ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR. Dr. Juan González-Pacheco Mejía Director Unidad de Salud Mental

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1 PÁGINA 1 DE 7 CUADRO DE APROBACIÓN: ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Dr. Juan González-Pacheco Mejía Director Unidad de Salud Mental Dra. Mary Bermúdez Gómez Subdirectora Científica Hospital Universitario San Ignacio HOSPITAL GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA El propósito de esta guia es definir las estrategias diagnósticas y terapéuticas tendientes a proveer el mejor manejo posible en los pacientes. Estas recomendaciones serán aplicadas de manera flexible, a pacientes individuales, por profesionales que utilizan juicio clínico racional. Las guias están basadas en la mejor evidencia científica conocida y en el juicio clínico de expertos. Las recomendaciones están sustentadas en los grados de evidencia dependiendo de la calidad de la misma y refleja las políticas institucionales para garantizar la mejor atención al paciente y el uso adecuado y racional de los recursos del sistema PATOLOGÍA / ENFERMEDAD / CONDICIÓN CLÍNICA: TRASTORNO MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE ALCOHOL: SINDROME DE ABSTINENCIA Y SINDROME DE ABSTINENCIA CON DELIRIUM CÓDIGO CIE-10 F10.3, F10.4 DEPARTAMENTO PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL AUTORES HERNAN SANTACRUZ, MD CATALINA AYALA, MD LUIS FELIPE OROZCO, MD, PhD JUAN GONZÁLEZ-PACHECO MEJÍA, MD DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA / ENFERMEDAD /CONDICIÓN CLÍNICA En personas con dependencia al alcohol, el cese abrupto o la disminución de la ingesta causan una serie de signos y síntomas característicos, que en su conjunto se denominan síndrome de abstinencia. Una variante grave de este sindrome es el Delirium Trémens (DT) o síndrome de abstinencia con delirium. Estas patologías están mediadas por las neuroadaptaciones producidas por el consumo crónico de alcohol y su efecto maladaptativo sobre la economía del sistema nervioso y el organismo, con un efecto letal de no ser tratadas adecuada y oportunamente. Adicionalmente, los síntomas de la abstinencia contribuyen significativamente a la recaida de los alcohólicos al consumo. PREVALENCIA La OMS estima que en el mundo, 2000 millones de personas consumen bebidas alcohólicas y 76,3% de ellas presentan trastornos diagnosticables en alguna categoría relacionada con el consumo del alcohol. A pesar de la masividad del consumo, la prevalencia del sindrome de abstinencia es baja en la población general (<5%) a nivel mundial. Este número parece incrementarse por razones obvias en población clínicamente enferma y consultante en las instituciones de detoxificación y/o urgencias,

2 PÁGINA 2 DE 7 encontrándose entre el 20% al 40%. En Colombia, la encuesta nacional de salud mental llevada a cabo en el año 2003, muestra una prevalencia de vida de abuso y dependencia de alcohol de 13,2% y 4.7% de dependencia. En cuanto a la prevalencia en el último mes la encuesta nacional de salud mental encontró una prevalencia de 0.4%. Se calcula que aunque todos los individuos dependientes alcohol están en riesgo de padecer un síndrome de abstinencia, solo el 5-10% de los individuos presentan un sindrome de abstinencia severo, convulsiones o delirium trémens. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO El sindrome de abstinencia y el DT son manifestaciones de la disfunción en las neuroadaptaciones producidas por el consumo crónico de alcohol, acompañadas de un aumento del tono sináptico excitatorio e hiperexcitabilidad neuronal generalizada. Los receptores NMDA se encuentran regulados a la alta y los receptores GABA A se encuentran regulados a la baja luego del consumo crónico de alcohol. De tal manera que durante la suspensión del consumo de alcohol se produce una hiperactividad de los sistemas glutamatérgicos, disminución marcada del tono inhitorio y se asocian alteraciones agudas en neurotrasmisores moduladores como las aminas biógenas que median la gran mayoría de los síntomas sensoperceptivos, alteraciones autonómicas y alteración del estado de conciencia característicos de los estados de abstinencia alcohólica. El principal factor etiológico para el desarrollo de un síndrome de abstinencia es el consumo pesado y crónico de alcohol. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de DT en un paciente alcohólico en abstinencia son el antecedente de DT, convulsiones, número de episodios previos de abstinencia y aumento del deseo de consumo o craving de alcohol, malnutrición, hepatopatía o enfermedad médica grave, así como la presencia de ataxia al examen clínico. CUADRO CLÍNICO El síndrome de abstinencia del alcohol generalmente aparece dentro de las siguientes 72 horas a la cesación total o a la dismiunción del consumo y puede presentarse hasta luego de 5 días después del último consumo. Este puede ser leve, moderado o severo hasta llegar a DT, que es su forma más severa. Solo 5-10% de los pacientes dependientes al alcohol hacen sindromes de abstinencia severos, convulsiones o DT. Los síntomas frecuentes de abstinencia leve son, entre otros: mareo, taquicardia, hipertensión, temblor, insomnio, agitación, náuseas, vómito y ansiedad. Cuando los síntomas se hacen más graves se presenta desorientación, confusión, alucinaciones visuales o tactiles, hiperactividad psicomotora y autonómica. Una complicación grave de la abstinencia no tratada es el desarrollo de DT. El DT es un síndrome mental orgánico que se caracteriza por grados variables de alteración en la conciencia, agitación psicomotora, alteraciones de la sensopercepción (alucinaciones vívidas, microzoopsias, formicación), reducción en la capacidad para mantener o dirigir la atención, alteraciones autonómicas (diaforesis profusa, cambios abruptos en el pulso y la tensión arterial), convulsiones y muerte. Este síndrome se presenta entre las 48 a 96 horas luego de la última ingesta de alcohol y remite entre los 2 a 5 dias luego de presentado. En personas que reciben tratamiento, la mortalidad por este síndrome se encuentra entre el 3-5%. Aunque el período comprendido entre las 48 y 96 horas presenta la tasa más elevada de incidencia para la aparición del síndrome, se han descrito variantes en los que la aparición de este síndrome se produce hasta en el décimo días luego de cesar o disminuir la ingesta de alcohol. Secuencia clínica y diagnóstico diferencial después de la última ingesta de alcohol: Temblor secundario a abstinencia alcohólica: aparece en las primras 12 horas posteriores a la última ingesta de alcohol. Se caracteriza por la presencia de temblor de intención, sudoración

3 PÁGINA 3 DE 7 leve, ansiedad, inquietud motora, náusea, vómito, cólicos abdominales e hiperrreflexia. Alucinosis alcohólica: se presenta entre las 24 a 48 horas posteriores a la suspensión o reducción de la ingesta de alcohol. Hay alucinaciones visuales especialmente microzoopsias, táctiles (formicación) y en ocasiones alucinaciones auditivas. La persona está en un estado de ansiedad que puede llevar al desarrollo de una crisis de pánico. Asociados al trastorno de la sensopercepción, se puede encontrar cambios autonómicos (náusea, vómito, taquicardia, hipertención) y temblor escencial. Convulsiones por abstinencia alcohólica: en las 48 horas posteriores a la última ingesta. Se desarrollan convulsiones TCG y en ocasiones status epiléptico. Pueden o no hacer parte de un DT. DT y complicaciones asociadas: D o Deshidratación o Alteraciones hidroelectrolíticas o Hipoglicemia o Neumonía por aspiración o Debido al que el DT se presenta en personas con dependencia al alcohol, en la evaluación médica se debe investigar la presencia de diversas enfermedades frecuentemente presentes en este tipo de pacientes. Estas incluyen: Condiciones neuropsiquiátricas como encefalopatía de Wernicke, psicosis de Korsakoff. Enfermedades cardiovasculares: cardiomiopatia dilatada, hipertensión arterial. Enfermedades gastrointestinales: hemorragia de vías digestivas altas, cirrosis hepática, hepatitis tóxicas, gastritis erosiva, úlcera péptica, pancreatitis alcholica. Enfermedades hematológicas: anemia megaloblásticas por deficiencia de ácido fólico, anemia ferropénica, anemia hemolítica y trombocitopenia. Neoplasias: carcinoma orofaringeo, esofágico y hepático. Dislipidemias: hipertrigliceridemia con disminución del HDL. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS F1x.3 Síndrome de abstinencia Conjunto de síntomas que se agrupan según diferentes modos y niveles de gravedad que se presentan cuando hay una abstinencia absoluta o relativa de una determinada sustancia, tras un consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolución del estado de abstinencia están limitados en el tiempo y están relacionados con el tipo de la sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. El síndrome de abstinencia puede complicarse con convulsiones. Pautas para el diagnóstico El síndrome de abstinencia es uno de los indicadores de la presencia del síndrome de dependencia (véase F1x.2), por lo cual este diagnóstico también debe ser tomado en consideración. Los síntomas somáticos varían de acuerdo con la sustancia consumida. Los trastornos psicológicos (por ejemplo ansiedad, depresión o trastornos del sueño) son también rasgos frecuentes de la abstinencia. Es característico que los enfermos cuenten que los síntomas del síndrome de abstinencia desaparecen cuando vuelven a consumir la sustancia. Los síntomas del síndrome de abstinencia pueden inducirse por estímulos condicionados o aprendidos, aun en la ausencia de un uso previo inmediato de la sustancia. En estos casos el diagnóstico de síndrome de abstinencia sólo se hará si lo requiere su gravedad. El diagnóstico de síndrome de abstinencia puede concretarse más con un quinto carácter: F1x.30 No complicado.

4 PÁGINA 4 DE 7 F1x.31 Con convulsiones. F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium Trastorno en el que un síndrome de abstinencia (ver F1x.3) se complica con un delirium (ver las pautas de F05.-). Los síntomas prodrómicos típicos son insomnio, temblores y miedo. A veces el comienzo está precedido por convulsiones de abstinencia. La tríada clásica de síntomas consiste en obnubilación de la conciencia y estado confusional, alucinaciones e ilusiones vividas en cualquier modalidad sensorial y temblor intenso. Pueden aparecer también ideas delirantes, agitación, insomnio, inversión del ciclo sueño-vigilia y síntomas de excitación del sistema nervioso vegetativo. Excluye: Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas (F05.-). El diagnóstico de síndrome de abstinencia con delirium puede concretarse más con cinco caracteres: F1x.40 Sin convulsiones. F1x.41 Con convulsiones. CRITERIOS DE SEVERIDAD Son signos clínicos que indican severidad del síndrome de abstinencia: 1. Presencia de alucinosis, alucinaciones, delirios, alteraciones del estado de conciencia y convulsiones. 2. Persistencia de signos de alteración del estado de conciencia, inestabilidad hemodinámica o ventilatoria a pesar de haber instaurado el manejo farmacologico y de soporte indicado. 3. Para todos los casos, la presencia de signos sugestivos de DT indican severidad y deben recibir manejo agresivo en una institución de III nivel. 4. Puntaje mayor a 15/67 en el Clinical Institute Withdarwal Assesment Scale for Alcohol (CIWA- A). COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO INICIAL Las complicaciones y pronóstico inicial del individuo en abstiencia alcoholica dependen de la historia de consumo, condiciones comórbidas, estado médico actual del paciente y su examen mental al ingreso, y la severidad de la abstinencia. En cualquier caso, la presencia de signos de DT es de mal pronóstico si el paciente no recibe tratamiento médico integral opotuno e idoneo. Son complicaciones de la abstinencia: 1. Convulsiones 2. Deficiencia de tiamina y encefalopatía de Wernicke 3. Trastornos hidroelectrolíticos (hiponatremia) y deshidratación 4. Exacerbación síntomática de patología psiquiátrica de base y suicidio DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Otras causas de delirium (ver guía de delirium) o abstinencia a otros depresores del sistema nervioso central. EXAMENES PARACLÍNICOS La evaluación inicial del paciente con sindrome de abstinencia y/o DT requiere los siguientes exámenes paraclínicos: Oximetría de pulso

5 PÁGINA 5 DE 7 Cuadro hemático Ionograma completo Perfil lipídico Pruebas de función hepática Pruebas de función renal Glicemia De estar disponible prueba de tóxicos en orina Exámenes paraclínicos adicionales que deben ser practicados durante la hospitalización de acuerdo con la clínica: Gases arteriales Radiografía de Torax Ferritina sérica Niveles de Vitamina B1, B6 y B12 Frotis de sangre periférica Proteínas totales y diferenciales Amilasa Lipasa Bilirrubinas total, indirecta Fosfatasa alcalina PT PTT Acido úrico Electrocardiograma Electroencefalograma Escanografía o resonancia magnética cerebral del cerebro si hay sospecha de lesion estructural encefálica PLAN DE MANEJO El tratamiento debe realizarse en conjunto entre el médico psiquiatra y el médico internista. Medidas Generales Hospitalizar inicialmente en el servicio de reanimación de urgencias y luego trasladar a una unidad de salud mental en una institucion de III o IV nivel. En caso de DT, debe asegurarse cuidado médico intensivo continuo ya sea en una unidad de reanimación de un servicio de urgencias o en unidad de cuidado intensivo. Verificar y asegurar la vía aérea del paciente Asegurar un acceso venoso adecuado Dar soporte vital básico Evitar daños al paciente, prevenir golpes e inmovilizar sólo si es estríctamente necesario Monitorizar; de no ser posible, debe haber un control estricto de signos vitales cada 2 a 4 horas. Control de los estímulos visuales y auditivos ambientales en el lugar donde se enceuntre hospitalizado el paciente. Farmacológico El tratamiento farmacológico debe indicarse y modificarse según el estado clínico del paciente y la sintomatología del cuadro de abstinencia. El prinicipio terapéutico básico en esta patología es la restauración del equilibrio entre los tonos excitatorio e inhibitorio en el sistema nervioso central. Por

6 PÁGINA 6 DE 7 lo anterior, la benzodiacepinas de vida media larga o intermedia, como el diazepám y lorazepam, respectivamente, son los fármacos de elección en el tratamiento de este complejo sindrome. La titulación de estos medicamentos se realiza según la severidad de la abstinencia, la respuesta clínica al tratamiento y debe ser individualizado. Si el paciente tolera la vía oral se recomienda utilizar lorazepam 1-2mg Vo cada 8 horas vigilando el control de los síntomas. En caso contrario, se sugiere emplear diazepam endovenosos administrado lentamente y con vigilancia estricta de la respuesta clínica. Adicionalmente, es indispensable que el paciente esté bien hidratado y que las alteraciones electrolíticas sean corregidas de maenra adecuada. No se recomienda aplicar soluciones de dextrosa sin previa aplicación de tiamina. La tiamina es un cofactor imprescindible en varios procesos metabólicos cerebrales, en tre ellos, el metabolismo de la glucosa, la cual sin tiamina es neurotóxica e induce demencias cerebelosoas y un síndrome de Wernicke-Korsakoff masivo y grave en muy corto tiempo. En caso de convulsiones, se sugiere utilizar diazepam endovenoso con aplicación lenta en dosis de 5 a 10 mg cada 15 a 20 minutos hasta que se logre el control de las crisis convulsivas. El patrón respiratorio del paciente y su estado hemodinámico debe ser vigilado constantemente. Sulfato de Magnesio: se puede emplear goteo de sulfato de magnesio en solución salina normal en dosis de 1 a 2 gr/hora. Este goteo puede ser útil en la prevención y el tratamiento de los episodios convulsivos y su uso debe ser seguido de un control estricto de la diuresis, la frecuencia respiratoria y los reflejos osteotendinosos. La dosis máxima de sulfato de magnesio en un adulto es de 8 a 10 g por día. El haloperidol sólo debe usarse si el paciente presenta agitación psicomotora o alucinaciones. La dosis empleada es de 1 a 5 mg VO o IM en única dosis o cada 12 horas. Las vitaminas se emplean en el caso de existir déficits nutricionales de la siguiente manera: ácido fólico 1 mg VO cada día durante 7 dias, tiamina 100 mg IM en el primer día seguido de 100 mg VO al día por 7 días. Se se sospecha encefalopatía de Wernicke se administran 300 mg IV lento cada 8 horas durante 3 días cambiando luego a VO. Complejo B, 1 tableta diaria por 7 dias. Se recomenida dar una tableta de vitamina B12 al día. No existe evidencia que apoye el uso de antihistaminicos en el manejo de la abstinencia alcohólica con o sin delirium. El propanolol a dosis de mg/día puede ser empleado para el control del temblor y estabilizar los signos vitales. No Farmacológico Una vez desintoxicado el paciente y sin signos de abstinencia el paciente debe proseguir manejo terapéutico en un programa de rehabilitación y reinserción para alcoholismo y farmacodependecia. COMPLEJIDAD Y SITIO DE ATENCIÓN El manejo del sindrome de abstinencia con o sin delirium debe realizarse intrahospitalariamente en una institución con disponibilidad de unidad de cuidado intensivo. CRITERIOS DE EGRESO 1. Desaparición de signos y síntomas de abstinencia.

7 PÁGINA 7 DE 7 2. Estar fuera de la ventana de riesgo para presentar signos de abstinencia. 3. Sin evidencia de consumo intrahospitalario de sustancias psicoactivas incluido alcohol. PRONÓSTICO DE LA CONDICIÓN DE ACUERDO A SU SEVERIDAD Y EVOLUCIÓN En general el pronóstico de los pacientes alcoholicos en estado de abstinencia con o sin delirium es favorable si reciben un tratamiento médico integral en una institución de nivel III o IV. Sin embargo, la enfermedad de base, es decir, el alcohlismo, ponen al sujeto consultante en un alto riesgo de recaída luego del tratamiento. Por lo anterior, es indispensable para mejorar el desenlace a largo plazo de este tipo de intervenciones, el que el paciente ingrese, luego de la desintoxicación, en un programa de rehabilitación y reinserción para alcohlismo y farmacodependencia. Sin éste, son altamente probable (más de 90%) las recaídas inmediatas o en los primeros tres meses luego de la desintoxicación; una realidad común a la gran mayoría de las adicciones. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA Los pacientes con síntomas sugestivos de abstienencia alcohólica y sindrome de abstienencia alcoholica con delirium deben ser remitidos para recibir tratamiento médico integral a una institución de III nivel (disponibilidad de UCI). Una vez el paciente sea desintoxicado y sus signos de abstienencia estén ausentes el paciente debe ser remitido a un programa de rehabilitación y reinserción para alcoholismo y farmacodependencia de manera ambulatoria. El paciente debe tener controles ambulatorios por psiquiatría cada 15 dias por los primeros 6 meses en caso que la institución o programa de rehabilitación y reinserción para alsoholismo o farmacodependencia no cuente con la disponibilidad de psiquiatría. FLUJOGRAMA No aplica BIBLIOGRAFÍA 1. Gómez-Restrepo C, Uribe M. Delirium trémens. En Uribe M, Gomez C. Guías de manejo en psiquiatría. Bogotá:Hermanas Hospitalarias; McKeon A, Frye MA, Delanty N. The alcohol withdrawal syndrome. J Neurol Neurosurgery Psychiatry 2008; 79; World Health Organization. Global status report on alcohol Geneva: World Health Organization, Department of Mental Health and Substance Abuse; Kosten TR, O Connor PG. Management of drug and alcohol withdrawal. NEJM 2003; 348: Gómez C, Lamprea J, Okuda M. Hernández G. Alcohol y delirium trémens. En: Gómez C, Hernandez G, Rojas A, Santacruz H, Uribe M. Psiquiatría Clínica: diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos. Cap. 77. P.505 ACTA SOCIALIZACIÓN Y APROBACIÓN POR EL GRUPO Ver acta anexa