Manejo sintomático del paciente terminal. Presentación

Transcripción

1 Manejo sintomático del paciente terminal Dra. Alejandra Palma Programa Cuidados Contínuos y Medicina Paliativa Universidad Católica de Chile Presentación Sobre pacientes terminales: Quiénes son? De qué mueren? Cómo mueren? Enfrentamiento del paciente terminal: principios generales manejo sintomático atención en la agonía 1

2 Sobre pacientes terminales Quiénes son? Definición de paciente terminal Es aquel paciente portador de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico, cuyo pronóstico de vida es inferior a 6 meses SECPAL 2

3 Sobre pacientes terminales De qué mueren? Epidemiología MINSAL 3

4 Epidemiología MINSAL Sobre pacientes terminales Cómo mueren? 4

5 Prevalencia de Síntomas Pacientes atendidos en P. Cuidados paliativos y dolor por cáncer avanzado, CHILE % 68% 67% 60% 71% n % 35% 29% (AABD) Anorexia, ansiedad, baja de peso y Dolor (EF) Estreñimiento, fatiga (NIV) Náuseas e Insomnio, Vómitos (LISA) Linfedema, Singulto y Ascitis (DAR) Disnea, Incontinencia Depresión, Retención urinaria ( HemF ) Hemorragias/ Fístulas AABD LISA NIV DAR EF HEM/F >9 <3 Informe consolidado 28 Servicios de Salud, Programa Nacional Dolor A. por Cáncer y C. Paliativos CHILE

6 Heart 2002;87:

7 Enfrentamiento del paciente terminal: principios generales Cuidados Paliativos afirman la vida y consideran a la muerte como un proceso normal no aceleran ni retardan la muerte procuran alivio del dolor y otros síntomas integran aspectos psíquicos, sociales y espirituales promueven la autonomía del paciente brindan apoyo a la familia durante el proceso de enfermedad y después del deceso OMS 7

8 Enfrentamiento del paciente terminal: principios generales E S C U CH A R - C O M U N I C A R S E Enfrentamiento del paciente terminal manejo sintomático 8

9 Enfrentamiento del paciente terminal: manejo sintomático Pesquisar Caracterizar Evaluar impacto psicosocial y espiritual Cuantificar (EVA) Hipótesis etiológica, fisiopatología Plan terapéutico Monitorización C O M U N I C A C I O N Enfrentamiento del paciente terminal: manejo sintomático 1. Dolor 2. Disnea 3. Náuseas-vómitos 9

10 Enfrentamiento del paciente terminal: manejo sintomático DOLOR Dolor definición «Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita en términos que evoquen dicho daño» International Association for the Study of Pain 10

11 Dolor vías de conducción nocicepción Dolor caracterizar Somático Visceral Neuropático Mixto 11

12 Dolor caracterizar: agudo vs crónico t t t = 3-6 meses Dolor hipótesis etiológica y fisiopatología En cáncer: 75% enfermedad de base 15-20% tratamientos 5-10% no relacionados al cáncer Foley, NEJM 12

13 Dolor plan terapéutico Hipótesis etiología Siempre considerar tratamiento paliativo enfermedad de base Tipo Somático Visceral Neuropático Intensidad Leve Moderado Severo Aplicación escala OMS Dolor tratamiento farmacológico Escala OMS Tratamiento del dolor Analgésicos Opioides fuertes +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Ejemplos Morfina,Metadona,Fentanyl (III) Opiodes débiles +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Tramadol,Codeína,Oxycodona (II) +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Paracetamol, Aspirina,AINES (I) 13

14 Dolor tratamientos analgésicos No-Opiodes Opioides Dolor Tratamiento: analgésicos no-opioides Acetaminofeno (paracetamol) Antiinflamatorios no esteroidales Inhibidores selectivos de COX-2 Se recomienda no usarlos juntos, rotarlos, respetar dosis máximas recomendadas, usar protectores gástricos IASP

15 Dosis Antiinflamatorios AINE Ketorolaco (Syndol) Aspirina Ibuprofeno Dosis inicio 10 mg c/4-6 hrs 30 mg bolo+ 10 mg c/4-6h ev mg c/4-6 h vo 400 mgc/4-6h vo Dosis máx/día 40 mg vo 120 mg ev 4 g vo 3.2 g vo Celecoxib (celebra) 200 mg/12 h vo Parecoxib (pro-bextra) mg/día ev Ketoprofeno (Profenid) Naproxeno mg c/6-8 h vo 100 mg ev (infusión 20 min) 250 mgc/6-8 hvo 300 mg vo 300 mg ev 1500 mg vo Diclofenaco Metamizol (Dipirona) mg c/8hvo 75 mg (infusión 30 min) mg vo o600mgevc/6-8h 200 mg vo 150 mg ev 4 g Dolor tratamiento: Cual opioide uso? Escala OMS Tratamiento del dolor Analgésicos Opioides fuertes +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Ejemplos Morfina,Metadona,Fentanyl (III) Opiodes débiles +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Tramadol,Codeína,Oxycodona (II) +/- analgésicos no opioides +/- adjuvantes Paracetamol, Aspirina,AINES (I) 15

16 Dolor tratamiento: Opioides Prejuicios sobre el uso de la morfina: Depresión respiratoria Dependencia / adicción Tolerancia Dolor tratamiento: Opioides Agonistas de R de opioides : mu, delta, kappa, sigma Localización en todos los niveles SN Variabilidad interindividual en efecto Analgesia dosis dependiente Sin dosis techo, dosis limitada por efectos colaterales 16

17 Dolor tratamiento: Opioides Vías de administración: oral,sc,iv,(im),tc Titulación dosis Dosis de fondo mínima + a la demanda (6-10% dosis diaria vo o % dosis horaria si infusión sc/iv) Adecuar dosis según requerimientos totales Monitorización de efectos secundarios No combinar opioides Opioide Tramadol Dolor tratamiento: Opioides Dosis inicial 25mg c/6-24 h(max400/d) 60 Analgesia Inicio (min) Peak (min) Duración(h) Codeina 30mg c/4-6 h Morfina 10mg c/4 h M-eslón 15mg c/12 h Oxicodona 10mg c/12 h Metadona 2.5mg c/6-8 h Va/DoD Clinical Practice Guideline

18 Efectos colaterales Dolor tratamiento: Opioides Depresión respiratoria GI: náuseas, vómitos, constipación CV: hipotensión, bradicardia Autonómicos: xerostomía, retención urinaria, hipotensión ortostática SNC: somnolencia, halucinaciones, delirium, mioclonías, convulsiones, hiperalgesia Cutáneos: prurito, sudoración Naloxona 0.4 mg iv, titular Dolor tratamiento Si efectos secundarios persistentes: dosis co-analgesia cambiar vía administración tratamiento efecto secundario rotación opioide 18

19 Dolor tratamiento Si dolor mal controlado: reevaluacón clínica (QMT,RDT,Qx) co-analgésicos (bifosfonatos, corticoides, ketamina) rotación de opioides bloqueos nerviosos, neurolisis analgesia espinal radiofármacos Equivalencias entre opioides (aproximadas) Opioide Morfina Tramadol Codeína Fentanyl Oxycodona Dosis (mg vo) infusión contínua: F100 mcg/h = M 4mg/h iv parche 25 = 90 mg/d vo parche mcg/hr = +/- M mg/día/iv 19

20 Enfrentamiento del paciente terminal: manejo sintomático DISNEA Disnea definición Experiencia desagradable vinculada al acto de respirar y que varía en cuanto a sus características e intensidad»american Thoracic Society,,

21 Enfrentamiento del paciente terminal: manejo sintomático Pesquisar Caracterizar Evaluar impacto psicosocial y espiritual Cuantificar (EVA) Hipótesis etiológica, fisiopatología Plan terapéutico Monitorización C O M U N I C A C I O N Causas locales Disnea etiología Causas sistémicas malignas asociadas a Tx oncológico comorbilidad cardiopulmonar infecciones, SBO, TEP, ICC... debilidad muscular anemia elevación diafragmática acidosis metabólica Oxford Textbook of Palliative Medicine 21

22 Disnea Factores de riesgo cáncer primario (pulmón, mama,, colorectal) metástasis pulmonares o pleurales irradiación toráxica tabaquismo antecedente de enfermedad cardio-pulmonar deterioro del performance status Reuben, Chest 1986 Dudgeon, JPSM 2001 Disnea Fisiopatología Activación cortical PEIFFER et al. AJRCCM,163 (4): 951. (2001) 22

23 Disnea fisiopatología Manning, NEJM 1995 Disnea fisiopatología Emociones Psiquis Quimioreceptores Corteza sensitiva Centro respiratorio (Tronco cerebral) Receptores periféricos ricos : tórax, vías v aéreas a y pulmón 23

24 Disnea fisiopatología inputs de quimioreceptores: PCO2 inputs de receptores periféricos sensación de esfuerzo respiratorio «afferent mismatch» modulación emocional consensus statement. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:321. Disnea plan terapéutico Hipótesis etiología Siempre considerar tratamiento paliativo enfermedad de base Factores reversibles SBO,TEP infecciones, IC, anemia, derrame, pneumotx Intensidad Leve Moderado Severo 24

25 Disnea tratamiento sintomático Aproximación farmacológica: oxígeno broncodilatadores opioides psicotrópicos corticoides Oxford Textbook of Palliative Medicine TomasJR, Lancet Oncol 2002 Disnea tratamiento sintomático farmacológico oxígeno: evidencia no concluyente recomendación: sat < 90% Ox y evaluar beneficio clínico sat >/= 90% Ox si beneficio sintomático + 25

26 Disnea tratamiento sintomático farmacológico broncodilatadores: siempre considerarlo asma: beta-agonistas BPCO: anti Ach +/- beta-agonistas teofilina: tercera línea Disnea tratamiento sintomático farmacológico Opioides: primera línea mecanismo de acción teórico recomendación: opiodes para dolor previos: dosis basal % sin opiodes previos: disnea leve: codeina 30 mg/4h po + SOS c/1-2h disnea severa: morfina 5-15 mg/4 h po + SOS c/1-2h. Titular % dosis/24 h. BPCO: 50% todo * Siempre monitorizar somnolencia y depresión respiratoria 26

27 Disnea tratamiento sintomático farmacológico Psicotrópicos: componente ansioso/depresivo significativo alternativas: benzodiazepinas, antidepresivos y fenotiazinas Disnea tratamiento sintomático farmacológico Corticoides Posibles indicaciones: asma/epoc Síndrome VCS linfangitis carcinomatosa obstrucción vía aérea superior pneumonitis por radio o quimioterapia 27

28 Disnea tratamiento sintomático no farmacológico Compañía tranquilizadora Aire frío o en movimiento Ejercicio acondicionador, Kinesioterapia Técnicas de relajación Educación:control Optimizar manejo del dolor Bredin, BMJ 318, Enfrentamiento del paciente terminal: manejo sintomático NAUSEAS Y VOMITOS 28

29 Enfrentamiento del paciente terminal: Náuseas y vómitos Pesquisar Caracterizar Evaluar impacto psicosocial y espiritual Cuantificar (EVA) Hipótesis etiológica, fisiopatología Plan terapéutico Monitorización C O M U N I C A C I O N Náuseas y vómitos etiologías frecuentes en el paciente terminal Opioides (y sus metaboliteos) Otras drogas Disautonomías Úlcera péptica Constipación Obstrucción intestinal Aletraciones metabólicas Hipertensión endocraneana Bruera, CMAJ

30 Náuseas y vómitos fisiopatología Drogas Toxinas + D2 Zona Gatillo 5HT3 + Sistema vestibular H1 + Achm + + Centro del vómito H1 Achm 5HT2 _ + Meninges Corteza Vago Simpático Quimio-Mecano-receptores 5HT3 D2 Oxford Textbook of Palliative Medicine Náuseas y vómitos Antieméticos de uso frecuente Droga Receptor Indicación Dosis (mg) Haldol D2 Drogas, tóxicos 1 c/12 vo iv-sc/24h Metoclopramida D2 Drogas, tóxicos Estasia gastrointestinal c/6-8h vo iv-sc/24h Clorpromazina Tietilperazina (Torecán) Levomepromazina (Sinogan) D2 H1 Ach 5HT2 Estimulación vagal y vestibular Hipertensión endocraneana c/4-6h 6.5 vo o iv c/8-24 h vo o iv c/24 h Ondansetrón (izofrán) Granisetrón (kytril) Tropisetrón (navoban) CORTICOIDES C O 5-HT3 QMT RDT Qx 8-32 en 24 h 2-6 en 24 h 5 en 24 h Oxford Textbook of Palliative Medicine 30

31 Los últimos días: atención en la agonía Los últimos días: atención en la agonía 31

32 Los últimos días: atención en la agonía Tendencia a la somnolencia, puede aparecer confusión, agitación... Estertores, acumulación de secreciones Fiebre Disminución ingesta Exacerbación síntomas psicológicos, sufrimiento espiritual Los últimos días: atención en la agonía Cómo será la muerte? Tendrá convulsiones? Sangrará? Vomitará? Se ahogará? Cómo reconoceré que ha muerto? Qué tengo que hacer entonces? C O M U N I C A C I O N 32

33 Los últimos días: atención en la agonía Optimización cuidados de enfermería orientados al confort del paciente Mantener fármacos con utilidad sintomática a corto plazo Mantener vía oral y luego evaluar necesidad de vía parenteral (sc) Explicar que la falta de ingesta es consecuancia y no causa del proceso Manejo de secreciones (buscapina) Recordar siempre la presencia del enfermo Los últimos días: atención en la agonía Definición anticipada de conductas Organización práctica del apoyo (domicilio) Establecer contacto para eventual apoyo durante el duelo 33

34 No es cuestión de dar tratamientos a un muerto, sino de cuidar y acompañar a una persona hasta su muerte GRACIAS 34