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1 Rev Esp Salud Pública 2014; 88:1-13. N.º2 Marzo-Abril 2014 COLABORACIÓN ESPECIAL UNA PROPUESTA DE MODELO FISIOLÓGICO PARA EL SERVICIO HOSPITALARIO DE URGENCIAS. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO Y TIPIFICACIÓN DE LA SOBRECARGA (*) Manuel Herrera Carranza (1), Francisco Aguado Correa (2), Nuria Padilla Garrido (2) y Francisca López Camacho (1). (1) Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva. (2) Facultad de Ciencias Empresariales. Universidad de Huelva. (*) Proyecto financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (PI ). Sin conflictos de interés RESUMEN El funcionamiento de los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) está determinado por la demanda, la estructura organizativa propia y la conexión con los otros niveles asistenciales. La asincronía entre estos elementos dificulta el flujo de pacientes y merma su capacidad, siendo necesario emplear un enfoque sistémico de la cadena asistencial urgente como entidad funcional única. Con esta orientación presentamos un modelo fisiológico similar al gasto cardíaco, en el que la precarga es la demanda, la bomba contráctil es la organización interna propia, la poscarga es el hospital, la válvula pre-suh es la asistencia primaria y las urgencias extrahospitalarias, y la válvula pos-suh son los servicios de apoyo al diagnóstico y los especialistas consultores. A partir de esta concepción se clasifican los distintos tipos de sobrecarga del SUH, se sistematizan sus causas y las diferentes listas de espera que generan, lo cual puede ayudar al rediseño del servicio y a prevenir su saturación. Palabras clave: Servicios médicos de urgencia. Servicio de urgencia en hospital. Aglomeración. Creación de la capacidad. Gestión sanitaria. Correspondencia Manuel Herrera Carranza Unidad de Gestión Clínica UCI-Urgencias Hospital Juan Ramón Jiménez Rda. Exterior Norte, s/n 21005, Huelva, España manuel.herrera.carranza.sspa@juntadeandalucia.es ABSTRACT Proposing a Physiological Model for the Emergency Department. Operation Principles and Overcrowding Classification The operation of the Emergency Departments (ED) is determined by the demand, the own organizative structure and the connection to the other medical assistance levels. When these elements are not simultaneous, it makes difficult the patient flow and decreases the capacity, being necessary a systemic approach of the emergency s assistance chain as an unique operational entity. With this theorical orientation, we introduce a physiologycal model similar to the cardiac output, in which the preload is the demand, the heart pump is the organizational structure, the after load is the hospital, the Pre- ED valve is the primary care and the non-hospitalary emergencies, and the post-ed valve is the diagnostic support services and the specialist consultants. From this theorical approach we arrange the different types of ED overcrowding, we systematize its causes and the different waiting lists that it generates, which can help to redesign the service and to avoid its saturation. Keyword: Emergency medical services. Emergency service, hospital. Crowding. Capacity building. Health management.

2 Manuel Herrera Carranza et al. ESTADO ACTUAL DE LAS URGENCIAS HOSPITALARIAS Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) forman parte de un sistema público de salud que, hasta ahora, no dispone prácticamente de ninguna barrera para limitar el acceso a los mismos. A lo largo de los años su demanda ha venido reflejando un aumento incesante y desproporcionado de la frecuentación que no ha estado motivado solamente por los cambios demográficos y del perfil clínico de la población sino también por variables sociales 1,2, entre las que se puede destacar la pujante "cultura de la inmediatez", un mayor volumen de pacientes "hiperfrecuentadores", un uso inadecuado y una, cada vez mayor, orientación diagnóstica y terapéutica finalista de dichos servicios. Por consiguiente, los SUH atienden a los pacientes derivados desde otros niveles de atención sanitaria así como a los que acuden por iniciativa personal 3. Para dar una idea de la magnitud del problema, el número total de urgencias atendidas en España en 1997 fue 17,9 millones, con un promedio de 449,5 por cada mil habitantes al año, mientras que en 2009 esa cifra superó los 26 millones, con un promedio de 585,3 por cada mil habitantes por año 4. Esta masificación de los SUH conduce frecuentemente a su sobrecarga y constituye un serio problema sanitario en los países desarrollados 5-7, fenómeno que parece irreversible en España porque las motivaciones del ciudadano para acudir a dichos servicios por iniciativa propia sin esperar una derivación médica (74,9% de media nacional 3 ) están muy interiorizadas y arraigadas en el comportamiento de la población 1,2. La saturación del SUH afecta mucho a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente y es fuente de múltiples efectos adversos Así se ha publicado un aumento de la mortalidad hospitalaria a los 30 días, mayor mortalidad en urgencias del trauma grave, retrasos en el tratamiento de la neumonía y el dolor, aumento del tiempo puerta-aguja en el infarto agudo de miocardio, prolongación de la estancia en urgencias, demoras para la realización de la tomografía axial computerizada (TAC), mayor mortalidad en unidades de cuidados intensivos (UCI) por retrasos en el ingreso, aumento del número de errores del personal, más readmisiones y elevado número de pacientes que abandona el servicio sin ser atendido. Además, otro elemento a tener en cuenta es que para muchos ciudadanos la visita al SUH es el primer contacto con el hospital y determina la calidad percibida del mismo. El incremento de la demanda junto con los efectos adversos descritos han estimulado cambios organizativos intrínsecos para adaptarse al mayor flujo de pacientes 12,13. Así, se han implantado y desarrollado, con resultados variables, la clasificación (triage) estructurada y avanzada, las consultas rápidas, la derivación directa sin visita, los circuitos asistenciales preferentes (dolor torácico, sepsis, código ictus, politraumatismo, etc.), las áreas de observación en sillones 14, las unidades de estancias cortas, etcétera. También se han estudiado y puesto de manifiesto la dependencia de los SUH respecto a los servicios de apoyo al diagnóstico (laboratorios, radiología e imagen), de los especialistas consultores y de la disponibilidad de camas en el hospital, ya que cualquiera de estos elementos puede influir en el tiempo de permanencia y la salida de los pacientes de urgencias 15,16. Sin embargo, los cambios intrínsecos no han sido suficientes y se ha preconizado la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales como elemento de mejora de la eficiencia y de prevención de la saturación. No obstante, a pesar del impulso dado al concepto de continuidad asistencial desde diversos ámbitos, su aplicación no ha conseguido frenar el crecimiento de las visitas urgentes, disminuir el uso inapropiado o evitar el temido desbordamiento de estas unidades. 2 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º2

3 UNAPROPUESTADE MODELO FISIOLÓGICO PARAEL SERVICIO HOSPITALARIO DE URGENCIAS. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO... Así, Montero 17 afirmaba recientemente que la cadena asistencial urgente en España es en la actualidad una quimera y la calificaba de ente abstracto, ya que para su óptimo funcionamiento estos eslabones tienen que estar debidamente engarzados y engrasados. Aunque hay experiencias o intentos de gestión integral de urgencias 18,19 no siempre se pueden implantar estos modelos debido a dificultades y topes laborales, legislativos o administrativos. Pero cualquiera que sea el marco sanitario de referencia, el SUH nunca resolverá sus problemas aisladamente o con soluciones parciales. Por ello, se requiere una estrategia global para optimizar el proceso completo que tiene lugar en el SUH superando las expectativas de sus clientes una y otra vez. Es necesario, por tanto, una perspectiva global y unitaria de las urgencias 12 que rompa la escisión permanente entre la estructura de la demanda y la organización funcional. El objetivo de este trabajo es presentar un enfoque sistémico de las urgencias, concibiéndolas como una entidad única más que como un conglomerado de partes que hay que enlazar (concepto estático) y que puede visualizarse de forma natural como un modelo fisiológico, elástico, similar al gasto cardíaco (concepto dinámico). Esta visión adapta modelos de gestión al lenguaje clínico y puede servir como guía práctica que facilite el rediseño de los SUH y ayude a clasificar los diferentes tipos de sobrecarga, sus causas y las medidas preventivas o correctoras para evitar la saturación y el colapso. MODELO FISIOLÓGICO DE URGENCIAS En la búsqueda de la eficiencia muchos esfuerzos han estado conformados por programas parciales, pero desarticulados, que no han alcanzado todo su potencial, tales como los descritos en el apartado anterior, dando lugar a buenos resultados en algunas áreas y a fracasos en otras, por lo que a la larga han conducido, inexorablemente, otra vez a la ineficiencia de la organización. Nuestra propuesta se centra en considerar el funcionamiento del servicio bajo una óptica sistémica, a diferencia de un número importante de estudios que se han focalizado en aspectos concretos de las urgencias hospitalarias. El SUH se puede considerar una bomba de flujo de pacientes, como el corazón lo es de la sangre, integrada en un sistema general y en el que es posible identificar todos los componentes que determinan su rendimiento, es decir, la capacidad del servicio o el gasto cardíaco respectivamente: precarga, válvulas, bomba contráctil y poscarga, tal como se describe en la figura Precarga: demanda. Este apartado se refiere al perfil de la demanda en todas sus facetas: frecuentación, epidemiología, patrones de llegada, gravedad, tipo de paciente, motivos de consulta, grado de adecuación, etc. Es esencial saber no solamente el cuánto sino también, por su especial relevancia, la variabilidad que presenta la demanda. 2. Válvula moduladora pre-suh: atención primaria y urgencias extrahospitalarias. Comprende los centros de salud, los dispositivos extrahospitalarios de urgencias y los equipos de emergencia. Ejercen una acción moduladora sobre la demanda ya que transfieren un número variable de pacientes al SUH. De ellos depende, en gran medida, la activación de circuitos asistenciales preferentes, pudiendo realizar transporte secundario a otros centros, etcétera. Esta función es bidireccional porque, al mismo tiempo, el SUH deriva enfermos al médico de familia después de la atención urgente o acuerda protocolos conjuntos de manejo de patologías específicas. 3. Bomba contráctil: organización interna del SUH. Es la pieza central o núcleo del sistema. Su rendimiento está determinado Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º2 3

4 Manuel Herrera Carranza et al. Figura 1 Modelo fisiológico o sistémico de un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) por el número y características de las consultas, número y competencias de los médicos, enfermeras, auxiliares y personal no sanitario, distribución y sincronía de los mismos, existencia de áreas de observación (camas y sillones) y número de puestos, unidades especiales como la unidad de dolor torácico, críticos, etcétera. Además de la estructura del servicio, son muy importantes los aspectos funcionales, como disponer de mapas de procesos, de procedimientos normalizados, de protocolos, guías o vías clínicas, de estándares de tiempo, etcétera. 4. Válvula moduladora post-suh: servicios de apoyo al diagnóstico, especialistas consultores. En el tiempo de permanencia del paciente en el sistema influye, además de la organización propia del servicio, la rapidez en obtener los resultados de las pruebas complementarias solicitadas (laboratorios, radiología, imagen) y la respuesta a las consultas realizadas a los especialistas. 5. Postcarga: camas hospitalarias. Está bien documentado que la falta de camas libres en el hospital puede contribuir a la congestión del SUH por demora excesiva en el traslado de los pacientes a las unidades de hospitalización. La resultante final de la interacción compleja de todos estos elementos es la capacidad del servicio, que es la habilidad que posee una organización para realizar un trabajo determinado a lo largo del tiempo. O, dicho de otro modo, el número de pacientes con ciertas características (patología, gravedad) que pueden ser atendidos sin deterioro en el desempeño en un marco de tiempo concreto y con recursos específicos 20. Es fundamental que la capacidad se adapte a la demanda o flujo de enfermos para evitar cuellos de botella y colas de espera inmanejables, que pongan en riesgo la calidad asistencial y la seguridad de los pacientes 21. Pero la capacidad no debe quedar en un concepto meramente teórico, sino calcularse de forma precisa mediante la fórmula general 20 : Capacidad=[(Tiempo disponible)(utilización real)(eficiencia del trabajador)(eficacia organizativa)]/ Estándar de tiempo de la actividad PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO DEL MODELO FISIOLÓGICO DE URGENCIAS El carácter dinámico y continuo de este modelo fisiológico de urgencias se basa en los siguientes principios de funcionamiento: 4 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 2

5 UNAPROPUESTADE MODELO FISIOLÓGICO PARAEL SERVICIO HOSPITALARIO DE URGENCIAS. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO Enfoque sistémico. La visión de las urgencias debe ser de conjunto, como un todo y no como partes más o menos enlazadas, considerando que tanto lo que hay delante (usuarios, atención primaria, urgencias extrahospitalarias) como lo que sigue detrás (apoyo al diagnóstico, especialistas, hospital) también son el SUH. 2. Adaptación a la demanda: capacidad flexible y modelo de factoría enfocada (factory model). Organizar un SUH es esencialmente adaptarlo a su precarga, es decir, al perfil cuantitativo (flujo) y cualitativo (complejidad y gravedad) de la demanda para resolver el proceso agudo según los estándares de tiempo, calidad y seguridad establecidos. Se trata de lograr un balance adecuado entre la demanda de atención por parte de la ciudadanía, no sólo la actual sino también la prevista, y los recursos asignados para satisfacerla en el presente y en el futuro. Es, en suma, gestionar la variabilidad para evitar, en determinados momentos, asimetrías entre cargas de trabajo y personal y así dar una atención a tiempo y reducir las demoras. A pesar de la complejidad inherente a la demanda de urgencias, la adaptación es posible porque investigaciones recientes ponen de manifiesto que las variaciones en la afluencia de pacientes son previsibles y reproducibles, tanto en sus patrones temporales como en sus perfiles clínicos, pudiendo determinar, de antemano, la tipología de los enfermos y las áreas funcionales que utilizarán. Es decir, en el SUH es posible aplicar un modelo de factoría enfocada que se centre en estandarizar los procesos y circuitos de atención, mejorando los flujos de pacientes y disminuyendo las grandes listas de espera o traspasos de pacientes entre turnos, siendo ejemplo de ello la clasificación automatizada, las consultas especializadas por niveles de prioridad, etcétera. El concepto de factoría enfocada está basado en los avances realizados en la industria, especialmente en el trabajo de Skinner 25, en el que plantea que normalmente una fábrica con una amplia gama de productos no puede lograr todos los indicadores de rendimiento de forma satisfactoria, por lo que propuso enfocar o especializar cada planta (en nuestro caso consulta, área funcional, etc.) en un limitado, conciso y manejable conjunto de productos, tecnologías, volúmenes y mercados. 3. Identificar y eliminar desperdicios (lean thinking). En la primera década del siglo XXI comenzaron a aplicarse en el sector sanitario los principios y fundamentos de la metodología lean como modo de mejora de los procesos. El término se traduce como magro o sin desperdicio. Se trata de una forma de trabajar cuyos principios fueron desarrollados en los años 50 por Taiichi Ohno en la fábrica de automóviles Toyota y cuya filosofía y técnicas de gestión han ido extendiéndose al sector de la sanidad con resultados realmente exitosos 26, incluyendo los servicios de urgencias hospitalarios en particular 27, consiguiendo mejoras sustanciales en los cuidados del paciente, su seguridad, capacidad del servicio, colas, etc. El método lean se basa en dos puntos clave: (a) mejora continua de los procesos a través de la eliminación de todo lo que no aporta valor añadido (desperdicio o muda ) y (b) la implicación y compromiso de los trabajadores. En esta filosofía hay que mirar fundamentalmente a la organización interna para descubrir las ineficiencias aplicando al proceso las herramientas de la metodología lean thinking 24. En Estados Unidos se calcula que su implementación puede ahorrar al sistema sanitario hasta 700 mil millones de dólares Tecnologías de la información y comunicación. El desarrollo de estas nuevas tecnologías permite la implantación de la historia clínica digital y de sistemas potentes de información y explotación de datos Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º2 5

6 Manuel Herrera Carranza et al. que faciliten la gestión clínica diaria. Con ellos se puede obtener la trazabilidad completa del enfermo en las áreas y circuitos del servicio, las características de la demanda y el seguimiento del paciente en los otros segmentos asistenciales del modelo. 5. Simulación del servicio completo. La simulación por ordenador de diversos escenarios permite analizar el impacto de las propuestas y determinar cuáles son más efectivas, sin el riesgo de la aplicación de un cambio organizativo sin conocer el resultado previsible 23. DISFUNCIÓN Y SOBRECARGA DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO Hay disfunción de este modelo fisiológico o sistémico de urgencias cuando aparece insuficiencia de la capacidad para organizar, controlar y resolver la demanda, tanto de los pacientes nuevos en espera de primera visita médica como de aquellos ya atendidos y pendientes de destino. La insuficiencia de la capacidad del SUH es un estado al que se llega después de un proceso que pasa por varias etapas: 1ª) se anuncia con datos de sobrecarga de volumen por mayor afluencia de pacientes o de presión por desconexión entre partes del sistema que originan obstáculos (estenosis) en los circuitos asistenciales, 2ª) después, ante la posible pérdida de capacidad del SUH se ponen en marcha mecanismos de adaptación 12,13 para regular el flujo o densidad elevada de enfermos, 3ª) si estas medidas son efectivas el desajuste será limitado en el tiempo y habrá saturación reversible del servicio, pero si no se activan o fracasan la congestión será el pórtico del estadio final, el temido colapso del SUH, que aun conservando realmente alguna posibilidad de respuesta, en la práctica todo se ralentiza tanto que las listas de espera serán inmanejables. Aunque no existe una definición aceptada unánimemente de saturación del SUH 29, en la tabla 1 se exponen los criterios más frecuentemente utilizados. La sobrecarga del SUH, situación previa a la saturación, siguiendo el enfoque clásico de factores dependientes de entrada, del propio servicio y de salida y aplicando el modelo propuesto, puede categorizarse en tres tipos (figura 2): 1. Sobrecarga tipo I: dependiente de la demanda. Determinada por factores asociados a la precarga y a la válvula prehospitalaria, es decir, al flujo de pacientes y al funcionamiento de la atención primaria y dispositivos de urgencias extrahospitalarios. 2. Sobrecarga tipo II: dependiente de la organización interna. Originada por factores asociados a la bomba contráctil del sistema, es decir, a la organización particular del servicio: estructura física y funcional, recursos humanos, rutina de procesos y procedimientos, planes de calidad, seguridad, etcétera. 3. Sobrecarga tipo III: dependiente del hospital. Provocada por factores asociados a la válvula postsuh y al hospital. Fundamentalmente se refiere a los tiempos de res- Tabla 1 Criterios de saturación del Servicio de Urgencias Hospitalario Tiempo medio de espera desde admisión hasta valoración por un facultativo, es decir, tiempo hasta primera consulta médica mayor de 60 minutos. Camas o puestos ocupados al 100% más de 6 horas al día y pacientes en los pasillos. Sensación de sobrecarga por parte de los médicos más de 6 horas al día. Número de pacientes registrados para ser valorados en urgencias que abandonan el hospital sin ser atendidos ( fugados ). Tiempo desde que se cursa administrativamente el ingreso hasta que el paciente sube a planta de hospitalización mayor de 4 horas. Número de días al año en los que no hay disponibilidad de camas en el hospital para ingresar a los pacientes indicados desde urgencias. 6 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 2

7 UNAPROPUESTADE MODELO FISIOLÓGICO PARAEL SERVICIO HOSPITALARIO DE URGENCIAS. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO... Figura 2 Tipos de sobrecarga en un modelo fisiológico de un Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) puesta de los servicios de apoyo al diagnóstico y de los especialistas que actúan como consultores y a la disponibilidad de camas en las unidades de hospitalización. En la tabla 2 se resumen las causas más habituales de estos diferentes tipos de sobrecarga del SUH. Cada categoría de sobrecarga conduce a la correspondiente y homóloga insuficiencia de la capacidad del SUH y, también, esta clasificación permite identificar dónde se forman las listas de espera y dónde se sitúa el fallo de la capacidad (figura 3). Así, las colas se establecen en clasificación cuando hay insuficiencia de capacidad tipo I, en salas de pacientes u observación de sillones cuando la insuficiencia de capacidad es tipo II o en observación de camas o sillones en la insuficiencia de capacidad tipo III. ORIENTACIONES ESTRATÉGICAS PARA EL REDISEÑO DEL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO Este modelo fisiológico del SUH permite establecer pautas para el rediseño de las urgencias de manera ordenada y secuencial y con un enfoque sistémico. A continuación se describen sucintamente algunas estrategias que estimamos podrían ser aplicables y útiles para satisfacer las necesidades actuales de atención urgente de los pacientes y que se resumen en la figura Precarga o demanda. Hay que conocer la frecuentación, la tipología de los enfermos y la variabilidad de la demanda: a. Conocer la variabilidad del flujo de pacientes. Es la condición previa a toda Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 2 7

8 Manuel Herrera Carranza et al. Tabla 2 Causas de los diferentes tipos de sobrecarga de los SUH TIPO I Demanda desproporcionada TIPO II Organización SUH ineficiente TIPO III Hospital lento o bloqueado Picos de elevada afluencia. Alta frecuentación estacional. Elevada utilización inadecuada de las urgencias hospitalarias. Tasa alta de hiperfrecuentadores. Mayor porcentaje de derivaciones desde primaria. Insuficiente número de consultas. Inadecuada dotación o distribución del personal. Insuficiente competencia o experiencia del personal. Escaso grado de estandarización de procesos y procedimientos. Petición excesiva de pruebas complementarias. Pocas camas o puestos en áreas de vigilancia y tratamiento. Mayor gravedad o complejidad de los pacientes. Fallos en la comunicación interna. Lentitud en los resultados de las pruebas complementarias. Consultas ineficientes de especialistas. Falta de camas en unidades de hospitalización. Fallos en la coordinación con los otros servicios. Figura 3 Colas de espera en los distintos tipos de sobrecarga en un modelo fisiológico del Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) 8 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 2

9 UNAPROPUESTADE MODELO FISIOLÓGICO PARAEL SERVICIO HOSPITALARIO DE URGENCIAS. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO... planificación racional del SUH, especialmente en dos puntos críticos: a.1. Patrón de llegada de los pacientes con respecto a: sistema definido de códigos universal, preciso y validado (CIE 9 MC) constituye una herramienta importante para la planificación y evaluación de los SUH y es un elemento esencial de la calidad asistencial. - Día, hora y turno. - Áreas funcionales: general, trauma y pediatría, etc. - Distribución por niveles de gravedad. - Tiempo entre llegadas por áreas y prioridades. a.2. Perfil de los hiperfrecuentadores. - Por edad, áreas, origen y prioridad. b. Casuística (case-mix) de urgencias. La codificación diagnóstica por medio de un 2. Válvula moduladora pre-suh o asistencia prehospitalaria. a. Acuerdo con centros de salud sobre pacientes hiperfrecuentadores. Un manejo común y específico en este tema con atención primaria mejoraría el cuidado de los hiperfrecuentadores más graves y disminuiría las visitas a urgencias. b. Acuerdo con los servicios de urgencias y equipos de emergencias extrahospitalarios. Protocolos con dichos servicios primarios de los códigos de activación de pacientes con circuitos preferentes en los Figura 4 Estrategias para el rediseño en un modelo fisiológico de Servicio de Urgencias Hospitalario (SUH) Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º 2 9

10 Manuel Herrera Carranza et al. que el factor tiempo es primordial (coronarios, ictus, sepsis, trauma, oncológicos, violencia de género, etc.). 3. Bomba contráctil u organización interna del SUH. La organización tiene que: (a) adaptarse a la variabilidad de la demanda para reducir el desperdicio y las colas, (b) acercarse al modelo de factoría enfocada en lo que sea posible para ganar rapidez y (c) estandarizar procesos y procedimientos para uniformizar la práctica clínica. Esto puede llevarse a cabo mediante las siguientes medidas: a. Unificar y agilizar la clasificación de pacientes. a.1. Implantación de sistemas de clasificación automatizados. Tipo Manchester, Sistema Español o Andorrano de Triage (SET), Sistema Canadiense, etc., con lo cual la asignación de prioridad es más uniforme. a.2. Protocolo de puestos adicionales de clasificación. Definir el umbral de activación para evitar la cola y el cuello de botella más peligroso por no conocer aún el estado de gravedad del paciente. b. Modelización de las consultas.se trata de hacer el trabajo de consultas más parejo y homogéneo, menos disperso y más flexible. b.1. Distribuir las consultas por niveles de prioridad. Si la policlínica médico-quirúrgica o general se organiza en consultas por prioridades (I, II, III, IV y V), el trabajo para el equipo asistencial (médico, enfermera, auxiliar) es más homogéneo, menos variable y además, se facilita, en caso de necesidad, el reparto del personal conforme a su grado de competencia (MIR, sustituciones, rotatorios, etc.). Para efectuar esta distribución hay que conocer el porcentaje de enfermos de cada prioridad global, por turnos y áreas, y el tiempo medio de atención que requiere cada una. b.2. Establecer tiempos por paciente y prioridad. Complementa el apartado anterior, pues posibilita fijar un promedio de pacientes de cada prioridad por consulta y turno, con lo cual se logra optimizar la planificación de la policlínica. b.3. Normalizar el tiempo medio de la reconsulta. La reconsulta del enfermo ya atendido en espera de resultados, de evolución o de respuesta al tratamiento, es un punto crítico en el flujo de pacientes. Genera colas y cuellos de botella especialmente en observación de sillones o en la sala de espera de pacientes. Por tanto, hay que definir bien el tiempo medio y máximo permitido para la reevaluación. c. Flexibilidad en la distribución del personal. c.1. Adaptación al flujo de pacientes. Es indispensable para armonizar recursos y demanda y así evitar picos de pacientes con valles de personal y viceversa. Con el conocimiento del patrón de llegada de los usuarios habría que instaurar turnos puente para anticiparse y acomodarse a las distintas oleadas diarias del flujo de pacientes. c.2. Consulta de rescate. También es efecto del apartado anterior. Sabiendo los momentos de mayor y menor afluencia y las tareas en las distintas consultas, se puede trasvasar hacia ellas personal del área menos cargada y reforzar o rescatar los niveles de prioridad más atrasados. d. Estandarizar procesos y procedimientos. d.1. Mapas de procesos. Especialmente se deben confeccionar para las patologías más comunes y frecuentes y las de mayor riesgo, definiendo los siguientes puntos prácticos: (1) circuito asistencial, (2) signos de alerta y gravedad, (3) pruebas complementarias a solicitar, (4) llamada al especialista, y (5) área funcional de vigilancia y tratamiento. 10 Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º2

11 UNAPROPUESTADE MODELO FISIOLÓGICO PARAEL SERVICIO HOSPITALARIO DE URGENCIAS. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO... d.2. Procedimientos operativos específicos. Especialmente los que regulen la entrada y salida de circuitos asistenciales y áreas funcionales, esto es, el flujo continuo de pacientes. e. Delimitar los tiempos de observación. Tanto para la observación de camas como para la de sillones. Aunque tradicionalmente estos tiempos son los más concretos dentro del sistema, para que no se transformen en unidades encubiertas de hospitalización es necesario definir para ambas unidades: e.1. Capacidad máxima de pacientes y planes de contingencia para casos de sobrecarga o saturación. e.2. Tiempo promedio y máximo de estancia. Los tiempos máximos tradicionales son de 24 horas para observación de camas y de 6-8 horas para observación sillones. f. Sincronizar los tiempos no asistenciales. La planificación del trabajo debe incluir la concertación de las pausas de descanso de todas las categorías profesionales para que no haya asimetrías en la composición del equipo de atención, coincidencia con los periodos de más llegadas, densidad o ingresos de pacientes, ni tiempos muertos. 4. Válvula pos-suh o servicios de apoyo al diagnóstico y especialistas consultores. Se refiere a conseguir de los servicios de apoyo al diagnóstico y de los especialistas consultores actuaciones que tengan en cuenta criterios de priorización por tiempo. a. Acuerdos con los servicios de apoyo al diagnóstico con elaboración de protocolos concertados de solicitud de pruebas complementarias (imagen, marcadores biológicos), y especificación de las ventanas de tiempo idóneas. b. Acuerdos con especialistas respecto a criterios de llamada y demora máxima para consulta urgente. c. Consultas rápidas gestionadas desde el SUH (cita web), esenciales para disminuir ingresos o acortar la estancia en observación. 5. Poscarga o unidades de hospitalización. El objetivo es dar una previsión diaria de ingresos desde el SUH, incluso por turnos, para preparar a las unidades de hospitalización sobre sus llegadas y salvar el bloqueo del hospital. a. Promedio diario de ingresos. a.1. Por áreas funcionales. Médico-quirúrgica, traumatología, pediatría, etc. a.2. Por unidades de observación. Observación de sillones y observación de camas. b. Control de las altas hospitalarias. b.1.gestión de camas desde admisión de Urgencias. Circuito de información de cama disponible, cama libre y cama preparada en planta. b.2. Activación en las unidades de hospitalización de la regla horario de hotel (altas antes de las 12 horas) y regla de los 30 minutos (disponibilidad de cama libre). c. Adecuación de ingresos. Las indicaciones de ingresos deben ser acordadas con las diferentes especialidades hospitalarias o bien utilizar como norma de consenso protocolos validados. Este rediseño del SUH implica conceptualizar e interiorizar una nueva orientación de las urgencias como un sistema único global e integrado, visión que debe ser compartida por todos los componentes de la cadena de atención sanitaria sin la Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º2 11

12 Manuel Herrera Carranza et al. cual, remodelaciones parciales no serán eficientes o perdurables a largo plazo. VENTAJAS DEL MODELO FISIOLÓGICO DE URGENCIAS En resumen, consideramos que este modelo fisiológico puede aportar las siguientes ventajas 23 : 1. Permite un enfoque de sistema en el que todas las partes son igualmente influyentes en la capacidad del propio SUH, más allá de una simple coordinación entre niveles sanitarios. 2. Realza la importancia de las conexiones entre sus diferentes componentes y del flujo continuo de los pacientes en todos los sentidos, cualquiera que sea el contexto normativo o institucional en el que se desarrolle. 3. Facilita la sistematización de intervenciones en cada uno de los elementos del modelo para un rediseño global de las urgencias en general y de los SUH en particular, más allá de reformas parciales. 4. Contribuye a tipificar los distintos tipos de sobrecarga, a ordenar sus causas y detectar en qué parte del sistema hay mayor riesgo de generarse colas de espera y posibles cuellos de botella. 5. Ayuda al conocimiento del proceso por el cual se llega a la peligrosa situación de saturación y colapso del SUH y, por tanto, puede contribuir a su prevención. 6. Hace más asequible al clínico la comprensión de los modelos de gestión al utilizar un lenguaje habitual en su práctica académica y profesional. No obstante esta propuesta de modelo debería ser contrastada en futuras investigaciones para poder ser validado clínicamente. BIBLIOGRAFÍA 1. Pasarín M, Fernández de Saneam MJ, Calafell J, et al. Razones para acudir a los servicios de urgencias hospitalarios. La población opina. Gac Sanit. 2006;20: Sánchez JA, Alarcón D, Murillo F, Pérez I. Análisis de los factores socioeconómicos y sanitarios que influyen en el aumento progresivo de la frecuentación de las urgencias hospitalarias. Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía; Centro de Investigaciones Sociológicas. Barómetro Sanitario, 2012 Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios S o c i ales e I g u a ldad; D i sponible en: 4. Instituto de Información Sanitaria. Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado, Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad; Hirshon JM, Morris DM. Emergency medicine and the health of the public: the critical role of emergency departments in US public health. Emerg Med Clin North Am. 2006;24: Merrill CT, Owens PL, Stock C. Emergency Department Visits for adults in Community Hospitals from Selected States, HCUP Statistical Brief 47. February Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Disponible en: 7. Ladner J, Bailly L, Pitrou I, Tavolacci M-P. Les patients auto-référés dans les services hospitaliers d urgences : motifs de recours et comportements de consommation de soins. Prat Organ Soins. 2008;39: Miró O, Antonio MT, Jiménez S, De Dios A, Sánchez M, Borrás A et al. Decreased health care quality associated with emergency department owercrowding. Eur J Emerg Med. 1999;6: Lynn SG. Critical decision making: managing the emergency department in an overcrowed hospital. Ann Emerg Med. 1991;20: Bernstein L, Aronsky D, Dusela R, Stephen E, Dean H, Ula H et al. The effect of emergency department crowding on clinically oriented outcomes. Acad Emerg Med. 2009;16: Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º2

13 UNAPROPUESTADE MODELO FISIOLÓGICO PARAEL SERVICIO HOSPITALARIO DE URGENCIAS. PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO Vidal B, Micó M, Abizanda R, Álvaro R, Belenguer A, Mateu L et al. Sesgo de retraso en el ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos como causa de mal pronóstico o lead time bias. Med Intensiva. 2008;32: Sánchez M, Salgado E, Miró O. Mecanismos organizativos de adaptación y supervivencia de los servicios de urgencias. Emergencias. 2008;20: Sánchez M, Santiago I. Áreas organizativas específicas y circuitos preferentes para patologías prevalentes en urgencias. An Sist Sanit Navar. 2010;33: Tristancho Garzón A, Pino de Moya E, Herrera Carranza M, Caballero García F, Martínez Marcos FJ, García Garmendia JL. Área de Cuidados Mínimos. Un complemento de la Observación de urgencias hospitalaria. Emergencias. 2001;13: Miró O, Sánchez M, Coll-Vinnent B, Millá J. Estimación del efecto relativo que ejercen los determinantes externos e internos sobre la eficacia de un servicio de urgencias de medicina. Med Clin (Barc). 2000;115: Miró O, Salgado E, Bragulat E, Ortega M, Salmerón JM, Sánchez M. Repercusión de la falta de camas de hospitalización en la actividad de un servicio de u rg e n c i a s h o s p i t a l a r i o. M e d C l i n ( B a r c ). 2006;126: Montero FJ. La organización de la cadena asistencial urgente en España o la búsqueda de los eslabones perdidos. Emergencias. 2008;20: Murillo Cabezas F, Herrera Carranza M, Pino Moya E, Muñoz Sánchez MA, Rodríguez Elvira M, Pérez Torres I. Ocho años de modelo andaluz de medicina crítica. Med Intensiva. 2003;27: García P, Platero JM, Ruíz JL, Millán J, Trescoli C, Tarazona E. Gestión integral del área de urgencias y coordinación con atención primaria. Emergencias. 2008;20: Vargas G A. La gestión de operaciones de un servicio clínico. En: Ruiz L. Claves para la gestión clínica. Madrid: McGraw-Hill; Higginson I, Whyatt J, Silvester K. Demand and capacity planning in the emergency department: how to do it. Emerg Med J. 2011;28: Ong ME, Ho KK, Tan TP, Koh SK, Almuthar Z, Overton J, et al. Using demand analysis and system status management for predicting ED attendances and rostering. Am J Emerg Med. 2009;27: Herrera M, Aguado F. Como innovar y evitar el desperdicio en las organizaciones sanitarias: servicios de urgencias hospitalarios. Madrid: Cátedra Pfizer en G e s t i ó n C l í n i c a ; D i s p o n i b l e e n : Jones D, Mitchell A. Lean thinking for the NHS. London: NHS Confederation; Skinner, W. The Focused Factory. Harvard Business Review. 1974;52: Torrubiano J, Muñoz I. Metodología LEAN en la Sanidad. Cómo se están aplicando las técnicas de mejora más avanzadas y con mejores resultados a la sanidad. Fórum Calidad 2009;204:50-5. Disponible en: Ng D, Vail G, Thomas S, Schmidt N. Applying the Lean principles of the Toyota Production System to reduce wait times in the emergency department. CJEM 2010;12: Kelley R. Where can $700 billion in waste be cut annually from the U.S. healthcare system? Disponible en: Flores CR. La saturación de los servicios de urgencias: una llamada a la unidad. Emergencias. 2011;23: Juan A, Benjamio E, Moya C, García-Fortea C, Castellanos J, Pérez-Mas JR, et al. Impacto de la implementación de medidas de gestión hospitalaria para aumentar la eficiencia en la gestión de camas y disminuir la saturación del servicio de urgencias. Emergencias. 2010;22: Ovens H. Saturación de los servicios de urgencias: una propuesta desde el sistema para un problema del sistema. Emergencias. 2010;22: Rev Esp Salud Pública 2014, Vol. 88, N.º2 13