SINCOPE. Un paciente consulta por síncope. Ha tenido un síncope? Es de alto riesgo? Cuál es el diagnóstico? Qué tratamiento debo administrar?

Transcripción

1 SINCOPE Un paciente consulta por síncope Ha tenido un síncope? Es de alto riesgo? Cuál es el diagnóstico? Qué tratamiento debo administrar? 1

2 Síncope: definición Pérdida de conocimiento Por hipoperfusión cerebral Comienzo rápido Corta duración Recuperación espontánea Recuperación completa No traumática Pérdida de conocimiento transitoria: no síncope Pérdida de conocimiento Por hipoperfusión cerebral Comienzo rápido Corta duración Recuperación espontánea Recuperación completa No traumática 2

3 síncope o crisis epiléptica? Epilepsia Mordedura de la lengua +2 Conducta anormal pre/post PCT +1 PCT durante estrés emocional +1 Confusión postpct +1 Cabeza ladeada durante PCT +1 Síncope Hª de presíncope -2 Tras bipedestación o sentado prolongado -2 Precedida de SNV -2 Epilepsia>1; Síncope<1 Exactitud 94% Sheldon. JACC 2002;40:42 Coma Pérdida de conocimiento Por hipoperfusión cerebral Comienzo rápido Corta duración Recuperación espontánea Recuperación completa No traumática 3

4 Coma Pérdida de conocimiento Por hipoperfusión cerebral Comienzo rápido Corta duración Recuperación espontánea Recuperación completa No traumática Muerte súbita Pérdida de conocimiento Por hipoperfusión cerebral Comienzo rápido Corta duración Recuperación espontánea Recuperación completa No traumática 4

5 Muerte súbita Pérdida de conocimiento Por hipoperfusión cerebral Comienzo rápido Corta duración Recuperación espontánea Recuperación completa No traumática PERDIDA DE CONCIENCIA Hipoperfusión cerebral SINCOPE Muerte súbita No hipoperfusión cerebral TRANSITORIA Epilepsia no TRANSITORIA Coma 5

6 Criterios de alto riesgo 1. Antecedentes familiares de muerte súbita 2. Cardiopatía conocida o alta sospecha 3. ECG anormal 4. Síncope con consecuencias graves 5. Síncope frecuente 6. Síncope de esfuerzo Síncope: clasificación 1.Neuromediado 2. Hipotensión ortostática 3. Cardiovascular 6

7 Síncope neuromediado Vasovagal Situacional del seno carotídeo Estrés emocional Estrés ortostático Tos, tragar, dolor visceral, postmicción, postesfuerzo, postprandial, Estimulación del seno carotídeo Síncope por hipotensión ortostática 1. Fallo primario del SNA 2. Fallo secundario del SNA 3. Inducido por drogas 4. Pérdida de volumen 7

8 Síncope cardiovascular 1. Arritmias bradicardias taquicardias 2. Enfermedad estructural valvulopatías miocardiopatías masas taponamiento cardíaco 3. TEP 4. SAA 5. HTP Pruebas diagnósticas: ECG 8

9 Pruebas diagnósticas: ECG Pruebas diagnósticas: ECG 9

10 Pruebas diagnósticas: masaje del seno carotídeo Hipersensibilidad del seno carotídeo: pausas mayores de 3 segs Excepcional por debajo de 40 años de edad Síndrome del seno carotídeo: HSC y síncope espontáneo Debe evitarse en pacientes con soplos carotídeos Pruebas diagnósticas: prueba de la mesa basculante Reproducción de síncope neuromediado Dos fases: fase I: posición vertical Fase II: posición horizontal + medicación Respuestas: Negativa Respuesta vasodepresora: hipotensión Respuesta cardioinhibitoria: bradicardia Respuesta mixta 10

11 Pruebas diagnósticas: prueba de la mesa basculante Mixto F.cardiaca/ P.arterial Cardioinhibidor Vasodepresor Pruebas diagnósticas: monitorización del ECG Holter Grabadoras de ECG externas Holter implantable Tele-ECG 11

12 Pruebas diagnósticas: otras pruebas Estudio electrofisiológico (EEF) Ecocardiografía Prueba de esfuerzo Cateterismo cardíaco Evaluación psiquiátrica Evaluación neurológica Tratamiento: síncope neuromediado Énfasis en el buen pronóstico Evitar situaciones desencadenantes Entrenamiento físico: mejorar la respuesta neurovascular el estrés físico Tratamiento farmacológico: midodrina betabloqueantes fludrocortisona paroxetina Marcapasos 12

13 Tratamiento: hipotensión ortostática Énfasis en el buen pronóstico Evitar fármacos hipotensores Ingesta de agua y sal Dormir con la cama levantada Entrenamiento físico: mejorar la respuesta neurovascular el estrés físico Tratamiento farmacológico: midodrina fludrocortisona 13

14 Algunos casos clínicos Varón de 55 años, HTA, hipercolesterolemia. Historia de dolores torácicos de duración corta, con frecuencia desencadenados por el frío, en dos ocasiones se han acompañado de síncope de corta duración y en otras de mareo. Sin pródromos. La exploración es normal salvo PA 145/90 mmhg. RX, ECG (sin dolor), ecocardiograma, ergometría normales 14

15 Varón de 45 años, diagnosticado de epilepsia desde la niñez por pérdidas de conocimiento de corta duración con recuperación rápida y completa, precedidas de palpitaciones. No efecto de los fármacos antiepilépticos. Un hermano con muerte súbita a los 15 años. Varón de 59 años. HTA. IAM anterior antiguo. Un año antes angina inestable. Oclusión DA, lesión severa en 1ª diagonal. FE 40%. Stent a 1ª diagonal. Desde entonces sin angina, comienza con síncopes de repetición. Comienzo brusco, recuperación completa y rápida. ECO: FE 34%. VI dilatado. Holter sin arritmias 15

16 Varón de 78 años. HTA en tratamiento con enalapril (10 mg/ 12 horas) e hidroclorotiazida, DM tipo 2. Síndrome prostático en tratamiento que no recuerda. Tres síncopes al levantarse por la noche inmediatamente antes de orinar. Recuperación rápida y completa. Traumatismo facial. Exploración normal. TA 105/65 mmhg. FC: 85 lpm. 1. Suspender dosis nocturna de IECAs 2. Beber antes de acostarse 3. Levantarse lentamente 4. Orinar sentado Mujer de 76 años. HTA, dislipemia. Disnea de esfuerzo progresiva desde hace 6 meses, actualmente II/IV. Tres síncopes de esfuerzo desde hace 1 mes. No palpitaciones, no SNV. Soplo sistólico eyectivo rudo en foco aórtico. ECG: RS. HVI. 16

17 Varón de 47 años. No antecedentes de muerte súbita. No FRC. Dolor torácico en 2000 y Ergo, eco, Holter normales. Vida muy activa: ejercicio intenso, viajes frecuentes. Episodios desde hace 3 meses de inestabilidad, mareo, astenia, dolor torácico 200 y sudoración fría. Comienzo brusco, duran minutos, recuperación completa 180 pero lenta. Nota aumento de la FC. Situaciones: 180 bicicleta (traumatismo, 160 aunque siguió después sin problemas), 160 conduciendo (paró y cedió), 1140 minuto tras la micción (síncope, convulsiones, 140 traumatismo). EGC y TC craneal normales. 120 PA 100 (mmhg) Énfasis en el buen pronóstico Evitar 0 situaciones desencadenantes Pre 0' 5' 10' 15' 20' 25' 30' 35' 40' 45' 50' 3. Entrenamiento físico 4. Beber agua y comer con sal 5. Midodrina 120 FC 100 (lpm) Varón de 25 años. Sin FRCV. Futbolista profesional. Reconocimientos previos normales. ECG normal. 2 síncopes en el entrenamiento a los segundos de hacer un esfuerzo intenso. Sin pródromos. Caída brusca al suelo. Recuperación espontánea y completa. Ecocardiograma, ergometría normales 17

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