Servicio Medicina Interna. Mareo, Vértigo CAULE. & Síncope. Tomás Benito González R1 Cardiología. lunes 5 de septiembre de 11

Transcripción

1 Mareo, Vértigo & Síncope Tomás Benito González R1 Cardiología

2 MAREO Sensación subjetiva de inestabilidad, desequilibrio y / o malestar. Carácter completamente INESPECÍFÍCO. Puede asociarse con patologías de muy diversa índole. Frecuentemente resulta difícil de definir por parte del paciente: Se me va la cabeza, Estoy aturdido... Anamnesis básica. Sensación de giro de objetos o de su propio cuerpo? Valorar VÉRTIGO. Pródromos & sensación de desvanecimiento inminente? Valorar PRESÍNCOPE. Pérdida transitoria de la conciencia? Valorar SÍNCOPE.

3 VÉRTIGO Sensación de desplazamiento (rotatorio) del propio sujeto o del entorno por afectación del sistema vestibular o neurológica. La sensación de giro es particularmente característica de vértigo periférico, mientras que el central a menudo se presenta como mareo o inestabilidad más inespecífica. V. Periférico V. Central Oído interno Nervio vestibular Tronco del encéfalo Cerebelo Núcleos vestibulares

4 VÉRTIGO V. Periférico V. Central Frecuencia (%) Inicio Brusco Insidioso Intensidad Evolución Episódica Continua Duración Corta Larga Postura / Movimiento Aumenta No aumenta Fijación de la mirada Alivia No alivia

5 VÉRTIGO V. Periférico V. Central Antecedentes personales Infección viral TCE Ototóxicos Enfermedad ótica Episodios previos FRCV Enfermedad neurológica Síntomas asociados Hipoacusia Acúfenos Focalidad neurológica Cortejo vegetativo Intenso Ausente o leve Pérdida de conciencia No Posible

6 Nistagmo

7 Nistagmo Movimiento involuntario, rítmico & conjugado de los ojos con un componente lento (tónico) en una dirección seguido de uno rápido (clónico) en la dirección opuesta. Condición sine qua non del vértigo periférico. La dirección del nistagmo viene determinada por la de su componente rápido (compensatorio), que en el caso del vértigo periférico se dirige hacia el lado contrario a la lesión. Espontáneo (patológico) o provocado. Horizontal (derecha-izquierda), Vertical (arriba-abajo), Rotatorio (horario-antihorario) o Mixto.

8 Maniobra de Barany o Dix-Hallpike 1.- Sentar al paciente 2.- Rotarle la cabeza 45. Pedirle que mire siempre adelante (que no cierre los ojos). 3.- Recostar rápidamente con la cabeza colgando. 4.- Evaluar tiempo que tarda en aparecer el nistagmo, dirección & duración. VPP para vértigo periférico = 85%

9 VÉRTIGO N I S EF Romberg (+) Alteración marcha Tipo V. Periférico V. Central Otoscopia, Acumetría Exploración neurológica Caída hacia el lado de la lesión Unidireccional Horizonto-rotatorio No vertical Caída variable Variable Vertical, rotatorio o mixto T Fijación ocular Inhibe No inhibe A G M O Gafas Frenzel Empeora Inhibe Desviación cuerpo Armónica Disarmónica Intensidad sintomatología Proporcionada Desproporcionada

10 VÉRTIGO V. Periférico V. Central Pruebas complementarias Audiometría BERA Electronistagmografía Posturografía dinámica Electroencefalograma TC RMN Causas VPPB Neuronitis Vestibular E. Meniére Neurinoma VIII TCE Ototóxicos Ictus vertebrobasilar Tumores IC Esclerosis múltiple Migraña basilar

11 Vértigo periférico VPPB - Causa más frecuente de vértigo periférico. - Adultos > 50 años. Cupulolitiasis CScP. - Crisis < 1 min con cambios posturales (Barany). Brusco, unilateral, sin hipoacusia/acúfenos. Neuronitis vestibular Enfermedad de Menière - Causa más frecuente en jóvenes. - Infección vírica con inflamación nervio vestibular. - Crisis de varios días de duración. Intenso cortejo. Insidioso, unilateral, sin hipoacusia/acúfenos. Recidiva - Hydrops endolinfático. Adultos jóvenes. - Crisis paroxísticas de varias horas de duración. Intenso cortejo. Sordera neurosensorial progresiva & fluctuante. Brusco, unilateral, con hipoacusia & acúfenos.

12 Vértigo periférico & central Ototóxicos Neurinoma VIII Aminoglicósidos, anticomiciales, diuréticos, salicicatos, cloroquina, etanol, alucinógenos... - Tumor + frecuente del CAI & ángulo PC. - Hipoacusia NS > Acúfenos > Vértigo / Inestabilidad. - Parálisis PC adyacentes (VII). Ictus VB EM - Anciano + FRCV. - Disfunción troncoencefálica + Vértigo / Inestabilidad. - A veces pérdida de conciencia. - Curso agudo / subagudo. El vértigo puede aparecer con la evolución de la enfermedad, casi nunca es la manifestación inicial.

13 SÍNCOPE PÉRDIDA BRUSCA DE CONCIENCIA & TONO POSTURAL. Inicio rápido. Recuperación espontánea, completa & rápida. Mecanismo: Hipoperfusión cerebral global transitoria. A veces presíncope: MEG, visión borrosa, nauseas, vómitos, debilidad, palidez cm, inestabilidad, sudoración, dolor abdominal. Diagnóstico CLÍNICO. Pruebas complementarias = CAUSA. Importante testigo presencial.

14 Epidemiología Hasta 1/3 población presentará algún episodio en su vida. La prevalencia aumenta con la edad. Un 30% de los síncopes son de causa desconocida. 3 % Consultas en urgencias. 6 % Ingresos hospitalarios. Mortalidad en pacientes con síncope NO circulatorio, incluyendo aquellos de origen desconocido. Síncope cardiogénico mayor morbimortalidad.

15 SÍNCOPE Consultan 30 % No consultan 70 % Atención primaria 5-10% Urgencias %

16 Clasificación CIRCULATORIO (50%) Vasodilatación Neuromediado (vasovagal). Hipersensibilidad seno carotídeo. Situacional (reflejo). Hipotensión ortostática / postprandial. CARDIOGÉNICO (15%) Bajo gasto cardiaco Obstructivo. Arrítmico. Isquémico. CEREBROVASCULAR (5%) Flujo sanguíneo cerebral

17 SÍNCOPE CIRCULATORIO Síncope más frecuente. Buen pronóstico & bajo riesgo. Presíncope característico (inicio insidioso). Factores desencadenantes claros (Hª clínica). Fármacos: Diuréticos, vasodilatadores, antihta, HSC infradiagnosticado (ancianos).

18 SÍNCOPE CIRCULATORIO ( hipotensión ) Neuromediado (vasovagal) Hipersensibilidad seno carotídeo Situacional (reflejo) Ortostático (postural) Mecanismo Hipotensión por vasodilatación + /- bradicardia paradójica mediada por SNA Cardioinhibitorio (bradicardia extrema o asistolia > 3 ) Vasodepresor ( PAS > mmhg) Mixto Síncope por dolor (neuralgia IX) Síncope tusígeno (EPOC) Síncope miccional (varón, alcohol) Síncope defecatorio PAS decúbito - PAS bipedestación > 20 mmhg PAD decúbito - PAD bipedestación > 10 mmhg HipoTA postprandial Incomporarse Decúbito prolongado (encamados) Factores desencadenantes Calor Dolor Estrés emocional Bipedestación prolongada Ansiedad Giro de cabeza Anudarse corbata Afeitarse Abrocharse camisa Collar ajustado Deglución Tos Micción Defecación Valsalva Postprandial (dumping precoz) Postesfuerzo Fármacos vasoactivos Disfunción SNA: Ancianos, DM, enolismo, IR, Parkinson, Amiloidosis Hipovolemia (hemorragia, deshidratación) Presíncope ++ + / - + / - + Edad Joven sano Anciano Joven sano Anciano Pruebas complementarias Mesa basculante (tilt test) Masaje seno carotídeo Maniobra de Valsalva TA decúbito & bipedestación

19 SÍNCOPE CARDIOGÉNICO ARRÍTMICO (el más frecuente) BAV 2º grado o mayor, B bifascicular, ENS: pausas > 3, bradicardia sinusal < 40 lpm. Preexcitación (WPW), Brugada, DAVD, QT largo, QT corto, taquicardia paroxística supra o ventricular. Fallo MCP o DAI. OBSTRUCTIVO izquierdo: EA, EM, MCPH, mixoma auricular, disección aórtica. derecho: TEP, taponamiento cardiaco, HTP, EP, CC. ISQUÉMICO: IAM (equivalente anginoso).

20 SÍNCOPE CARDIOGÉNICO Síncope de esfuerzo o en decúbito. Síntomas acompañantes: Disnea. Dolor torácico. Palpitaciones. Muy brusco, sin pródromos. Recuperación completa en menos de un minuto. Antecedentes personales o familiares de síncope o MS.

21 SÍNCOPE CEREBROVASCULAR Causas: Insuficiencia arterial vertebrobasilar. Síndrome de robo de la subclavia. Estenosis vascular. Trombosis o embolia. Hemorragia subaracnoidea. Enfermedad de Takayasu. Migraña basilar. Valorar FOCALIDAD NEUROLÓGICA o CEFALEA.

22 Evaluación inicial HISTORIA CLÍNICA (lo más importante: diagnóstico 50%). EF: PA (supino & bipedestación), FC, soplos, EN. ECG (diagnóstico 5%). Hemograma & Bioquímica básica. Radiografía tórax. Valorar TCE.

23 Evaluación inicial: Anamnesis Verdadero síncope? Edad? Posición? Actividad? Factores desencadenantes? Pródromos? Síntomas asociados? Duración? Coloración? Movimientos anormales? Antecedentes personales o familiares? Tóxicos? Medicación?

24 Diagnóstico diferencial SIN pérdida de conciencia Caídas (ancianos) Drop attacks Pseudosíncope psicógeno AIT (carotídeo) Vértigo S. metabólico CON pérdida de conciencia (parcial o completa) Hipoglucemia Hipocapnia (hiperventilación) Hipoxemia Epilepsia Intoxicaciones AIT vertebro-basilar

25 Síncope Vs Epilepsia Síncope (reflejo) Epilepsia Factores desencadenantes Si No Inicio Rápido Insidioso Color piel Pálido Congestivo Tono muscular Hipotonía Rigidez Movimientos anormales Sacudidas involuntarias Convulsiones tónicas y / o clónicas Mordedura de lengua No Si Relajación de esfínteres Raro Si Síntomas asociados SNA Cefalea Confusión postcrítica Corta Prolongada Aura No Si

26 Síncope Vs Epilepsia MORDEDURA DE LENGUA 2 AURA / DEJÀ VU 1 DESENCADENADO POR ESTRÉS EMOCIONAL 1 ROTACIÓN DE LA CABEZA 1 CONVULSIONES / AMNESIA DEL EPISODIO 1 2: EPILEPSIA < 1: SÍNCOPE CONFUSIÓN POST CRISIS 1 PRESÍNCOPES PREVIOS -2 SUDORACIÓN PREVIA AL EPISODIO -2 ORTOSTATISMO PROLONGADO -2

27 Manejo del paciente con síncope Los pacientes con síncope único de características inespecíficas o vasovagal, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos significativos en la exploración física y las pruebas complementarias iniciales son dados de alta en urgencias. Los pacientes con síncopes de origen no aclarado, con mínimas alteraciones en el ECG o cardiopatía de bajo riesgo son seguidos en consultas externas.

28 Criterios de ingreso Síncope de esfuerzo. Síncope de perfil cardiogénico. Cardiopatía estructural conocida o sospechada. Alteraciones ECG sugerentes de síncope arritmogénico. Historia familiar de muerte súbita. Sincope que ocasiona lesión grave. Focalidad neurológica.

29 Criterios de ingreso Síncope en decúbito. Antecedentes familiares graves. Duración prolongada o episodios reiterados en poco tiempo. Disnea, dolor torácico, palpitaciones o cefalea. Hipotensión ortostática severa.

30 Pruebas complementarias Mesa basculante (TILT TEST). Masaje del seno carotídeo. Maniobra de Valsalva. Ecocardiograma. INDICACIONES: - Síncope no aclarado con lesión grave o profesión de riesgo. - Síncope recurrente sin cardiopatía. - Sincope en paciente con cardiopatía una vez excluidas otras causas (EEF & Holter negativos). ECG Holter horas. Grabador de eventos. Holter implantable. Estudio electrofisiológico. Pruebas de estrés. Cateterismo. TC craneal.

31 Pronóstico ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO EN EL SÍNCOPE (SCORE OESIL) FACTORES (1 PUNTO CADA UNO) EDAD> 65 HISTORIA DE CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL SÍNCOPE SIN PRÓDROMOS ECG ANORMAL PUNTUACIÓN MORTALIDAD 1 AÑO 0 0% 1 0,8% 2 19,6% 3 34,7% 4 57,1% 22 NEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS

32 Recordar......El síncope puede ser la forma de presentación de patologías graves: IAM, arritmias malignas, MCPH, ACV o TEP entre otras.

33 MANEJO DEL SÍNCOPE EN URGENCIAS (EVALUACIÓN INICIAL) PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA ECG, PA EN DECÚBITO/ORTOSTATISMO EPISODIO ÚNICO O INFRECUENTE ALTA ATENCIÓN PRIMARIA (NO MÁS ESTUDIOS) NEUROMEDIADO EPISODIOS FRECUENTES TRAUMATISMOS GRAVES INGRESO ESTUDIO (PRUEBAS NEUROME- DIADAS) ARRÍTMICO SÍNCOPE CARDIOPULMONAR INGRESO INGRESO ALTO INGRESO EPISODIO NO SINCOPAL TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA SÍNCOPE INEXPLICADO O ECG ALTERADO (NO BLOQUEO NI TV) ESTRATIFICAR RIESGO BAJO INTERMEDIO CONSULTA U. ARRITMIAS 20 MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS 33

34 ESTUDIO DEL PACIENTE CON SÍNCOPE (CONSULTA/PLANTA) PÉRDIDA TRANSITORIA DE CONCIENCIA HISTORIA CLÍNICA, EXPLORACIÓN, PA EN DECÚBITO Y ORTOSTATISMO, ECG SÍNCOPE EPISODIO NO SINCOPAL 23 MANEJO AVANZADO DE LAS ARRITMIAS CARDÍACAS CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA CARDÍACA PRUEBAS CARDIOLÓGICAS + TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA NEUROMEDIADO U ORTOSTÁTICO PRUEBAS NEUROMEDIADAS REVALORACIÓN SÍNCOPE INEXPLICADO EPISODIOS FRECUENTES O GRAVES PRUEBAS NEUROMEDIADAS + + TRATAMIENTO TRATAMIENTO REVALORACIÓN EPISODIOS ÚNICOS O INFRECUENTES NO MÁS PRUEBAS CONFIRMACIÓN CON PRUEBAS ESPECÍFICAS O CONSULTA TRATAMIENTO 34