CISTITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS. REPORTE DE CASO Y REVISIÓN

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1 1 de 6 27/01/2014 9:52 a. m. Revista de la Facultad de Medicina versión impresa ISSN RFM v.23 n.2 Caracas jul Servicios Personalizados Articulo Articulo en XML Referencias del artículo CISTITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS. REPORTE DE CASO Y REVISIÓN Como citar este artículo Traducción automática Enviar articulo por Indicadores Links relacionados Bookmark Otros AJ Rodríguez 1,2, JA Riera 2,3, M Tirado 3, J Vargas 3, C Fandiño 4 y M Mendoza Estudiante de Medicina, Escuela de Medicina José María Vargas. 2. Ex-preparador de Microbiología. 3. Interno del Hospital Vargas de Caracas, Escuela de Medicina José María Vargas. 4. Externo del Hospital Vargas de Caracas, Escuela de Medicina José María Vargas. 5. Bionalista, Bacteriólogo. Laboratorio Clínico, Ambulatorio La Quebradita I. RESUMEN Se reporta el caso de una paciente con cistitis en donde se aisló Gardnerella vaginalis. Se trata de paciente femenino de 71 años de edad que presentó disuria, poliaquiuria, micción imperiosa y dolor suprapúbico, sin otra sintomatología. Refirió orina turbia a simple vista, además de mal olor de la misma. Al examen físico no se evidenció ningún signo sugestivo, por ejemplo de Vaginosis Bacteriana, según los criterios clínicos. Una Hematología reveló leve linfopenia. Al examen de orina ésta fue de aspecto turbio, con signos sugestivos de infección urinaria. Al realizar el urocultivo, en este creció y se identificó Gardnerella vaginalis. Se indicó Metronidazol. Se evidenció adecuada respuesta al tratamiento y resolución del cuadro clínico. El papel de G. vaginalis en las infecciones urinarias se discute, ya que es raro encontrarle en infecciones extra-vaginales. Palabras Claves: Cistitis, Gardnerella vaginalis, Infección extra-vaginal, Metronidazol. ABSTRACT We report the case of a patient with cystitis where G. vaginalis was isolated. A female patient of 71 years-old was presented with dysuria, polyaquiuria, imperious micturition and suprapubic pain, without other symptoms. She referred cloudy urine at first sight, besides bad scent of the same one. To the physical exam any suggestive sign was not evidenced, for example of Bacterial Vaginosis, according to the clinical approaches. Blood tests revealed a light linfopenia. To the urine exam it was this of cloudy aspect, with suggestive signs of urinary infection. When

2 2 de 6 27/01/2014 9:52 a. m. carrying out the uroculture, in this it grew and was identified Gardnerella vaginalis. Metronidazol was indicated. We evidenced after this, an appropriate answer to the treatment and resolution of the clinical setting. The role of G. vaginalis in the urinary infections is discussed, since is rare to find it in extravaginal infections. Key Words: Cystitis, Gardnerella vaginalis, Extra-vaginalis infections, Metronidazol. INTRODUCCIÓN La cistitis es la infección de la vejiga urinaria, habitualmente por gérmenes como la Escherichia coli. La cistitis es una de las infecciones urinarias más frecuentes en la práctica clínica y su cuadro sintomatológico es más o menos característico: disuria, poliaquiuria, micción imperiosa y dolor suprapúbico. En el examen de orina se producen diversas alteraciones, consecuencia de la fase de la infección urinaria, pudiendo conseguirse una orina turbia, blanquecina y de mal olor, además, si es grave o severa, la cistitis, puede encontrarse en sangre. En el ámbito bioquímico y citológico también pueden encontrarse otras alteraciones en este fluido, como lo son: la presencia de hemoglobina, eritrocitos, leucocitos, y piocitos, entre otras. Ahora, si bien es cierto que la mayor parte de las veces está implicada la Escherichia coli, no menos cierto es que existen otros patógenos que infectan la vejiga urinaria, pero lo que es raro es encontrar un germen como la Gardnerella vaginalis, que está primordialmente implicada en la vaginosis bacteriana, y de hecho al revisar la literatura médica desde 1967 hasta 1998, solo se encontraron 8 artículos publicados en donde se implica a la Gardnerella vaginalis como agente causal de cistitis (1,2,3,4,5,6,7,8,9). La Gardnerella vaginalis, es un germen que produce principalmente la vaginosis bacteriana en compañía de otros gérmenes aeróbicos y anaeróbicos. La vaginosis bacteriana es la causa más frecuente de vaginitis en mujeres en edad reproductiva, pudiendo llegar a ocurrir hasta en un 37% en estudios de clínicas de enfermedades de transmisión sexual (10). La vaginosis bacteriana representa un complejo cambio en la flora vaginal caracterizada por una reducción en la prevalencia y concentración de lactobacilos productores de peróxido de hidrógeno (11) y un incremento en la prevalencia y concentración de Gardnerella vaginalis, especies de Mobiluncus, Mycoplasma hominis, bacilos anaeróbicos gram-negativos agrupados ahora en los géneros Prevotella, Porphyromonas, y Bacteroides y especies de Peptostreptococcus (12). La naturaleza de la transmisibilidad de la vaginosis bacteriana fue demostrada por Gardner y Dukes en 1955, y desde entonces se sabe que los microorganismos pueden ser transferidos sexualmente (13). La sola transmisión no es suficiente para causar la enfermedad, desde que la mayoría de los microorganismos son normalmente encontrados en bajos números en la vagina sana. Los factores de riesgo para la vaginosis bacteriana incluyen el uso de dispositivos intrauterinos, no ser de raza blanca, y embarazos previos (10). En las consultas, las mujeres se presentan con un desagradable, flujo "olor a pescado" que es más notable después de una relación sexual sin protección. La descarga es blanquecina, delgada y homogénea. El prurito y la inflamación están ausentes y muchas mujeres con vaginosis bacteriana son asintomáticas (14). El diagnóstico de la vaginosis bacteriana se hace a través de los criterios diagnósticos establecidos por Amsel y cols. en 1983 (Tabla 1), que ha probado una marcada sencillez y utilidad en la práctica clínica (15).

3 3 de 6 27/01/2014 9:52 a. m. Tabla 1: Diagnóstico de la vaginosis Bacteriana según los Criterios de Asmel y Cols* Síntomas Flujo vaginal con mal olor, sin dispareunia Signos Flujo vaginal adherente ph > 4,5 Test de Aminas Positivo (~70%-80%) Microscopia salina PMN: Células Epiteliales <1; pérdida de bacilos; incremento de cocobacilos, células clave (>90%) Prueba del Hidróxido de Potasio al 10% Negativa Misceláneos El cultivo es de poca utilidad diagnóstica Diagnóstico Diferencial Otras vaginitis: candidiasis, tricomoniasis, y vaginitis atrófica. *Se requiere de la presencia de tres de los cuatro signos clínicos establecidos dentro de los criterios de Amsel y cols., para diagnosticar vaginosis bacteriana: flujo homogéneo, un test de animas positivo, un ph > 4,5 y la presencia de células clave.15 Por otro lado los cultivos para Gardnerella vaginalis son positivos en casi todos los casos de vaginosis bacteriana, pero la G. vaginalis puede ser detectada en 50 a 60% de las mujeres sanas asintomáticas. De acuerdo con esto el cultivo no es parte importante en el diagnóstico de la vaginosis bacteriana. Al revisar la literatura médica pudimos encontrar que en los ocho artículos publicados donde se menciona la cistitis y la Gardnerella vaginalis juntos, uno de los estudios no se relacionó a la G. vaginalis con la cistitis de un grupo de 50 mujeres estudiadas y se consideró a la G. vaginalis como parte de la flora norma (l4). En otro estudio se incluyeron 60 mujeres que sufrían de vaginitis recurrente cumpliendo con la aparición de leucorrea o leucoxantorrea en combinación de al menos uno de los siguientes síntomas: sensación de quemadura, irritación, dispareunia, disuria y cistitis recurrente. En este caso no se determinó si la etiología de esta cistitis asociada a la vaginitis de estas pacientes era por G. vaginalis o por otros patógenos (2). Otro estudio más interesante reveló que en pacientes con criterios clínicos de cistitis intersticial un 60% (12/20) tenía una etiología bacteriana, de la cual 6 de los aislamientos fueron de Gardnerella vaginalis, es decir un 30% de los pacientes (6/20) (3). Ahora bien, otros estudios más extensivos se han abocado a determinar el posible papel de la Gardnerella vaginalis en las infecciones del tracto urinario, en este sentido el estudio de Sturm (5) es uno de los más grandes que se ha hecho, y

4 4 de 6 27/01/2014 9:52 a. m. en él se incluyeron muestras de orina por un período de 6 meses provenientes de 3576 pacientes para cultivarlas en búsqueda de Gardnerella vaginalis. De todas estas muestras, 32 dieron positivas para el cultivo de G. vaginalis (0,89%; 32/3576) y 11 tenían importancia clínica (0,31%; 11/3576), siete fueron de mujeres y cuatro de hombres. Dos de estos pacientes sufrían de cistitis espontánea. En este estudio, se correlacionó la presencia de G. vaginalis a anormalidades urológicas o a complicaciones de procedimientos urológicos, de hecho en este estudio dos de los hombres en la serie tenían prostatitis crónica, y uno un urinoma infectado. Todos los seis pacientes restantes o habían sufrido un procedimiento urológico o habían tenido un catéter uretral por más de 6 horas. Por último en este estudio se discute el uso del metronidazol en infecciones extravaginales y se recomienda el uso de un antibiótico más activo contra G. vaginalis (5). En el presente trabajo se reporta el caso de una paciente anciana con cistitis en la cual se aisló Gardnerella vaginalis. CASO Se trata de paciente femenino de 71 años de edad que inició su enfermedad con disuria, poliaquiuria, micción imperiosa y dolor suprapúbico, sin otra sintomatología. La paciente refirió orina turbia a simple vista, además de mal olor de la misma. En la historia ginecológica de la paciente se conoce que tuvo 2 abortos terapéuticos, y un total de 6 gestas con 4 partos eutóxicos, sin otros datos de importancia como problemas genitourinarios de ningún tipo. Al examen físico no se evidenció ningún signo sugestivo, por ejemplo de Vaginosis Bacteriana, según los criterios clínicos descritos por Amsel y cols, ya que no presentó: Flujo vaginal con mal olor, o adherente, u homogéneo, así como tampoco se evidenció un ph > 4,5 y el test de aminas fue negativo, descartándose clínicamente, el diagnóstico de vaginosis bacteriana. Una Hematología que se le realizó reveló una leve linfopenia. Al examen de orina se encontró ésta de aspecto turbio, con presencia de hemoglobina, 5 a 7 eritrocitos por campo, así como también más de 50 leucocitos por campo, con más de U.F.C., con 8 a 10 piocitos por campo. Al realizar el urocultivo, en este creció y se identificó Gardnerella vaginalis, que no pudo ser además encontrado significativamente en la flora vaginal. Se indicó Metronidazol 500 mg VO cada 12 horas por 7 días. Se evidenció luego de éste, una adecuada respuesta al tratamiento y resolución del cuadro clínico. DISCUSIÓN El descubrir la Gardnerella vaginalis en una cistitis es bastante raro, de hecho en los estudios publicados en la literatura es poco lo que se sabe acerca de esta etiología, y los estudios de mayor importancia al respecto, el estudio de Wilkins y cols (3) y el estudio de Sturm (5) son poco concluyentes con relación a la patogenicidad de la G. vaginalis en la cistitis. que pareciera estar más claro, y que estos estudios han aportado al conocimiento de esta infección, es que hay algunos factores condicionantes como la cistitis intersticial, anormalidades urológicas y complicaciones de procedimientos urológicos, algunos tan simples como el cateterismo vesical. La Figura 1 muestra la fisiopatología propuesta para la vaginosis bacteriana, descrita por Sobel (14) recientemente. En el caso de nuestra paciente no había alguno de estos factores condicionantes, por otra parte no hay mayores estudios en cuanto a mujeres mayores de 65 años sufriendo esta infección, por lo que podrían y deben haber otros factores que determinen esta rara infección de la vejiga urinaria ocasionada por la Gardnerella vaginalis.

5 5 de 6 27/01/2014 9:52 a. m. Figura 1 Fisiopatología propuesta de la Vaginosis Bacteriana 14 : El sobrecrecimiento de microorganismos anaeróbicos está acompañado por la producción de enzimas proteolíticas que actuan sobre los péptidos vaginales para liberar grandes cantidades de productos biológicos, incluyendo poliaminas, las cuales volatilizan en la compañía de un ambiente alcalino para elaborar trimetalimina. Las poliaminas actúan para facilitar la transudacción de fluidos vaginales y la exfoliación de células epiteliales, creando una descarga vaginal copiosa. Las células claves son formadas cuando Gardnerella vaginalis, presente en grandes números. se adhiere, en la presencia de un ph elevado, a las células epiteliales exfoliadas. AGRADECIMIENTO Agradecemos al Dr.Ernesto González y a la Coordinación General de la Facultad de Medicina por su colaboración económica para la presentación de dicho trabajo en las XI Jornadas Nacionales de Infectología "Dr. Enrique Blanco Alvarez", Isla de Margarita, 29 al 31 de Octubre de REFERENCIAS BIBLIÓGRAFICAS 1. Base de Datos Medline. National Center for Biotechnology Information. National Library of Medicine. National Institutes of Health. /PubMed/ : Query: Cystitis & Gardnerella vaginalis; Date Limit: No Limit. 1 de Julio de [ Links ] 2. Maruotti T, Reverberi L, Figliolini M, Pacchiarotti U, Alessandro A, Di Rosa R. Recurrent vaginitis. Ann Ig 1989;1(6): [ Links ] 3. Wilkins EG, Payne SR, Pead PJ, Moss ST, Maskell RM. Interstitial cystitis and the urethral syndrome: a possible answer. Br J Urol 1989;64(1): [ Links ] 4. Kjaergaard B, Walter S, Hojbjerg T, Ipsen L, Nielsen GL. Examination of young women with recurrent symptoms of cystitis. Ugeskr Laeger 1989; 30;151(5): [ Links ] 5. Sturm AW. Gardnerella vaginalis in infections of the urinary tract. J Infect 1989;

6 6 de 6 27/01/2014 9:52 a. m. 18(1):45-9. [ Links ] 6. Fox GN. Single-dose therapy for genitourinary infections. Am Fam Physician 1987;36(6): [ Links ] 7. Watson RA. Gardnerella vaginalis: genitourinary pathogen in men. Urology 1985;25(3): [ Links ] 8. Rice PA. Infections of the genitourinary tract in women: selected aspects. Adv Intern Med 1984;30: [ Links ] 9. Osborn ES, Barnes AB. Ambulatory management of vaginal infections, infestations, and anomalies. Prim Care 1981;8(1): [ Links ] 10. Hillier S, Holmes KK. Bacterial vaginosis. En: Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, wiesner PJ, eds. Sexually transmitted diseases. 2nd ed. Nueva York: McGraw-Hill, 1990: [ Links ] 11. Eschenbach DA, Davick PR, Williams BL, et al. Prevalence of hydrogen peroxideproducing Lactobacillus species in normal women and women with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 1989:27: [ Links ] 12. Hill GB. The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1993;169: [ Links ] 13. Gardner HL, Dukes CD. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified "nonspecific" vaginitis. Am J Obstet Gynecol 1955;69: [ Links ] 14. Sobel JD. Vaginitis. N Engl Med 1997;337: [ Links ] 15. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KS, Eschenbach DA, Holmes KK. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiological associations. Am J Med 1983;74: [ Links ] 2014 Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela Edificio del Decanato, Oficina 50 P.B., Ciudad Universitaria, Caracas D.C, Venezuela. Apartado Postal 76333, El Marqués, Caracas. Tlfs: (0212) (0414) Fax: (0212) velascom@cantv.net