Síncope en el deportista

Transcripción

1 Síncope en el deportista Definición Prevalencia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico Diagnóstico y Tratamiento

2 Síncope Pérdida transitoria de conciencia como resultado de hipoperfusión cerebral con recuperación espontánea. 30ml por 100g de tejido y PAM de 30mm Hg para mantener un estado conciente y un tono postural adecuado. Relacionado con ejercicio: cuando ocurre durante o inmediatamente después de la actividad deportiva.

3 2008: El jugador del Real Madrid Rubén de la Red cayó desplomado en el minuto doce del partido de Copa del Rey. Ha sufrido un "síncope agudo" y está fuera de peligro, según ha informado el jefe de los servicios médicos. Diario El País (España)

4 2009: Los estudios genéticos a los que se sometió el medio de la selección española "dieron resultados negativos. Los médicos me dicen que quieren esperar a la biopsia, que es la última prueba que me he hecho", explica De la Red. "Me han asegurado que es la última de las últimas y que en un mes y medio tendré los resultados. A mí ya no me queda otra que esperar", insiste.

5 2010: El Real Madrid ya le ha comunicado a Rubén De la Red que está tramitando su baja definitiva. De confirmarse, su millonario contrato puede convertirse en una pensión de euros. Diario MARCA (España)

6 De la Red: "Mi corazón sigue latiendo madridismo" SE DESPIDIÓ ENTRE LÁGRIMAS DEL FÚTBOL PROFESIONAL EN UNA EMOTIVA RUEDA DE PRENSA Diciembre 2010

7 Síncope en el deportista Vuelve a competir? Cuándo vuelve? Puede entrenar y competir mientras se realizan los estudios diagnósticos? Dudas diagnósticas entre corazón de atleta vs miocardiopatía. Cuándo es un síntoma predictor de muerte súbita en ejercicio competitivo? Es más frecuente el síncope en los atletas?

8 Síncope en el deportista Definición Prevalencia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico Diagnóstico y Tratamiento

9 Elpidoforos S. Soteriades, M.D., Jane C. Evans, D. et al Incidence and Prognosis of Syncope. N Engl J Med 2002; 347: Framingham Heart Study from 1971 to participantes seguidos durante 17 años. 822 síncopes Incidencia de 1º episodio: 6.2 per 1000 personas/año Causas: Vasovagal: 21,2% Cardíaco: 9,5% Hipotensión ortostática: 9,4% Desconocida: 36,6%

10

11 Muestra 1989/2001 => 7568 Atletas 1ª evaluación pre competitiva Anamnesis dirigida a la presencia de síncope en los últimos 5 años: -Excluídos: Síncope traumático Uso de drogas Seguimiento: 6,4 +/- 3,1 años

12 Epidemiology and prognostic implications of syncope in young competing athletes Colivicchi F, Ammirati F, Santini M. Eur Heart J 2004;25: Sin síncope 7094 (93,8%) 7568 atletas Síncope no relacionado con ejercicio 411 (86,7%) Con síncope 474 (6,2%) Sínc. Post ejercicio 57 (12%) Sínc. Durante ejercicio 6 (1,3 %) Síncope vasovagal 362 (88%) Hipotensión post esfuerzo 57 (100%) Miocard. Hipertrófica 1 (16,6%) Síncope situacional 49 (12%) Taquicardia TSVD 1 (16,6%) Síncope neurocardiogénico 4 (66,6%)

13

14 RESULTADOS EVENTOS C.V. Ausencia de eventos adversos en todos los atletas con o sin síncope que continuaron con ejercicios fìsicos. Reevaluación anual: sin alteraciones cardiovasculares ÚNICO FACTOR DE RIESGO DE NUEVO SÍNCOPE FUE EL RELATO DE UN EPISODIO ANTERIOR

15 Síncope en el deportista Definición Prevalencia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico Diagnóstico y Tratamiento

16 Sincope reflejo neuro mediado Vasovagal Mediado por distrés emocional: miedo, fobia a la sangre, dolor Situacional Tos, estornudo, dolor visceral, post miccional, estimulación esofágica, post ejercicio, post prandial Síncope por estímulo seno carotídeo Sin disparadores detectables Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc J, Brignole M et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009) The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J :

17 Síncope por hipotensión ortostática Falla autonómica primaria Falla autonómica secundaria Diabetes Amiloidosis Lesiones medulares Insuficiencia renal Hipotensión ortostática inducida por drogas Alcohol Vasodilatadores Diuréticos Depleción volumétrica Hemorragia Diarrea Vómitos

18 Seguir de pie después de un ejercicio intenso es un desafío al sistema cardiovascular

19 1.- Posición de pie Hipovolemia 2.- Aumento de tono adrenérgico 7.- Bradicardia Hipotensión SÍNCOPE 3.- Aumenta contractilidad ventricular Disminución de retorno venoso 6.- Respuesta paradógica en SNC: Aumento tono vagal Disminución tono simpático 4.- activación mecanorreceptores en región infero posterior del VI 5.- Vía aferente: fibras vagales amielínicas a nivel bulbar

20 Mecanismo adicional Ejercicio prolongado de alta intensidad con hipocapnia continua inducida por hiperventilación y relacionada con vasoconstricción cerebral

21 Síncope cardíaco Taquicardia Bradicardia Cardiopatías estructurales Miocardiopatías (hipertrófica) Cardiopatía Isquémica Valvulopatías Congénitas Taponamiento Otras: Hipertensión pulmonar Tromboembolismo pulmonar Disección aórtica

22 Colapso asociado al ejercicio intenso Pérdida de conciencia o cansancio extremo que impide pararse o caminar después de un esfuerzo extremo (en general carrera de larga distancia). Descartar cardiopatía Stroke por calor Hiponatremia grave Etiología probable: Hipotensión postural por sensible baja del volumen sanguíneo al dejar de correr con el resultante empeoramiento de los barorreflejos cardíacos. Una vez descartada la causa cardíaca, el tratamiento es transitorio con hidratación, enfriamiento, trendelemburg. Asplund C, O Connor F, Noakes T. Exercise-associated collapse: an evidence-based review and primer for clinicians. Br J Sports Med 2011 Sep 26 (on line)

23 Hipotermia Hiponatremia Golpe de calor Hipoglucemia Carreras larga distancia Colapso del deportista Depleción glucogénica (incoordinación)

24 Hiponatremia Síntomas Leve (Na meq/l): Asintomática Moderada (Na meq/l): malestar general, náuseas, fatiga, confusión y movimientos persistentes e involuntarios de las piernas en reposo. Severa (Na <126 meq/l): Puede causar coma, convulsiones e incluso la muerte.

25 Síncope asociado a ejercicio extenuante Ultramaratonistas 85 % después de cruzar la linea de llegada: 15 % durante la prueba: Hiponatremia o Deshidratación Holtzhausen et al. Med Sci Sports Exerc 1994;26:

26 Shock anafiláctico desencadenado por alimentación y deportes

27 Síntomas asociados al síndrome de anafilaxia inducida por ejercicio. Barg W, Medrala W, Wolanczyk.Medrala A. Exercise-induced anaphylaxis: an update on diagnosis and treatment. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:45-51 Síntomas % Pérdida de conciencia 32 Prurito 92 Urticaria 83 Angioedema 78 Diaforesis 43 Cefaleas 30 Náuseas/diarrea 30 Disnea 59 Disfagia 34

28 Síndrome de anafilaxia ejercicio-inducido y alimentación dependiente inducido por ejercicio. Tratamiento en agudo: Epinefrina Corticoides Antihistamínicos Prevención: Evitar ejercicios con temperaturas extremas Ejercicio alejado de las comidas Evitar AAS y antiinflamatorios NE

29 Síncope en el deportista Definición Prevalencia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico Diagnóstico y Tratamiento

30 Síndromes que amenazan la vida Miocardiopatías (hipertrófica, DAVD) Arritmias QT largo QT corto Pre excitación ventricular Taquicardia por drogas. Brugada. Síncope o pre-sincope en el deportista Neurocardiogénico Vasodepresor Mixto Cardioinhibitorio La FC no cae más del 10% PAS cae antes que la FC Sin asistolia >3 seg. Con asistolia > 3 seg.

31 Baranchuk A, McIntyre W et al. Application Of The American College Of Emergency Physicians (ACEP) Recommendations And a Risk Stratification Score (OESIL) For Patients With Syncope Admitted From The Emergency Department. Indian Pacing Electrophysiol J. 2011;11: OESIL: Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio Una proporción significativa (30%) de pacientes con síncope en una unidad de emergencia de un Hospital Universitario fueron retrospectivamente clasificados como bajo riesgo y podrían haber sido manejados como pacientes externos.

32 Vanbrabant P, Gillet JB, Buntinx F et al. Incidence and outcome of first syncope in primary care: A retrospective cohort study BMC Fam Pract. 2011; 12: 102. online September pacientes con síncope sin síncope University hospitals Leuven, Belgica Incidencia de 1º síncope: 1.91 por 1000 personas año

33 Evento serio al año después del síncope: 12,3% Variables de riesgo: Edad Enfermedad cardiovascular Factores de riesgo. Comparado con el grupo control, el síncope fue un predictor independiente de riesgo

34 Síncope en el deportista Definición Prevalencia Fisiopatología Diagnóstico Pronóstico Diagnóstico y Tratamiento

35 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Una anamnesis cuidadosa y un examen físico que incluya un examen neurológico, ofrecerá una probabilidad diagnóstica mayor que una baterìa de estudios. Eletrocardiograma de reposo Investigación de cardiopatía asociada

36 Pronóstico según síntomas Benigno Post ejercicio Posición de pie Pródromos Mareos, diaforesis, nauseas Maligno Dolor precordial Palpitaciones Colapso brusco Sibilancias Prurito intenso Síncope en decubito dorsal, ante ruidos intensos, inmersión, durante el ejercicio.

37 Evaluaciòn de Atleta con Síncope ECG Ecocardiograma Tilt test Test Ergométrico Holter Medicina Nuclear Resonancia Magnética Nuclear Cineangiocoronariografia Estudio Electrofisiológico Examen genético

38 EXAMES COMPLEMENTARES PRUEBA ERGOMÉTRICA Enfermedad coronaria Síncope con síntomas asociados a ejercício BAV inducido por esfuerzo Arritmias en esfuerzo Síncope post ejercicio (buscar adecuando protocolo)

39 Hombre 40 años, carreras de calle 5 y 10 Km. Síncope de esfuerzo. ECG durante esfuerzo

40 Hombre 40 años, carreras de calle 5 y 10 Km. Síncope de esfuerzo. ECG durante esfuerzo

41 Evaluación completada Tratamiento EVALUACIÓN DE SÍNCOPE Historia, Examen Físico, ECG Reposo Hipotensiòn Ortostática Síncope Neurocardiogênico Síncope de Origen No Explicado Ergometria, Ecocardio,evaluaciòn de Isquemia Enfermedad Estructural, Arritmia, Isquemia Tratamiento, EEF, CDI, etc Episodio aislado Benigno Episodios Frecuentes Normal Episodios Infrecuentes Evaluación completada Holter, Loop Loop Implantable Ritmo Sinusal con Sintomas Arritmia con Sìntomas

42 Inexplicado H.C. Ex. Físico. ECG Laboratorio Diagnóstico (o fuerte sugerencia) Síncope en deportista Suspender deporte No peligra la vida Puede peligrar la vida Ecocardiograma Prueba de esfuerzo Tilt test Holter Suspender deporte Diagnóstico SI Tratamiento Evaluar regreso a deporte NO Variables bajo riesgo Pos ejercicio H.Fliar. Neg. Episodio único Exámenes normales NO SI Imágenes Regresa al deporte Tratamiento Eventuales pruebas especiales EEF

43 Futbolista profesional. 21 años. Episodio sincopal de reposo en posición de pie Sin antecedentes familiares de MS Examen físico normal. Ecocardiograma normal. Holter (2) sin episodios sintomáticos, sin arritmias, sin trastornos de conducción, FC sinusal mínima 34 LPM nocturna.

44 Futbolista profesional. 20 años.ecg de reposo. FC 58 LPM

45 Futbolista profesional. 20 años. ECG pos esfuerzo. Asistolia.

46 Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo (post esfuerzo). Asistolia.

47 Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo (post esfurzo). Asistolia.

48 Futbolista profesional. 20 años.ecg de reposo. Decubito dorsal.

49 Futbolista profesional. 20 años. ECG de reposo. Decúbito dorsal.

50 Futbolista profesional. 1º División fútbol argentino 21 años. Episodio sincopal de pie en el gimnasio (20 testigos). Electrocardiograma normal. Ecocardiograma normal. Ergometría normal (sin síntomas) Examen neurológico y EEG normales.

51 Futbolista profesional. 21 años.episodio sincopal. Tilt test. Síncope. Asistolia (en el minuto 10).

52 5.- Estudio electrofisiológico Qué hacemos? 1.- suspensión inmediata de la práctica deportiva y control en 3 ó más meses sin entrenamiento. 2.- Implante de marcapasos definitivo 3.- Recomendaciones especiales para la práctica deportiva ante la presencia de pródromos. Y continúa con su trabajo

53 Evolución Ejercicios especiales para alteraciones vaso vagales. Metoprolol: no tolerado. Tilt test negativo con teofilina. Suspendió medicación (2 meses)

54 Evolución Episodios esporádicos pre sincopales con pródromos. Continuó con la práctica activa de fútbol. Trabajó como futbolista en varios clubes de Buenos Aires, Santa Fé y Brasil. Los episodios fueron cada vez más esporádicos.

55 A 9 años del 1º episodio, nuevo síncope en una conferencia de prensa, en posición de pie (televisado) Continúa como futbolista profesional en 1º división A del fútbol argentino a 10 años del 1º episodio

56 Mujer. 17 años. Federada en natación. Episodio de síncope en posición de reposo, de pie, sin apoyo (en agua) post entrenamiento

57 Ecocardiograma Doppler normal Ergometrìa: Alta capacidad funcional. Mareos en post esfuerzo con hipotensiòn (sin bradicardia).

58 Tilt test positivo. Síncope. TA no registrable.

59 Tilt test. Decubito dorsal.

60 Varón, 32 años, voleibol. Holter (por palpitaciones y mareos). Episodio nocturno asintomático.

61 CONCLUSIONES Síncope => Síntoma no raro en atletas jóvenes Mayoría de los casos => Origen Neuromediado Clínica y Pronóstico = población sedentaria de la misma edad. Requiere investigación y plan diagnóstico con decisión rápida sobre suspensión o continuación de competencia. Contemplar situaciones especiales: colapso del deportista, shock anafiláctico por esfuerzo.

62 Síncope durante el Ejercicio/Esfuerzo Siempre requiere suspensión de la competencia y rápida investigación Tiende a ser de mayor riesgo que el síncope que ocurre después del ejercicio y puede ser el único evento clínico que antecede a la muerte súbita