Preguntas y respuestas s del CIM virtual

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1 Preguntas y respuestas s del CIM virtual del CedimCat Problemas de suministro de imipramina. Qué alternativas hay y cómo actuar ante un posible cambio de antidepresivo? 2 de enero de 2014

2 Qué es la imipramina y en qué situación estamos? La imipramina es un antidepresivo tricíclico (ATC) caracterizado por presentar pocos efectos sedantes, pero si unos efectos anticolinérgicos muy marcados. Este medicamento está indicado para el tratamiento de los trastornos depresivos y ataques de pánico, y también se utiliza en niños para la enuresis nocturna y en la hiperactividad asociada a tics o a trastornos de conducta. 1 En nuestro entorno, el hidrocloruro de imipramina está comercializado con el nombre de Tofranil, en las dosis de 10, 25 y 50 mg; mientras que el pamoato de imipramina (Tofranil Pamoato, dosis de 150 mg) está autorizado pero no comercializado. Recientemente ha habido problemas en el suministro de Tofranil como consecuencia del cambio en la titularidad de la autorización de comercialización. Esta situación ha tenido una importante repercusión asistencial ya que son los únicos medicamentos, con imipramina, autorizados en el Estado español. En el resto de países de la Unión Europea la imipramina solo está comercializada como clorhidrato y en las dosis de 10 i 25 mg. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) solicitó la importación de las presentaciones de 10 mg i 25 mg pero solo se ha podido importar como medicamento extranjero el Tofranil 10 mg Compresse Rivestite, procedente de Italia. El pasado 16 de octubre, el representante local del titular de autorización de comercialización de Tofranil 10 mg (Noventure SL) informó que se había restablecido el suministro de esta presentación y ya volvía a estar disponible en las oficinas de farmacia. Por otro lado, la AEMPS también ha comunicado que está haciendo gestiones para que se restablezca, lo antes posible, el suministro del resto de presentaciones. 2 Alternativamente, hay la posibilidad de obtener clorhidrato de imipramina a través de una fórmula magistral, que se elabora en las oficinas de farmacia, la cual se podría valorar prescribir en los casos de pacientes que reciben tratamiento en dosis altas. No obstante, es necesario tener en cuenta que la dispensación a los pacientes no será inmediata y que podría requerir algunos días, en función del tiempo que necesite la distribuidora farmacéutica para suministrar el principio activo. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 2

3 Cómo actuar con los pacientes que están en tratamiento con imipramina? A pesar de que se ha restablecido el suministro de la presentación de 10 mg de imipramina, tiene que tenerse en cuenta que esta presentación puede ser inapropiada para aquellos pacientes que toman imipramina a dosis altas, ya que esto comporta la administración de un gran número de comprimidos al día. Teniendo en cuenta esto y la incertidumbre de la disponibilidad de las presentaciones a dosis altas de imipramina en el futuro, se recomienda valorar de forma individualizada cada paciente, a partir de la valoración de los fracasos terapéuticos anteriores y escoger una de les opciones siguientes que mejor se adapte a cada caso: 1. Mantener el tratamiento con imipramina Dosis bajas: utilizar la presentación de imipramina 10 mg Dosis altas: valorar la prescripción de la fórmula magistral. 2. Cambiar por otro antidepresivo Cambiar a otro antidepresivo tricíclico o heterocíclico. Cambiar a un inhibidor selectivo de captación de serotonina (ISRS) o un inhibidor selectivo de captación de serotonina y noradrenalina (IRSN), en los casos en qué no hayan fracasado anteriormente. En los casos en que se considere apropiado el cambio de imipramina por un nuevo antidepresivo, es necesario considerar el potencial de efectos adversos del nuevo medicamento pero también, se debe tener en cuenta la posibilidad que la respuesta al tratamiento o la remisión, no se produzca hasta cuatro semanas después de haber llegado a la dosis terapéutica. 3 La evidencia disponible indica que, en general, la eficacia del arsenal terapéutico de los medicamentos antidepresivos disponibles es similar. A pesar de esto, los ISRS y los IRSN son considerados habitualmente los medicamentos de elección, ya que son mejor tolerados y presentan un mejor perfil de seguridad en sobredosis que otros antidepresivos como los tricíclicos o los IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa). 3 En este sentido, cualquier cambio de antidepresivo requiere tener en cuenta una serie de precauciones, siguiendo las pautas o estrategias que se exponen al final del documento, en el anexo 1. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 3

4 Qué antidepresivos tricíclicos (y/o similares) alternativos hay? Los antidepresivos tricíclicos presentan características farmacocinéticas y farmacodinámicas, un mecanismo de acción y un perfil de efectos adversos similares. Este grupo de fármacos se puede clasificar en dos grupos en función de su estructura química: 3 Aminas terciarias. Caracterizadas por la presencia de dos grupos metil en la cadena lateral. Son en general más potentes para bloquear la captación de serotonina que la de noradrenalina y presentan más efectos adversos; en general provocan más efectos anticolinérgicos y más sedación. Son ejemplos: la amitriptilina, la clomipramina, la doxepina, la trimipramina y la imipramina. Aminas secundarias. Químicamente solo tienen un grupo metil en la cadena lateral. Son más potentes en el bloqueo de la captación de la noradrenalina. Son ejemplos: la desipramina, la nortriptilina y la protriptilina. Un grupo similar son los antidepresivos heterocíclicos, que incluyen fármacos como la maprotilina, la mianserina, la mirtazapina y la trazodona. La característica principal de estos medicamentos es que son más potentes en el bloqueo de la captación de noradrenalina. 3,4 Es necesario tener una precaución especial con estos medicamentos en los pacientes con riesgo autolítico debido a su toxicidad en caso de sobredosificación voluntaria o accidental. 4 Ambos grupos actúan a nivel central, aumentando la concentración de las aminas neurotransmisoras en las sinapsis nerviosas, inhibiendo concretamente la captación de serotonina y noradrenalina. Uno de los inconvenientes más destacados es la aparición de efectos adversos, como la sedación, alteraciones de la conducción auriculoventricular o efectos anticolinérgicos, relacionados en muchos casos con la actividad sobre otros receptores, como los colinérgicos o histaminérgicos. En general, los antidepresivos que presentan más sedación son la amitriptilina, la clomipramina, la doxepina y los que menos, la imipramina y la nortriptilina 5. Con relación a la tolerabilidad global, la nortriptilina y la desipramina son los dos medicamentos que tienden a una mejor tolerancia 3. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 4

5 Qué precauciones es necesario valorar al cambiar de antidepresivo? Cuando se cambia de antidepresivo, hay un riesgo potencial de interacción entre los dos medicamentos y/o de experimentar un síndrome de retirada. 6,7 La mayoría de los antidepresivos afectan la transmisión serotoninérgica y un uso concomitante o secuencial puede incrementar el riesgo de desarrollar un síndrome serotoninérgico. Este síndrome se caracteriza por un estado mental alterado (agitación, confusión), disfunción vegetativa (fiebre y sudoración) y alteraciones neuromusculares (temblores, falta de coordinación) así como también convulsiones. Los síntomas más habituales asociados son nauseas, vómitos, agitación, irritabilidad, insomnio y convulsiones. 7 La mayoría de los antidepresivos tienen que retirarse reduciendo la dosis de forma gradual, durante un mínimo aproximado de cuatro semanas. Frente a un cambio de antidepresivo es necesario tener en cuenta los factores siguientes centrados en el paciente: 6,7 La urgencia del cambio Las condiciones físicas del paciente La dosis del primer antidepresivo y su proceso de retirada La duración del primer tratamiento El riesgo de síndrome serotoninérgico Antecedentes de síndromes de retirada El riesgo de confusión y de padecer un error de medicación Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 5

6 Qué tipo de estrategias hay para cambiar de antidepresivo? Para evitar los problemas asociados a un cambio de antidepresivo, en el anexo 1 se presentan las recomendaciones sobre el cambio de cualquier antidepresivo. En general, en la práctica la substitución de un tratamiento por otro tratamiento, se puede hacer con tres estrategias diferentes, que son las que se exponen a continuación: a. Retirada gradual y cambio 6,7 Consiste en retirar de forma gradual el primer antidepresivo durante algunas semanas y iniciar la toma del segundo antidepresivo a dosis bajas, ya sea inmediatamente después de interrumpir el primero o después de un período de lavado. El período de lavado el tiempo desde que se interrumpe el fármaco y se inicia la toma del segundo depende de la vida media de eliminación del primer medicamento. Como norma general, se considera que un medicamento se ha eliminado del organismo después de cinco vidas medias de eliminación. b. Substitución progresiva (cross-tapering) Se trata de reducir de forma progresiva durante varias semanas la dosis del primer antidepresivo mientras se inicia la toma del segundo antidepresivo y se incrementa gradualmente la dosis durante el mismo período de tiempo. 6,7,8 Esta técnica es considerada de elección para conseguir que no se enmascare el efecto antidepresivo del fármaco. Minimiza el riesgo de aparición de interacciones y del síndrome de retirada, pero se debe aplicar siempre con cautela. 8 c. Cambio inmediato Consiste en retirar el primer antidepresivo de forma brusca e iniciar la toma del segundo a dosis bajas inmediatamente después de la interrupción del primero o justo después de un período de lavado. 6,7,8 Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 6

7 Conclusiones Teniendo en cuenta la falta actual de algunas presentaciones de imipramina y lo incierto de su disponibilidad futura, es necesario valorar de forma individualizada cada paciente teniendo en cuenta la historia clínica y los fracasos terapéuticos previos, y escoger entre las opciones siguientes la que mejor se adapte a cada caso concreto: 1. Mantener la imipramina: en pacientes que toman dosis bajas, utilizar la presentación de imipramina 10 mg; en los que toman dosis altas de puede valorar prescribir la fórmula magistral. 2. Cambiar a otro antidepresivo: sustituir la imipramina por un ISRS o un IRSN en los casos en que no haya un fracaso terapéutico previo; si no es posible, cambiar a otro antidepresivo tricíclico o heterocíclico. En el caso concreto que se valore hacer un cambio de antidepresivo a fin de disminuir el riesgo de aparición de un síndrome serotoninérgico o un síndrome de retirada, se recomienda seguir las estrategias anteriormente citadas y las recomendaciones disponibles en el anexo 1. Para una información adicional sobre las estrategias y precauciones en los cambios de antidepresivos, se recomienda consultar las referencias bibliográficas marcadas como recomendables (R). Este documento ha estado elaborado por el CIM CedimCat, en colaboración con la Direcció de Farmàcia de la Regió Sanitària de Barcelona (CatSalut). Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 7

8 Referencias bibliográficas 1. Luis F. Villa. Medimecum. Guía de terapia farmacológica. 16a edición. Adis; Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios - AEMPS [Internet]. Accés: 9 de octubre de Disponible en: 3. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum, MD, PhD. Unipolar depression in adults and tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects. In UpToDate. Waltham, MA: Denise S. Basow; Travé Rodríguez A L, Reneses Sacristán A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Inf Ter Sist Nac Salud. 2002;26(1). 5. The British National Formulary. BNF. BMJ and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; (R) 6. Switching between tricyclic, SSRI and related antidepressants. Medicines Q&As. UKMi. NHS.2012 [Internet]. Accés: 9 de octubre de Disponible en: (R) 7. Anónimo. Sustituciones entre fármacos antidepresivos. Precauciones a tener en cuenta. Boletín Terapéutico Servicio Cántabro Salud. 2009;6(4). 8. Michael Hirsch, MD, Robert J Birnbaum, MD, PhD. Antidepressant medication in adults: Switching and discontinuing medication. In UpToDate. Waltham, MA: Denise S. Basow; Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 8

9 Anexo 1 A continuación se presentan tres tablas a seguir, con recomendaciones concretas e individuales, para realizar un cambio entre los diferentes antidepresivos. Estas tablas han sido adaptadas de los documentos: Switching between tricyclic, SSRI and related antidepressants. Medicines Q&As y Switching between monoamine oxidase inhibitors and SSRI, tricyclic or related antidepressants. Medicines Q&As, ambos de la UKMi (Servicio de Información de Medicamentos del Reino Unido), y se recomienda utilizarlas leyendo, al mismo tiempo, las nueve anotaciones finales. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 9

10 Tabla 1. Cambio entre ISRS, ATC y otros antidepresivos similares (modificada de la UKMi) Segundo antidepresivo ISRS ATC Nota 1 Venlafaxina Duloxetina Mirtazapina Reboxetina Nota 8 Agomelatina Retirada gradual del 1er ISRS y parar. Iniciar el 2º ISRS a dosis bajas al dia siguiente o Cambio inmediato Retirada gradual del 1er ISRS y parar. Iniciar ATC al dia següent. Si ISRS es fluvoxamina o paroxetina dejar un período de lavado de unos días o. Precaución con los ATC, dosis muy bajas. Precaución. Inicio venlafaxina 37,5 mg/dia y incremento progresivo muyt lento Cambio inmediato. Es necessario precaución si se utiliza paroxetina o fluvoxamina o Cambio inmediato. Inicio duloxetina 60 mg/día bien tolerado con precaución Retirada brusca de la fluoxetina y inicio del 2º ISRS 4-7 días después y a mitad de la dosis de inicio normal Retirada brusca de la fluoxetina y inicio del ATC a dosis bajas 4-7 días Aumento de la dosis muy lentamente Retirada brusca de la fluoxetina y inicio venlafaxina a 37,5 mg/día. Aumento de la dosis muy lentamente Cambio inmediato. Inicio duloxetina 60 mg/día (Ha estado bien tolerado) con precaución, iniciando con mirtazapina 15 mg/día Retirada gradual de la dosis de ATC a mg/dia. Iniciar ISRS; reducción lenta de la ATC durante los siguientes 5-7 dias ; iniciar venlafaxina 37,5 mg/día con precaución. Inicio con duloxetina 30 mg/día y incrementar la dosis muy lentamente. con precaución iniciando con la mitad de la dosis habitual de inici del ISRS (p.ex: paroxetina 20 mg/día) o Cambio inmediato (precaución con el uso de fluoxetina o paroxetina iniciando a una dosis muy baja de ATX (p.ex: amitriptilina 25 mg/día) Suspender venlafaxina gradualmente y parar. Iniciar duloxetina 30 mg/día el día siguiente y incrementar la dosis lentamente con precaución P aro xetina o fluo xetina: suspender la duloxetina gradualmente y parar. Iniciar el ISRS al dia siguiente. C italo pram, escitalo pram o sertralina : utilizando la mitad de la dosis habitual de inicio del ISRS (p.ex: citalopram 10 mg), utilizando una dosi muy baja de inici de la ATC (p.ex: amitriptilina 25 mg/día) Retirada gradual de la duloxetina y parar. Iniciar la venlafaxina al día siguiente con precaución, utilizando una dosi muy ba+a1a de inici de la ATC (p.ex: amitriptilina 25 mg/día) amb precaución con precaución, iniciar con duloxetina 30 mg/día y incrementar la dosis lentamente. con precaución Primer antidepresivo Reboxetina Mirtazapina Duloxetine Venlafaxina ATC Nota 1 Fluoxetina (20 mg/dia) Nota 9 ISRS (No fluoxetina) Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 10

11 Tabla 2. Cambio de antidepresivos a IMAO o moclobemida (modificada de la UKMi) Segundo antidepresivo IMAO (fenelzina, tranilcipromina) Moclobemida (Mb) Citalopram, escitalopram, fluvoxamina Suspender ISRS gradualmente y parar. Iniciar IMAO 7 días Suspender ISRS gradualmente y parar. Iniciar moclobemida 7 días Sertralina Suspender ISRS gradualmente y parar. Iniciar IMAO 7 días Suspender ISRS gradualmente y parar. Iniciar moclobemida 7-14 días Primer antidepresivo Paroxetina Suspender ISRS gradualmente y parar. Iniciar IMAO 7-14 días Suspender ISRS gradualmente y parar. Iniciar moclobemida 7 días Fluoxetina Parar ISRS; iniciar IMAO 5-6 semanas después Parar ISRS; iniciar moclobemida 5 semanas después ATC Venlafaxina Retirar ATC gradualmente y parar; iniciar IMAO 7-21 días después; en función del ATC utilizado Suspender la venlafaxina gradualmente y parar. Iniciar IMAO mínimo 7 días Suspender ATC gradualmente y parar. Iniciar moclobemida 7 días Suspender la venlafaxina gradualmente y parar. Iniciar la moclobemida mínimo 7 días Duloxetina Suspender la duloxetina gradualmente y parar. Iniciar IMAO mínimo 5 días Suspender la duloxetina gradualmente y parar. Iniciar moclobemida mínimo 5 días después Mirtazapina Suspender la mirtazapina gradualmente y parar. Iniciar IMAO 7-14 días después Suspender la mirtazapina gradualmente y parar. Iniciar la moclobemida 7 días Reboxetina IMAO Suspender la reboxetina gradualmente y parar. Iniciar IMAO mínimo 7 días Suspender el primer IMAO gradualmente y parar. Iniciar el segundo IMAO 14 días Suspender la reboxetina gradualmente y parar. Iniciar la moclobemida mínimo 7 días Suspender IMAO gradualmente y parar. Iniciar la moclobemida 14 días Moclobemida Suspender la moclobemida gradualmente y parar. Iniciar IMAO 24h Agomelatina Suspender la agomelatina abruptamente e iniciar IMAO el día siguiente Suspender la agomelatina e iniciar la moclobemida el día siguiente. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 11

12 Taula 3. Cambio de IMAO o moclobemida a otro antidepresivo (modificada de la UKMi) Segundo antidepresivo ISRS ATC ISRN (venlafaxina, duloxetina i mirtazapina) Reboxetina Agomelatina Primer antidepresivo IMAO Moclobemida Suspender el IM AO gradualmente y parar. Iniciar el ISRS 14 días después Suspender la moclobemida gradualmente y parar. Iniciar el ISRS 24h Suspender el IM AO gradualmente y parar. Iniciar la ATC 14 días Incrementar el intervalo a 21 días con clomipramina o imipramina Suspender la moclobemida gradualmente y parar. Iniciar la ATC 24h Suspender el IM AO gradualmente y parar. Iniciar el ISRN 14 días Suspender la moclobemida gradualmente y parar. Iniciar el ISRN 24h Suspender el IM AO gradualmente y parar. Inicar la reboxetina 14 días Suspender la moclobemida gradualmente y parar. Iniciar la reboxetina 24h con precaución. con precaución. Notas: Nota 1. La clomipramina no tiene que administrarse conjuntamente con los ISRS, la venlafaxina o la duloxetina, exceptuando alguna situación especial y, por tanto, no se recomienda hacer una sustitución progresiva (cross-tapering). La clomipramina tiene que suspenderse antes de iniciar el tratamiento con un ISRS, la venlafaxina o la duloxetina, y de forma viceversa si se cambia a clomipramina. Nota 2. No se recomienda hacer una sustitución progresiva entre los ATC y la paroxetina y la fluvoxamina a causa del riesgo potencial de interacciones graves. Sin embargo, se podría realizar si fuese necesario con precaución. La fluvoxamina es un potente inhibidor del CYP1A2 (responsable del metabolismo de la amitriptilina, la clomipramina y la imipramina); consecuentemente su uso concomitante puede elevar las concentraciones de los ATC y aumentar el riesgo de toxicidad. La paroxetina y la fluoxetina son inhibidores de CYP2D6 y el uso concomitante con clomipramina o nortriptilina puede producir también incrementos en las concentraciones de los ATC. Nota 3. Cuando se hace una sustitución progresiva de un ATC a un ISRS, se tendría que reducir gradualmente la dosis de la ATC hasta mg/día, iniciar después el tratamiento con ISRS en las dosis habituales de inicio y retirar la ATC gradualmente durante los 5-7 días siguientes. Si lo que se pretende hacer es una substitución progresiva de venlafaxina a otro ISRS, se tiene que reducir gradualmente la dosis de venlafaxina e iniciar el ISRS con la mitad de la dosis habitual de inicio. Por ejemplo: citalopram 10 mg/día o fluoxetina 20 mg a días alternos. Nota 4. La agomelatina, por su mecanismo de acción, no afecta la captación de serotonina, noradrenalina y dopamina. Una suspensión brusca de la agomelatina no se ha asociado a síntomas de retirada y, por este motivo, no se requiere una titulación de dosis en su suspensión. En general, no se han notificado problemas significativos con los cambios, ya sean a agomelatina o a partir de esta. Frente a un cambio de cualquier antidepresivo a agomelatina, este puede iniciarse mientras se reduce de forma gradual el primer antidepresivo; excepto con la fluvoxamina, que interfiere inhibiendo el metabolismo. Así pues, frente a un cambio de fluvoxamina a agomelatina, se recomienda reducir gradualmente la fluvoxamina y después de un período de lavado de tres días se puede iniciar la agomelatina. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 12

13 Nota 5. Frente a un cambio de un ISRS a moclobemida se recomienda un período de lavado de 7-14 días en función de la fuente consultada. Con la fluoxetina se recomienda un período de lavado hasta 5 semanas. Nota 6. Frente a un cambio de ATC a un IMAO se recomienda un período de lavado de 7 días, y de 21 días si se trata de la clomipramina o la imipramina ya que son potentes inhibidores de la captación de serotonina y el riesgo de un síndrome serotoninérgico es más elevado. Nota 7. La retirada de un IMAO tiene que realizarse en 4 semanas o más si aparecen síntomas de retirada. Nota 8. No se recomienda el cambio a reboxetina como antidepresivo en monoterapia. Nota 9. La fluoxetina, en dosis superiores a 20 mg, podría ser necesario suspenderla gradualmente en vez de hacer una retirada abrupta. Encontrareis esta y otras consultas del CIM virtual del CedimCat en el Canal Medicaments (medicaments.gencat.cat/) 13