Conductas en la sala de emergencias. Gerardo Moreno Unidad de Arritmias Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Transcripción

1 Conductas en la sala de emergencias Gerardo Moreno Unidad de Arritmias Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

2 Hipócrates a.c. Padre de la Medicina y Fundador de la Medicina Basada en la Observación Clínica Año 450 a.c.

3 Afecta a 6.2/1000 personas por año. Representa el 1-3% de la consulta al Servicio de Urgencias. Son el 6% de los pacientes ingresados. El pronóstico varía ampliamente. La mortalidad al año va del 0% (vasovagal) al 30% (CP estructural). La toma de conducta en cada caso suele ser dificultosa, y la internación debe ser planteada en paciente con riesgo elevado de arritmias ventriculares malignas y muerte súbita. 1. Soteriades ES, et al. N Engl J Med 2002;347: Brignole M, et al. Europace 2004; 6: Kapoor WN. JAMA 1992;268: Strickberger SA, et al. J Am Coll Cardiol 2006;47: Kapoor WN, et al. N Engl J Med 1983;309: Sarasin FP, et al. Am J Med 2001;111: Kapoor WN. Medicine (Baltimore) 1990;69:

4 Un 25% de pacientes que consultan a un Servicio de Emergencias por Síncope, son dados de alta sin un ECG. Además, el 28% de pacientes con un ECG anormal, y el 40% de pacientes con historia de Cardiopatía Estructural también son dados de alta desde el Servicio de Emergencias. Entre el 30-40% de los episodios de pérdida transitoria de la conciencia quedan sin diagnóstico etiológico. M J Reed, A Gray. Emerg Med J 2006;23: Thakore SB, Crombie I, Johnston M. Scot Med J 1999;44:155 7.

5 La evaluación del Síncope en el Servicio de Emergencias es uno de los problemas más difíciles de resolver correctamente.

6 Es muy prevalente. Muchas especialidades médicas están involucradas en su estudio. Puede ser la primera manifestación de una enfermedad de mal pronóstico. Infravaloración aumenta el riesgo de muerte en el paciente y de juicios de mala praxis en el médico. Sobrevaloración de riesgo equivale a incremento de costes sanitarios. Debemos normatizar valoración.

7 Pérdida transitoria de la conciencia debido a hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa ES UN SÍNTOMA Diagnosticar el mecanismo fisiopatológico Estratificar el riesgo para determinar el pronóstico

8 El manejo del síncope en la guardia de emergencias las siguientes 4 preguntas: ES SÍNCOPE? CUÁL ES LA CAUSA? TIENE ENF. CARDIACA DE BASE? DEBO INTERNARLO?

9 ES SINCOPE? Guías Síncope. Sociedad Europea. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52

10 ES SÍNCOPE? Pérdida de conciencia de origen NO traumática? Transitoria? Inicio rápido? Duración corta? Recuperación espontánea y completa? Si las respuestas a las 5 preguntas son afirmativas, el episodio tiene una alta probabilidad de ser un Síncope.

11 EPILEPSIA HIPERVENTILACIÓN CON HIPOCAPNIA HIPOGLUCEMIA CAIDAS HIPOXIA ATAQUE ISQUEMICO TRANSITORIO CATAPLEXIA PSEUDOSÍNCOPE PSICÓGENO

12 Guía Síncope. SAC Rev Arg Cardiol Vol 80 Nº 1, Enero Febrero 2012

13 CUÁL ES LA CAUSA? SÍNCOPE POR INTOLERANCIA ORTOSTÁTICA SÍNCOPE REFLEJO (NEUROMEDIADO) SÍNCOPE CON ALTERACIÓN CARDIACA Guía Síncope. SAC Rev Arg Cardiol Vol 80 Nº 1, Enero Feb 2012

14 Datos demográficos, lugar de procedencia (Chagas). Antecedentes personales. Historia de insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, palpitaciones precediendo al síncope. Medicación (antihta, diuréticos, antiarrítmicos). Antecedentes familiares (principalmente de Muerte Súbita). Características del episodio sincopal: - circunstancias (ambiente, precipitado por ejercicio) - pródromos (mareos, nauseas, palidez, sudoración) - presencia de convulsiones - relajación de esfínteres, traumatismo (valorar trauma) - modo de recuperación - descripción de un testigo (aspecto, convulsiones, color pálido o cianótico)

15 El examen físico cardiológico y neurológico DEBE SER COMPLETO, y siempre se debe incluir prueba de ortostatismo. La maniobra es positiva cuando la presión arterial sistólica desciende 20 mm Hg o a menos de 90 mm Hg, o la presión arterial diastólica desciende 10 mm Hg EN PRESENCIA DE SÍNTOMAS Los datos que tienen relevancia en el laboratorio son: Hematocrito y hemoglobina Recuento de glóbulos blancos Ionograma en plasma Glucemia. Otros análisis específicos (CPK, troponina, dímero d) se solicitan en función de los hallazgos previos.

16 Hasta en un 6% de los casos es diagnóstico Y de no serlo, representa una importante herramienta para determinar la presencia de cardiopatía estructural. Pronóstico.

17 Vasovagal Cuando hay desencadenantes emocionales y pródromos típicos, en ausencia de cardiopatía, con ECG normal y sin antecedentes familiares de muerte súbita. Situacional Cuando se asocia de forma clara a tos, micción, episodios de dolor abdominal, en ausencia de cardiopatía, con ECG normal y sin antecedentes familiares de MS. Por Hipotensión Ortostática Cuando se presenta espontáneamente en relación con el cambio de postura y se documenta una hipotensión ortostática sintomática. NO DEBEMOS INTERNAR ESTUDIAR POR CONSULTORIO Moya-i-Mitjans, et. Rev esp Cardiol. 2012;65(8):

18 Por Bradiarritmia Cuando se documenta bradicardia sinusal persistente < 40 lpm durante las horas diurnas o en presencia de pausas sinusales 3 s Por Bloqueo AV En presencia de episodios de BAV completo o de segundo grado tipo Mobitz II Cuando se documenta bloqueo de rama izquierda y rama derecha alternante. Por Taquiarritmia Cuando se documenta TV sostenida o TSV rápida. En presencia de TV no sostenida en pacientes con sindrome de QT largo. En pacientes con ECG con patrón de Brugada tipo I y ausencia de otro dato diagnóstico de otra etiología. Con Cardiopatía Estructural En presencia de estenosis aórtica severa, mixoma auricular, embolia pulmonar, disección aórtica, sindrome coronario agudo. ESTRATIFICAR RIESGO. VALORAR INTERNACIÓN Moya-i-Mitjans, et. Rev esp Cardiol. 2012;65(8):

19 Cuando tras es interrogatorio, examen físico, y ECG, no tenemos definida la causa del síncope, debemos asumirlo como un SÍNCOPE DE CAUSA INEXPLICADA, y continuar con la siguiente pregunta: TIENE ENF. CARDIACA DE BASE? FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR HTA DIABETES DISLIPEMIA TABAQUISMO OBESIDAD SEDENTARISMO ANTECEDENTES ENF. CARDIACA ENFERMEDAD CORONARIA INTERNACIÓN CARDIOLÓGICA PREVIA CARDIOPATÍA DILATADA CARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA SINCOPE RECURRENTE ANT. FLIARES DE MS INSUF. CARDIACA

20 TIENE ENF. CARDIACA DE BASE? ECG PATOLÓGICO * Bradicardia sinusal <50 lpm * Bloqueo Bifascicular (BCRD o BCRI + HBAI o HBPI) * Bloqueo AV IIº Mobitz I (tipo Wenckebach) * Ondas Q sugestivas de necrosis miocárdica * Duplas Ventriculares o TVNS * Extrasistolia Ventricular Aislada muy frecuente (bi o trigeminada) * Bloqueo de Rama Izquierda * Signos de isquemia o lesión miocárdica (ondas T o intervalo ST) * Sobrecarga de cavidades derechas * Sobrecarga de cavidades izquierdas * Duración del QRS >0,12 seg. * Intervalo QT >0,48 o <0,32 seg. * Preexcitación ventricular (onda delta) * T negativas de V1-V3 y onda épsilon * Patrón de Brugada * Repolarización precóz

21 DEBO INTERNARLO? Para contestar esta pregunta debo Estratificar el Riesgo ROSE Score San Francisco Score EGSYS Score OESIL Score

22 DEBO INTERNARLO? OESIL SCORE 1-ECG anormal 2-Antec. Cardiopatía 3-Ausencia de pródromos 4-Edad >65 años MORTALIDAD ANUAL 0 puntos 0% mortalidad 1 punto 0,6% mortalidad 2 puntos 14% mortalidad 3 puntos 29% mortalidad 4 puntos 53% mortalidad RIESGO-CONDUCTA 0 puntos=bajo riesgo 1 punto=moderado riesgo 2 puntos=alto riesgo Estratificación de Riesgo European Heart Journal (2003) 24;

23 Dipaola F, et al. American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, El OESIL Score es más sensible. El criterio médico es más específico. La combinación entre el OESIL Score y el criterio médico es la combinación con mejor valor predictivo.

24 PERDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA NO SINCOPE SINCOPE INTERCONSULTA CON ESPECIALISTA QUE CORRESPONDA CAUSA EXPLICADA CAUSA NO EXPLICADA NO CARDIACA (HIPOTENS. ORTOSTÁTICA, SITUACIONAL, NEUROMEDIADO) ALTA INSTITUCIONAL ESTUDIO POR CONSULTORIO EXTERNO CAUSA CARDIACA MODERADO RIESGO SI ENF. CARDIACA? NO ESTRATIFICAR RIESGO ALTO RIESGO BAJO RIESGO INTERCONSULTA CARDIÓLOGO Adaptado de Guías Europea 2009 y Argentina 2012 INTERNAR ALTA INSTITUCIONAL ESTUDIO POR CONSULTORIO EXTERNO

25 Recordar ES SÍNCOPE? CUÁL ES LA CAUSA? TIENE ENF. CARDIACA DE BASE? DEBO INTERNARLO?

26 La única diferencia que existe entre síncope y muerte súbita es que en uno de ellos usted se despierta. Engel GL. Ann Intern Med 1978

27 Conductas en la sala de emergencias MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN Gerardo Moreno Unidad de Arritmias Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular