1. Presentación 2. ECG. 3.Troponina CK mb masa. 4. Diagnóstico. Evaluación de pacientes con DOLOR PRECORDIAL. Dolor torácico incaracteristico

Transcripción

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3 Evaluación de pacientes con DOLOR PRECORDIAL Baja probabilidad Alta probabilidad 1. Presentación Dolor torácico incaracteristico Angina atípica Angina típica 2. ECG 3.Troponina CK mb masa 4. Diagnóstico Patología no CV Otras patologías cardiovasculares SCASEST SCACEST

4 Pacientes con dolor precordial en el departamento de Emergencia En menos de 10 min: Historia Clínica, Examen físico y Electrocardiograma TRIAGE Patologías no Cardiovasculares Identificar Patología Cardiovascular Aguda Hernia hiatal Esofagitis RGE Espasmo esofágico Úlcera péptica perforada Costocondritis Espasmo muscular Traqueobronquitis Pleuritis Neumotórax espontáneo Herpes Zóster Transtorno de pánico IAMSEST/SCA Embolia Pulmonar Sindrome Aortico Agudo Otras patologías Cardiovasculares

5 Características de alto riesgo en pacientes con dolor precordial Sincope/pérdida de la conciencia asociado a dolor precordial Hipotensión arterial asociado a dolor precordial Déficit neurológicos asociado a dolor precordial Disnea asociada a dolor precordial bradi o Taquiarritmias asociadas a dolor precordial

6 Probabilidad de que los signos y síntomas representan un síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST Alta probabilidad (Cualquiera de los sgtes) Probabilidad Intermedia (Ausencia de las caracteristicas de alta probabilidad y presencia de cualquiera de lo sigte) Baja probabilidad (Ausencia las Características de alta o intermedia probabilidad pero puede tener cualquiera de los sigtes) Historia Dolor o disconfort en el pecho o brazo izquierdo como sintoma principal con angina previa documentada historia conocida de coronariopatia, incluyendo IM Molestias en el pecho o en el brazo izquierdo como el principal síntoma Edad> 70 años El sexo masculino La diabetes mellitus Síntomas isquémicos probables en ausencia de cualquiera de las características de probabilidad intermedia Consumo reciente de cocaína Examen físico Soplo transitorio de regurgitación mitral, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar y estertores Enfermedad vascular extracardiaca Disconfort torácico que se reproduce a la palpación Electrocardiograma Desviación nueva o presumiblemente nueva y transitoria del segmento ST ( 0.1 mv) o inversión de la onda T ( 0.2 mv) en múltiples derivaciones precordiales Ondas Q fijas Depresión del segmento ST de ,1 mv o inversión de la onda T> 0,1 mv Aplanamiento o inversión de la onda T <0,1 mv en las derivaciones con ondas R dominantes ECG normal Biomarcadores Troponina I o CKmb elevadas Normal Normal

7 Caracteristicas de alto riesgo en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST Historia Edad mayor a 70 años Antecedente de Diabetes Mellitus Historia conocida de coronariopatía, incluyendo IM Examen físico Soplo agudo de regurgitación mitral, hipotensión, diaforesis, edema pulmonar y estertores FC > 100 lpm, PA 100 mmhg Clases de Killip > 2 Electrocardiograma IAMCEST anterolateral extenso

8 Datos clínicos útiles para valorar la probabilidad a priori de síndrome aórtico agudo Condiciones de alto riesgo Condiciones de dolor de alto riesgo Caracteristicas del exámen de alto riesgo Sindrome de Marfan ( u otras enfermedades del tejido conectivo Dolor torácico, dorsal o abdominal descripto como cualquiera de los siguientes Evidencia de déficit de perfusión Antecedentes familiares de enfermedad aórtica Inicio súbito Déficit de pulso Enfermedad conocida de la válvula aortica Intensidad grave Diferencia de presión arterial sistólica Aneurisma aórtico torácico conocido Desgarro o rotura Déficit neurológico focal (junto con el dolor) Manipulación aórtica previa (incluída cirugía cardiaca Soplo diastólico aórtico (nuevo y acompañado de dolor Hipotensión o Shock

9 Disnea: Diagnósticos Diferenciales El 50% tienen > de dos diagnósticos que pueden resultar en Insuficiencia Respiratoria Aguda* Medidas Básicas PA, FC, Frecuencia respiratoria, SpO2 y Temperatura Administrar O2 para objetivo de SpO % Criterio para Ingreso a UCI/UCIC ( A pesar de 30 min de tratamiento) FR > 35/min spo2 < 85% PAS < 90 mmhg Solicitar: ECG, BNP, Rx torax, Gases venosos, Química Sanguínea, Tn, Dímero D si se sospecha EP Falla Cardiaca Aguda Neumonía Grave EPOC Exacerbado u Otras enfermedades pulmonares crónicas *Definido como: FR>25/min, PaO2 < 65mmHg, SpO2 <92% (aire ambiente), pco2 > 45mmHg con ph arterial < 7.35 Embolia pulmonar Otras causas Asma SIRS Neumotórax Derrame pleural Desorden de Ansiedad Anemia Acidosis metabólica Enfermedades neuromusculares

10 Disnea: Falla Cardíaca Aguda Inmediato ECG de 12 derivaciones, monitor cardiaco, PA, FR, oximetria de pulso Hallazgos Clinicos: Mas frecuentemente edema de MI, Distensión venosa yugular, rales, tratamiento de la enfermedad cardiaca subyacente y los posibles desencadenantes Recomendaciones laboratoriales: Química sanguínea completa, Hemograma, Enzimas Cardiacas, NT probnp, TSH Radiografia de torax y ultrasonido pulmonar Ecocardiograma: Insuficiencia Valvular Aguda, Taponamiento Cardiaco, Sospecha de SCA, Sospecha de EP Posición: Cabecera de la cama elevada por encima del nivel de las piernas Oxigeno: Titular para saturación de oxigeno > 95% Nitroglicerina: 1-2 tabletas sublinguales, o 2-3 parches de 10mg. En edema agudo de pulmón con marcada disnea: goteo de NTG 0.05% (25 mg en 200cc). Iniciar con 25um/min y chequear la PA cada 5 y 10 min. Chequeo adicional de la PA cada 5-10 min posterior a cada incremento de la dosis. Control de la PA cada 20 min una vez establecido un goteo fijo Furosemida: mg i.v (ajuste basado en la función renal y hallazgos clínicos: monitorear la creatinina) Morfina: 2 mg i.v (precedido por10mg i.v de metoclopramida Considerar digoxina: mg i.v en pacientes con FA Anticoagulación: Dosis terapeutica en SCA y FA: Enoxaparina 1mg/kp como 1ra dosis

11 Disnea: Embolia Pulmonar Aguda Signos vitales, Screening diagnóstico dependiente de la estratificación clínica sanguíneos, ECG, Rx de tórax más evaluación de probabilidad de EP (factores de riego), Monitorización, Rutina básica, Biomarcadores Sospecha de EP sin shock o Hipotensión Baja probabilidad (< 2 pts) Probabilidad Intermedia (2-6pts) Solicitar Dimero D Dimero D (-) Dimero D (+) Variable Nro de puntos Signos y síntomas de TVP 3 FC > 100 lpm 1.5 Inmovilización por más de tres días consecutivos o cirugía en las últimas 4 semanas previas Antecedente previo de TEP o TVP Score de Wells Hemoptisis 1 Probabilidad Alta > 6pts Realizar AngioTAC pulmonar No Iniciar tratamiento Anticoagulante Realizar AngioTAC pulmonar Antecedente de cáncer (tratado en los últimos 6 meses o en tratamiento paliativo Diagnóstico alternativo menos probable que TEP 1 3 AngioTAC (-) No iniciar tratamiento Anticoagulante AngioTAC (+) Iniciar tratamiento Anticoagulante AngioTAC (-) No iniciar tratamiento Anticoagulante AngioTAC (+) Iniciar tratamiento Anticoagulante

12 Disnea: Embolia Pulmonar Aguda (2) Sospecha de EP con shock o Hipotensión Ecocardiograma y/o AngioTAC pulmonar No Disfunción del VD AngioTAC (+) AngioTAC (-) Si No hay otro método de diagnostico disponible o el paciente está muy inestable Iniciar Terapia de reperfusión primaria Buscar otras causas de inestabilidad hemodinámica

13 Disnea: Exacerbación del EPOC Una exacerbación de la EPOC es un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que trasciende las variaciones normales diarias y precisa un cambio en la medicación. Los Síntomas de EPOC incluyen Disnea, Tos crónica, Expectoración crónica Realizar Historia Clínica, Examen físico, PA, FC, saturación de O2, Laboratorio: Hemograma, coagulograma, procalcitonina, NTproBNP, Dímero D. Rx tórax; ECG (diagnósticos diferenciales de exclusión). Cultivo de Esputo (siempre en caso de hospitalización o tratamiento ambulatorio previo con ATB

14 Disnea: Neumonía Adquirida en la comunidad Objetivos: Diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento empírico inmediato < 2 hs Radiografía de tórax (PA y lateral), Laboratorio (Hemograma, Química sanguínea, Gasea arteriales, Procalcitonina. Esputo (frotis y cultivo) en pacientes internados Hemocultivos x 2 en pacientes internados Antígeno para Legionella cuando se sospeche Antigeno para neumococo si no se aislan otros patógenos Estratificación de riesgo: Manejo ambulatorio u hospitalario Indice de severidad de Neumonía (PSI) * CURB 65 PSI I a III ò CURB 65 0 a 1 Considerar tratamiento ambulatorio PSI IV a V ò CURB 65 2 a 4 Hospitalizar *

15 Sincope: Evaluación de pacientes con pérdida transitoria de la conciencia Síncope es la pérdida completa y transitoria de la conciencia y del tono postural, habitualmente sin liberación de esfínteres y que se acompaña de recuperación espontánea, completa y sin secuelas y sin una reanimación cardiopulmonar de por medio El principal diagnóstico diferencial del sincope es la convulsión. El síncope puede estar relacionado a un ACV isquémico y el ejemplo de el Accidente del territorio vetebrobasilar La evaluación inicial después de un cuadro sincopal se compone de: - Una historia clínica cuidadosa, - Examen físico, incluyendo mediciones de presión arterial ortostática - Y el electrocardiograma de 12 derivaciones (ECG).

16 Síncope: Clasificación Síncope Reflejo (Neuromediado): Es precipitado por estrés emocional y durante o inmediatamente después de gatilladores específicos Síncope debido a hipotensión ortostática: Cuando el sincope ocurre después de cambios bruscos de posiciones y se documenta hipotensión ortostática Síncope cardíaco (cardiovascular): Síncope que se presenta en pacientes con cardiopatias estructurales o asociado a arritmias

17 Causas de Síncope Vasovagal: Mediado por angustia emocional, miedo, dolor, instrumentación, fobia a la sangre Mediado por estrés ortostático Situacional: Tos, estornudos Estimulación gastrointestinal (tragar, defecar, dolor visceral) Micción (posmiccional) Tras el ejercicio Posprandial Otros (p. ej., risa, tocar instrumentos de viento, levantar pesas)

18 Causas de Síncope Disfunción autónoma primaria: Disfunción autonómica primaria pura, atrofia sistémica múltiple, enfermedad de Parkinson con disfunción autonómica, demencia de los cuerpos de Lewy. Disfunción autonómica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesión de la médula espinal, Inducida por fármacos: Alcohol, vasodilatadores, diuréticos, fenotiazinas, antidepresivos Depleción de volumen: Hemorragia, diarrea, vómitos, etc.

19 Arritmias Bradicardia: Disfunción del nodo sinusal (incluido el síndrome de bradicardia/taquicardia Enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular. _ Disfunción de un dispositivo implantable Taquicardia: Supraventricular Ventricular (idiopática, secundaria a cardiopatía estructural o a canalopatía) Bradicardia y taquiarritmias inducidas por fármacos Enfermedad estructural: Cardíaca: valvulopatía, infarto de miocardio/isquemia, miocardiopatía hipertrófica, masas cardiacas (mixoma auricular, tumores, etc.) Causas de Síncope Otras: embolia pulmonar, disección aórtica aguda, hipertensión pulmonar