DE TEORÍA Y TÉCNICA DE PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA EN PSICOSIS

Transcripción

1 DE TEORÍA Y TÉCNICA DE PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA EN PSICOSIS Dr. Raúl Riquelme Véjar Ps. Cristina Arancibia Vaccaro Santiago, Julio 2011

2 Psicoterapia en Psicosis Introducción En este taller revisaremos aspectos psicopatológicos centrales de la psicosis, basándonos en E. Kraepelin, E. Bleuler y K. Schneider, además se analizarán las teorías psicodinámicas fundamentales de las psicosis, que han propuestos distintos psicoanalistas: M. Klein, H. Rosenfeld, W. Bion, D. Winicott, H. Searles, T. Ogden, G. Benedetti, A. L. Silver, Karon. De esta revisión encontremos distintas técnicas aplicables al trabajo psicoterapéutico, en el contexto de psicoterapia individual, grupal y en rehabilitación psiquiátrica, que permiten contribuir a la recuperación y reinserción de pacientes psicóticos. Se revisa el concepto M. Klein de Posición Esquizoparanoide y Depresiva, que permite explicar distintos estados psicóticos de un sujeto. Se revisa el concepto de Psicosis transferencial de H. Rosenfeld. De W. Bion se analiza su teoría de lo que denomina: Parte Neurótica y Psicótica de la Personalidad, la función de Reverie del terapeuta. 2

3 Psicoterapia en Psicosis Introducción Se revisa R. Winicott, el concepto de Objeto transicional, Madre suficientemente buena. De H. Searles se describen las etapas de la psicoterapia y tipos de psicosis transferencial que se dan en el proceso terapéutico de un paciente psicótico. Fases sin Contacto (Autista), Simbiótica ambivalente y preambivalente, y de Resolución de las Simbiosis. De T. Ogden, se revisa el concepto de posición autista contigua. De G. Benedetti, se revisa el concepto de existencia negativa en la esquizofrenia. Se ilustrarán estos conceptos con tres viñetas clínicas, que son personas actualmente en tratamiento por los autores. Se discute y se demuestra la atingencia de la terapia analítica en las psicosis. 3

4 CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA K. SCHNEIDER E. BLEULER E. KRAEPELIN 4

5 DEMENCIA PRECOZ KRAEPELIN ( ) Gran variabilidad de los síntomas Su conexión interna sólo es reconocible por su presentación en algún momento de la evolución Debilitamiento de la voluntad, lo que altera la actividad mental y el impulso al trabajo Pérdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, de las emociones y de la voluntad, en sí mismas y entre unas y otras 5 5

6 ESQUIZOFRENIA BLEULER ( ) SINTOMAS FUNDAMENTALES: (Las 4 A) Perturbación de la Asociación Trastorno de la Afectividad (discordancia afectiva) Ambivalencia Autismo SINTOMAS ACCESORIOS: Ideas delirantes, alucinaciones, alteraciones del lenguaje y la escritura, síntomas somáticos y catatónicos y síndromes agudos (estados maníacos, melancólicos, crepusculares, confusionales, etc.) 6 6

7 AUTISMO DEFINICIÓN: Forma de estar del paciente psicótico caracterizada por un desapego tanto de la realidad interna como externa. Permanece en un contacto con su vida interna en forma parcial, a modo de un refugio y nos hace sentir que no podemos penetrar en sus vivencias ni compartir su entorno común. 7

8 AMBIVALENCIA DEFINICIÓN: Consiste en la coexistencia de una actitud de búsqueda y rechazo al contacto que se expresa en distintas síntomas, puede comprometer la conducta (ambitendencia), los pensamientos (ambivalencia intelectual), los afectos (discordancia ideoafectiva), que consiste experimentar amor y odio al mismo tiempo con la misma intensidad. 8

9 ASOCIACION DEFINICIÓN: Síntoma central de la esquizofrenia que se expresa en laxitud y disgregación del pensamiento, que compromete las ideaciones y la conducta. 9

10 AFECTIVIDAD DEFINICIÓN: Es conocido que los pacientes con esquizofrenia presentan un desapego afectivo o esa afectividad es variable. Puede cambiar de la hostilidad al chanceo hebefrénico o mantenerse aplanada y monótona la mayor parte del tiempo. 10

11 SÍNTOMAS Primer Orden: SCHNEIDER pseudoalucinaciones auditivas Transitivismo percepción delirante Segundo Orden: alucinaciones de distintos tipos ocurrencias delirantes afectividad alterada 11

12 APORTES A LA TEORÍA PSICOANALÍTICA DE LA PSICOSIS FREUD - KLEIN BION WINNICOTT MALHER - SEARLES OGDEN - BENEDETTI 12

13 FREUD DESINVESTIDURA: Retiro de la líbido del mundo exterior HIPERCATEXIZACIÓN DEL SÍ MISMO: Líbido retraída y depositada en el Self dando lugar a alucinaciones cenestésicas. REINVESTIDURA delirante de la realidad. 13

14 M. Klein Posición Esquizoparanoide: (0-6 meses) Ansiedad predominante: Persecutoria. Yo escindido y fragmentado. Mecanismos de defensa: Escición e Identificación proyectiva. Relación de objeto parcial. Posición Depresiva: (6 meses a 2 años) Ansiedad predominante: Depresiva, culpa persecutoria. Yo escindido sin fragmentación. Mecanismo de defensa: Introyección. Comienzo de la relación de objeto total. 14

15 EZQUIZOFRENIA: M. Klein Predominio posición esquizo- paranoide, por lo tanto yo escindido y fragmentado. Predominio objetos persecutorios, debido a ansiedad y agresión excesivas. Pérdida de contacto con el mundo exterior, dejando de proyectar, así evita introyección posterior. Por lo tanto, fin de la relación con la realidad. 15

16 W. Bion Parte Neurótica y Psicótica de la Personalidad. Revèrie, función alfa de la madre y del terapeuta. Odio a la realidad. Transferencia y contratransferencia. 16

17 W. Bion PARTE PSICÓTICA Impulsos destructivos Odio de la realidad interna y externa Pánico a la aniquilación inminente Relación de objeto parcial, prematura y precipitada PARTE NEURÓTICA Impulsos amorosos y reparatorios Busqueda de contacto con la realidad inteerna y externa Seguridad básica Relación de objeto total 17

18 W. Bion EL PENSAMIENTO ESQUIZOFRÉNICO Los pacientes psicóticos usan el lenguaje de 3 modos: Como actuación y/o descarga. Como método de comunicación. Como método de pensamiento. 18

19 W. Bion REVERIE Función materna desintoxicante apta para recoger las actividades de evacuación emocional realizadas por el bebé, mediante el uso de la identificación proyectiva. Esta función es una herramienta terapéutica esencial. 19

20 M. MAHLER (*) Fase Narcisismo Primario (Freud) Este es un concepto de Freud en que Mahler propone subdividirlo en dos subfases (Autista y Simbiótica), durante las primeras semanas de la vida extrauterina un estadio de narcisismo primario con la falta de conciencia de un agente materno, que posteriormente se continúa con la fase de simbiosis. Fase Autista (0 a 2 meses) Mahler usa la expresión de autismo normal para designar las primeras semanas de vida, donde el bebé parece encontrarse en un estado de primitiva desorientación alucinatoria, en la cual la satisfacción de las necesidades corresponden así mismo. (*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,

21 M. MAHLER (*) FASE SIMBIÓTICA (3 a 24 meses) El niño pequeño no está preparado biológicamente para sobrevivir sin ayuda es lo que determina esta fase propia del género humano, denominada simbiosis madre e hijo. Aquí el niño no parece tener clara conciencia de la frontera de su si mismo de la frontera corporal. En esta etapa hay un estado de indiferenciación, de fusión con la madre, donde el YO todavía no se diferencia del NO-YO, el rasgo esencial de la simbiosis es la fusión somatopsíquica, omnipotente, alucinatoria o delusoria, con represtación de la madre y la alucinación de una frontera común (*) Mahler, Margaret (1979) Estudios 2. Separación-Individuación. Buenos Aires, Paidos,

22 APORTES A LA TÉCNICA PSICOTERAPEUTICA DE LA PSICOSIS SEARLES WINNICOTT - BENEDITTI 22

23 H. Searles (1963) Cuatro Etapas en el proceso terapéutico: Sin Contacto. Autista. Simbiótica. Resolución de las Simbiosis. Funciones del terapéuta: Identificación sintiendose parte del paciente. Estimular la individuación. Hacer interpretaciones considerandolo como un objeto total. 23

24 D. Winnicott Objeto transicional : El niño en su proceso de desarrollo toma objetos del ambiente que representan a la madre, esto es el comienzo de la función simbólica. Si este objeto se mantiene de por vida, puede convertirse en un objeto fetiche y/o autista. Madre suficientemente buena: Función de la madre que consiste en metabolizar las angustias del bebé, e ir entregando cuotas de realidad en la medida que el aparato mental lo tolere 24

25 D. WINNICOTT (*) Distingue tres períodos en el desarrollo temprano: Del Objeto Subjetivo De los Fenómenos Transicionales De la Relación de Objeto Total (*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos 25

26 D. WINNICOTT (*) Desarrollo Emocional Primitivo: Los primeros 6 meses de vida existe una etapa de narcisismo primario. Reconoce un estado de capacidad creativa del niño, en donde se constituye un área de ilusión desde la percepción de la cercanía de la madre a través del pecho. Clasificación Psicopatólogica: Los enfermos neuróticos con los cuales ha alcanzado un alto grado de maduración. Los enfermos que no han superado la etapa del concern, en esto está fundamentalmente en juego el mundo interno del paciente y otro grupo de pacientes en que el desarrollo emocional temprano está totalmente perturbado. (*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos 26

27 D. WINNICOTT (*) OBJETO TRANSICIONAL: El niño en su proceso de desarrollo toma objetos del ambiente que representan a la madre, esto permite el comienzo de la función simbólica. Si este objeto se mantiene de por vida, puede convertirse en un objeto fetiche y/o autista, indicando que la posibilidad de simbolizar no se ha instalado. MADRE SUFICIENTEMENTE BUENA: Función de la madre que consiste en metabolizar las angustias del bebé, e ir entregándole cuotas de realidad en la medida que el aparato mental lo tolere. (*) Winnicott. D., Juego y realidad. Edit. Paidos 27

28 D. WINNICOTT (*) La madurez y la capacidad para estar solo implica que el individuo ha tenido oportunidad, gracias a los adecuados cuidados maternos recibidos, de elaborar una creencia en un ambiente benigno. Gradualmente, el ambiente que apoya la afirmación del yo es introyectado y corporizado en la personalidad del individuo, de manera que surge en él la capacidad de estar solo. Aun así, teóricamente, siempre hay alguien presente, alguien equiparado, en la última instancia y de manera inconsciente, con la madre (*) (1958): The Capacity to be Alone. Int. J. Psycho-Anal., 39: págs Reimpreso en Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment, Londres, Hogarth, Nueva York, International Universities Pres,

29 BENEDETTI 29

30 CONCEPTOS BÁSICOS DE LA TÉCNICA DE PSICOTERAPIA 30

31 TRANSFERENCIA Freud descubrió la transferencia en el caso Dora y planteó que la persona transfería por un enlace falso al terapeuta aspectos de su figura parental o primaria. En la primera etapa del psicoanálisis se consideró la transferencia como una resistencia al tratamiento por parte del paciente. Posteriormente se lo ha considerado como un instrumento técnico básico en el esclarecimiento de los conflictos intra psíquicos de las personas. El análisis y la interpretación de la transferencia en la terapia analítica es la base del tratamiento. 31

32 TRANSFERENCIA PSICOTICA TRANSFERENCIA INMEDIATA TRANSFERENCIA DE DIFICIL RESOLUCIÓN TRANSFERENCIA AMBIVALENTE 32

33 CONTRATRANSFERENCIA Al igual que el concepto de transferencia, el analista, el terapeuta o el equipo terapéutico puede sentir y eventualmente actuar con el paciente como si éste representara una imago personal del pasado o del presente que no corresponde al paciente, sino que algún aspecto de éste activa en su mundo interno este sentimiento o emoción. Al descubrir, en un primer momento, la CONTRATRANSFERENCIA se consideró como una resistencia por parte del terapeuta a entender adecuadamente a su paciente. En una segunda fase del psicoanálisis se ha constituido en un instrumento del terapeuta para entender mejor a su paciente. Se dice que tenemos que entender los sentimientos hacia nuestros pacientes para esclarecer la conflictiva que ellos nos traen y que muchas veces tiene que ver con aspectos no bien resueltos por parte del terapeuta. 33

34 CONTRATRANSFERENCIA CON PACIENTES PSICOTICOS Contratransferencia de gran intensidad con sentimientos de fusión y confusión Contratransferencia principalmente concordante 34

35 INDICACIÓN DE TERAPIA ANALÍTICA EN LAS PSICOSIS

36 El tratamiento biológico y farmacológico es ineludible y de primera línea. El tratamiento Psicoterapéutico se ha postergado a una seguda línea por falta de recursos. Pero en los casos presentados es innegable el aporte a la calidad de vida y al mantenimiento del tratamiento, además de la potenciación del manejo familiar. La Psicoterapia posibilita en algunos casos la factibilidad del tratamiento farmacológico y en la mayoría de los casos se logran mejores resultados que usando solamente fármacos. 36

37 CAPACIDAD PARA ESTABLECER UN VINCULO IDENTIFICACIÓN DE UNA PARTE NEUROTICA CON LA CUAL PENSAR SUS ASPECTOS PSICÓTICOS FAMILIA U OTRO SIGNIFICATIVO EN SU ENTORNO COEXISTENCIA DE UN TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 37

38 APORTES DESDE LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LA PSICOSIS

39 UN VÍNCULO TERAPÉUTICO PUEDE SER ESTABLECIDO La psicosis, un universo psíquico incomprensible y con trazos de historia que nos evocan la familiaridad de la condición humana Autores post-freudianos enfatizan en la posibilidad del vinculo y de que el cambio psíquico es través de este vínculo, como en ninguna otra situación clínica. F.F.Reichmann citada por todos los autores preocupados de este tema, afirma en el año 40 si el terapeuta las considera criaturas extrañas de otro mundo, cuyas producciones no son comprensibles para los seres normales...sino se percata que la diferencia que existe entre el mismo y el psicótico es sólo de grado y no de especie...no habrá posibilidad de tratamiento 39

40 LA CUALIDAD DEL VINCULO TERAPÉUTICO J. Kristeva (1987) amor contratransferencial, capacidad no solo de ponerse en la piel de sus pacientes, sino de mirar,soñar,sufrir como si fuera él o ella. Momentos fugaces de identificación. Fusiones temporales. Searles ( 1965), Badaraco (2000 ),Benedetti( ), Sassolas(1983 ) (Benjamin,1995) otros autores, subrayan esta cualidad de la relación terapéutica: denominándola etapa simbiótica simbiosis estructurante, identificación al revés,del terapeuta con el paciente, identificación contratransferencial conceptos que aluden a una necesaria identificación y reconocimiento mutuo entre paciente y terapeuta. Fusiones temporales...imprescindibles del trabajo terapéutico 40

41 LA CUALIDAD DEL VINCULO TERAPÉUTICO Tarea difícil para el paciente, por su ambivalencia del contacto, el poder establecer un vínculo en medio de sus fantasías de persecución y muerte y de su repliegue autista....no hay que olvidar que si la presencia de otro es para el psicótico lo mas importante, es también la mas problemática: la mas importante porque sin ella él no es nada, la mas problemática porque tanta dependencia lo aterroriza, ya que ve y vive el objeto como destructible y devorador... (Racamier, 1993) Tarea difícil para el terapeuta, sino encuentra puntos en común en medio de ese universo incomprensible, cargado de fantasías de terror. Hasta donde llegar con la identificación con el paciente?. Los limites de nuestra actitud y de nuestro encuadre no son de la teoría, sino mas bien, son los de nuestra empatia, nuestra paciencia y nuestra posibilidad de seguir pensando (Lerner y Nemirovski, 1989) 41

42 ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN PROCESO TERAPÉUTICO La necesidad terapéutica de momentos de fusión o simbiosis surge porque el paciente que vamos a encontrar es un otro (hay quienes dicen que no hay sujeto) que ha perdido la dimensión de permanecer inconfundiblemente si mismos a través de su historia, o haber perdido la continuidad de su existencia.otras afirmaciones: quiebre biográfico, identidad fragmentada, existencia negativa, no personación.( conceptos de autores varios: Winnicott, Racamier, Benedetti, entre otros) La psicosis es un proceso que una vez desencadenado tiene tendencia a no parar o detenerse. Se trata de una alteración perceptiva permanente del self, sobre la nocontinuidad de su identidad individual. (Massi,2003) 42

43 VIÑETAS C. mujer de 31 años......un día me dijeron que era dependiente y me aleje de todos y no quise tener contacto con nadie para no ser dependiente. Lo logré... Pero después cuando quise volver a tener contacto con las personas y ya no pude, ahí me dio esquizofrenia, alomejor la tenía de antes... Ahora ya no me defino, porque ya me han definido demasiado (con mi consentimiento), no se como soy. La nada puede ser lo que mejor me define, el sentimiento de la nada, el vacío y las pocas ganas de estar presente... F, hombre, 48 años...pasé mucho tiempo en el vacío...nada en la cabeza...estar en un vacío...es que no existe el ego... 43

44 ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN PROCESO TERAPÉUTICO Desde la comprensión psicoanalítica, la continuidad del si mismo reposa sobre la continuidad de las investiduras de las representaciones de si y del objeto. Estas son rotas en las fases de las crisis psicóticas (y a lo largo del proceso en menor medida). Es a través de la identificación que el terapeuta hace con esos fragmentos de historia que va guardando en su mente y ligando, que una historia del paciente puede ir reconstruyéndose. El primer trabajo terapéutico, es transformar las experiencias psicóticas y no psicóticas en existencia - de la existencia negativa del paciente a través de la presencia en ellas del terapeuta. Devolver la experiencia del enfermo en el espejo de la experiencia terapéutica (Benedetti,1996) 44

45 F. hombre, 48 años VIÑETA mi amiga vivió el principio de mi separación del mundo...me vio llorar...no le conté nada de lo que me estaba pasando...estaba muy solo...cansado de andar solo...me sentía desubicado, caminaba mucho...hoy estoy bien repartido con distintas gentes...tu (la terapeuta), mi familia, mis hermanos...soy como un árbol en que crecen ramas...que ha hecho conexiones que las voy a vivir mas antes...era la idea del lugar... un lugar donde estar.en paz... sobre lo que hablábamos... hoy es quien soy y para que sirvo... 45

46 Autorretrato, E., hombre 21 años 46

47 ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN PROCESO TERAPÉUTICO Nuestra experiencia muestra los cambios ocurridos en el paciente mientras dura la experiencia terapéutica, pero en ausencia del encuadre terapéutico, muchas veces, los pacientes vuelven a ocupar una posición defensiva de retiro y desenvestidura del mundo interno y externo. Nuestra pregunta: de que modo queda registrada la experiencia terapéutica en la mente de un sujeto cuya identidad esta fragmentada (autorretrato) y con vacíos, o agujeros negros ( Benedetti,), sin el trabajo continuo de especularización de la relación terapéutica? Es la misma pregunta que realiza F., hombre de 21 años...esto (refiriéndose a lo reflexionado en sesión) esto queda?...o es como los remedios que se necesitan para siempre? 47

48 ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN PROCESO TERAPÉUTICO Introyeccion- autoobservación-identificación: la triada del proceso terapéutico Introyeccion: es la inclusión del objeto en el espacio mental tal que uno pueda tener un diálogo con él. Esto puede describirse más acertadamente como internalizar la relación de objeto en la forma de una díada virtual. En el espacio mental de la relación, el introyecto sigue siendo el otro, puede ser una fuente de autocrítica, de autoafirmación, de consejo o advertencia. (Schafer,1968) Generalmente se le siente como un padre-madre internalizado.... me acorde de ti....(frases reiteradas al comienzo de sesión que aluden a situaciones relacionales donde ejercita su capacidad de autoobservación) 48

49 ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN PROCESO TERAPÉUTICO El paciente se identifica con la función analizante del terapeuta y adopta nuevas conductas que implican una suerte de autoobservación. ( Racamier, Kembergy otros). El terapeuta pone en marcha un sistema reflexivo, ofreciendo sus pensamientos (Green, 1975), y a través de la investidura de la función terapéutica, el paciente retoma el placer de pensar acerca de si mismo y de su mundo externo. Como operación psíquica en introyecto es una suerte de acompañantes fantasmales (Sandler) que siguen siendo externos a la representación del self. La identificación por su parte, da lugar a modificaciones de la representación del YO En la psicosis, habría una dificultad mayor o una franca imposibilidad de integrar nuevas experiencias relacionales, dada las vicisitudes de las primeras experiencias madrebebe 49

50 ASPECTOS TEÓRICOS Y TÉCNICOS DE UN PROCESO TERAPÉUTICO Según, M. Gomberoff, (Seminario 2002) los aportes de otro externo permanecen siempre en una esfera de externalidad, como tapones narcisistas, y en este sentido, el proceso terapéutico estará pleno de acompañantes fantasmales^ala manera de Sandler. De modo similar, lametaforade agujeros negros debenedetti, alude a areas de muerte, espacios vacios de la psiquis, donde las experiencias estructurantes del Yo, nunca tuvieron lugar en el desarrollo del paciente psicótico. Sin embargo afirma, lo unico teoricamente posible. Pero practicamente dificil- es llenar en parte estas zonas de muerte a traves del proceso relacional de la psicoterapia. Asi, la respuesta al paciente si estoqueda.o es como los remedios que son para siempre, tendriamos que contestar según nuestra propia experiencia, es un proceso largo. 50

51 LA TRAGEDIA DE LA PSICOSIS SIN PSICOTERAPIA La verdadera tragedia de la esquizofrenia no es la severidad de los síntomas y el sufrimiento para los pacientes y sus familias, sino que sabemos que las terapias psicoanalíticas son útiles y no las estamos utilizando ( Karon, 2003). El autor da cuenta de numerosos estudios cuyos resultados son claros en demostrar la eficacia de la terapia analítica: Karon y VandenBiesen, (1981) asignó aleatoriamente a los pacientes esquizofrénicos (a) un promedio de 70 sesiones de psicoterapia psicoanalítica por paciente, (b) la medicación utilizada con eficacia, o (c) una combinación de los dos. La evaluación doble ciego demostró que la psicoterapia con la medicación de mantenimiento fue mejor que la medicación por sí sola, pero no tan buena en el largo plazo como la psicoterapia sola o con la medicación inicial que fue retirada. 51

52 LA TRAGEDIA DE LA PSICOSIS SIN PSICOTERAPIA Uno de los grandes errores, un error que incluso Eugen Bleuler hecho, es asumir, porque parece como si los esquizofrénicos que no tienen sentimiento, que no tienen sentimientos. De hecho, las personas con esquizofrenia tienen sentimientos muy intensos a pesar de que puede enmascarar o incluso los niegan. El efecto más básico es el miedo, en realidad el terror. A veces el terapeuta puede, con mucho éxito, identificarse con el terror del paciente esquizofrénico y retirarse de la paciente Los seres humanos no son fácilmente capaces de tolerar el terror crónico, masivo. Todos los síntomas de la esquizofrenia pueden entenderse como manifestaciones de terror crónico o de las defensas contra el terrorismo. El terror crónico tiende a los sentimientos de otra máscara Sin embargo, la experiencia esquizofrénica con frecuencia, además de miedo, de forma continua o intermitente, la ira, la desesperanza, la soledad y la humillación. "Inapropiado" el afecto es por lo general socialmente inadecuado, no inapropiado experiencias internas del paciente 52

53 Conclusiones II II. Ventajas del tratamiento psicoterapeutico Como se trata de cuadros clínicos complejos su resolución corresponde a estrategias también complejas que deben integrar el diagnóstico multiaxial con intervenciones en las líneas desarrolladas en este taller: farmacológico, psicoterapéutico familiar e individual. La contratransferencia (sentimientos de enojo, impotencia, pena, agotamiento, sobreprotección,etc.) que generan estos pacientes es imposible algunas veces abordarla uniprofesionalmente, por lo cual las tareas terapéuticas deben repartirse en varios profesionales coterapeutas lo que genera una continuidad de tratamiento porque en algunos momentos, si se trataran individualmente, las terapias quedarían interrumpidas. Un terapeuta complementa y ayuda mantener la relación del paciente con ambos terapeutas. Permite formar terapeutas en esta línea Disminuye la sobrecarga de un terapeuta 53

54 III. Ventajas Conclusiones III Muchas veces estas estructuras son inabordables psicológicamente, sin antes hacer una aproximación farmacológica que posibilite el acceso psicoterapéutico. Ahora, si fuera un solo terapeuta el que interviniera, pero con la estrategia multimodal y psicoterapeutica tiene más posibilidades de no agotarse en el intento psicoterapéutico que si dispone de un solo modelo estratégico de abordaje. Esto requiere, en todo caso, de una flexibilidad terapéutica y de la capacidad de integrar los distintos enfoques terapéuticos propuestos en el momento oportuno del tratamiento. 54

55 Conclusiones IV II. Factibilidad de implementación En mi experiencia, he podido participar tanto en el ámbito público como privado de equipos psicoterapéuticos multimodales. En el ámbito privado, podría constituir una desventaja el costo de una intervención como la propuesta. Sin embargo, el mejoramiento de la calidad de vida del paciente y la familia es innegable y permite que se mantengan los tratamientos. En el ámbito público, considero factible implementar este esquema, ya sea con personal altamente especializado o con alumnos en práctica adecuadamente supervisados, lo que en sí es una ventaja porque está preparando nuevos terapeutas para una patología prevalente en nuestro país.???? El alto costo en horas profesionales de estos tratamientos, podría ser una desventaja. Sin embargo, se reduce dado que ese paciente tratado uniprofesionalmente probablemente fracasará, iniciando un sin fin de nuevos tratamientos, sin terminar ninguno. Así tenemos los policonsultantes tanto en el ámbito privado como en el público que gastan recursos de salud mental, sin los resultados satisfactorios esperados 55