el mundo real no trabaja así. Una vez que las estructuras y procesos de ultima generación están en su lugar, accidentes, como enfermedades y muerte, se convierten de ultima en una cuestión de probabilidad estadística. Pese a que es posible, realizar chequeos pro-activos de la performance del sistema e involucrarse en actividades proactivas, similar a la forma en que humanos visitan médicos de cabecera y se involucran en programas de estado físico, es imposible eliminar todos los peligros. Los peligros son componentes integrales del contexto operacional de la aviación. Fallas y errores operativos ocurrirán en aviación, pese a los mejores y mas realizados esfuerzos para prevenirlos. Una organización eficiente, tripulada por personal competente, equipada con recursos conmensurables con sus objetivos de producción, y con procedimientos bien diseñados, todavía puede tener un accidente, mientras que una organización mal gestionada, con seria falta de recursos disponible, con personal dudosamente calificado, y practicas por debajo del estándar y un récord de casi accidentes puede arreglárselas para evitar un accidente simplemente debido a suerte. 10 / 26

11 Setenta porciento de los accidentes son debido a error humano: Este lema se guardo para lo ultimo porque epitomara que tan malos guías los lemas de seguridad pueden ser Consideremos el sistema de aviación: los humanos conciben los planos del sistema y, una vez que están satisfechos con lo que han concebido, se dedican a diseñarlo. Los humanos después construyen el sistema y, cuando el sistema esta en funcionamiento, los humanos lo hacen trabajar. Para exhibir el comportamiento necesario para alcanzar los objetivos del sistema, humanos entrenan otros humanos que hacen el sistema trabajar día tras día. Humanos toman decisiones estratégicas y tácticas sobre la performance del sistema, y cuando se identifican peligros, humanos asesoran y establecen las contramedidas necesarias para proteger el sistema de dichos peligros. Puesto simplemente: humanos diseñan, fabrican, entrenan, operan, gestionan, y defienden el sistema. Por lo tanto, cuando el sistema falla, es por necesidad debido al error humano. Desde esta perspectiva y dependiendo del nivel de observación, el cien por cien de los accidentes son discutiblemente causados por error humano. Diferencia entre enfoque tradicional y moderno Como difiere un SMS de un enfoque tradicional? Implementar un SMS no involucra al ente regulador imponiendo una capa adicional de vigilancia sobre la industria de aviación. El enfoque tradicional de la seguridad de vuelo dependía en un oficial de seguridad de vuelo un departamento en una organización grande, independiente de la gerencia de operaciones, pero reportando al jefe ejecutivo de la organización. El oficial de seguridad no tenia autoridad para hacer cambios que mejoraría la seguridad. El oficial de seguridad dependía de su habilidad para persuadir a la gerencia a actuar. Un SMS hace a los gerentes responsables por la performance relativa a la seguridad operacional. Estableciendo la seguridad como un valor básico: Todos en la organización deben embarcarse en hacer de la seguridad operacional un valor básico, con la alta gerencia como la luz de guía. Una cultura de seguridad positiva es invaluable en fomentar el tipo de comportamiento que mejore la seguridad operacional. Reforzando positivamente las acciones concientes de seguridad envía el mensaje que la gerencia se preocupa sobre la seguridad operacional. La mejor manera de establecer la seguridad como un valor básico es hacer de la seguridad una parte integral del plan de gerencia y haciendo a los gerentes responsables. 11 / 26

12 Aproximación tradicional Prevención de accidentes Orientado hacia las consecuencias (causas) Actos inseguros por personal operativo Culpa o castigo por no cumplir con los deberes de la seguridad Se concentra en los problemas de seguridad en cuestión Cumplimiento de los reglamentos Identifica: Que? Quien? Cuando? Pero no siempre revela: Por que? Como? EL ACCIDENTE ORGANIZACIONAL Las causas y consecuencias de los errores operacionales no son lineales en su magnitud MODELO SHELL (ver grafico en Referencias) Se considera que el error humano es un factor que contribuye a la mayoría de los eventos en la aviación. Aún personal competente comete errores. Los errores deben ser aceptados como un componente normal en cualquier sistema donde los seres humanos interactúan con la tecnología. Estadísticamente, se cometen millones de errores operativos antes que un evento grave ocurra En TODOS LOS VUELOS el MODELO REASON es aplicable. 12 / 26

13 De quien es el trabajo de la seguridad operacional? En el 2007, el USJHSAT analizo 197 accidentes de helicópteros reportados del año 2000 como fueron registrados en la base de datos de la NTSB USA. El USJHSAT encontró que un gran factor contribuyente en muchos accidentes fue una falla en gestionar adecuadamente riesgos conocidos. Debido a la falta de un proceso sistemático, incluyendo liderazgo y responsabilidad, los operadores no priorizaron y atendieron adecuadamente los riesgos que llevaron a la mayoría de los accidentes. El JHSAT estudio 174 accidentes del año Ellos encontraron que en 146 de los 174 accidentes, "Juicio y Acciones del Piloto" fue un factor. El enunciado problema estándar, "factores de juicio y acciones del piloto" domino los problemas, apareciendo en mas del 80 porciento de los accidentes analizados. El dominio de los factores de juicio y acciones del piloto es similar a las conclusiones de estudios previos. El piloto es el ultimo eslabón en la cadena de eventos que llevan a un accidente- el o ella es el único que puede afectar el resultado una vez que la secuencia de los eventos problemas ha empezado. Si el juicio y acciones del piloto en respuesta a problemas, ya sea iniciadas por el piloto o no, puede ser mejorada, hay un potencial para mas del 80 porciento de los accidentes a ser mitigados, prevenidos completamente, o reducidos de fatales a lesiones menores. Si el piloto hubiera hecho una evaluación del riesgo antes del vuelo y decisiones mas sólidas sobre la posición del helicóptero relativa a las condiciones peligrosas, es posible que el acontecimiento precipitante pueda haber resultado en un aterrizaje forzoso o de precaución casi sin incidentes en lugar de un accidente. Los acontecimientos precipitantes pueden estar mas allá del control del piloto, como fallas de componentes de sistema, o pueden ser inducidos por el piloto, como perdida de potencia del motor debido a falta de combustible. Otros acontecimientos precipitantes inducidos por el piloto incluyen el resultado de una pobre destreza de pilotaje y toma de decisiones pobres. Las destrezas de pilotaje incluyen acciones de control de comandos, escaneos visuales, conciencia situacional, reconocimiento de factores del medio ambiente, y conocimiento y control apropiado de las performances de la aeronave. Toma de decisiones pobres incluye la toma de decisión consciente del piloto de poner la aeronave en una situación/medio ambiente que esta fuera de su habilidad para controlarlo, o fuera de los limites de performance de la aeronave; eliminando así opciones de recuperación. Esas situaciones incluyen inapropiada velocidad, altitud, evaluación meteorológica, carga de la aeronave, y fatiga de tripulación. El riesgo de un accidente causado por el piloto se incrementa mas cuando "la conciencia situacional del piloto" y "los servicios en tierra" (37 porciento cada uno) se combinan con otros problemas incluyendo deficiencias de gestión de la seguridad operacional. 13 / 26

14 El USJHSAT concluyo que la gestión de seguridad operacional no es un concepto independiente separado en una organización. La supervisión mejorada de pilotos y operaciones por la gerencia también es destacada por este análisis. Esta supervisión puede ser lograda utilizando algunas variaciones del un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional formal integrado. Entre otras cosas, el SMS requiere entrenamiento para misiones especificas, el establecimiento y ejecución de procedimientos operativos estándares, proporcionar herramientas de evaluación de riesgo y entrenamiento de personal para usarlas, y mas importante, cambiar la cultura de seguridad operacional para asegurar que todo el personal pone la seguridad operacional primero. El costo beneficio de permanecer "libre de accidentes" necesita ser comprendido y compartido con la organización. Tener un accidente no es solo costoso en el corto plazo, pero puede tener efectos a largo plazo. SMS como herramienta administrativa para gerentes. Es importante ver al SMS como una herramienta administrativa para gerentes. Los procesos de gestión de riesgos dentro del SMS incluyen la necesidad de determinar el costo de implementar versus no implementar medidas de control. Ejemplo: Una organización de dos aeronaves y cuatro pilotos experimenta su tercer $5.000 incidente de arranque caliente en dos años, causado por técnicas de arranque pobres combinadas con baterías de aeronave débiles. La alta gerencia determina, a través de discusiones con el jefe de pilotos, que un gasto de entrenamiento por única vez de $2.000 va a prevenir una recurrencia. El costo de implementar la solución es $8.000 ($2.000X4 pilotos=$8.000). El costo de no implementar la solución es $ ($5.000X3 arranques calientes=$15.000). Sin embargo, el entrenamiento puede no ser la única respuesta. En el mismo escenario, si el entrenamiento cuesta $20.000, puede ser mas efectivo instalar equipamiento que prevenga arranques calientes si puede hacerse por $ Hay modelos simples que pueden ayudar a gerentes a llegar a la respuesta mas adecuada, esos modelos pueden asegurar que incluso el operador mas pequeño pueda lograr sus objetivos de seguridad sin utilizar un SMS complejo. Hay herramientas disponibles para realizar un análisis mas detallado y complejo que son fácilmente utilizadas por profesionales de gerencias de aviación. Una herramienta es el retorno en Salud, Seguridad e Inversión en Medio Ambiente (ROHSEI) software developed by ORC Grupo de seguridad y salud laboral. información adicional puede encontrarse en 14 / 26

15 A miembros del JHSIT se les proporciono una copia del ROHSEI para ayudar a determinar los beneficios financieros de implementar las recomendaciones de JHSAT. El reporte 2000 de JHSAT dio 57 recomendaciones para prevenir accidentes. Así como los accidentes son normalmente causados por factores múltiples, hay múltiples oportunidades para prevenirlos. De las 57 recomendaciones, 24 lidian con la implementación de un SMS. Puesto que las recomendaciones JHSAT estaban basadas en los datos, puede deducirse que implementar todas las recomendaciones tiene el potencial de prevenir 100 porciento de los accidentes. Ya que 42 porciento de las recomendaciones se referían al SMS, puede deducirse también que tener un SMS efectivo tiene el potencial de prevenir el 42 porciento de los accidentes. La tasa de accidentes de helicópteros de EEUU asumida en el 2000 fue 9,32 accidentes cada horas de vuelo. El SMS tiene el potencial de reducir esta tasa de accidente a 5,406 cada horas de vuelo, previniendo 3,91 accidentes cada horas de vuelo. Para un operador que vuela horas por año, esto equivale a un potencial de prevenir 3,91 x 0.01 accidentes por año o 0,039 accidentes anualmente. Asumiendo que toma 80 horas hombre implementar un SMS y dos horas por semana por aeronave para mantenerlo, para un operador con dos aeronaves valuadas a $ cada una, un caso financiero puede hacerse evaluando el Retorno de Inversión para implementar un SMS. Utilizando el programa ROHSEI de ORC para este ejemplo, la implementación de un SMS da un 189 porciento de Retorno de inversión con un porciento de Tasa Interna de Retorno. El Periodo de Recuperación Descontado es 0,1 año y el Valor Presente Neto fue calculado en $ Haciendo significantes cambios en los supuestos para la implementación de costos, por ejemplo, duplicando los costos de inversión y reduciendo el valor de la aeronave en 50 porciento, todavía da un negocio caso de negocio de peso para implementar el SMS. Horas por semana para implementar Horas por semana para mantener 4 8 Costo de Reemplazo de Aeronave $10,000,000 $5,000,000 Retorno de Inversión 189% 172% Periodo de recuperacion descontado 0.1 año 0.1 año Tasa Interna de Retorno 8894% 2186% Valor Presente Neto $2,890,970 $1,399, / 26

16 SMS y QMS Es correcto decir que SMS y QMS comparten muchos aspectos comunes. Ambos:. deben ser planificados y gestionados;. dependen de mediciones y seguimiento. incluyen cada función, proceso y persona en la organización; y. busca una mejora continua. Debido a que SMS y QMS comparten muchos aspectos comunes, puede haber una tendencia de asumir que una organización que ha establecido y opera un QMS no necesita, o ya tiene un SMS. Pero, en la misma forma en que SMS y QMS comparten aspectos comunes, hay un importante diferencia entre ambos, así como deficiencias en la efectividad del QMS para lograr por si mismo el objetivo general de gestionar los riesgos de seguridad operacional de las consecuencias de los peligros que la organización debe confrontar durante las actividades relacionadas a la prestación de servicios. Gestión de Calidad fue introducida en los 60, cuando el entendimiento de performance humana, factores organizacionales y sus impactos sobre la seguridad operacional estaba mucho menos desarrollada que hoy en día. Por lo tanto, a pesar de modificaciones y continua actualización a través del tiempo, la gestión de calidad es menos efectiva en identificar problemas de alto nivel/alta consecuencia, como el complejo pasaje de la falla latente, que puede llevar al desastre. Además, la burocracia de auditar y el proceso de obtener una acreditación formal de calidad tienen el potencial de convertirse en un fin en si mismos: el objetivo de colgar un banner con una acreditación ISO a la entrada de una sede corporativa puede distraer a la organización de la generación de practicas de seguridad operacional y llevar a una perdida de foco, desde una perspectiva de seguridad operacional. Sucintamente, entonces, SMS difiere de QMS en que:. SMS se enfoca en la seguridad operacional, aspectos humanos y organizacionales de una organización; mientras. QMS se enfoca en los productos y servicios de una organización. 16 / 26

17 Una vez que los aspectos comunes y diferencias entre SMS y QMS han sido establecidos, es posible establecer una relación sinérgica entre ambos sistemas. No puede hacerse suficiente hincapié que la relación es complementaria, nunca adversaria, y puede ser resumida de la siguiente manera:. SMS se construye en parte sobre principios QMS;. SMS debe incluir ambas políticas y practicas de seguridad operacional y calidad; y. La integración de principios de calidad, políticas y practicas, en la medida en que a SMS concierne, debe ser enfocado hacia el apoyo de la gestión de la seguridad operacional. Debe hacerse hincapié que las SARPs de gestión de la seguridad operacional de la OACI incluidas en los Anexos 1,6,8,11, y 14, se limitan al SMS. No hay requisitos de la OACI en los Anexos mencionados anteriormente con respecto al QMS, con la sola excepción de un requerimiento para organizaciones de mantenimiento aprobadas en el Anexo 6, Parte I, Capitulo 8. Implementación del SMS Requisitos fundamentales del SMS El éxito en la performance de una empresa será muy reforzado por la existencia de una cultura de seguridad positiva. La cultura de seguridad en una organización puede ser descripta como la forma en que conduce sus negocios y particularmente en la forma en que gestiona la seguridad operacional. Emana de los principios comunicados por la alta gerencia y resulta en todo el personal exhibiendo un carácter distintivo de seguridad que trasciende los limites departamentales. Puede ser medida por encuestas de personal formales o informales, o por observaciones desarrolladas en áreas de trabajo relacionadas con la seguridad operacional. La seguridad debe ser gestionada activamente desde lo mas alto de la empresa. La gestión de la seguridad operacional debe ser vista como un aspecto estratégico integral de la administración del negocio, reconociendo la alta prioridad asignada por la empresa a la seguridad operacional. Para ese fin, un compromiso demostrable a nivel de directorio hacia un Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional efectivo formal debe existir. Igualmente, cada nivel de gerencia debe ser asignado una responsabilidad de seguridad. La contribución del personal a nivel de supervisor y por debajo debe ser enfatizada. 17 / 26

18 Requisitos de organización y recursos humanos En un SMS, las políticas y procedimientos son las formas en que organizaciones expresan y consiguen su nivel deseado de seguridad operacional. Las políticas caracterizan la naturaleza y performance de una organización y los procedimientos definen como ejecutarlas. La gente ejecuta políticas y procedimientos establecidos por la organización, su órganos de gobierno y administración. Las responsabilidades, tareas y autoridades definen los roles de individuos dentro de la organización. Responsabilidad y Autoridad: La responsabilidad y autoridad son fundamentales para la gestión de la seguridad. Responsabilidad y autoridad debe ser definida y documentada para cada una de esas áreas. Esto es especialmente importante con respecto a procesos que cortan a través de las líneas organizacionales. Responsabilidad involucra los requisitos para realmente realizar cierto trabajo. La persona responsable debe estar entrenada y ser competente. Hay una forma para la persona responsable de tomar acción apropiada cuando la performance o conducta lo requiere, como ser asesoramiento, entrenamiento, re calificación, disciplina o remoción de la persona a quien la autoridad ha sido delegada. Autoridad es el poder investido en un individuo. Para ser efectiva, la responsabilidad asignada debe incluir autoridad conmensurada. La autoridad no tiene que ser absoluta pero si tiene que ser efectiva. El entrenamiento incluye limitaciones de la autoridad. La autoridad debe ser documentada en los registros personales del empleado así como en el manual de políticas. Esto permite a otros reconocer su autoridad y establecer la transferencia de autoridad desde la persona responsable hacia el empleado. Política: Política es información que establece requisitos básicos para como la organización funciona. Consiste en enunciados que son claros, comprensibles y generalmente cortos y van al punto. Los participantes pueden identificar cuales son las políticas de la organización, así pueden basar sus expectativas sobre ellos. Las políticas y lineamientos ayudan al desarrollo de los procedimientos. Ejemplo: Política de reserva de combustible. 18 / 26

19 Cultura La cultura reúne a la gente como miembros de un grupo y da pautas de comportamiento en situaciones normales e inusuales. La cultura influye los valores, creencias y comportamientos que miembros de distintos grupos sociales comparten entre sí. Cultura nacional: abarca el sistema de valores de cada nación individualmente Cultura organizacional o corporativa: diferencia los valores y comportamientos de organizaciones específicas (Ejemplo: gobierno vs. organizaciones privadas) Cultura profesional: diferencia los valores y comportamientos de grupos profesionales específicos (Ejemplo: pilotos, controladores, mecánicos, personal de aeródromos, etc.) Ningún emprendimiento humano está libre de influencias culturales Cultura Organizacional: Establece las pautas para un comportamiento aceptable en el lugar de trabajo, estableciendo normas y límites. Proporciona un marco de referencia para la toma de decisión por parte de los gerentes y empleados Esta es la manera como hacemos las cosas aquí y como hablamos acerca de cómo hacemos las cosas aquí La cultura organizacional/corporativa establece, entre otros temas, los procedimientos y las prácticas de reporte por parte del personal operativo Cultura de Seguridad Operacional: La cultura de la seguridad operacional no es un fin en si mismo, sino un medio para alcanzar los requisitos previos de una gestión esencial de seguridad operacional, el Reporte de seguridad efectivo Características del reporte de seguridad efectivo: Información: La gente tiene conocimiento de los factores humanos, técnicos, organizacionales que determinan la seguridad operacional del sistema como un todo. 19 / 26

20 Disposición: La gente está preparada para reportar sus errores y experiencias. Responsabilidad: La gente está motivada (también recompensada) para proporcionar información esencial sobre la seguridad operacional. Sin embargo, la línea que diferencia un comportamiento aceptable de un comportamiento inaceptable está claramente definida. Flexibilidad: Cuando enfrentan situaciones inusuales, la gente ejecuta procedimientos de reporte, adoptando una forma directa de reporte a fin de informar más rápidamente el nivel de decisión apropiado. Aprendizaje: La gente tiene la competencia para extraer conclusiones de los sistemas de información de seguridad operacional y la voluntad de poner en marcha las reformas necesarias. Las organizaciones y la gestión de la información: Patológica Esconde la información Burocrática Restringe la información Generativa Valoriza la información El Gerente de la Seguridad Operacional (SM) Consideraciones practicas para operar un sistema de gestión de la seguridad operacional Mas allá de las consideraciones teóricas y conceptuales para establecer un SMS, hay un numero de consideraciones practicas que necesitan ser afrontadas. El SM requiere una oficina equipada apropiadamente. La presencia física del oficial de seguridad operacional (tamaño y ubicación) dice mucho sobre la importancia que la gerencia asigna a la gestión de la seguridad operacional y el papel del SM. El SM debe ser libre de moverse alrededor de la organización probando, cuestionando, y observando. El SM necesita estar fácilmente accesible para cualquiera que desee contactarlo, y no debe encerrarse en una oficina y esperar que la información llegue a el. Si la ubicación física del SM es remota de la operación diaria, las comunicaciones sufrirán inevitablemente. El SM es el punto focal para el desarrollo y mantenimiento de un SMS efectivo. 20 / 26

21 El SM es también probable que sea el principal punto de contacto con la autoridad reguladora para muchas cuestiones de seguridad operacional. Tener al SM reportar directamente al CEO demuestra que la seguridad tiene un nivel equivalente de importancia en el proceso de toma de decisiones así como otras funciones organizacionales mayores. El SM es responsable por asegurar que la documentación de seguridad operacional refleja precisamente la situación actual, vigilando la efectividad de acciones correctivas, brindando reportes periódicos de performance de la seguridad operacional, y brindando asesoría independiente al CEO, gerentes, y otro personal sobre cuestiones relacionadas con la seguridad operacional. En muchas organizaciones, el SM ocupa una posición de personal y asesora a la gerencia en materia de seguridad. Un conflicto potencial de intereses puede surgir si el SM también ocupa responsabilidades de supervisor. Entonces, la gestión de la seguridad operacional es una responsabilidad compartida por los supervisores y apoyada por el personal especialista en seguridad operacional, el SM. La gerencia no debe hacer responsable al SM por las responsabilidades de los supervisores; Mas bien, el SM es responsable de entregar un efectivo apoyo de personal a los supervisores para asegurar el éxito de sus esfuerzos de gestión de la seguridad operacional. Independientemente de el arreglo organizacional, una declaración formal de responsabilidades es aconsejable, incluso en organizaciones pequeñas. Esta declaración clarifica las líneas de reporte formal e informal en el cuadro organizacional y especifica responsabilidades para actividades particulares. Criterio de selección del SM Independientemente del tamaño de la organización, el SM debe poseer experiencia de administración operacional y una adecuada base técnica para entender los sistemas que apoyan las operaciones. Las habilidades operacionales solas no serán suficiente. El SM debe tener un buen entendimiento de los principios de la gestión de la seguridad operacional que haya sido adquirido a través de entrenamiento formal y experiencia practica. 21 / 26

22 Cultura organizacional y Necesidad de entrenamiento Entrenamiento de Gestión de la Seguridad Operacional La cultura de seguridad de la organización esta vinculada al éxito de su programa de entrenamiento de gestión de la seguridad operacional. Todo el personal debe comprender la filosofía, políticas, procedimientos, y practicas de seguridad de la organización, y deben comprender sus roles y responsabilidades dentro de ese marco de gestión de la seguridad operacional. El entrenamiento de seguridad operacional debe empezar con la indoctrinación inicial del empleado y continuar a lo largo de su empleo. Entrenamiento especifico de gestión de la seguridad operacional debe ser proporcionado para personal que ocupa posiciones con responsabilidades particulares de seguridad operacional. El programa de entrenamiento debe asegurar que la política y principios de seguridad de la organización son comprendidos y respetados por todo el personal, y que todo el personal este consciente de las responsabilidades de la seguridad operacional de sus posiciones. Necesidades de Entrenamiento Dependiendo de la naturaleza del trabajo, el nivel del entrenamiento de gestión de la seguridad operacional variara de una familiarización general de la seguridad operacional a nivel experto para especialistas de seguridad operacional. Durante la implementación inicial de un SMS, entrenamiento especifico deberá ser proporcionado para el personal existente. Una vez que el SMS este implementado totalmente, las necesidades de entrenamiento de seguridad operacional de otros que no sean los especialistas en seguridad debe ser obtenida incorporando el contenido de seguridad operacional apropiado dentro del programa de entrenamiento general para sus posiciones. Entrenamiento inicial de seguridad operacional para todo el personal. Una de las funciones del entrenamiento de gestión de la seguridad operacional es de crear consciencia de los objetivos del SMS de la organización y la importancia de desarrollar una cultura de seguridad. Todo el personal debe recibir un curso introductorio básico. 22 / 26

23 Entrenamiento de Seguridad Operacional para la gerencia. Es esencial que el equipo de la gerencia entienda los principios sobre los cuales se basa el SMS. El entrenamiento debe asegurar que los gerentes y supervisores estar familiarizados con los principios del SMS y sus responsabilidades para la seguridad operacional. También puede ser validos proporcionar a los gerentes con entrenamiento que se ocupa de cuestiones legales involucradas, por ejemplo, sus obligaciones legales. Entrenamiento de Seguridad Operacional del especialista Un numero de tareas relacionadas con la seguridad operacional requieren personal especialmente entrenado. Esas tareas incluyen: Investigación de eventos de seguridad operacional; vigilancia de performance de la seguridad; realizar evaluaciones de seguridad operacional; administrar bases de datos de seguridad operacional; y realizar auditorias de seguridad operacional. Es importante que el personal realizando esas tareas reciba entrenamiento adecuado sobre los métodos y técnicas especiales involucrados. Dependiendo de la profundidad del entrenamiento requerido y del nivel de pericia existente en la gestión de la seguridad operacional dentro de la organización, puede ser necesario conseguir asistencia de especialistas externos para que proporcione este entrenamiento. Entrenamiento de Seguridad Operacional para personal de operaciones Adicionalmente a la indoctrinación corporativa mencionada anteriormente, el personal afectado directamente en operaciones de vuelo requerirá entrenamiento de seguridad operacional mas especifico con respecto a: procedimientos para reportar accidentes e incidentes; peligros particulares que enfrenta personal operacional; procedimientos para reportar peligros; iniciativas especificas de seguridad operacional, como: programas FDA, LOSA; comités de seguridad operacional; peligros y procedimientos de seguridad operacional de temporada; procedimientos de emergencia. 23 / 26

24 Entrenamiento para Gerentes de Seguridad Operacional La persona elegida como el SM necesita estar familiarizada con la mayoría de los aspectos de la organización, sus actividades y personal. Estos requerimientos pueden ser alcanzados en casa o a través de cursos externos, sin embargo, mucho del conocimiento del SM será adquirido por auto-educación. Las áreas donde el SM puede requerir entrenamiento formal incluyen: familiarización con diferentes flotas, tipos de operaciones, rutas, etc.; entendimiento del papel de performance humana en causa y prevención de accidente; operación del SMS; investigación de accidente e incidente; gestión de crisis y plan de respuesta de la emergencia; promoción de seguridad operacional; habilidades de comunicación; habilidades de computación; entrenamiento especializado o familiarización (como CRM, FDA, LOSA, etc.) Diez pasos CLAVE para el EXITO de la implementación del SMS 1. Ganar el compromiso de la alta gerencia 2. Establecer Políticas y Objetivos de la Gestión de la Seguridad Operacional 3. Designar un oficial o gerente de Seguridad Operacional 4. Establecer un comité de Seguridad Operacional (Organizaciones grandes) 5. Establecer un proceso de gerencia de riesgos 6. Establecer un sistema de reportes para registrar peligros, riesgos y acciones tomadas 7. Educar y capacitar al personal 8. Auditar la operación e investigar incidentes y accidentes 9. Establecer un sistema para controlar documentación e información 10. Evaluar el funcionamiento del sistema 24 / 26

25 Referencias. Bibliografía Safety Management System Toolkit (2 nd edition) - IHST. Doc 9859 (2 da edicion) ICAO. (English) Doc 9859 (1er edicion)- OACI. (Spanish) AC FAA. Safety Management Systems Getting Started - CASA Australia. Modelo SHELL S = Software = Soporte Lógico (procedimientos, etc) H H = Hardware = Equipo (maquina) E = Environment = Entorno L = Liveware = Elemento Humano S L E L Reference: OACI Doc 9859 En este modelo, el que los bloques encajen (interfaz) o no, tiene tanta importancia como las características de los propios bloques. El hecho de que no encajen puede dar lugar a errores humanos. 25 / 26

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