GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE PEDIATRÍA LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

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1 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO 1. INTRODUCCIÓN El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es el prototipo de las enfermedades autoinmunes, de presentación episódica, de afección multisistémica. Se caracteriza por inflamación de vasos sangíneos y del tejido conectivo. Junto a sus múltiples manifestaciones clínicas se encuentran numerosos autoanticuerpos dirigidos contra diferentes antígenos nucleares, citoplasmáticos y de la membrana celular. Su incidencia se estima de por 100,000 por año, y la prevalencia de 12 a 50 por 100,000 individuos. Afecta con mayor frecuencia a niñas que a niños con un rango de 5:1, sobre todo en niñas en la etapa de adolescencia. Su etiología es aún desconocida, pero diferentes factores genéticos, hormonales y ambientales interaccionan de una forma compleja en su génesis, dando como resultado una pérdida de la tolerancia del organismo a sus propios constituyentes, la producción de autoanticuerpos, la formación de complejos inmunes y daño tisular. 2. CODIGO CIE-10: ( M32 ) 3. ELEMENTOS DIAGNÓSTICOS Las manifestaciones clínicas del LES son extraordinariamente variables. Puede haber compromiso del estado general astenía, fatiga, fiebre de grados variables como manifestaciones con involucro a cualquier órgano y sistema, así como de piel, afección articular, renal, pulmonar, de sistema nervioso central y periférico, hematológica, cardiovascular, ocular, entre otros. Prácticamente puede afectar cualquier órgano con una intensidad variable. La afección renal en pediatría alcanza hasta un 85% de frecuencia la cual puede ser leve o incluso progresar a la insuficiencia renal crónica en un 5%. La afección neuropsiquiatrica aunque se presenta en un bajo porcentaje, generalmente ocasiona problemática terapéutica, ya que en muchas ocasiones es refractaria al tratamiento. Para el diagnóstico del LES existen criterios de clasificación propuestos por el Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology: ACR), que son ampliamente aceptados, los cuales incluyen 11 criterios: 1. Eritema mal, 2. Lupus discoide, 3. Fotosensibilidad, 4. Úlceras orales, 5. Artritis, 6. Serositis (pleural o pericardica), 7. Afección renal (proteinuria 0.5g/día, cilindros celulares, 8. Neurológico 67

2 (convulsiones, psicosis), 9. Hematológico (anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, plaquetopenia), 10. Inmunológicos (AntiDNA, antism, Anticoagulante lúpico, anticardiolipinas), y 11. Anticuerpos antinucleares. Para ser clasificado como LES, un paciente debe al menos tener cuatro criterios. Sin embargo las manifestaciones clínicas del LES no se limitan a lo referido en dichos criterios, ya que simplemente en la afección neuropsiquiatrica existen 19 sindromes relacionados con la presentación en esta enfermedad, de igual forma en otros órganos la presentación clínica puede ser variable en presentación y en intensidad. Es preciso enfatizar que estos criterios no son diagnósticos, ya que inicialmente puede haber compromiso de uno o pocos órganos y pueden pasar meses o años antes de que el paciente cumpla cuatro criterios para su clasificación como LES, o de otra forma, las manifestaciones pueden variar a las consideradas dentro de los 11 criterios mencionados. 4. DATOS DE LABORATORIO Y GABINETE ESPECÍFICOS Una vez se plantee la sospecha clínica de LES se debe realizar, uroanálisis, creatinina, serología luética (VDRL), pruebas de coagulación (tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina) y la determinación de anticuerpos. La biometría hemática apoyará el diagnóstico en caso de evidenciar anemia hemolítica, leucopenia, linfopenia, trombocitopenia, y menos frecuente neutropenia; la VSG y PCR están frecuentemente elevadas apoyando en la mayoría de los casos el grado de actividad de la enfermedad. El uroanálisis es de suma utilidad y refleja la presencia de nefritis lúpica ante la presencia de proteinuria, hematuria o cilindruria, en conjunto con la elevación de azoados. En relación a la presencia de anticuerpos en LES, los que se encuentran con mayor frecuencia hasta en un 95% son los anticuerpos antinucleares (ANA); la determinación de AAN por inmunofluorescencia indirecta, usando como substrato células Hep-2, es el examen de laboratorio más utilizado en el diagnóstico de LES. Se consideran como positivos títulos aquellos iguales o superiores a la dilución de 1:80. Diversos factores influyen en el resultado de los AAN, entre los que se destacan el substrato nuclear utilizado, el título, la selección de los pacientes y la prevalencia de otras enfermedades asociadas a AAN positivos. La presencia de AAN positivos, por sí misma, no es diagnóstica de LES debido a que estos anticuerpos pueden detectarse en diversas entidades. El 5% de la población normal puede tener AAN a títulos bajos y hasta en 68

3 un 30% de ancianos sanos. El valor predictivo positivo de los AAN varía del 11 al 35% en diferentes estudios. Los anticuerpos anti-dna nativo se presentan en el 50-70% de los pacientes con LES, con una especificidad y valor predictivo positivo de más del 95%. La presencia de estos anticuerpos, en general, refleja actividad de la enfermedad, especialmente si están asociados a niveles de complemento bajos. La asociación más estrecha de los anticuerpos anti-dna nativo ha sido con la presencia de nefritis. Sin embargo, muchos pacientes pueden tener niveles altos de estos anticuerpos y por largos períodos de tiempo sin presencia de compromiso renal. Los anticuerpos contra el antígeno Sm se encuentran casi exclusivamente en el LES, pero están presentes sólo en un 20-30% de los casos. Los anticuerpos contra los antígenos Ro/SS-A y La/SS-B están especialmente elevados en aquellos pacientes con fenómenos de fotosensibilidad, lupus cutáneo subagudo, en un subgrupo de pacientes con LES y deficiencia de los componentes inciales del sistema del complemento y en el lupus neonatal. Los anticuerpos antifosfolípidos(aaf) se encuentran presentes en el 30 al 50% de los pacientes con LES, como presentes simplementes o como parte de un síndrome de anticuerpos antifosfolípidos secundario. Los AAF que deben solicitarse son el anticoagulante lúpico (AL) y los anticuerpos anticardiolipina (AAC) (isotipos IgG e IgM). Otros anticuerpos comúnmente presentes en el LES son Anti-histona, Anti-RNP, anti-eritrocitos, antitiroglubulina, anti-microsomales, anti- proteína P y demás. Otros estudios de gabinete es la realización de radiografía de tórax para evidenciar afección pulmonar por ejemplo, neumonitis lúpica, serosas (derrame pleural y/o pericardico), y afección cardiaca(miocarditis, pericarditis, tamponade), entre otros. En el caso de afección neuropsiquiátrica se recurrirá a la tomografía computarizada, resonancia magnética, SPECT cerebral, entre otros, incluyendo el estudio de líquido cefalorraquídeo obtenido por punción lumbar. El ultrasonido podrá solicitarse entre otros en sospecha de afección renal. La determinación de la extensión y severidad del compromiso sistémico, debe realizarse de acuerdo al órgano afectado y requiere con frecuencia apoyo de diferentes subespecialidades. En algunas ocasiones se recurrirá a la biopsia renal para determinación de índices de actividad y cronicidad de la afección renal, establecer el diagnóstico y tratamiento. La biopsia de piel puede ser útil, sobre todo ante diagnóstico no muy claro, en busca de mayor apoyo, la cual revelará la presencia de banda lúpioca y vasculitis leucocitoclástica. 69

4 5. INDICACIONES TERAPEUTICAS El tratamiento se iniciará una vez se haya hecho el diagnóstico definitivo por el Reumatólogo pediatra. El tratamiento del LES es difícil por varios factores: la etiología de la enfermedad no está bien definida, en el momento actual no existe un tratamiento específico y la extraordinaria diversidad de las manifestaciones clínicas del LES y la evolución variable de la enfermedad no permiten establecer una guía terapéutica uniforme. La terapia debe adecuarse individualmente a la actividad de la enfermedad y a la extensión y gravedad del compromiso orgánico. Los objetivos del tratamiento serán: controlar la actividad de la enfermedad, prevenir el daño orgánico, obtener la recuperación funcional del paciente, prevenir y tratar las complicaciones derivadas de la enfermedad y de los fármacos utilizados. El tratamiento médico general, como el control de la hipertensión, la corrección de desequilibrios de líquidos y electrolitos, el tratamiento de las infecciones, de las hiperlipidemias y de los trastornos neurológicos forma parte del control integral del paciente con LES. El tratamiento inicial es a base de glucocorticoides orales o intravenosos (pulsos), seguido de otros agentes inmunosupresores, inmunomoduladores, citotóxicos y agentes biológicos. Se ha utilizado terapia alternativa en caso de enfermedad refractaria como la administración de gamaglobulina, y en algunos reportes de caso manejo con transplante de células hematopoyéticas autólogas MEDICAMENTOS DE 1ª, 2ª Y 3ª LINEA Primera línea Glucocorticoides: Prednisona via oral a dosis de 1-2mg/k/día máximo 60mg/día mantener esta dosis de 4 a 6 semanas y posteriormente descenso progresivo hasta suspender de acuerdo al control de la actividad de la enfermedad. Metilprednisolona intravenoso a dosis de 30mg/kg/día (dosis máxima 1g/día) por 3 días, para continuar con prednisona oral. Segunda línea Inmunosupresores, inmunomoduladores y citotóxicos, se deben mantener un tiempo estimado de 1 año, sin embargo el aumento descenso en la dosis, cambio de medicamento o suspensión de éste, se hace de acuerdo a la evaluación clínica y de laboratorio de la evolución de la enfermedad., 70

5 Metotrexate mg/k/semana o 10-15mg/m2SC/semana Ciclosporina A, 3-5mg/kg/día Ciclofosfamida 1mg/k/día o mg/m2SC (dosis máxima 1.5g) Azatioprina 1-3mg/k/día Micofenolato de mofetilo 20-30mg/k/día Hidroxicloroquina: Dosis de 4-6mg/kg/día Tercera línea Abatacept 10mg/kg/dosis (màxima 1g), 2ª y 4ª semana y posteriormente cada 4 semanas. Rituximab 375mg/m2SC intravenoso semanal por 4 semanas. Plasmaféresis Medidas higiénicas y dietéticas Lavado de manos e higiene corporal adecuadas, aseo oral cuidadoso y constante. Cuidado especial en la preparación de los alimentos consumir solo los preparados con higiene y cocidos, de preferencia hechos en casa Ejercicios y estilo de vida Durante la fase activa de la enfermedad el paciente estará incapacitado para cualquier tipo de ejercicio. Durante la fase aguda, el paciente debe guardar reposo, según el grado de afectación orgánica y evitar situaciones que le produzcan estrés físico y síquico. Una vez superado el brote agudo, el ejercicio regular ayuda a prevenir la debilidad muscular y la fatiga Educación y cuidados específicos. Los pacientes y familiares deben conocer los síntomas de riesgo para acudir al médico como son la presencia de lesiones cutáneas, edema, dificultad para respirar, dolor abdominal, manifestaciones neurosiquiátricas, incluyendo cefalea, entre las más importantes. Paciente y familiares deben comprometerse y responsabilizarse por la medicación ordenada y los cuidados especiales. 71

6 Muchos pacientes con LES tienen fotosensibilidad y se les debe recordar la importancia de evitar la exposición directa o indirecta al sol o a la luz fluorescente. La aplicación de filtros solares ayudan a prevenir exacerbaciones y la aparición de erupciones por fotosensibilidad Pronóstico El pronóstico dependerá del diagnòstico temprano y tratamiento oportuno, de la gravedad del padecimiento y de los órganos involucrados; así la afecciòn neuropsiquiátrica generalmente tiene un pronóstico sombrío con exacervaciones y recaídas mayor al 50%; la efección renal evoluciona en un 30% a insuficiencia renal crónico terminal y un 5-10% a muerte Prevención y manejo de complicaciones. Evitar exposición solar ya que exacerba las manifestaciones cutáneas y /o reactivación de la enfermedad. Las complicaciones se tratan de forma hospitalaria de acuerdo a las indicaciones especificas de hospitalización, las que puedan ser tratadas de forma ambulatoria como la afección cutánea en la mayoría de los casos, la artritis anemia sin datos de descompensación, trombocitopenia sin datos de sangrado, entre otras, o eventos adversos al tratamiento de leve intensidad, se les dará seguimiento cercano por consulta externa Criterios de curación, mejoría y alta. No existe curación para esta enfermedad, los datos de mejoría y en caso de haber hospitalización para dar alta son: Remisión de la dificultad respiratoria y falla cardiaca, estabilización de la función renal y neuropsiquiatrica principalmente. Corrección del proceso febril, hidroelectrolítico y acido-base; control de la tensión arterial. La estabilización de la actividad de acuerdo al órgano afectado motivo de hospitalización será requerido para su alta Indicaciones de hospitalización. Dificultad respiratoria, datos de falla cardiaca, datos de insuficiencia renal, manifestaciones neuropsiquiatricas, debilidad muscular, pancreatitis, fiebre en ausencia de proceso infeccioso evidente, cuadro de abdomen agudo Referencia y contrarreferencia. 72

7 El paciente con sospecha de Lupus Eritematoso Sistémico debe de ser referido al Reumatólogo de forma inmediata para concluir estudio, realizar diagnóstico definitivo y dar tratamiento; el paciente con LES no será contrareferido, siempre debe ser tratado por el Reumatólogo DIAGRAMA DE FLUJO. Eritema malar Anemia hemolítica Púrpura palpable leucolinfopenia trombocitopenia Glomerulonefritis Artritis Manifestaciones neuropsiquiátricas Serositis ANA positivos Anti-DNA, Anti-Sm positivo. C3 y C4 bajos. Tratamiento inmediato 73

8 BIBLIOGRAFÍA 1. Ruperto N, Ravelli A, et al. The Pediatric Rheumatology International Trials Organization Criteria for the Evaluation of Response to Therapy in Juvenile Systemic Lupus Erythematosus. Arthitis & Rheum 2005; 52 (9): B. Bader-Meunier, MD, J. B. Armengaud, et al. Initial Presentation of Childhood-Onset Systemic Lupus Erythematosus: A French Multicenter Study. J Pediatr 2005;146: Brunner HI, Higgins GC, Wiers K, et al. Prospective validation of the provisional criteria for the evaluation of response to therapy in childhood-onset systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res (Hoboken), 2010 Mar;62(3): Shahid Iqbal, MD, Mandel R Sher, et al. Diversity in presenting manifestations of systemic lupus erythematosus in children, J Pediatr 1999;135: Mina R, Brunner HI. Pediatric lupus--are there differences in presentation, genetics, response to therapy, and damage accrual compared with adult lupus? Rheum Dis Clin North Am Feb;36(1):53-80, vii-viii. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. CIE-10. OPS-OMS. Volumen 1, 10ª. Revisión Pg