Preeclampsia y factores de riesgo en embarazadas en el Instituto de Maternidad y Ginecologia Nuestra Señora de las Mercedes en Tucumán

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1 Preeclampsia y factores de riesgo en embarazadas en el Instituto de Maternidad y Ginecologia Nuestra Señora de las Mercedes en Tucumán Dra. Luciana María Martel; Dra. Silvina Carla Ovejero; Dr. Ignacio Carlos Gorosito - Universidad Nacional de Tucumán Introducción La preeclampsia (PE) es un síndrome multisistémico de causa multifactorial que puede manifestarse en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato (1). Presenta características fisiopatológicas similares a la aterosclerosis y a las enfermedades cardiovasculares (ECV) pero, a diferencia de éstas, su presentación y evolución es rápida, con un inicio de las manifestaciones clínicas durante la segunda mitad del embarazo y una resolución abrupta después del parto (2). La PE se caracteriza por una respuesta materna, inmunológica y vascular, anormal a la implantación del producto de la concepción, manifestándose a través de una función endotelial alterada, produciéndose la activación de la cascada de la coagulación, aumento de la resistencia vascular periférica y de la agregación plaquetaria. Como consecuencia se produce daño renal con glomeruloendoteliosis, proteinuria e insuficiencia renal aguda; daño hepático con necrosis periportal, hematoma subcapsular y Síndrome de Hellp; daño placentario con trombosis y retardo del crecimiento intrauterino (RCIU); y daño cerebral con Eclampsia (1). Los desórdenes hipertensivos se encuentran entre las complicaciones médicas más comunes del embarazo, con una incidencia reportada entre el 5 y el 10% de todas las embarazadas. La PE complica al 30% de las gestaciones múltiples, 30% de los embarazos en mujeres diabéticas, y 20% de las gestaciones en mujeres con hipertensión crónica. Sin embargo, dos tercios de todos los casos ocurren en embarazadas que, fuera de este desorden, son nulíparas sin otras complicaciones aparentes. La PE y la eclampsia son una de las principales causas de morbimortalidad materna y perinatal mundial; aún sigue siendo responsable de muertes maternas por año en el mundo (16%), y se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal. Además, es una de las principales causas de prematurez y RCIU (3). En los últimos años la PE se encontró entre las tres primeras causas de mortalidad materna, en toda la Argentina a predominio del noroeste argentino (3-5). Numerosos son los estudios en los que fueron descriptos los factores de riesgo asociados a la PE y su conocimiento ha permitido la prevención del potencial desarrollo de esta patología y la intervención oportuna para mejorar la salud materna y fetal. Entre ellos se encuentran: Nuliparidad (6-9), Embarazo múltiple (6, 9), Hipertensión arterial (HTA) crónica (6, 9), Diabetes gestacional (6, 10, 12) (6, 8,, Edad materna mayor de 35 años 9), Edad Materna menor a 19 años (11) (6, 8,, Sobrepeso 9, 12-14), Obesidad (6, 8, 9, 12-14), Historia familiar o personal de PE (6, 8, 9, 15), Diabetes pregestacional (10, 12), Hipertensión gestacional (16), Historia familiar de hipertensión (10, 17), Estrés mental durante el embarazo (10), Malformación fetal (6), Madre soltera (6) y Corto tiempo de cohabitación sexual antes del embarazo (18). Su diagnóstico se realiza a partir de los siguientes parámetros: presión arterial (PA) igual o mayor a 140/90 mmhg, luego de reposo de 5 a 10min, en dos ocasiones separadas por 4-6 horas o presión arterial diastólica (PAD) igual o mayor a 110 mmhg en una sola toma [cifra por encima de la cual ocurre un franco aumento de la mortalidad perinatal (19), proteinuria mayor 1

2 a 300 mg en 24hs (3). La PA normal en la embarazada es presión arterial sistólica (PAS) 116 +/- 12 mmhg y presión arterial diastólica (PAD) 70 +/- 10 mmhg (1). Se realizó esta investigación con los siguientes objetivos: Determinar la frecuencia de embarazadas con enfermedad preeclámptica en dicho Instituto en el período comprendido entre Junio de 2009 a Marzo de Determinar la frecuencia de los Factores de Riesgo en las mismas. Establecer relación entre los factores de riesgo y PE. Materiales y Métodos Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. Se trabajó con una muestra incidental, estuvo conformada por las embarazadas que concurrieron al Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes para atención de su parto durante el período de tiempo comprendido entre Junio de 2009 y Marzo de A partir de la base de datos proporcionada por el centro de cómputos de la Institución se realizó la recolección de datos, previa autorización por escrito de la Dirección del Instituto y del Comité Científico. Se garantizó el anonimato y la confidencialidad de la información. Las variables en estudio quedaron definidas como: 1. Preeclampsia: presión arterial (PA) igual o mayor a 140/90 mmhg con proteinuria mayor a 300 mg en 24hs en la segunda mitad del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato. Se considero si tiene o no tiene según lo registrado en las tablas brindadas por computos. 2. Número de gestas previas: Se consideró si tiene 0, 1, 2, 3, 4, 5 y más. 3. Edad: tiempo comprendido desde el nacimiento hasta el momento del embarazo en estudio, medido en años. Los rangos etarios considerados fueron: 12<16, 16<20, 20<24, 24<28, 28<32, 32<36, 36<40 y 40 y más. 4. Hipertensión Arterial Crónica: incremento continuo de las cifras de la presión arterial por arriba de 139 mmhg de PAS y 89 mmhg de PAD, diagnosticada previa al embarazo o en el embarazo actual antes de las 20 semanas. Se consideró si tiene o no tiene de acuerdo a lo registrado en las tablas. 5. Diabetes: intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable. Se consideró si tiene o no de acuerdo a lo registrado en las tablas. 6. Nivel de instrucción: grado de educación de la paciente. Se consideró primaria, secundaria, terciario, universitario y sin datos según lo registrado en las tablas. 7. Antecedentes de PE: gestación previa con PE. Se consideró presente o ausente de acuerdo a lo registrado en las tablas. 8. Estado civil: condición particular que caracteriza a una persona en lo que hace a vínculos personales con individuos de otro o de su mismo sexo. Se consideró concubinato, soltera, casada, separada, divorciada y viuda. Los datos fueron analizados y procesados mediante el programa Excel 2007 y Arcus Biomedical. Se realizó un análisis descriptivo de las variables estudiadas. Para analizar la relación entre las variables se utilizó el test de chi2. Resultados Durante el período de Junio de 2009 hasta Marzo de 2010 se asistieron 7787 partos en el Hospital de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes, diagnosticándose 110 casos de PE. La prevalencia de PE fue de 1,41% IC95% = [1,2% - 1,7%]. En la población en estudio predominan las embarazadas adultas (79%), el resto corresponde a embarazos en adolescentes (21%). Figura N 1. Embarazadas según diagnóstico de Preeclampsia. 2

3 Figura N 2. Diagnóstico de Preeclampsia según edad (n=7782). Test de chi2 p=0,8032. Sobre el total de embarazadas con PE (n=110) se observó la mayor cantidad en el rango etario comprendido entre años; a pesar de eso no se encontró asociación significativa. El grupo etario entre años se ubicó en segundo lugar. Figura N 3. Diagnóstico de PE según el Nivel de Instrucción (n=7787). La PE tiene mayor frecuencia en el grupo de embarazadas con estudios universitarios (6%), encontrándose asociación significativa. Test de chi2 p= 0,

4 Figura N 4. Distribución de embarazadas según los antecedentes de patologia (n=7787). El antecedente de HTA fue el factor de riesgo más frecuente (32%), seguido de DBT (24%) y en tercer lugar PE previa (2%). Figura N 5. Diagnóstico de preeclampsia según el número de gestas previas. Test de Chi cuadrado p=0,0647. El porcentaje de embarazadas nulíparas con PE fue del 41%, observándose que decrece linealmente el porcentaje de PE a medida que aumenta el número de gestas. A pesar de esto la asociación no fue significativa. 4

5 Figura N 6. Diagnóstico de Preeclampsia según estado civil de las embarazadas (n= 7737) (*) En cuanto al estado civil de las embarazadas con PE 62% se encuentra en concubinato, 22% son solteras y 15% casadas. No se encontró asociación significativa. (*)No se consideraron las variables viuda y divorciada por representar estas el 0%. Test de chi2 p=0,1635. Figura N 7. Diagnóstico de Preeclampsia según antecedentes de Hipertensión Arterial (n=7787). La PE tiene mayor frecuencia (p<0,001) en el grupo con antecedentes de HTA crónica (23,6%) en comparación con la población sin PE (3,63%). Se encontró asociación entre ambas variables. Test de chi cuadrado p<0,001. 5

6 Figura N 8. Diagnóstico de Preeclampsia según antecedente de Diabetes (n=7787). A pesar de presentarse mayor frecuencia de PE en el grupo de embarazadas con antecedente de DBT (4,76%) que en el de pacientes sin PE (1,7%), estadísticamente no se encontró asociación significativa. Test Chi cuadrado p=0,066. Figura N 9. Diagnóstico de Preeclampsia según antecedente de Preeclampsia (n=7787). La PE se presentó con mayor frecuencia en el grupo con el antecedente de PE (8,18%) en comparación con la población sin PE (1,05%). Se encontró asociación significativa entre ambas variables. Test Chi cuadrado p<0,001. 6

7 Discusión El Instituto de Maternidad y Ginecología Nuestra Señora de las Mercedes es el centro de referencia del Noroeste Argentino por la cantidad de partos atendidos anualmente, la gran población atendida permite evaluar convenientemente diferentes patologías obstétricas y perinatales. En este estudio, la PE se presentó en el 1,4% de la población de embarazadas, valor por debajo del resultado de otros trabajos publicados sobre esta patología en otras poblaciones; motivando a nuevas líneas de investigación en la provincia de Tucumán para conocer si la razón de estos resultados se basó en un correcto sistema de control de las embarazadas, por lo programas maternos-fetales, por la calidad de la atención, por haber logrado captar más embarazadas o simplemente por características propias de esta población. En cuanto a la edad se observa un mayor porcentaje de embarazadas con PE en el rango etario comprendido por encima de los 40 años (2,85%), seguido del rango comprendido entre años (1,81%) y, en tercer lugar las <20 años (1,4%) al igual que el grupo etario de años. Lo que sugiere que edades por encima 36 años y por debajo de 20 años son factores de riesgo para desarrollar PE coincidiendo estos datos con los de otras investigaciones. De acuerdo al nivel de instrucción se encontró asociación entre el desarrollo de PE y tener estudios universitarios; sin embargo esto está en discordancia con la bibliografía revisada en la que la mayor frecuencia de PE se encontraba en el grupo de nivel de instrucción más bajo. Este hecho podría deberse a que el grupo de universitarias es un número muy pequeño de la población total, o pudiendo ser un punto de partida para nuevas investigaciones como factor desencadenante el estrés materno, factor ya estudiado, asociado al desarrollo de PE. Gran parte de la literatura revisada coincide en que la mayor proporción de preeclámpticas se encuentra en el grupo de embarazadas con el antecedente personal de DBT mellitus. En cambio, la presente investigación no encontró asociación, esto podría deberse a que el número de diabéticas sobre la población total de embarazadas es muy bajo (1,81%). A pesar de ello la frecuencia de DBT fue mayor en la población preeclámptica (4,76%) que en la no preeclámptica (1,77%). Siendo el primero dato llamativo y sugerente de mayor profundidad en futuras investigaciones. Se observó que del total de las preeclámpticas, el 41% correspondía a las nulíparas coincidiendo con la mayor parte de la bibliografía. Las variables IMC, embarazo múltiple, DBT gestacional, HTA gestacional no fueron evaluadas debido a la inaccesibilidad de esos datos. Proponiéndose de esta manera la realización de trabajos que se orienten en la obtención de los mismos, permitiendo de esa forma abrir la posibilidad de encontrar nuevas asociaciones. Concluimos a partir del presente estudio que los factores de riesgo mayormente asociados a la PE son antecedente de HTA y el antecedente PE, por lo que sería importante poner énfasis en controlar éstos factores de riesgo, y de esa manera estaríamos disminuyendo los riesgos de esta población de embarazadas preeclámpticas. Dra. Luciana María Martel: lulamarteld@yahoo.com.ar Agradecimientos A nuestras asesoras, a la Cátedra de metodología de la Investigación, a la Cátedra de Estadística, al Director Científico de la SCEMT, a nuestro tutor y a nuestras familias. No se encontró relación entre estado civil y desarrollo de PE a diferencia del trabajo realizado por Agudelo y Belizán en el cual había mayor proporción de PE en el grupo de madres solteras. En concordancia con otras investigaciones si hay asociación entre antecedente personal de HTA crónica y el desarrollo de PE. 7

8 Referencias Bibliograficas 1- Voto LS. Hipertensión del embarazo. Federación Argentina de Cardiología. Disponible en: libros/tratfac/hta_01/hta_embarazo.pdf [15 de Julio de 2010] 2- López-Jaramillo P, García RG, López M. Preventing pregnancyinduced hypertension: are there regional differences for this global problem? J Hypertens. 2005;23: Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Guía para el diagnostico y tratamiento de la Hipertensión en el Embarazo Disponible en: pdf [15 de Julio de 2010] 4-Dirección de Estadística e información en Salud. Estadísticas vitales- Información básica 2004, Serie 5 n 48, Buenos Aires, Ortiz Z, Ramos S, Romero M. Estudio sobre muertes maternas en Argentina: Situación de vigilancia. 2006; 84: Disponible en: cie/2006/muertes%20maternas%20vigilancia06.pdf [15 de Julio de 2010] 6- Conde-Agudelo A, Belizán JM. Risk factors for pre-eclampsia in a large cohort of Latin American and Caribbean women. BJOG Jan; 107: Disponible en: tb11582.x/abstract [15 de Julio de 2010] 7- Barreto S. Factores de riesgo y resultados perinatales en la preeclampsia severa: un estudio caso control. Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sarda. 2003; 22, 003: Disponible en: [15 de Julio de 2010] 8- Moreno Z, Sánchez S, Piña F, Reyes A, Williams M. Obesidad pregestacional como factor de riesgo asociado a preeclampsia. Anales de la Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú. 2003; 64, 002: Disponible en: redalyc.uaemex.mx/redalyc/pdf/379/ pdf [20 de Julio de 2010] 9- Luealon P, Phupong V. Risk factors of preeclampsia in Thai women. J Med Assoc Thai Jun;93(6): Dispobible en: [20 de Julio 2010] 10-Shamsi U, Hatcher J, Shamsi A, Zuberi N, Qadri Z, Saleem S. A multicentre matched case control study of risk factors for preeclampsia in healthy women in Pakistan. BMC Womens Health Apr 30; 10:14. Disponible en: pubmed/ [21 de Julio 2010] 11-Najati N, Gojazadeh M. Maternal and neonatal complications in mothers aged under 18 years. Patient Prefer Adherence Jul 21; 4: Disponible en: pubmed/ [21 de Julio de 2010] 12-Yogev, Chen, Hod, Coustan, Oats, McIntyre, et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study: preeclampsia. Am J Obstet Gynecol Mar; 202(3):255.e1-7. Disponible en: [22 de Julio 2010] 13- Jarvie E, Hauguel-de-Mouzon S, Nelson SM, Sattar N, Catalano PM, Freeman DJ. Lipotoxicity in obese pregnancy and its potential role in adverse pregnancy outcome and obesity in the offspring. Clin Sci (Lond) Apr 28; 119(3): Disponible en: [22 de Julio de 2010] 14-Mbah AK, Kornosky JL, Kristensen S, August EM, Alio AP, Marty PJ, et al. Super-obesity and risk for early and late pre-eclampsia. BJOG Jul; 117(8): Epub 2010 May 19. Disponible en: [23 de Julio de 2010] 15-Cathelain-Soland S, Coulon C, Subtil D, Houfflin-Debarge V, Deruelle P. Subsequent pregnancy outcome in women with a history of preeclampsia and/or HELLP syndrome. Gynecol Obstet Fertil Mar; 38(3): Epub 2010 Feb 24. Disponible en: [21 de Julio de 2010] 16- html 17-Bezerra PC, Leão MD, Queiroz JW, Melo EM, Pereira FV, Nóbrega MH, et al. Family history of hypertension as an important risk factor for the development of severe preeclampsia. Acta Obstet Gynecol Scand May; 89(5): Disponible en: [22 de Julio de 2010] 18-Olayemi O, Strobino D, Aimakhu C, Adedapo K, Kehinde A, Odukogbe AT, et al. Influence of duration of sexual cohabitation on the risk of hypertension in nulliparous parturients in Ibadan: A cohort study. Aust N Z J Obstet Gynaecol Feb; 50(1):40-4. Disponible en: [23 de Julio de 2010] 19- Amenábar S. Hipertension del Embarazo. Disponible en: [20 de Julio de 2010] 8