Intoxicaciones por Antidepresivos. Dr. Javier. C. Waksman Universidad de Colorado Centro de Ciencias de la Salud EE UU

Tamaño: px

Comenzar la demostración a partir de la página:

Download "Intoxicaciones por Antidepresivos. Dr. Javier. C. Waksman Universidad de Colorado Centro de Ciencias de la Salud EE UU"

Vicenta Ortíz Vázquez
hace 8 años
Vistas:

1 Intoxicaciones por Antidepresivos Dr. Javier. C. Waksman Universidad de Colorado Centro de Ciencias de la Salud EE UU

2 Objetivos Aprender sobre los aspectos clínicos relevantes de una sobredosis con antidepresivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina (ISRSN) Antidepresivos Tricíclicos

recaptación de serotonina (ISRS) Inhibidores selectivos de la

3 Farmacología de la Serotonina 5- hidroxitriptamina (5-HT) Neurotransmisor Modula control motórico, nervios simpáticos y percepción de dolor Receptores están subdivididos en 5-HT 1 a 5HT- 7

4 Mecanismo Tryptophan 5-HT Serotonin Reuptake MAO 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 1A &2A

5 ISRS Generico Fluvoxamina Fluoxetina Paroxetina Sertralina Citalopram Escitalopram Comercial Luvox Prozac Paxil Zoloft Celexa Lexapro Dosis (mg) 25, 50, , 20 10, 20, 30, 40 25, 50, , 20, 40 5, 10, 20

Prozac Paxil Zoloft Celexa Lexapro Dosis (mg) 25,

6 Farmacocinética Parametro Fluvox Fluox Parox Sert Biodisp 53% 100% 64% 100% tmax (hrs) Proteina 77% 95% 95% 99% VD (L/kg) t1/2 (hrs) 15 h 1.9 d h 26 h Metab Act + + Cital 80% % h + Escital 80% % h +

(L/kg) 25 15 40 8 28 20 t1/2 (hrs) 15 h 1.

7 ISRS: manifestaciones clínicas en una sobredosis Comunes Nausea Vómitos Mareos Visión borrosa Depresión SNC Taquicardia sinusoidal Raramente Síndrome de la Serotonina (SS) Convulsiones ECG anormal Prolongación QRS Prolongación QTc

Taquicardia sinusoidal Raramente Síndrome de la

8 ISRS: tratamiento Sintomático y de soporte Dosis x10 de la dosis terapéutica pueden ser bien tolerados Niveles de ISRS- no son clínicamente útiles Monitorear desarrollo de complicaciones: SS Rabdomiolisis

9 Síndrome de la Serotonina Por lo menos 3: Alteración del estado mental Agitación Mioclono Rigidez muscular Hiperreflexia Diaforesis Temblor Diarrea Incoordinación Fiebre Hipertensión s/c taquicardia Sternbach, 1991 Insel and Dursen, 1982 Extremidades inferiores > extremidades superiores

Diarrea Incoordinación Fiebre Hipertensión s/c taquicardia Sternbach,

10 Cognitivo SS Confusión/desorientación (54%) Agitación (35%) Coma/apatía (28%) Disfunción autonómica Hipertermia (46%) Diaforesis (46%) taquicardia (41%) Disfunción neuromuscular Mioclono (57%) Hiperreflexia (55%) Rigidez muscular (49%) Mills K Critical Care Med 1997; 13:

(46%) taquicardia (41%) Disfunción neuromuscular Mioclono (57%)

11 Síndrome de la Serotonina Edad: 9-82 Género: no predilección Dosis terapéuticas Usualmente combinaciones

12 Mecanismo Triptófano 5-HT Recaptacion Serotonina MAO 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 1A &2A

13 Causas potenciales de SS Triptófano 1.) Triptófano 3) Inhibición del Metabolismo de Serotonina 5-HT Recaptación Serotonina 4) Recaptacion deteriorada 5) Agonista Directo (buspirona) 6) Respuesta aumentada Receptor (litio) 5HT MAO 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 5HT 1A &2A 2.) Descarga de Serotonina (anfetaminas, cocaine)

Serotonina 4) Recaptacion deteriorada 5) Agonista Directo (buspirona) 6)

14 SS: tratamiento Remover el agente causante Síntomas resuelven en 24 horas pero a veces tardan días Reducir rigidez muscular Responsable de hipertermia y muerte Enfriamiento rápido Uso de benzodiacepinas Bloqueante neuromuscular (uso de paralíticos) para conseguir máximo relajamiento muscular Ciproheptadina (antihistamínico bloqueante no especifico de serotonina)

rápido Uso de benzodiacepinas Bloqueante neuromuscular (uso de paralíticos) para conseguir

15 Inhibidores Recaptacion de Serotonina (IRS): triazolopiridina Nefazodona (Serzone) y Trazadona (Desyrel) Bloquea receptores 5HT 2 postsinapticos e inhibe recaptacion de serotonina Dosis terapéuticas pueden causar bradicardias y prolongar QTc Manifestaciones clínicas en sobredosis: Nausea y vómitos Somnolencia/estupor/coma Hipotensión (rara)

serotonina Dosis terapéuticas pueden causar bradicardias y prolongar QTc

16 Mirtazipina (Remeron) Aumenta 5-HT y NA vía antagonismo de receptores α 2 Antagonista potencial de receptores 5HT 2, 5HT 3 y H 1 Antagonista de receptores α 1 y muscarínicos Sobredosis Efectos sedantes Taquicardia Leve hipotensión

2, 5HT 3 y H 1 Antagonista de receptores α 1 y

17 Venlafaxina (Effexor) Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina (también dopamina) Metabolismo por CYP450 2D6 (cimetidina reduce su metabolismo) Sobredosis Efectos sedantes Convulsiones y prolongación de QRS (similar a ATC) Bloqueante de canales de sodio

2D6 (cimetidina reduce su metabolismo) Sobredosis Efectos sedantes

18 Sobredosis con Venlafaxina

19 Bupropion (Wellbutrin) Formas de liberación inmediata y controlada o sostenida Inhibidor débil de la recaptación de NA, DA y 5-HT Dosis: mg/día Convulsiones pueden desarrollarse cuando la dosis es de mg En un caso convulsiones se desarrollaron 7 horas del momento de presentación (9 g fueron ingeridos) Convulsiones: Quizás metabolito hidroxibupropion Pueden aparecer mas tarde con las formas de liberación sostenida

450-500 mg En un caso convulsiones se desarrollaron 7 horas del momento de presentación (9 g fueron

20 Duloxetina (Cymbalta) Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y noradrenalina Aprobado en los EE UU para el tratamiento de depresión y neuropatías periféricas (diabetes) Dosis terapéuticas: pesadillas, disfunción sexual, elevación de transaminasas Sobredosis: convulsiones

de depresión y neuropatías periféricas (diabetes) Dosis terapéuticas:

21 Tratamiento Tratamiento de soporte Monitorear desarrollo de complicaciones SS

22 Antidepresivos Triciclicos Introducidos alrededor del año 1950 como tratamiento para la depresión Desde los años 60 hasta fines de los 80: agentes farmacológicos principales para el tratamiento de la depresión Toxicidad reconocida por primera vez en los años 60 Reemplazados por los ISRS a finales de los 80 Siguen siendo utilizados para tratar depresión pero también se usan para tratar otras condiciones: neuropatías, enuresis, migrenas, sedantes

23 En 2003 Sobredosis con ATC: Historia y epidemiología 12,708 exposiciones 100 muertes A veces puede ser difícil de tratar No hay antídoto especifico Pacientes en estado crítico Intervención temprana y apropiada puede salvar la vida del paciente Reconocer los síntomas y signos de la sobredosis

24 Los ATC Imipipramina Desipramina Amitriptilina Nortriptilina Doxepina Amoxapina Maprotilina Trimipramina Protriptilina

25 Farmacocinética Absorción: rápida Vd: amplio Bd: 30-70% Unión a proteínas: alta T1/2: horas Eliminación por metabolismo hepático Algunos tienen metabolitos activos (amitriptilina nortriptilina, imipramina desipramina)

26 Mecanismo de acción Los ATC inhiben la recaptación de neurotransmisores en las terminales presinápticas del SNC Serotonina Noradrenalina Antagonista de receptores de serotonina 5-HT2 Antihistamínico Bloquea canales de sodio (efecto depresor sobre las membranas cardiacas) Antagonista de receptores postsinapticos de tipo α (α1) Efectos anticolinérgicos (muscarínicos) centrales y periféricos Antagonista de receptores GABA A

27 Toxicidad Disrritmias ATC bloquean canal rápido de sodio Prolongación del complejo QRS y desarrollo de disrritmias de tipo ventricular Este efecto se agrava con acidosis Causa de muerte Tratamiento Bicarbonato de sodio Hiperventilación (si el paciente esta intubado) Niveles de ATC no aportan absolutamente nada en diagnosis y manejo del paciente

28 ECG y toxicidad con ATC El ECG es el mejor indicador de toxicidad por los ATC Boehnert y Lovejoy NEJM 1985 QRS>100 msec 33% de los pacientes desarrollaron convulsiones QRS>160 msec 50% de los pacientes desarrollaron disrritmias de tipo ventricular QRS<160 msec ningún paciente desarrollo disrritmias ventriculares

29 Bloqueo de los canales de sodio

30 ATC

31 ATC

33 Tratamiento con NaHCO 3 Disrritmias ventriculares QRS > msec Desviación del eje a la derecha (R en avr > 3 mm) 1-2 meq/kg EV en bolo Repetir hasta que el intervalo QRS se estrecha ph Alternativa: solución salina hipertónica

34 Toxicidad Hipotensión Bloqueo de receptores de tipo α1 vasodilatación Tratamiento: Fluidos EV Vasopresores: norepinefrína pero también dopamina

35 Toxicidad Depresión del SNC Efectos anticolinérgicos muscarínicos Bloqueo de receptores α1 Desarrolla rápidamente Antihistamínico Tratamiento Intubación

36 Toxicidad Convulsiones Generalmente ocurren 2 horas después de la sobredosis Efectos anticolinérgicos Inhibición de la recaptación de NE Bloqueo de canales de sodio en el SNC Inhibición de GABA Tratamiento Benzodiacepinas Barbitúricos Propofol

37 Manejo de un paciente con sobredosis de ATC Sobredosis con una dosis potencialmente importante: Intubación (protección vías aéreas) Hiperventilación (ph ~ 7.5) Descontaminación: Lavado gástrico si el paciente presenta dentro de 1-2 horas de la sobredosis Carbón activado Monitoreo de ECG Si el QRS prolonga tratar con bicarbonato de sodio

38 Ingestión potencial de ATC ECG Onda R positiva en avr Prolongación del QRS Taquicardia SNC Asintomático por 6-8 horas liberarlo de la sala de emergencia

39 Toxicidad con ATC SCV SNC Disrritmias Hipotensión Convulsiones SNC Tratamiento Tratamiento NaHCO3 Fluidos,Presores Benzodiacepinas Intubacion

40 Gracias!

Documentos relacionados

Nombre Nombre Costo para provisión de 1 mes3 genérico 1 de la marca Dosis 2 Genérico Marca Bupropión Wellbutrin 75 mg tres veces al día $65 $160 150 mg tres veces al día $175 $210 Wellbutrin SR 150 mg