Contenido. Neumonía adquirida en la comunidad. Epidemiología. Etiopatogenia. Mauricio Valencia A

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1 Contenido Neumonía adquirida en la comunidad Mauricio Valencia A Epidemiología y etiopatogenia Etiología y clínica Diagnóstico microbiológico Valoración de la gravedad y criterios de ingreso Resistencias de S.pneumoniae a los antibióticos Tratamiento y prevención Definición:Criterios de sospecha diagnóstica 1-Presencia de infiltrado/os pulmonares en la Rx de tórax 2-Sintomatología: Tos/expectoración/fiebre/disnea/auscultación anormal 3-Cuadro clínico de menos de 7 días de evolución 4-Descartar otra enfermedad que justifique el cuadro 5-Ausencia de ingreso hospitalario en el último mes Epidemiología Enfermedad de declaración no obligatoria Afecta de 5 a 10 /1000 personas/año Riesgo aumentado: Edad, fumadores, enfermedad pulmonar previa, inmunosupresión Mortalidad global 5-10%: Incrementa con la gravedad, la comorbilidad y el tratamiento antibiótico inadecuado o tardío Etiopatogenia Vía hematógena: infrecuente Contiguidad: mediastinitis y empiema Aspiración de contenido orofaríngeo a las vías aéreas: S.pneumoniae y otras bacterias clásicas Inhalación de microaerosoles : virus, atípicos y Legionella Mecanismos de defensa contra las infecciones respiratorias Defensas no celulares: saliva, moco, cilios bronquiales y la tos Defensas celulares: polimorfonucleares y macrófagos Defensas humorales: Inmunoglobulina A, Inmunoglobulina G y subclases 1

2 Anatomía Patológica Forma segmentaria ó lobar : S.pneumoniae Bronconeumonía: Bacilos Gram negativos (Pseudomonas aeruginosa) Forma intersticial: Neumonía vírica Patrón etiológico general de la NAC S.pneumoniae 40% M.pneumoniae: 20% H.influenzae: 15% C.pneumoniae: 15% Legionella: 5-10% Virus: 5-15% Bacilos Gram negativos: 5% Neumonía aspirativa: 10% En todas las series hay un 40% de etiología desconocida Factores que condicionan la etiología Clínica de la NAC Área geográfica: L pneumophila en área Mediterránea. Fiebre Q en el norte de España Huésped: Comorbilidad, inmunosupresión,asilo, alcohol, factores favorecedores de aspiración. Tratamiento antibiótico previo: bacilos Gram negativos Típica: S.pneumoniae Clínica: Dolor pleurítico, tos y expectoración purulenta, fiebre Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda Exploración: matidez, incremento vv,crepitantes/ soplo tubárico Atípica: M.pneumoniae Clínica: Fiebre y tos Laboratorio: Hemograma normal 75% Exploración: auscultación normal o crepitantes finos Neumonia segmentaria: S.pneumoniae Neumonia segmentaria con progresión 2

3 Neumonia Lobar bilateral Patrón intersticial: M.pneumoniae Pruebas complementarias en pacientes con NAC Rx tórax frente y perfil Pacientes Hospitalizados: Hemograma Glucosa Electrolitos Pruebas hepáticas y renales PCR Pulsi-oximetría Gasometría arterial Patrón bronconeumónico Estudios Microbiológicos en Pacientes con NAC Ambulatorio: Ninguno Pacientes hospitalizados: Cultivos sanguíneos Tinción de Gram y cultivos de esputo (muestra válida) Antígeno urinario : L.pneumophila S.pneumoniae (en estudio) Serologias (epidemiología) Pacientes intubados: Técnicas intubados: Aspirado endotraqueal Catétertelescopado Lavadobroncoalveolar Pacientes no respondedores: Tecnicas invasivas Scanner torácico. Diplococos Gram positivos rodeados de neutrófilos 3

4 Rentabilidad del esputo en la NAC Valor diagnóstico de las diferentes técnicas para la neumonía por Legionella -Sólo expectoran el 40% -30% esputos válidos -Gram: morfotipo predominante en el 40%: -Imprescindible un buen procesamiento técnico e interpretación -Cultivo positivo en el 50% -Tratamiento antibiótico previo disminuye la sensibilidad Cultivo Inmunofluorescencia directa Antigeno urinario Tests serológicos Sensib. (%)/Specifi (%) Stout and Yu. N Engl J Med 1997 Importancia de la estratificación de la gravedad Neumonía adquirida en la comunidad Indice de gravedad de la neumonia (PSI) Leve Moderada Gravedad Incidencia Mortalidad Lugar de Tratamiento Ambulatorio I y II (50%) Hospital III y IV (40%) UCI IV-V (10%) Edad < 50 años y no comorbilidad y Ausencia de Ctes vitales anormales Clase de riesgo I Comorbilidad: cardiaca hepatica renal SNC neoplasia Ctes anormales: TAS < 90 mmhg FC 125/bpm FR 30/min Temperatura < 35º or 40º C Confusion Edad 50 años o comorbilidad o Ctes vitales anormales calcular score PSI Hombre edad Mujer - 10 Asilo + 10 cardiaca + 10 hepatica + 20 renal + 10 SNC + 10 neoplasia + 20 FC 125/bpm + 10 FR 30/min + 20 TAS < 90 mmhg + 20 Temp. < 35 or 40 C + 15 Confusion + 20 ph < Nitrógeno ureico 30 mg/dl + 20 Sodio < 130 mmol/l + 20 Glucosa 250 mg/dl + 10 Hemotocrito < 30% + 10 PaO 2 < 60 mmhg + 10 Derrame pleural + 10 Tto domiciliario Neumonía adquirida en la comunidad PSI Clase I Clases de riesgo Clase II < 71 Clase III Class IV Class V > 130 edad < 50, no comorbilidad constantes vitales normales Ingreso 4

5 35 30 Mortalidad esperada y observada según el PSI n = 232 n = 116 % % Neumonia adquirida en la comunidad CURB 65 Mortalidad incrementada cuando existen al menos dos de los siguientes: BTS I FR 30, TAD < 60 mmhg, N ureico > 7 mmol/l BTS II FR 30, TAD < 60 mmhg, confusion 5 0 I II III IV V 5 0 I II III IV V CURB65: Confusión, N.ureico, FR, TAD, edad >65 años Esperada Observada Esperada Observada 3 criterios: UCI; 1 ó más ingreso BTS, Q J Med, 1987 Complicaciones de la NAC Insuficiencia respiratoria/sdra Empiema Sepsis/shock séptico Cavitación Coagulación intravascular Metástasis sépticas: Artritis Meningitis Neumonia y SDRA Neumonia y empiema Absceso pulmonar 5

6 Reglas generales en el tratamiento empírico Utilizar guías clínicas Iniciar tratamiento ambulatorio si es posible En urgencias administrar la primera dosis de antibiótico lo antes posible El tratamiento antibiótico inicial adecuado disminuye la mortalidad Factores de riesgo para S.pneumoniae resistente a penicilina y macrólidos -Edad>65 años -Tratamiento con beta-lactámicos (3 meses últimos) -Alcoholismo -Enfermedad inmunosupresora -Comorbilidad -Exposición a niños en guarderías -Prevalencia elevada Antibióticos sin problemas de resistencias a S.pneumoniae y de amplio espectro Quinolonas respiratorias: Levofloxacino Moxifloxacino 1% resistencias Activos frente a bacterias clásicas, at ípicos y BGN Ketólidos: Telitromicina <1% resistencias Activo frente a S.pneumonia, y atípicos Etiología microbiana en la NAC leve 1-S. pneumoniae (9-20%) 2-M.pneumoniae (17%) 3-C.pneumoniae 4-H.influenzae 5-Virus respiratorios 6-MISCELANEA Legionela M.tuberculosis Hongos endémicos 7-Desconocida(40%) Tratamiento empírico de la NAC ambulatoria 2005 Macrólidos: -Eritromicina -Claritromicina -Azitromicina Doxiciclina ATS/IDSA Con comorbilidades o antimicrobianos en los 3 meses previos: -Fluoroquinolona: Gati, Levo,Moxiy Gemi -Telitromicina -Betalact ámico*+ Macrólido SEPAR Telitromicina Moxifloxacino Levofloxacino Amoxicilina o Amoxi/clav + Macrólidos Etiología microbiana de la NAC hospitalizada 1-S.pneumoniae 2-H.influenzae 3-M.pneumoniae 4-C.pneumoniae 5-Bacilos GN 6- Infección mixta(bacteria + atípicos ) 7-Virus 8-Legionella sp 9-Miscelanea M.tuberculosis Hongos P.carinii Desconocida: 50% *: Amoxi ó Amoxi/clav a dosis altas; Cefpodoxima,Cefuroxima,Cefprozil y Cefnidir 6

7 Pacientes hospitalizados ATS/IDSA SEPAR Etiología microbiana de la NAC en UCI 1-Beta-lactámico (cefotaxime, ceftriaxona, ampicillinasulbactam, ertapenem) Más Macrólido o Doxiciclina 2-Fluoroquinolona en monoterapia 3-Considerar factores de riesgo para microorganismos específicos 1-Ceftriaxona,cefotaxima o amoxicilina con clavulánico + Macrólido 2-Levofloxacino 1-S.pneumoniae 2-Legionella sp. 3-H.influenzae 4-Bacilos GN entéricos 5-S.aureus 6-M.pneumoniae 7-Virus 8-P.aeruginosa (FR) 9-Miscelánea C.pneumoniae M.tuberculosis Hongos endémicos 10-Desconocida:50% Factores de Riesgo para P.aeruginosa -Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) -Tratamiento esteroideo crónico -Tratamiento antibiótico de amplio espectro >7 días en el último mes -Malnutricion Tratamiento de la NAC en UCI ATS/IDSA 1-Beta-lactamico (cefotaxime, ceftriaxona ampicilina-sulbactam, ertapenem) MÁS Azitromicina EV o fluorquinolona respiratoria 2-Si alergia a la penicilina Fluorquinolona +/- Clindamicina SEPAR Ceftriaxona o Cefotaxime + Azitromicina o Claritromicina o Levofloxacino Ingreso en UCI. Riesgo de P.aeruginosa ATS/IDSA SEPAR Neumonía que no responde Beta-lactámico antineumoc ócico y antipseudomónico (piperacilina, cefepime,imipenem,merope nem) MÁS Ciprofloxacino or Levofloxacino (750 mg/24h) Beta-lactámico antineumoc ócico y antipseudomónico (piperacilina, cefepime,imipenem,me ropenem) MÁS Ciprofloxacino o Levofloxacino (500 mg/12h) o aminoglic ósido 10% de los pacientes con NAC hospitalizados Mortalidad incrementada 4 veces Re-valoración clínica/radiológica (scanner)/microbiológica Cambio ó ampliación de cobertura antibiótica 7

8 Causas de Neumonía que no responde Empiema Cavitación (absceso) Terapia antibiótica inadecuada (microorganismos no cubierto o resistente) Microorganismo inhabitual: P.carinii, ect Falta de respuesta por mala evolución Causa no infecciosa: neoplasia, Bono, ect 8