enfermería del niño y el adolescente

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1 enfermería del niño y el adolescente 1. EL RECIÉN NACIDO 2. PROBLEMAS DE SALUD EN EL PERIODO NEONATAL 3. LOS ACCIDENTES Y LOS NIÑOS 4. SIGNOS Y SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN PEDIATRÍA 5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS 6. ONCOLOGÍA INFANTIL 7. ENFERMEDAD TERMINAL Y CUIDADOS PALIATIVOS

2 1 El recién nacido (EIR 08-09, 108) ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA Durante la vida fetal: DAE Vena cava superior Aorta ascendente Conducto arterioso El pulmón está lleno de líquido. El feto realiza movimientos respiratorios. La placenta es el órgano responsable del intercambio gaseoso. Sólo entre un 8 y un 10% del caudal cardiaco pasa por el pulmón. Hígado Foramen oval Características fisiológicas fetales Aorta descendente Presencia de líquido pulmonar fetal (LPF) En la vida fetal el pulmón no está lleno de aire; sin embargo, el feto no tiene los pulmones colapsados, ya que los alveolos pulmonares contienen líquido que va sintetizando y secretando el propio pulmón, existiendo un equilibrio entre su producción y su eliminación. Presencia de movimientos respiratorios fetales (MRF) Los MRF son de tipo periódico, no continuos, y solamente se producen cuando el feto está en fase de sueño activo (fase REM). Conducto venoso Vena umbilical Vena cava inferior Arterias umbilicales Circulación fetal En el feto la circulación sigue un esquema distinto al del adulto (Ver Imagen 1). Placenta: realiza funciones propias del pulmón. Vena umbilical: lleva la sangre de la placenta al feto. Conducto venoso o de Arancio: vaso que une la vena umbilical y la vena cava inferior, sobrepasando el hígado. Foramen oval o agujero de Botal: comunica las dos aurículas (shunt derecha-izquierda) (EIR 02-03, 51). Conducto arterioso: vaso que une la arteria pulmonar con la arteria aorta descendente (shunt derecha- izquierda). Arterias umbilicales: devuelven la sangre fetal a la placenta. Cambios respiratorios Después de pinzar el cordón umbilical, el órgano responsable de la función respiratoria pasa a ser el pulmón, que ha de sustituir su contenido líquido por aire. Sustitución del líquido pulmonar por aire Una parte del LPF será expulsada al exterior por las vías aéreas superiores, facilitado por la compresión torácica que el feto sufre al atravesar el canal del parto. Más importante en cantidad será la eliminación por reabsorción del LPF por vía linfática. Creación de una capacidad residual funcional (CRF) Cuando el recién nacido realiza la primera inspiración ejerce una presión de insuflación elevada para conseguir que el aire desplace el líquido. Ello es posible siempre que el pulmón sea bioquímicamente maduro, es decir, si fabrica Imagen 1. Descripción de la circulación fetal surfactante pulmonar en cantidad y calidad suficientes. El surfactante es una sustancia producida por el epitelio alveolar que impide el colapso alveolar al final de la espiración (Ver Imagen 2). Establecimiento de una respiración continuada A una respiración discontinua en la vida fetal sigue una respiración continua a partir del nacimiento. DAE Distrés respiratorio en el prematuro Surfactante inmaduro Transporte de iones inmaduro Taquipnea transistoria Surfactante maduro Transporte de iones inmaduro Normal Surfactante maduro Transporte de iones maduro Imagen 2. Surfactante pulmonar. Su formación es directamente proporcional a la edad gestacional 372

3 enfermería del niño y el adolescente Cambios hemodinámicos Con la primera inspiración, y como consecuencia de la oxigenación provocada por la expansión alveolar, las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y ofrecen muy poca resistencia al flujo sanguíneo, lo que origina que un volumen significativo de sangre, procedente del ventrículo derecho, ingrese en los pulmones en expansión y no pase por el conducto arterioso hacia la aorta. A medida que los pulmones reciben sangre, disminuye la presión en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y las arterias pulmonares, y se produce un progresivo aumento de la circulación sistémica originada por el volumen creciente de sangre que, mediante el pulmón y las venas pulmonares, llega a la aurícula izquierda y por la supresión de la placenta, que es un órgano de baja resistencia. En la adaptación a la vida extrauterina, el cambio transicional más importante es la sustitución de la placenta como órgano de intercambio gaseoso por la respiración pulmonar independiente. CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS Somatometría (EIR 05-06, 87; 06-07, 82) Peso: el peso medio al nacimiento se considera g (intervalo: g). Talla: la talla media de un recién nacido a término es de 50 cm (intervalo: cm). Perímetro cefálico: el perímetro cefálico de un recién nacido a término es de 34 cm (intervalo: cm). Si el perímetro está aumentado (macrocefalia), puede traducir patología que debe ser investigada (hidrocefalia). La microcefalia puede indicar patología prenatal que suele ser grave, aunque debe distinguirse de aquélla originada por el moldeamiento craneal durante el parto vaginal. Perímetro torácico: el perímetro torácico medio, medido al nivel de la línea mamilar, es de 33 cm (intervalo: cm). Piel Coloración: durante las primeras horas de vida, el recién nacido presenta una coloración rojiza intensa (plétora). Vérnix caseoso: en el momento del nacimiento, la piel está cubierta por una sustancia nutriente de color blanquecino, denominada vérnix caseoso. Lanugo fetal: es una especie de vello fino. Millium facial: es un punteado minúsculo fácil de observar en la cara y la nariz. Mancha mongólica: de color azul pizarra, a veces de gran extensión, en la región lumbosacra. Nevus y angiomas. Exantema toxoalérgico. Máculas rojas. Descamación. Suturas Son tiras estrechas de tejido cartilaginoso que unen los huesos de la calota craneal del recién nacido (Ver Imagen 3). Fontanelas En la unión de estos huesos se observan unos espacios romboidales más anchos, de tejido membranoso, no osificado, las fontanelas. En el nacimiento son palpables dos fontanelas, la anterior (2,5-4 cm), que une los huesos frontal y parietal, y la posterior (0,5-1 cm), en la juntura de los huesos parietal y occipital (Ver Imagen 3). Alteraciones de poca gravedad y que se suelen solucionar sin intervención son: Caput succedaneum Protuberancia edematosa del tejido blando del cuero cabelludo (Ver Imagen 4). Cefalohematoma Es una hemorragia subperióstica de uno de los huesos craneales (Ver Imagen 4). DAE Hueso frontal Sutura frontal Fontanela anterior Sutura coronal Signos potenciales de alarma Ictericia que aparece dentro de las primeras 24 h (incompatibilidad de grupo sanguíneo, hemólisis, problema hepático) (EIR 96-97, 79). Cianosis perilabial (problemas cardiacos, respiratorios, neurológicos). Eritrosis (transfusión fetofetal o maternofetal, poliglobulia). Palidez (anemia, transfusión fetofetal, infección, hemorragias). Petequias u otras manifestaciones hemorrágicas (sepsis). Manchas de color café con leche (neurofibromatosis). Manchas acrómicas (Sturge-Weber). Exantemas, pústulas, ampollas (infección). Cabeza (EIR 96-97, 84; 98-99, 79; 00-01, 5) Sutura sagital Fontanela posterior Hueso occipital Hueso parietal Sutura lambdoidea El recién nacido es macrocéfalo, es decir, en él se observa una cabeza desproporcionada con el resto del cuerpo (1/4 parte del total). Imagen 3. Esquema de la calota craneal 373

4 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones DAE Caput succedaneum Periostio Hueso parietal Cefalohematoma parietal izquierdo Cefalohematoma parietal derecho Periostio Hueso parietal Aponeurosis Aponeurosis A Piel B Piel Imagen 4. Diferenciación entre caput succedaneum (A) y cefalohematoma (B) Cara La cara del recién nacido suele ser pequeña y redonda, con la mandíbula inferior algo hundida. Ojos Se deben observar los ojos para apreciar su simetría, su tamaño y las hendiduras palpebrales. La esclerótica tiene que ser blanca. No hay producción efectiva de lágrimas. Las pupilas reaccionan a la luz contrayéndose. El nistagmo o el estrabismo pueden ser hallazgos comunes en el recién nacido. Es importante detectar la presencia de cataratas u opacidades corneales congénitas (reflejo rojo). Orejas Los pabellones auriculares se examinan para valorar su posición y morfología. Reflejo cocleopalpebral La capacidad de audición en un recién nacido puede evidenciarse por el reflejo cocleopalpebral, que consiste en el cierre de los párpados provocado por un ruido brusco cercano. Nariz La nariz suele ser plana y achatada después del nacimiento. Estornudos. Mucosidad blanca y acuosa. Boca Su estructura al nacimiento está completa. Como signo, es destacable el callo de succión, que es un endurecimiento que sobresale en la parte media del labio superior. Cuello El cuello de un recién nacido es corto y grueso. Es necesario vigilar la presencia de algunas circunstancias, especialmente en la musculatura. Músculos flexores-extensores A veces se observa: Tortícolis. Hematoma del esternocleidomastoideo. Fractura de clavícula. Tórax Tiene forma cilíndrica (las costillas son horizontales, no oblicuas). Puede encontrarse: Intumescencia mamaria: es frecuente y en ambos sexos, debida al paso de estrógenos maternos. Pectus excavatum y pectus carinatum. El pectus excavatum es la manifestación de un hundimiento del esternón. El pectus carinatum se caracteriza por la forma en quilla de barco. Signos potenciales de alarma Depresión esternal y retracciones (dificultad respiratoria). Enrojecimiento y tumefacción alrededor de las mamilas (mastitis). Abdomen Cordón umbilical (EIR 00-01, 109) Se verifica la presencia de dos arterias y una vena, ésta de calibre superior. Cuidado del cordón umbilical Lavarse las manos. Limpiar el cordón con un algodón embebido en alcohol de 70. Proteger con una gasa estéril y sujetar. Limpiar el cordón dos veces al día y cada vez que haya estado en contacto con heces u orina. Hacerlo antes de las tomas de alimento, ya que la manipulación sobre el abdomen puede ocasionar vómitos. Hay que mostrarse alerta cuando el cordón esté húmedo o bien se aprecie eritema, sangrado o supuración. Genitales Femeninos En la recién nacida, los labios menores y el clítoris son prominentes, generalmente edematosos. Algunas anomalías presentes son: Pseudomenstruación: es un fenómeno normal y se soluciona por sí solo. Otras anomalías. La fusión de los labios se denomina sinequia vulvar y el hidrometrocolpos procede de una imperforación del himen o de una atresia vaginal. Masculinos El recién nacido a término tiene un pene de, aproximadamente, entre 3 y 4 cm de longitud, y un escroto pigmentado y rugoso. Pueden presentarse las siguientes alteraciones: 374

5 enfermería del niño y el adolescente Hidrocele: es una acumulación líquida que causa un cambio de volumen (ensanchamiento) y turgencia escrotal. Hipospadias: es la situación anómala del meato urinario. Epispadias: es un defecto similar al anterior, pero en el dorso del pene y mucho menos frecuente. Criptorquidia: retención de los testículos en el abdomen o en el canal inguinal. Columna vertebral y ano La columna en el recién nacido es recta y plana. La imperforación anal no siempre se detecta por simple inspección. Algunos signos potenciales de alarma son: Espina bífida de cualquier grado. Fisuras o fístulas anales. Ano imperforado. No emisión de meconio entre h (obstrucción intestinal, imperforación anal). Extremidades (EIR 98-99, 80; 04-05, 64) Las extremidades en un recién nacido son cortas en comparación con el resto del organismo. Las anomalías más evidentes de manos y pies son: Sindactilia, que es la fusión de los dedos y puede ser total o parcial. Polidactilia, exceso. Agenesia, ausencia. Clinodactilia, incurvación. Signos potenciales de alarma Cianosis ungueal persistente (déficit de oxigenación periférica). Asimetría de la movilidad (parálisis de Duchenne-Erb). Fracturas. Malformaciones de los dedos y extremidades. Sólo el conocimiento de las características morfológicas y funcionales del recién nacido normal permitirá diferenciarlo de aquél con problemas. El primer signo capaz de identificar un recién nacido que ha seguido una gestación satisfactoria será su peso. Conociendo la evolución normal del crecimiento, podrá evidenciarse aquel recién nacido, sea cual sea su edad gestacional, que presente desviaciones de la normalidad. Asimismo, otros valores somatométricos ayudarán a completar su valoración. CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES Función cardiopulmonar (EIR 09-10, 87) Frecuencia respiratoria: entre respiraciones por minuto. Frecuencia cardiaca: entre latidos por minuto. Tensión arterial: sistólica mmhg y diastólica mmhg. Signos potenciales de alarma Alteración de las frecuencias cardiaca y respiratoria en ambos sentidos. Respiración irregular persistente. Signos de dificultad respiratoria: quejido, retracciones, tiraje, aleteo nasal. Arritmia. Cianosis central. Soplo cardiaco. Sangre Datos de laboratorio del recién nacido (series blanca y roja): Hemoglobina: 13,5-21 g/dl. El número de hematíes es de /mm 3 aproximadamente. La cifra de leucocitos oscila entre y /mm 3 ; tras la primera semana, el recuento leucocitario suele bajar a menos de /mm 3 y aparece la linfocitosis relativa característica del lactante. Plaquetas: > /mm 3. Signos potenciales de alarma Anemia (Hb < 12 g/dl). Policitemia (Hb > 21 g/dl y Hto > 65%). Plaquetopenia (plaquetas < /mm 3 ). Leucopenia (leucocitos < 6.000/mm 3 ). Sistema inmunológico La capacidad de defensa inmunitaria en los primeros días de vida depende de la agresividad de los agentes invasores (esencialmente bacterias). La enfermedad y el no cumplimiento de unas normas rigurosas de asepsia favorecen las infecciones neonatales. Termorregulación El recién nacido es homeotermo, pero mantiene su temperatura corporal dentro de un estrecho margen. Diversos factores dificultan su termorregulación: Mecanismo termogénico insuficientemente desarrollado o inmaduro. Gran superficie corporal. Pobre aislamiento térmico debido a su delgada piel y escasa capa de grasa subcutánea. Condiciones ambientales al nacimiento. La temperatura corporal del recién nacido debe mantenerse entre 36 y 37 C. En la Tabla 1 se pueden ver las diferentes temperaturas ambientales en función del peso del bebé, días de vida y si va vestido o desnudo. Los mecanismos de pérdida calórica se resumen en la Imagen 5. Función digestiva (EIR 09-10, 88) La capacidad del recién nacido para digerir, absorber y metabolizar los alimentos es absolutamente limitada. 375

6 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Tabla 1. Límites de neutralidad térmica ambiental en o C Peso Primer día Décimo día Conducción Evaporación H 2 O 1 kg Desnudo Vestido 2 kg Desnudo Vestido 3 kg Desnudo Vestido 34,5-35,5 28,8-31,0 33,0-34,5 25,0-29,5 32,0-34,0 23,0-29,0 33,0-34,5 26,0-29,0 31,0-34,0 21,0-27,0 30,5-33,5 20,0-26,5 36,5 o C Superficie fría 18 o C 36,5 o C - 5 o C 30 o C El aparato digestivo está especialmente adaptado a las necesidades del recién nacido, es decir, a la succión, digestión y asimilación de la leche. El estómago tiene una capacidad reducida, entre 20 y 30 ml. El tubo digestivo funciona desde el nacimiento y generalmente dentro de las primeras 24 ó 48 h se expulsan las primeras heces, que reciben el nombre de meconio. Función renal La filtración glomerular y el gasto urinario son bajos durante los primeros días de vida. La orina del recién nacido es de color amarillo claro e inodora. Signos potenciales de alarma Retraso > 24 h en la emisión de orina. Características anormales en la emisión de orina. Sistema nervioso (EIR 95-96, 53; 00-01, 79, 82; 01-02, 79; 03-04, 7) El examen neurológico tendrá como finalidad valorar la normalidad y detectar las anomalías. Valoración del nivel de alerta Estados de sueño-vigilia (según Prechtl) Estado 1: ojos cerrados, respiración regular, sin movimientos. 36,5 o C 36,5 o C Convección Imagen 5. Mecanismos de pérdida de temperatura corporal Estado 2: ojos cerrados, respiración irregular, algunos pequeños movimientos. Estado 3: ojos abiertos, movimientos poco amplios. Estado 4: ojos abiertos, movimientos amplios, sin llorar. Estado 5: ojos abiertos o cerrados, llorando. Examen motor Incluye una valoración de los movimientos espontáneos, del tono muscular y de la fuerza muscular. Reflejos arcaicos Son propios del recién nacido y desaparecen entre los 3 y los 5 meses. Reflejo de moro. Reflejo de succión. Reflejo de los puntos cardinales o de búsqueda. Reflejo de prensión. Reflejo de la marcha automática. Irradiación Los valores de frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria son más altos en el recién nacido que en el adulto, ya que aquél adapta su función cardiorrespiratoria a sus necesidades (organismo en crecimiento). La consideración de normalidad pasa indiscutiblemente por una valoración neurológica en el periodo neonatal. El conocimiento de las características neurológicas del recién nacido resulta imprescindible para su adecuada vigilancia. El recién nacido es capaz de contactar con el medio que lo rodea. Sus competencias neurosensoriales lo hacen sensible al medio ambiente y capaz de expresar sus necesidades. La escasa capacidad de producción de calor del recién nacido resalta la importancia de conocer los mecanismos de termorregulación en este periodo. CLASIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO En relación con el peso, el recién nacido se considerará: De bajo peso: inferior a g. De muy bajo peso: inferior a g. De bajo peso extremo: inferior a g. En relación con la edad gestacional: A término: nacimiento entre las 37 y las 42 semanas. Pretérmino o prematuro: nacimiento antes de las 37 semanas (EIR 05-06, 84). Postérmino o postmaduro: después de las 42 semanas. 376

7 enfermería del niño y el adolescente Lubchenco y sus colaboradores elaboraron, en 1963, unas curvas de crecimiento intrauterino que han sido la guía para la clasificación del recién nacido durante muchos años (Ver Imagen 6). El peso al nacimiento (así como la talla y el perímetro craneal), cuando se comparan las tablas estándar de crecimiento según la edad gestacional, puede ser considerado como bajo, adecuado y elevado (Ver Imagen 7). Valoración del estado general del niño Test de Apgar (EIR 94-95, 84; 96-97, 83; 99-00, 80) La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar. Este test fue descrito por Virginia Apgar con objeto de unificar criterios a la hora de valorar el estado general del recién nacido en los primeros minutos de vida. El test de Apgar mide cinco parámetros: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tono muscular, color y respuesta a estímulos. Se realiza al minuto, a los cinco minutos y a los diez minutos de vida, si bien puede también realizarse, posteriormente, hasta que el niño esté estabilizado; la puntuación es de 0, 1 ó 2 para cada uno de los cinco parámetros (Ver Tabla 2). Las puntuaciones globales indican: Fuente: Hockenberry (2005) PESO -g PRETÉRMINO ELEVADO 90% ADECUADO 50% BAJO TÉRMINO POSTÉRMINO Imagen 6. Tabla de clasificación, según peso y edad gestacional 10% Tabla 2. Test de Apgar. Puntuación Latido cardiaco Respiración Tono muscular Color Respuesta a estímulos 0 Ausente Ausente Hipotonía Cianosis, palidez Ausente Apgar de 0 a 3: recién nacido intensamente deprimido. Apgar de 4 a 6: recién nacido moderadamente deprimido. Apgar de 7 a 10: estado satisfactorio. Cribaje neonatal precoz El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afectación grave del niño y que se asocian con retraso mental. El objetivo final de estas pruebas es evitar las secuelas de estas enfermedades mediante el establecimiento precoz del tratamiento adecuado. En España se realiza el cribaje universal de dos enfermedades: La fenilcetonuria, que es un trastorno del metabolismo de las proteínas (acúmulo de fenilalanina que ocasiona una afectación del cerebro y la consecuente deficiencia mental y otras alteraciones neurológicas). El hipotiroidismo, disfunción funcional de la glándula tiroidea. Procedimiento Comprobar primero la identificación del recién nacido, con el nombre escrito en el cartón cromatográfico. Desinfectar la zona y dejar secar. Puncionar con lanceta estéril una de las zonas laterales del talón (debe evitarse la zona central, que está menos irrigada y sangra con más dificultad) (Ver Imagen 8). Impregnar cada uno de los círculos con las gotas de sangre que salen de la herida; la sangre debe llenar los círculos y traspasar al otro lado del cartón (Ver Imagen 9). Las primeras gotas suelen salir más fácil- 1 Inferior a 100 latidos/min Irregular, llanto débil Discreto Acrocianosis Mueca 2 Superior a 100 latidos/min Regular, llanto fuerte Bueno, movimientos espontáneos Sonrosado Tos o estornudo Cedidas por MR Martínez e I Chaure (A) (B) (C) Imagen 7. Tres recién nacidos con la misma edad gestacional (39 semanas) y cuyo peso es de (A) g (bajo), (B) g (adecuado) y (C) g (elevado) 377

8 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones mente que las últimas, se puede presionar la zona media del pie o comprimir la zona de la herida con un algodón seco y estéril, que se retirará bruscamente con un movimiento lateral para reiniciar el sangrado. Reintroducir el cartón seco en el sobre correspondiente y remitir al centro indicado. La obtención de sangre periférica por punción de talón es la más habitual. Sin embargo, existen otras posibilidades tales como punción de una vena del dorso de la mano o aprovechando la sangre de otra extracción, ya sea capilar o venosa. La validez de la muestra depende de la adecuada realización técnica y de su ejecución en los plazos previstos. DAE Imagen 8. Zonas de elección para la obtención de muestras de sangre Imagen 9. Cribaje neonatal precoz En relación con el peso, el recién nacido se considerará de bajo peso, de muy bajo peso o de bajo peso extremo. En relación con la edad gestacional: a término, pretérmino o prematuro, y postérmino o postmaduro. La valoración inicial se efectúa con la puntuación de Apgar. El programa de detección precoz neonatal permite identificar enfermedades endocrino-metabólicas que ocasionan una afectación grave del niño y que se asocian con retraso mental. BIBLIOGRAFÍA Alberry M, Soothill P. Management of fetal growth restriction. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F62-F67. Alvaro RE, Rigatto H. Cardiorespiratory adjustements at birth. In: Avery s Neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Cochan WD, Lee KG. Valoración del recién nacido. En: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de cuidados neonatales. Barcelona: Masson; p Friedman M, Baumgart S. Thermal Regulation. In: Avery GB, MacDonald MG, Seshia MMK, Mullett MD. Avery s neonatology. Pathophysiology and management of the newborn. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p Ladewig PW, London ML, Moberly S, Olds SB. Enfermería maternal y del recién nacido. 5ª ed. Madrid: Mc Graw-Hill Interamericana; Wong DL, Perry SE, Hockenberry MJ, Lowdermilk DL, Wilson D. Maternal child nursing care. 3 rd ed. Saint Louis: Mosby;

9 2 Problemas de salud en el periodo neonatal RECIÉN NACIDO PREMATURO Se entiende por recién nacido prematuro aquél cuya edad gestacional es inferior a las 37 semanas completas, comenzando a contar desde el primer día de la última regla normal (Ver Tabla 1). Tabla 1. Factores asociados a prematuridad Parto pretérmino de causa indeterminada Rotura prematura de membranas Infección del líquido amniótico (corioamnionitis) Malformaciones congénitas del feto y de la placenta Parto prematuro o abortos anteriores Sobredistensión uterina (polihidramnios, embarazo múltiple) Muerte fetal Incompetencia cervical Anomalías uterinas Metrorragias durante el tercer trimestre Presencia de dispositivo intrauterino Enfermedad materna (espontánea o iatrogénica) Adicción a drogas durante el embarazo Edad < 17 años o > 35 años Condiciones sociales desfavorables Breve intervalo entre los embarazos Falta de control del embarazo Los dos primeros factores suponen el 60-80% de los casos CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO (CIR) Cuando para una edad gestacional determinada el peso es inferior al percentil 10 de las curvas de crecimiento, se habla de CIR. Esquemáticamente, se pueden diferenciar CIR armónicos o simétricos y disarmónicos o asimétricos. El CIR simétrico suele ser consecuencia de retraso de crecimiento durante el segundo trimestre de la gestación. Suelen ser niños pequeños, pero con aspecto de bien nutridos, en los que existe una correlación (armonía) entre el perímetro craneal, la talla y el peso; son niños que deben considerarse de muy alto riesgo, debido a que la causa suele ser un problema potencial de crecimiento (p. ej.: cromosomopatía, síndromes malformativos) o el resultado de una agresión al feto (infección, radiaciones, efectos tóxicos de fármacos o drogas, etc.). El pronóstico es habitualmente malo, dependiendo básicamente de la causa. Los CIR denominados asimétricos son el resultado de un crecimiento retardado durante el tercer trimestre de la gestación, secundariamente a insuficiencia placentaria, que en la mayoría de los casos es debida a un cuadro de enfermedad hipertensiva del embarazo. Este grupo de recién nacidos tiene mayor riesgo de presentar problemas durante el parto (asfixia fetal) e inmediatamente después del nacimiento (hipoglucemia) debido fundamentalmente a malnutrición crónica y escasez de reservas energéticas, que hacen imposible el mantenimiento de niveles de glucemia tras la interrupción del aporte de glucosa a través de la placenta. Estos CIR se denominan asimétricos o disarmónicos porque el peso está más afectado (más retrasado) que la talla y el perímetro craneal; tienen aspecto de malnutridos. HIPERBILIRRUBINEMIA (EIR 08-09, 86) Casi el 50% de los recién nacidos a término y el 80% de los pretérmino presentan hiperbilirrubinemia, que clínicamente se manifiesta con ictericia (coloración amarilla de la piel y las mucosas) (Ver Tablas 2 y 3). Tabla 2. Factores asociados a hiperbilirrubinemia no fisiológica Lactancia materna Prematuridad Incompatibilidad ABO Incompatibilidad Rh Infección Cefalohematoma Se denomina ictericia fisiológica cuando: Asfixia Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Variantes génicas que afectan la actividad glucuroniltransferasa Tabla 3. Elementos clave en la prevención de la hiperbilirrubinemia grave en el recién nacido Promover y mantener una lactancia materna adecuada Establecer protocolos para la evaluación y la identificación de la hiperbilirrubinemia (Test de las zonas de Kramer) Ser conscientes de que la valoración visual de la ictericia puede conducir a errores, sobre todo en niños morenos o de raza negra Realizar bilirrubinemia sérica o transcutánea a todo recién nacido que presente ictericia antes de las 24 horas de vida Interpretar los valores de bilirrubina en función de las horas de vida del recién nacido Ser conscientes de que los niños de menos de 38 semanas de gestación, especialmente los que toman lactancia materna, tienen un mayor riesgo y requieren mayor vigilancia Llevar a cabo sistemáticamente una valoración del riesgo de hiperbilirrubinemia grave antes del alta hospitalaria Dar información oral y escrita a los padres acerca de la ictericia neonatal Asegurar un adecuado seguimiento, fundamentalmente en casos de alta precoz Tratar a los recién nacidos, cuando esté indicado, con fototerapia o exanguinotransfusión No se acompaña de otros síntomas. No hay enfermedad hemolítica por incompatibilidad de grupo entre la madre y el recién nacido. 379

10 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Comienza pasadas las 24 h. Los valores de bilirrubina no superan los 13 mg/dl en el recién nacido a término o 15 mg/dl en el prematuro. La bilirrubina es de predominio indirecto y la ictericia desaparece a la semana de vida en el niño a término o a los 15 días en el prematuro. Enfermedad hemolítica del recién nacido La enfermedad hemolítica del recién nacido es el resultado de incompatibilidad sanguínea del factor Rh o del grupo ABO, y con menor frecuencia de otros grupos, entre la madre y su hijo. Isoinmunizacion Rh (anti-d) Tiene lugar cuando en una mujer Rh negativa (sin factor D) se produce una exposición a un antígeno extraño, factor Rh (factor D) del niño, que ha adquirido por la herencia del padre, cuando éste es Rh positivo homocigoto o heterocigoto; si el padre es homocigoto, todos los hijos de esta mujer serán Rh positivos y, si es heterocigoto, la incidencia será del 50%. Hidrops fetal Es la forma más grave, el niño nace muy edematoso y pálido, la anemia es muy importante. Forma ictérica Es la forma de gravedad intermedia. En estos casos, el niño presenta ictericia de forma muy precoz, durante las primeras 24 h de vida. Forma anémica Es la forma menos grave. En estos casos, la destrucción de glóbulos rojos es más lenta y no llega a producirse ictericia pero sí una anemia progresiva. Isoinmunización ABO En estos casos la isoinmunización se produce cuando la sangre fetal contiene un antígeno A o B que la madre no posee. Encefalopatía bilirrubínica y kernicterus Niveles elevados de bilirrubina en sangre en el recién nacido pueden ser tóxicos para el cerebro (encefalopatía bilirrubínica), en el que anatómicamente se manifiestan por una impregnación de bilirrubina en los núcleos de la base, lo que recibe el nombre de kernicterus. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal (EIR 93-94, 46; 00-01, 78) El objetivo del tratamiento es reducir los niveles de bilirrubina indirecta y evitar que alcance valores que comporten riesgo. Esquemáticamente existen tres métodos para ello: tratamiento farmacológico (fenobarbital, mesoporfirina y administración oral de sustancias no absorbibles), degradación de la bilirrubina (fototerapia) y eliminación de la misma (exanguinotransfusión). TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS Anemias del recién nacido Los valores de hemoglobina en sangre del cordón oscilan entre 14 y 18 g/dl, con un valor promedio de 16,9 g/dl. Se considera como anemia un valor de hemoglobina inferior a 13 g/dl durante las dos primeras semanas de vida. Anemia en el prematuro Anemia de la primera semana de vida. Generalmente secundaria, en gran medida, a las múltiples extracciones de sangre a que se ven sometidos estos niños para la realización de determinaciones analíticas. Anemia de la prematuridad. Es una anemia microcítica, hiporregenerativa, que se manifiesta fundamentalmente a partir de la segunda o la tercera semana de vida y cuyo mecanismo patogénico es un déficit y una falta de respuesta a la eritropoyetina, que es la sustancia que estimula la formación de glóbulos rojos. Enfermedad hemorrágica del recién nacido El trastorno hemorrágico más característico del periodo neonatal es la denominada enfermedad hemorrágica del recién nacido, por déficit de vitamina K. Es obligada la administración de vitamina K por vía intramuscular, a dosis de 1 mg en el recién nacido. Poliglobulia neonatal (síndrome de hiperviscosidad sanguínea) En ocasiones, y por diferentes motivos (Ver Tabla 4), los recién nacidos sobrepasan las cifras consideradas normales para su edad, ya de por sí elevadas, alcanzando valores de hematocrito en sangre venosa central superiores al 65% o de Hb superior a 22 g/dl. En estos casos, en los que el niño suele aparecer con una coloración de la piel rojo intenso (plétora) e incluso cianótico, están adormilados o presentan signos de distrés respiratorio, se habla de poliglobulia o policitemia. ALTERACIONES RESPIRATORIAS AGUDAS Los recién nacidos con distrés respiratorio presentan: Taquipnea: frecuencia respiratoria superior a 60 rpm. Tiraje o retracciones costales y xifoidea: hundimiento de las partes blandas del tórax durante la inspiración y de la parte inferior del esternón. Quejido espiratorio: producido por la aproximación de las cuerdas vocales durante la espiración en un intento de impedir la salida de aire de los pulmones y mantener un cierto volumen de aire en el interior del pulmón al final de la espiración (capacidad residual funcional). Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz para disminuir la resistencia a la entrada de aire durante la inspiración. Respiración en balanceo: retracción del tórax y elevación del abdomen durante la inspiración y viceversa durante la espiración. La intensidad del cuadro, valorando los parámetros anteriormente citados, puede semicuantificarse mediante el test de Silverman (Ver Imagen 1) (EIR 03-04, 2). Tabla 4. Causas de poliglobulia Tranfusión materno-fetal anteparto Retraso en el pinzamiento del cordón Transfusión fetofetal Hipoxia intrauterina crónica CIR Enfermedad hipertensiva del embarazo Hijo de madre diabética Macrosomía Síndrome de Down Hipotiroidismo congénito 380

11 enfermería del niño y el adolescente Movimientos toracoabdominales Rítmicos y regulares Tórax inmovil, abdomen en movimiento Respiración en balanceo Tiraje intercostal Ausente Discreto Intenso Retracción xifoidea Ausente Discreta Intensa Aleteo nasal Ausente Discreto Intenso Quejido espiratorio Ausente Débil, audible con fonendoscopio Audible a distancia Imagen 1. Test de Silverman INFECCIÓN NEONATAL La infección en el recién nacido puede aparecer al nacimiento o pocos días después (infección de inicio precoz por transmisión vertical materno-fetal). En estos casos, el feto se infecta o bien al final del embarazo por vía trasplacentaria o bien, lo que es más frecuente, por vía ascendente a partir del tracto genitourinario de la madre (sobre todo si hay rotura precoz de membranas) o al pasar por el canal del parto. En el momento actual, el germen más importante como responsable de infección neonatal precoz es el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (Streptococcus agalactiae), que se encuentra en la vagina y el recto de un porcentaje importante de gestantes (10-15%). Cuando el recién nacido presenta un cuadro infeccioso pasados 3-5 días del nacimiento, lo más probable es que la infección la haya adquirido en la comunidad (transmisión horizontal). TRASTORNOS DIGESTIVOS (Ver Tabla 5) Causas más frecuentes Tabla 5. Necesidades energéticas del recién nacido Demanda por Actividad Termorregulación Calorías excretadas Calorías almacenadas Metabolismo basal Síntesis/efecto térmico TOTAL Kcal/kg/día Durante el parto, el recién nacido puede deglutir secreciones del canal del parto, lo que provoca náuseas y vómitos durante los primeros 1-2 días de vida. Ante un recién nacido que a los 15 días de vida aproximadamente comienza con un cuadro de vómitos de intensidad creciente, sobre todo si se trata de un primer hijo varón, hay que sospechar que se trata de una estenosis hipertrófica del píloro. En caso de obstrucción intestinal, generalmente por malformación congénita, el niño suele presentar, además, distensión abdominal. 381

12 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones La enterocolitis necrosante es una alteración digestiva grave: aparición de un cuadro de vómitos o retenciones gástricas biliosas, acompañado de diarrea hemática y distensión abdominal. TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) Se denomina EHI al cuadro agudo de disfunción cerebral que presenta un recién nacido tras un episodio de asfixia (generalmente durante el parto). Según el cuadro clínico, se distinguen tres formas clínicas: leve, moderada y grave. Las dos últimas pueden acompañarse de convulsiones, aunque éstas son más frecuentes e intensas en las formas graves. La causa es la lesión cerebral secundaria a la falta de oxígeno y perfusión del cerebro. Las alteraciones o lesiones cerebrales pueden ser transitorias o permanentes. En este último caso, pueden ser causa de secuelas (retraso mental, parálisis cerebral, epilepsia, etc.) Hemorragia intracraneal Las hemorragias intracraneales en el recién nacido pueden tener diferentes localizaciones. En el niño prematuro, lo más frecuente es la hemorragia intraventricular. Cuando existe un antecedente de parto traumático, la localización de la hemorragia suele ser subdural. En niños a término o casi a término, las más frecuentes son las subaracnoideas, que suelen tener buen pronóstico. Leucomalacia periventricular (LPV) Es una lesión necrótica de la sustancia blanca del cerebro, básicamente alrededor de los ventrículos laterales, secundaria a episodios de isquemia cerebral, generalmente secundarios a su vez a hipotensión arterial, bradicardia o paro cardiorrespiratorio. Convulsiones neonatales (EIR 01-02, 7) Constituyen el signo neurológico más frecuente en el recién nacido y habitualmente traducen la existencia de un problema cerebral grave. Se deben a diversas causas, cuyo listado se presenta en la Tabla 6. Apneas La apnea se define como la ausencia de flujo de aire en la vía aérea (ausencia de ventilación) durante 20 segundos o menos si aparece bradicardia y/o cianosis. Son características del niño prematuro y obedecen a la inmadurez del SNC. Es importante distinguir entre apneas centrales (ausencia de movimiento de la caja torácica), obstructivas (no hay flujo de aire en la vía aérea pero sí movimientos respiratorios) y mixtas (centrales y obstructivas). Malformaciones del sistema nervioso central (SNC) Cada vez se ven menos niños con graves malformaciones del SNC, debido al diagnóstico prenatal por ecografía y el consiguiente aumento de interrupción voluntaria del embarazo (IVE). PROBLEMAS RELACIONADOS CON PATOLOGÍAS MATERNAS Diabetes y embarazo El control estricto de la mujer diabética en edad fértil que desea quedarse embarazada debe comenzar meses antes de la gestación, para evitar el aborto y la aparición de malformaciones congénitas, que son dos de los problemas más frecuentes durante las primeras semanas del embarazo (Ver Tabla 7). Enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE) Se habla de hipertensión en el embarazo cuando las cifras superan los 140/90 mmhg. Cuando la presión diastólica es superior a 110 mmhg, se considera hipertensión grave, y cuando la hipertensión se acompaña de proteinuria y edemas se habla de preeclampsia. Se denomina eclampsia a la preeclampsia con convulsiones, que constituye la forma más grave de EHE. Tabla 6. Causas de convulsiones neonatales Encefalopatía hipóxicoisquémica Hemorragia cerebral Hematoma subdural, infarto cerebral Infecciones neonatales, meningitis Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesiemia Tabla 7. Problemas del hijo de madre diabética Macrosomía Traumatismo obstétrico Malformaciones Distrés respiratorio Hipoglucemia Infecciones prenatales: toxoplasmosis, citomegalovirus, etc. Trastornos hidroelectrolíticos Síndrome de abstinencia Metabolopatías Malformaciones del sistema nervioso central Drogas administradas a la madre Kernicterus Familiares benignas Hipocalcemia Poliglobulia Hiperbilirrubinemia Miocardiopatía hipertrófica Se recalca la importancia de la identificación, a partir de sus antecedentes, del recién nacido de alto riesgo, para organizar y planificar mejor los cuidados. La prematuridad constituye, por la inmadurez de los órganos, uno de los motivos más importantes de ingreso en las unidades de cuidados especiales neonatales, siendo los problemas cardiorrespiratorios los que acarrean mayor morbimortalidad. Los niños con retraso de crecimiento intrauterino constituyen un grupo heterogéneo, pero predominan los denominados disarmónicos. 382

13 enfermería del niño y el adolescente (continuación) Más de la mitad de los recién nacidos presentan hiperbilirrubinemia con ictericia; las pautas más permisivas de los últimos años se han acompañado de una reaparición de encefalopatía bilirrubínica y de kernicterus; a esto debe añadirse el conocimiento, relativamente reciente, de los riesgos que comporta el alta precoz cuando el recién nacido aún no ha alcanzado los valores máximos de bilirrubina. Los trastornos hematológicos se refieren a alteraciones de los valores de hemoglobina en sangre y los más frecuentes son: anemia, enfermedad hemorrágica y poliglobulia o policitemia. Los problemas respiratorios en el recién nacido pueden obedecer a diferentes causas, pero en la mayoría de los casos el trastorno fisiopatológico es la atelectasia espiratoria, generalmente secundaria a una falta o destrucción del surfactante. La infección neonatal sigue siendo una de las causas más importantes de morbimortalidad neonatal, aunque las pautas de identificación de gestantes portadoras y profilaxis antibiótica intraparto del estreptococo beta-hemolítico del grupo B han disminuido de forma muy importante su incidencia. La infección nosocomial persiste como uno de los problemas importantes, con el estafilococo epidermidis, en el momento actual, como el microbio más frecuentemente aislado. La causa más frecuente de los trastornos digestivos en el recién nacido es la deglución de secreciones del canal del parto, lo que provoca náuseas y vómitos. Si estos síntomas persisten en los siguientes días, habrá que considerar posibles estenosis, obstrucciones o enterocolitis. La supervivencia de los prematuros ha mejorado significativamente en los últimos años y, aunque la administración prenatal de corticoides acelera la maduración fetal, la incidencia de problemas neurológicos, especialmente hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular (necrosis de la sustancia blanca) siguen siendo causa de un elevado número de secuelas, especialmente en los más pequeños y con edades gestacionales más cortas. La patología materna, especialmente diabetes e hipertensión arterial, son una causa importante de morbimortalidad fetal y neonatal. BIBLIOGRAFÍA Bloomfield FH, Oliver MH, Harding JE. The late effects of fetal growth patterns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2006; 91: Burwell LA, Kaufman D, Blakely J, Stoll BJ, Fridkin SK. Antifungal prophylaxis to prevent neonatal candidiasis: a survey of perinatal physician practices. Pediatrics 2006; 118: Demestre X, Ginovart G, Figueras-Aloy J. Perinatal drainage as primar y management in necrotizing enterocolitis: a prospective study. J Pediatr Sur 2002; 37(11): Jarvis S, Glinianaia SV, Blair E. Cerebral palsy and intrauterine growth. Clin Perinatol 2006; 33: Jarvis S, Glinianaia SV, Torriolli MG et al. Cerebral palsy and intrauterine growth in single birth: a European collaborative study. Lancet 2003; 362: Romero R, Espinoza J, Gonçalves LF et al. Inflammation in preterm and term labour and delivery. Semin Fetal Neonatal Med 2006; 11:

14 3 Los accidentes y los niños CONCEPTO DE ACCIDENTE Y EPIDEMIOLOGÍA El concepto de accidente siempre debe ser empleado en el sentido que lo define la OMS: Como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental. Lesiones corporales: existen diversas formas de que ocurran los accidentes, por ejemplo: vestidos excesivamente apretados, calcetines elásticos muy ajustados o los tejidos o hilos sueltos que pueden enrollarse alrededor de un dedo. Lesiones durante el juego: los juegos y los juguetes tienen mucha importancia. Sin embargo, no están exentos de peligro. En cuanto a la epidemiología de estas situaciones, hay que destacar: Es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 años. Según datos de la DGT cada semana mueren dos niños en España por accidente de tráfico, 16 niños presentan lesiones graves y 90, heridas leves. En cuanto al lugar de producción de accidentes, en los menores de 6 años el más frecuente es el domicilio (en el 65% de los casos). A partir de los 10 años, la mayoría tiene lugar en la vía pública. LOS ACCIDENTES SEGÚN LOS ESPACIOS DE PRODUCCIÓN Accidentes en el hogar Los accidentes domésticos se clasifican, según su mecanismo de producción, en: Asfixia. La asfixia puede ocurrir por una obstrucción extrínseca (sábana, colchón, almohadas) o intrínseca (vómitos, comidas y cuerpos extraños ingeridos). Sofocación: la asfixia mecánica puede ser debida a la obstrucción accidental de la boca y la nariz, provocada por presión sobre la garganta y el tórax, o resultante de la falta de oxígeno. Inmersión: otra causa frecuente de asfixia es el ahogamiento. Atragantamiento: la asfixia por aspiración o atragantamiento es la causa principal de las lesiones mortales en los niños menores de 1 año. Quemaduras. En el hogar, se pueden producir por diversos mecanismos: Agentes físicos: los incendios en las casas son causa de gran número de muertes en todas las edades, y son los menores de 5 años las víctimas más frecuentes. Agentes químicos: son quemaduras producidas por la ingesta de algún cáustico. Agentes eléctricos: se producen con más frecuencia en niños menores de 5 años, con lesiones principalmente en las manos y la cara. Caídas y traumatismos. Son los accidentes más frecuentes, si bien en la mayoría de los casos menos graves, aunque también más difíciles de prevenir. Intoxicaciones. La intoxicación más frecuente es la de origen accidental, causada por tóxicos que se encuentran en el ambiente del hogar, medicamentos, agentes de limpieza, cosméticos, etc. También existe la intoxicación voluntaria, sobre todo en la adolescencia y en el sexo femenino. Accidentes en la calle y espacios de ocio Ahogamiento. Se define el ahogamiento como muerte por asfixia al estar sumergido o en el curso de 24 h después de la sumersión. Accidentes de tráfico. En especial para el periodo de 5-15 años, son una de las causas más frecuentes de accidentes infantiles. Los accidentes de tráfico se pueden clasificar en dos: de pasajeros y de peatones. Caídas y traumatismos. Las caídas se pueden producir desde zanjas, desmontes, toboganes, aparatos utilizados para el juego en el colegio, el parque y el campo, cochecitos y carretillas de niños, etc. Lesiones producidas por armas de fuego. Una de las causas que produce estas lesiones es que los adultos dejan armas a los niños para que jueguen, como es el caso de escopetas de perdigones o de aire comprimido para hacer diana. Heridas por objetos punzantes y cortantes. Se producen al utilizar punzones, estiletes o cuchillos. Heridas por animales. Las más frecuentes son las ocasionadas por mordeduras de perros. Áreas de juego. En los columpios y dispositivos similares se produce el mayor número de lesiones. Accidentes en la escuela. Manipulación de productos en el aula. QUEMADURAS El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes térmicos propiamente dichos, o ser consecutivas a otros agentes como la electricidad, el frío, las radiaciones ionizantes, algunos productos químicos, etc. Según el mecanismo de producción se denominan: Escaldaduras, lesiones producidas por líquidos hirvientes. Corrosiones o quemaduras corrosivas, provocadas por productos químicos. Quemaduras eléctricas, debidas a la electricidad. Radionecrosis, producidas por radiaciones ionizantes. Congelaciones, por el frío intenso. Quemaduras por fuego o contacto con chapas calientes. 384

15 enfermería del niño y el adolescente Valoración de las quemaduras Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afectada. En los niños se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estándar no se puede aplicar. Primer grado. Corresponde al eritema simple o cutáneo, que produce una vasodilatación cutánea con tumefacción y diapédesis. Es dolorosa. Segundo grado. Se subdivide en superficial y profunda. La superficial se caracteriza por la formación de flictenas que desprende la epidermis. En la profunda también se forman flictenas, pero está más próxima al tercer grado, ya que existe una destrucción epidérmica total y dérmica parcial. Tercer grado. Se caracteriza por una afectación total de la piel, con la pérdida de la epidermis y la dermis. Cuarto grado. También llamada carbonización, se caracteriza por la necrosis de los tejidos profundos. Atención inmediata Detener el agente traumático, extinguir el fuego o, en caso de electrocución, si es posible, cortar la fuente de energía; si no, separar al niño mediante algún objeto no conductor. Si se produce paro cardiorrespiratorio, se deberá iniciar la reanimación. Grandes quemados No se retirará la ropa a un gran quemado, se debe envolver bien para que no haya pérdida de calor y trasladarlo a un centro hospitalario. El niño, durante el traslado, se mantendrá con las piernas levantadas para aumentar el riego cerebral. Si está consciente, se le darán líquidos en pequeñas dosis. En la actualidad, uno de los problemas de salud más importantes en el mundo desarrollado son los accidentes y se encuentran, para la población en general, entre las cinco causas de muerte más frecuentes. Esta situación se agudiza durante la infancia, la adolescencia y la juventud, ya que es la primera causa de muerte para el grupo etario entre 1 y 18 años. El concepto de accidente debe ser siempre empleado en el sentido que lo define la OMS, como un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, dañino o aun independiente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta por una lesión corporal o mental. En la producción de accidentes se podrían considerar tres factores importantes: el comportamiento del niño o de otros niños, la falta de protección suficiente y la situación del medio. Los lugares en los que más a menudo pueden producirse accidentes son el hogar, la calle y los espacios de ocio/escuela. El concepto de quemadura es muy amplio. Pueden estar producidas por agentes térmicos propiamente dichos, o ser consecutivas a otros agentes como la electricidad, el frío, las radiaciones ionizantes, algunos productos químicos, etc. Las quemaduras se valoran según la extensión y la profundidad del área afectada. En los niños se usan esquemas relacionados con la edad, ya que las proporciones de su cuerpo difieren de las del adulto y la regla de los nueve estándar no se puede aplicar BIBLIOGRAFÍA Álvarez Fernández JA, Blasco OA, Herrero Ansola P, Espinosa Ramírez S. Manejo clínico del paciente con pérdida de consciencia en el entorno de urgencias. Medicine 2005; 09: CIIMU (Instituto de Infancia y Mundo Urbano). La infancia en cifras en España. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales; Johnson M, Bulechek GM, McCloskey JC, Maas M, Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Madrid: Elsevier; McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de Intervenciones de enfermería (CIE). Madrid: Elsevier; Moorhead S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª ed. Madrid: Elsevier; Nanda (North American Nursing Diagnosis Association). Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificaciones Madrid: Elsevier;

16 4 Signos y síntomas más frecuentes en pediatría (EIR 08-09, 88, 89; 09-10, 89) FIEBRE Tipos Fisiopatología La fiebre está provocada por sustancias pirogénicas endógenas y exógenas, que se recogen en la Imagen 1. La fiebre tiene tres fases: Fase de elevación de la temperatura (Ver Imagen 2). Fase de estabilización de la temperatura en el nuevo nivel de termorregulación. Fase de descenso o de defervescencia. Etiología Enfermedades infecciosas. Enfermedades inflamatorias (reumáticas, lupus sistémico, otras colagenosis, etc.). Enfermedades neoplásicas (leucemia, linfoma, etc.). Aspectos clínicos Según los grados de la temperatura corporal alcanzada se utiliza la siguiente terminología: < 36 C: hipotermia. 36,3-36,8 ºC: temperatura normal C: febrícula C: fiebre moderada C: fiebre elevada. > 40 C: hiperpirexia. Fiebre de corta duración. Frecuentemente se asocia a enfermedades virales del tracto respiratorio superior. Fiebre sin signos de localización. La mayoría de los niños con fiebre y sin signos de localización se encuentran afectos de infecciones virales autolimitadas que se resuelven sin tratamiento y que no se asocian a secuelas. Fiebre de origen desconocido. Habitualmente, se define como un síndrome febril que dura más de 14 días en un niño y en el que se desconoce la etiología a pesar de la historia clínica, el examen físico y los exámenes complementarios habituales. Tratamiento sintomático Agentes antipiréticos Un antipirético ideal debe tener las siguientes características: Eficaz para reducir la fiebre. Tasa mínima de efectos secundarios en sus dosis terapéuticas y toxicidad baja cuando se administra una sobredosis. Disponibilidad en forma líquida y en supositorios. Poca incidencia de interacción con otros fármacos. Bajo coste. Paracetamol La dosis recomendada es de entre 10 y 15 mg/kg a intervalos de cuatro horas por vía oral y de 20 mg/kg si se administra por vía rectal. Ibuprofeno La dosis como antipirético es de 10 mg/kg/día repartida en tres o cuatro tomas. Está disponible en suspensión oral y comprimidos. Pirógeno exógeno. Endotoxinas, exotoxinas, etc. Estimulación de monolitos y macrófagos, células del sistema reticuloendotelial FIEBRE Aumento del nivel de regulación térmica en el hipotálamo Prostaglandinas Centro termorregulador del hipotálamo Aumento de la producción de calor Disminución de las pérdidas de calor Regulación de la temperatura a nivel superior FIEBRE Temblor muscular Vasoconstricción periférica Imagen 1. Patogenia de la fiebre Imagen 2. Mecanismo para producir un balance positivo de calor en la fase inicial de la fiebre 386

17 enfermería del niño y el adolescente Ácido acetil salicílico (Aspirina ) Su uso ha disminuido considerablemente al sugerirse una asociación entre la administración de este fármaco en procesos febriles, tales como la varicela y el virus de la gripe, con el síndrome de Reye (cuadro grave de encefalopatía hepática). Se utiliza más frecuentemente en forma de tabletas y la dosis como antipirético es de entre 10 y 15 mg/kg. Corticoides Son los antipiréticos más potentes. Métodos físicos para bajar la temperatura Aplicación de paños mojados con agua fría o con alcohol sobre la frente, las axilas, el abdomen y el tórax, para acelerar las pérdidas de calor. Baño antitérmico que no debe exceder los 20 minutos y debe realizarse con agua templada y nunca con agua fría. Retirada parcial de las ropas del niño. Que el ambiente en que se encuentre no sea excesivamente cálido. Aumentar la ingesta de líquidos. La gravedad de un niño con fiebre no depende de la intensidad de la misma, sino de la causa que la origina. Ante un niño con fiebre que no presenta ningún foco en la exploración, siempre hay que descartar la infección urinaria. Es muy importante la recogida de muestras en condiciones estériles. El tratamiento farmacológico de elección para la fiebre en el niño es el paracetamol. Durante la primera fase de la fiebre no están indicados los métodos físicos para tratarla. LA TOS Concepto y fisiopatología La tos es un mecanismo natural de defensa del organismo para limpiar las vías respiratorias, ya que la salida de aire a gran velocidad y presión intenta eliminar las partículas extrañas o las secreciones del árbol bronquial e impide su penetración. Etiología Infecciones: Virales: rinovirus, virus respiratorio sincitial, Parainfluenzae, adenovirus. Bacterianas: Haemophilus influenzae, estreptococo, neumococo, estafilococo, pseudomonas. Parasitarias. Agentes alergénicos: humo, humedad, polvo, moho, caspa de animales, aire frío u otros irritantes. Obstrucciones mecánicas: reflujo gastroesofágico, aspiración, cuerpos extraños. Malformaciones: duplicación esofágica, estenosis de las vías respiratorias. Enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca, fibrosis quística. Alteraciones psicógenas: en ocasiones, los niños pueden desarrollar un hábito de tos crónica después de una enfermedad en la que se prestó mucha atención a su tos. Tipos Tos persistente. Cuando su duración es superior a 4 semanas. Tos seca. Consiste en una tos breve, superficial, sin expectoración de secreciones bronquiales. Tos húmeda o productiva. Consiste en una tos blanda, acompañada de vibración producida por el movimiento de las secreciones bronquiales que necesitan ser expulsadas. Tos metálica. Consiste en una tos que recuerda a monedas que caen. Tos perruna o crupal. Consiste en fuertes golpes de tos de tono grave y ronco como el ladrido de un perro. Tos convulsiva o paroxística. Consiste en una tos que se produce en forma de crisis, de forma intensa, acelerada y acompañada de estridor inspiratorio. La Tabla 1 resume la orientación diagnóstica de la tos según sus características. Formas clínicas Bronquiolitis Consiste en una obstrucción inflamatoria con secreciones espesas de las pequeñas vías aéreas del lactante (Hall, 2002; Crespo, 2006). La edad de prevalencia se centra entre los 2 y los 12 meses de edad; a los 6 meses es el momento de máxima incidencia. Las épocas de aparición más frecuente son el invierno y la primavera. Se caracteriza por obstrucción bronquiolar debida a: Broncoespasmo secundario a la acción directa de los virus en la mucosa. Edema de la pared bronquial. Tabla 1. Orientación diagnóstica según las características de la tos Tipo de tos Seca Húmeda o productiva Metálica Perruna o crupal Convulsiva o paroxística Etiología Faringoamigdalitis Hiperreactividad bronquial Infecciones pulmonares (neumonía, bronquitis, etc.) Procesos crónicos Bronquiectasias Traqueítis Laringitis estridulosa Laringitis infecciosa Estenosis laríngea Tos ferina Bronquitis pertusoide Cuerpo extraño en la vía aérea 387

18 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones Aumento de la densidad de las secreciones. Lesión anatómica y funcional de los cilios con riesgo de infecciones sobreañadidas. Manifestaciones clínicas Antecedentes de afectación leve de las vías respiratorias altas. Después de 2-3 días, la enfermedad progresa hacia la obstrucción bronquiolar. Tratamiento Debe incluir las medidas generales de toda alteración respiratoria y broncodilatadores. El fármaco antiviral específico es la ribavirina, que se administra mediante aerosol durante un tiempo de entre 12 y 20 h diarias y a lo largo de entre 3 y 5 días. Neumonía Consiste en una inflamación del parénquima pulmonar, en el que los alveolos se llenan de exudado y ocasionan una infección localizada en un lóbulo o segmento pulmonar. Según el origen de la neumonía, ésta se puede clasificar en dos grupos: Neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía nosocomial (intrahospitalaria). Según su localización y la magnitud de la afectación pulmonar, las neumonías se pueden clasificar también en: Lobar. Afecta a un segmento grande de uno o más lóbulos. Bronconeumonía. Comienza en los bronquiolos terminales y afecta a los lobulillos cercanos. Intersticial. Limitada a las paredes alveolares y a los tejidos peribronquiales e interlobulillares. Las manifestaciones más llamativas son: Tos: al principio seca, irritativa, que evoluciona a productiva. Disnea: generalmente inspiratoria; retracción inspiratoria. Taquipnea: con frecuencia respiratoria aumentada y respiración superficial. La tos húmeda o productiva es un mecanismo de defensa, ya que intenta eliminar las secreciones del árbol bronquial. Aumentar la ingesta de líquidos favorece la fluidez de las secreciones mucosas, lo que disminuye la tos. Los antitusígenos están especialmente indicados en la tos seca y antes de acostar al niño para favorecer su descanso. LOS VÓMITOS Conceptos Vómito Es la expulsión forzada del contenido gástrico por la boca, habitualmente acompañada de contracciones vigorosas de los músculos abdominales. Con frecuencia, en lactantes y niños pequeños, el vómito suele salir también por la nariz. Regurgitación A diferencia del vómito, es la expulsión no forzada de alimentos y secreciones del esófago o del estómago por la boca, y no acostumbra a acompañarse de náuseas ni de contracciones forzadas de los músculos abdominales. Rumiación o mericismo La rumiación se inicia, habitualmente, entre el tercero y el octavo mes de vida, con regurgitación de alimentos previamente deglutidos, remasticación y redeglución. Fisiología El vómito se produce por un acto coordinado de atonía gástrica (excepto en la estenosis pilórica), relajación de la unión gastroesofágica y aumento de la presión intragástrica como consecuencia de las contracciones de la pared abdominal. Los vómitos son mediados por el centro emético del bulbo raquídeo, situado en el suelo del cuarto ventrículo. Este centro recibe estímulos gastrointestinales (aferentes viscerales) y no gastrointestinales (zona de quimiorreceptores). Acción de vomitar Una vez estimulado el centro del vómito se desarrollan los siguientes fenómenos: Inspiración profunda. Apertura del esfínter esofágico superior. Cierre de la glotis. Elevación del paladar blando para ocluir las coanas. Contractura enérgica del diafragma y los músculos abdominales, con la consiguiente compresión del estómago. Al mismo tiempo se inicia un peristaltismo inverso intenso en la región del antro del estómago, que expulsa el contenido del mismo hacia el esófago. Finalmente, relajación del esfínter gastroesofágico y expulsión del contenido gástrico. Etiología La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño. Las posibles causas del vómito infantil se recogen en la Tabla 2. Tipos El tipo de vómito está relacionado con la frecuencia de su presentación, el contenido, el modo de vomitar del niño y los factores etiológicos (Ver Tabla 3). La frecuencia de presentación Único, un solo vómito aislado. Cíclico, que se repite a intervalos más o menos regulares. Llamado también periódico o recurrente. El contenido Alimentario. Alimentario y mucoso. Bilioso. 388

19 enfermería del niño y el adolescente Tabla 2. Etiología del vómito Recién nacido y lactante Niño Adolescente Frecuentes Errores dietéticos Gastroenteritis Reflujo gastroesofágico Causas congénitas y adquiridas de obstrucción Infecciones sistémicas Cuadros pertussoides Gastroenteritis Sobrealimentación Reflujo gastroesofágico Infecciones sistémicas Medicación Ingestión de tóxicos Cuadros pertussoides Gastroenteritis Migraña Infecciones sistémicas Ingestión de tóxicos Apendicitis Embarazo Bulimia Anorexia nerviosa Menos frecuentes Páncreas anular Síndrome adrenogenital Intoxicación alimentaria Rumiación Errores innatos del metabolismo Tumor cerebral Hemorragia subdural Síndrome de Reye Hepatitis Pancreatitis Tumor cerebral Aumento de la presión intracraneal Quimioterapia Errores innatos del metabolismo Síndrome de Reye Hepatitis Úlcera péptica Pancreatitis Tumor cerebral hipertensión endocraneal Quimioterapia Síndrome de Munchaussen Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Tabla 3. Síntomas asociados que ayudarán a determinar la etiología de los vómitos Síntomas Vómito más fiebre Vómito más diarrea Vómito más estreñimiento Vómito más dolor abdominal localizado Vómito más alteración del nivel de consciencia Fecaloideo: contiene heces o tiene olor fecal, sugiere peritonitis o una obstrucción del intestino inferior o del colon. Hemático: con sangre procedente del aparato gastrointestinal. En poso de café: contiene sangre roja oscura, más o menos coagulada y mezclada con el contenido gástrico. Purulento. Seco: se refiere a las náuseas acompañadas de esfuerzos por vomitar que hace el niño, sin expulsión de ningún material. El modo de presentación Atónico, sin fuerza. En proyectil o escopetazo. Etiología sugerida Infección Gastroenteritis o intolerancia alimentaria Obstrucción Apendicitis, invaginación, hepatitis, pancreatitis, etc. Trastornos neurológicos, alteraciones metabólicas Los factores etiológicos Central: originado por el estímulo directo del centro bulbar del vómito. Cetonémico: se acompaña de una mayor formación de cuerpos cetónicos, con la consiguiente cetonemia y cetonuria. Histérico. Mecánico. Psicógeno: provocado por ansiedad o estrés. Reflejo: producido por una afección gastrointestinal o extragastrointestinal que actúa por vía refleja sobre el centro bulbar. De retención, provocado por una causa que dificulta la evacuación gástrica. Tratamiento El manejo terapéutico de los vómitos es etiológico, no hay tratamiento específico, es decir, debe tratarse la causa que lo provoca, médica o quirúrgicamente. Síndromes emetizantes Reflujo gastroesofágico. El reflujo gastroesofágico (RGE) es el retorno pasivo del contenido gástrico hacia el esófago por incompetencia del esfínter esofágico inferior. Estenosis hipertrófica del píloro (EHP). La EHP se caracteriza por una estenosis del píloro que impide el vaciamiento normal del estómago y, en consecuencia, se produce un síndrome emetizante. El vómito es un síntoma acompañante de una gran variedad de enfermedades de origen gastrointestinal y no gastrointestinal. La etiología del vómito guarda relación con la edad del niño. En la valoración, es fundamental identificar las causas obstructivas para suspender la alimentación. Reconocer el estado de deshidratación constituye un aspecto clave para poder priorizar los cuidados. En el tratamiento de los vómitos, a menudo basta con administrar comidas frecuentes y escasas, fundamentalmente a base de líquidos, para su detención. 389

20 Manual DAE de enfermería. EIR. Oposiciones DIARREA La diarrea se define como el aumento en el número de las heces y/o la disminución de la consistencia de las mismas en relación con el patrón habitual de defecación de cada niño. El número es variable y únicamente orienta sobre la gravedad del cuadro, que se considera leve cuando el número es inferior a 5, moderada cuando oscila entre 5 y 10 y grave cuando el número de deposiciones es superior a 10. Provoca, pues, una excesiva pérdida de agua y electrolitos por las heces, resultado de un desequilibrio entre los procesos secretores y de absorción de estas sustancias, que puede ocasionar deshidratación y desnutrición en los niños, tanto más grave cuanto más intenso sea el proceso y menor sea el niño. Tipos Diarrea aguda: se observa un comienzo brusco, un curso limitado y su principal consecuencia es que, fácilmente, conduce a la deshidratación y a los trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base, especialmente la acidosis. Su causa suele ser infecciosa (Delgado-Rubio, 2006). Diarrea crónica: tiene un comienzo insidioso, su curso se prolonga, sus causas no suelen ser infecciosas y las consecuencias más importantes son la malnutrición y el retraso del crecimiento (Cruz-Hernández, 2006). Diarrea prolongada: es aquélla inicialmente aguda, que se dilata en el tiempo (más de dos semanas) y cuya persistencia no puede atribuirse a una infección. En la mayoría de los casos es debida a una intolerancia transitoria a la lactosa. Diarrea intratable: propia del recién nacido o lactante pequeño, de causa no infecciosa, y que se caracteriza por una pérdida absoluta, duradera y persistente de la capacidad digestiva. Presenta una falta de respuesta a los tratamientos habituales y condiciona malnutrición. Diarrea aguda Etiología Diarrea por infecciones enterales: Bacteriana. Viral. Parasitaria. Diarrea infecciosa no enteral. Asociada a infecciones diversas, con frecuencia de las vías respiratorias altas (amigdalitis, otitis, etc.). Diarrea de causa alimentaria. Diarrea por antibióticos. Diarrea por otras causas, del 15% al 45% del total de diarreas. Tratamiento Reposición hidroelectrolítica por vía oral. La alteración del intestino conlleva una pérdida de su capacidad digestiva, por lo que es importante establecer un periodo de dieta que permita recuperar esta función además de facilitar la eliminación de gérmenes y toxinas. Los niños con gastroenteritis aguda sin deshidratación o con deshidratación leve o moderada pueden ser tratados con una solución rehidratante por vía oral (SRO). En la mayoría de los casos, tras 4-8 h de rehidratación oral puede pasarse a la fase de alimentación. Dieta y realimentación Lactantes menores de 6 meses alimentados con fórmula: después de superar la fase de rehidratación oral, se reintroducirá la alimentación con la misma leche adaptada. Si la reintroducción de la leche condiciona un empeoramiento de la diarrea, deberá sustituirse durante 4 ó 6 semanas por una fórmula sin lactosa. Lactantes menores de 6 meses alimentados con leche materna: los lactantes alimentados con lactancia materna deberán reiniciar esta alimentación con el mismo ritmo que lo hacían antes del proceso diarreico. Lactantes de entre 6 y 15 meses: se introducirá una alimentación fraccionada y diversificada pero astringente. Los alimentos ricos en residuos se irán introduciendo posteriormente de forma progresiva. Niños mayores de 15 meses: se aconsejará seguir en las primeras h una dieta exenta de lactosa, de frutas (excepto manzana y plátano) y de verduras. Tratamiento farmacológico El uso de antibióticos sólo se recomienda en : Recién nacidos o lactantes pequeños. Pacientes con grave estado general. Malnutridos. Niños con enfermedad hematológica grave. Niños inmunodeprimidos. Niños portadores de prótesis artificiales. Se pueden administrar preparados antidiarreicos (loperamida, derivados atropínicos, etc.). Deshidratación La complicación más grave que puede comportar la diarrea aguda asociada con vómitos es la deshidratación. Ésta se define como la reducción del contenido hídrico del organismo. Se acompaña de trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base. Las deshidrataciones muy intensas o con diagnóstico y tratamiento tardíos o inadecuados pueden ser causa de alteraciones neurológicas e incluso de muerte. Clasificación Atendiendo al aspecto cuantitativo, la deshidratación se clasifica en: Leve: cuando la pérdida de agua o, lo que es lo mismo, la disminución del peso corporal, es inferior al 5%. Moderada: cuando la pérdida de agua oscila entre el 5% y el 10%. Grave: cuando la pérdida de agua es superior al 10%. Atendiendo al aspecto cualitativo: Deshidratación isotónica o normonatrémica, cuando dicha pérdida sea proporcionada. Deshidratación hipertónica o hipernatrémica, cuando la pérdida tenga mayor proporción de agua que de electrolitos. Deshidratación hipotónica o hiponatrémica, cuando la pérdida tiene mayor proporción de electrolitos que de agua. Manifestaciones clínicas Pérdida de peso. Signos de deshidratación extracelular, signo del pliegue positivo y persistente, facies de sufrimiento con cerco periocular, ojos hundidos, mirada extraviada, sensación de enfermedad grave. Signos de deshidratación intracelular: destacan la oliguria, la sed intensa con sequedad de las mucosas, los signos de sufrimiento cerebral con hiperreflexia, irritabilidad, convulsiones, trastornos de la consciencia. 390

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