GUIAS TRANSFUSIONALES EN PEDIATRIA 2003 HOSPITAL DE NIÑOS DE LA SANTISIMA TRINIDAD

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1 MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA HOSPITAL DE NIÑOS COMITÉ DE MEDICINA TRANSFUSIONAL GUIAS TRANSFUSIONALES EN PEDIATRIA 2003 HOSPITAL DE NIÑOS DE LA SANTISIMA TRINIDAD AUTORES: COMITÉ DE MEDICINA TRANSFUSIONAL: Dra. Adriana Berreta Dra. Silvia S. Saenz Dr. Enrique J Romero Manteola Dr. Enrique S. Acosta COLABORADORES: SERVICIO DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Dra. Liliana Verger Dra. Marcela Issler Dr. Rubén Maurino Dr. Gastón Pereyra Dr. Luis Horacio Carrizo 1

2 MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE CÓRDOBA HOSPITAL DE NIÑOS COMITÉ DE MEDICINA TRANSFUSIONAL GUIAS TRANSFUSIONALES EN PEDIATRIA: 1. INTRODUCCIÓN: La utilización terapéutica de hemocomponentes es, en el marco de la Medicina actual, una herramienta de altísimo valor, pero se debe conocer perfectamente la existencia de riesgos, como ocurre con cualquier producto (de origen biológico o no) que es utilizado con fines terapéuticos. Los responsables de los servicios de Medicina Transfusional han dedicado ingentes esfuerzos a fin de minimizar estos riesgos, que se relacionan con la posibilidad de existencia de reacciones inmunológicas (sensibilizaciones, incompatibilidad), de transmisión de enfermedades, de inmunomodulación, etc. 2. PRINCIPIOS GENERALES DE LA TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES: Identificar la causa del déficit: UN PACIENTE DEBE SER TRANSFUNDIDO SOLAMENTE CUANDO ESTAN PRESENTES INDICACIONES ESPECIFICAS BIEN ESTABLECIDAS Administrar solo el componente deficitario: LA TERAPIA CON HEMOCOMPONENTES LE PERMITE AL MÉDICO SUMINISTRAR UNA DOSIS TERAPEUTICA EFECTIVA DEL HEMOCOMPONENTE DEFICITARIO CON MÍNIMO RIESGO DE SOBRECARGA CIRCULATORIA O DE REACCIONES ADVERSAS POR LA ADMINISTRACIÓN DE HEMOCOMPONENTES INNECESARIOS. Asegurar la máxima seguridad en el producto sanguíneo y su administración. Evaluar si el balance entre los riesgos inherentes a la transfusión y los efectos terapéuticos deseados justifica la indicación del hemocomponente. 3. SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: A fin de disminuir estos riesgos a su mínima expresión, se propugnan los siguientes principios, en los que se basa la Seguridad Transfusional SELECCIÓN DE DONANTES: Es responsabilidad del banco de sangre y persigue el objetivo de evitar, en la medida de lo posible, que donen sangre individuos cuyos hemocomponentes puedan generar algún riesgo a los potenciales receptores (evitar periodo ventana en la detección serológica de enfermedades transmisibles por transfusión, o de patologías de posible transmisión por transfusión y para las cuales no existen técnicas serológicas disponibles) MINUCIOSA INVESTIGACIÓN INMUNOHEMATOLÓGICA Y SEROLÓGICA: Con el objetivo: Investigación Inmunohematológica: Evitar reacciones transfusionales debidas a incompatibilidad entre receptor y donante. Investigación Serológica: Detectar Anfígenos y Anticuerpos relacionados con patologías que pueden transmitirse por transfusión de hemocomponentes, utilizando a tal fin, técnicas de probada efectividad CORRECTA INDICACIÓN TRANSFUSIONAL: Aunque en los puntos anteriores todos los pasos se cumplan ajustándose a las Normas, siempre existe un riesgo remanente, el cual disminuye o desaparece solo si se evita la exposición innecesaria de los pacientes a hemocomponentes, siendo una excelente alternativa al respecto la utilización de técnicas de Autotransfusión. 2

3 Toda indicación empírica de un hemocomponente, puede generar la exposición del paciente a un riesgo Transfusional innecesario, y la correspondiente responsabilidad médica relacionada. 4. PRODUCTOS SANGUÍNEOS DISPONIBLES: 4.1. SANGRE ENTERA RECONSTITUIDA GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS. GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LAVADOS. GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LEUCORREDUCIDOS. GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS IRRADIADOS PLASMA FRESCO CONGELADO CRIOPRECIPITADOS CONCENTRADO DE PLAQUETAS. CONCENTRADO DE PLAQUETAS DE BANCO O DE DONANTE UNICO (AFÉRESIS). CONCENTRADO DE PLAQUETAS LEUCORREDUCIDAS. CONCENTRADO DE PLAQUETAS IRRADIADAS. CONCENTRADO DE PLAQUETAS DESPLASMATIZADAS CONCENTRADO DE GRANULOCITOS. 5. SOPORTE TRANSFUSIONAL EN CUADROS ANÉMICOS 5.1. DEFINICIÓN: Se define como Anemia una reducción de los valores del recuento de glóbulos rojos o de la concentración de hemoglobina, con relación a valores promedios obtenidos de individuos normales. El soporte transfusional en estos cuadros está indicado para prevenir o revertir la hipoxia debida a esta disminución de masa eritrocitaria, o para suprimir la producción endógena de hemoglobina anormal LABORATORIO: Los valores que aporta el laboratorio en relación a los cuadros anémicos puede presentar: Microcitosis, Hipocromia y disminución del recuento eritrocitario, Hemoglobina, Hematocrito, Sideremia (V.N.: µgr/100ml), Hemoglobina Corpuscular Media (H.C.M. V.N.: µγ), Volumen Corpuscular Medio (V.C.M. V.N.: µ 3 ) y Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media (V.N.: 30-35%). Estos valores deben estar respaldados por manifestaciones clínicas de anemia, que justifiquen la indicación Transfusional, de acuerdo a la gravedad del cuadro A los fines orientativos se incluye en la tabla 1 los valores hematológicos Normales. Se especifica el valor promedio y los valores Máximo y Mínimo (2DS), de acuerdo a la edad: Tabla 1: Valores Sanguíneos medios normales en Neonatología y Pediatría: He Mo Glo Bi Na Edad 1 día Valor Medio Valor Máximo Valor Mínimo Hematocrito 61 7 días 15 días 1 mes 4 meses 6 12 meses 1 2 años 4 10 años años 19 17,6 15,6 14,2 11,3 12,3 11,6 12, ,5 18,2 16,3 12,2 13,3 12,5 13,8 11, , ,1 10,4 11,3 10,7 11,6 11,5 (±7) 56 (±7) 46 (±7) 43 (±5)

4 5.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: MANIFESTACIONES CUADRO ANEMICO CLÍNICAS LEVE MODERADA GRAVE PALIDEZ Sí Sí Sí ICTERICIA A. Hemolítica A. Hemolítica A. Hemolítica IRRITABILIDAD Sí Sí Sí TAQUICARDIA Raramente A veces Sí SOPLO CARDIACO No No Sí INSUFICIENCIA CARDIACA No No Sí LINFADENOPATIA A veces A veces Frecuentemente HEPATOESPLENOMEGALIA A veces A veces Frecuentemente DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO No A veces Sí HEMORRAGIA RETINIANA No No Sí 6. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS: 6.1. Cuando en el texto se refiere a porcentaje de perdida sanguínea del Volumen Sanguíneo Total (VST), debe tomarse como referencia el valor medio, sobre el que se aplicará dicho porcentaje El Volumen Sanguíneo Total (VST), se calcula:. PREMATUROS: ml/kgr. De peso. RECIÉN NACIDO A TERMINO: ml/kgr. De peso. PACIENTES MAYORES DE CUATRO MESES: Ml/gr. De peso DOSIS: La indicación de 10 ml/kgr. de peso debe incrementar los valores de Hemoglobina en 3 gr/dl. La evolución del cuadro anémico avalará la realización de más de una dosis cada 24 horas. 7. PACIENTES MENORES DE CUATRO MESES Hb <13 g/dl. en neonatos menores de 24 horas de Vida Extra Uterina Hb <13 g/dl. y enfermedad pulmonar grave, cardiopatía congénita cianógena, insuficiencia cardiaca Recién Nacido menor de treinta días, con pérdida sanguínea >10 % del Volumen Sanguíneo Total (VST), ya sea por toma de muestra de laboratorio o por sangrado agudo, con manifestaciones clínicas de anemia Recién Nacido mayor de treinta días, con pérdida sanguínea >30 % del volumen sanguíneo total (VST), ya sea por toma de muestra de laboratorio o por sangrado agudo, con manifestaciones clínicas de anemia Hb <8 g/dl. en un recién nacido estable con manifestaciones clínicas de anemia Hb <6 g/dl. en un recién nacido, sin datos clínicos de anemia. 8. PACIENTES MAYORES DE CUATRO MESES: 8.1. Hb <8 g/dl. en periodo preoperatorio, con manifestaciones clínicas de anemia Sangrado perioperatorio con perdida mayor al 40% del VST, con manifestaciones clínicas de anemia Hb postoperatoria de <8 g/dl. con manifestaciones clínicas de anemia. 4

5 8.4. Hipovolemia secundaria a sangrado agudo que no responde a cristaloides o coloides, con manifestaciones clínicas de anemia Hb <10 g/dl. y enfermedad pulmonar grave que requieren ventilación asistida Anemia congénita o adquirida sin respuesta satisfactoria a la terapia medica y niveles de Hb <8 g/dl.; o Hb <10 g/dl. con manifestaciones clínicas de anemia Hb > 8 g/dl. En pacientes seleccionados con protocolo de hipertransfusión, con anemia drepanocítica, Talasemia o Enfermedad de células falciformes; para suprimir la producción de hemoglobina endógena Hb <8 g/dl. en niños bajo tratamiento con quimioterapia y/o radioterapia. 9. TRANSFUSIÓN DE SANGRE TOTAL RECONSTITUIDA: Los servicios de medicina Transfusional normalmente no poseen en sus reservas Sangre Entera, por lo que ofrecen para casos especiales como alternativa terapéutica la Sangre Total Reconstituida, para lo cual comúnmente se recurre al mismo plasma que se extrajo de la unidad y que se conserva congelado. Son criterios para la transfusión de sangre entera reconstituida Transfusión Masiva (más de una volemia en 24 horas Exanguineotransfusión Cirugía con By pass cardiopulmonar Oxigenación con membrana extracorpórea. 10. TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS SEDIMENTADOS LAVADOS: Se recomienda su indicación en: Pacientes con hiper sensibilidad a proteínas plasmáticas Pacientes con déficit de Ig A Para reducir la cantidad de anticoagulante al transfundir a Neonatos Para transfundir a pacientes con Hemoglobinuria Paroxística Nocturna. 11. TRANSFUSIÓN EN PREMATUROS ESTABLES Y EN CRECIMIENTO Transfundir si el Hto. es < 20%, con reticulocitos < 2% y que se encuentren totalmente asintomático Transfundir si el Hto. es < 25% y tienen alguno de los siguientes datos: Requerimiento de FiO 2 > de 21% o > de 14 litros/min. de O 2. Inicio o incremento de los periodos de apneas (10-12 episodios en 12 horas o 2 episodios en 24 horas que requieran ventilación con presión positiva, que no se encuentren relacionadas a otras causas y que no hayan respondido a metilxantinas. Taquicardia (> por min.), taquipnea(> por min.) que persistan por 24 horas y no se encuentren relacionadas a otras causas. Perdida de peso (10 gr/día) por cuatro días y que este recibiendo el aporte calórico (120 cal/kg/día)y niveles de hierro, zinc y ácidos grasos adecuados. Cardiopatia cianógena con cortocircuito de derecha a izquierda, si el Hto. es menor de 55%. Dar profilaxis con hierro: en los primeros dos meses de edad, si el Hto. < 30% y los reticulocitos < de 4%. Dosis: Dosis para transfusión: Pasar en 4 horas. Hematocrito < de 30%: 10 ml/kg. de peso, de acuerdo a la clínica se puede repetir la dosis. Hematocrito > de 30%: 10 ml/kg. de peso, corroborar incremento de Hto., repitiendo la dosis hasta alcanzar Hto. 40% 5

6 12. TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO CONGELADO: La transfusión de Plasma Fresco es eficaz para el tratamiento de los déficit de Factores II V VII X XI y XII. Para la reposición de factor VIII - IX y Fibrinógeno es recomendable utilizar los concentrados de factores específicos disponibles Dosis de ml/kg. de peso produce un incremento del 30% de la concentración de los distintos factores de coagulación Los prematuros y neonatos de 15 a 30 días de vida, tienen tiempos de protrombina y tromboplastina parcial más prolongados que los niños de mayor edad Históricamente el Tiempo de Protrombina (PT) y el Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (APTT), fueron asumidos como reflejo de la integridad del Sistema de Coagulación, y las anormalidades encontradas en los mismos justificaban la indicación de la transfusión de Plasma Fresco; en la actualidad estos datos deben ser complementados con manifestaciones clínicas de sangrado TABLA 2: Distintos parámetros relacionados con los factores de coagulación presentes en el Plasma Fresco. FACTOR NOMBRE VIDA MEDIA % REQUERIDO PARA HEMOSTASIA DOSIS TERAPEUTICA I Fibrinógeno 3 6 días bolsa crioprecip./ 7 Kg. II Protrombina 2 5 días UI/Kg. V F. Labil 4,5 36 horas ml PFC/Kg. proacelerina VII F. estable 2 5 horas > UI/Kg. proconvertina VIII Factor Anti horas UI/Kg. Hemofílico IX Componente horas UI/Kg. Tromboplastinico del plasma X Factor de Stuart horas UI/Kg. - Prower XI Precursor horas ml/kg. Tromboplastínico del plasma XIII F. estabilizador de la Fibrina 12 días < 5 10 ml/kg. Cada 3 semanas AT Antitrombina III horas UI/Kg. 13. CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIÓN DE PLASMA FRESCO Sangrado o procedimiento invasivo en pacientes con deficiencia de los factores de coagulación caracterizado por un Tiempo de Protrombina (PT) >16 segundos (<60 %) y un Tiempo de APTT >44 segundos Reemplazo en las deficiencias de Antitrombina III y Proteína C y S Pérdida aguda de sangre >50% del volumen sanguíneo total en sujetos con peso <25 Kg. con evidencia de sangrado Pérdida aguda de sangre >70% del volumen sanguíneo total con evidencia de sangrado Tratamiento de la Púrpura Trombocitopénica Trombótica y del Síndrome Urémico Hemolítico Transfusión masiva con datos de sangrado importante y alteraciones de las pruebas de coagulación Coagulación Intravascular Diseminada. 6

7 13.8. Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea Pacientes con daño hepático agudo o crónico y datos de sangrado o que tengan que ser sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores. Transplante hepático con datos de sangrado y alteración de los tiempos de coagulación. Pacientes con diagnostico de Hemofilia B, antes de procedimientos quirúrgicos, a con evidencia de sangredo, si no se tiene disponibilidad del concentrado de factor IX. 14. Situaciones en las cuales la transfusión de Plasma Fresco no está indicada Aquellas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas (concentrados específicos, antifibrinolíticos, etc.) Como expansor de volumen, para recuperar o mantener la presión arterial Como parte de esquemas de reposición predeterminados (Ej. Una unidad de plasma por cada dos o tres concentrados eritrocitarios) Prevención de la hemorragia del Recién Nacido Como aporte de Inmunoglobulinas o proteínas (hipoproteinemias) Como aporte nutricional Como aporte de fracciones del complemento Para reposición de factores de coagulación en deficiencias congénitas Como profilaxis de sangrado en pacientes con daño hepático agudo o crónico, o con tiempos de coagulación prolongados, sin evidencia de sangrado En déficit de Vitamina K Para revertir el efecto anticoagulante de la heparina Para ajustar el Hto. de unidades de Glob. Rojos, antes de ser transfundidos En pacientes quemados. 15. TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS: Cada unidad de Crioprecipitado (Crio) aporta mg de fibrinógeno y más de 80 UI de Factor VIII y algo de Factor XIII. Se realiza su indicación en: Sangrado con un diagnóstico establecido de hemofilia A o EVW Paciente que será sometido a procedimiento quirúrgico y diagnosticado como hemofílico A o con Enfermedad de Von Willebrand Sangrado en pacientes con hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia que será sometido a procedimientos quirúrgicos Como reemplazo en la terapia de la deficiencia de factor XIII 16. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS: Son transfundidas para prevenir o controlar el sangrado asociado a Trombopenia o Disfunción Plaquetaria Las plaquetas son esenciales para la formación del tapón hemostático primario El antígeno D (Rh) no se manifiesta en la membrana plaquetaria, pero los glóbulos rojos que pueden contaminar los concentrados pueden producir sensibilizaciones en los receptores Las pruebas de compatibilidad plaquetaria solo se implementan cuando el paciente presenta signos de refractariedad: Falta de respuesta Clínica a la transfusión plaquetaria (continuidad de los cuadros hemorrágicos). Falta del incremento esperado luego de la transfusión plaquetaria (realizadas 1 ó 24 Hs. Posterior a la transfusión). DOSIS: 5 10 ml / Kg de peso ó 1 unidad de plaquetas cada 5 10 Kg de peso; de acuerdo a las manifestaciones clínicas relacionadas con la plaquetopenia. 7

8 16.5. CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS: Prematuros <37 semanas: Plaquetas <50 x 10 9 /l ( x mm 3 ) en pacientes estables. Plaquetas <100 x 10 9 /l ( x mm 3 ) en pacientes inestables Otros neonatos: Plaquetas <100 x 10 9 /l ( x mm 3 ) si van a ser sometidos a procedimientos invasivos o que presenten sangrado, CID, u otras anormalidades de la coagulación Niños fuera del periodo neonatal: Postoperados de cirugía cardiovascular con sangrado no explicable, aún con recuento de plaquetas dentro de límites normales(primeras 12 hs post circulación extra corpórea). Plaquetas <5 x 10 9 /l ( x mm 3 ) sin datos de sangrado. Plaquetas entre 5 y 10 x 10 9 /l ( y x mm 3 ) con factores de riesgo(sepsis, fiebre, intubados, etc.). Plaquetas >10 x 10 9 /l ( x mm 3 ), solo con datos de sangrado. 17. TRANSFUSIONES DE PRODUCTOS EN SITUACIONES ESPECIALES: Productos irradiados (los hemocomponentes a irradiar son aquellos componentes celulares: concentrados eritrocitarios, concentrados plaquetarios, granulocitos y plasma fresco antes del congelamiento, con el objeto de reducir el riesgo de Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH), la cual es ocasionada por la transfusión de linfocitos alogénicos) Indicaciones: Pacientes transplantados de médula ósea. Pacientes con síndromes de inmunodeficiencia congénita. Transfusión intrauterina. Receptores de sangre de familiares en primer y segundo grado. Transfusión de plaquetas HLA compatibles. Neonatos con peso menor a 1200 g. Inmunodeficiencia severa inducida por tratamiento, por ejemplo con drogas del tipo de la Linfoglobulina Productos leucorreducidos: La leucorreducción (desleucocitación)de los productos celulares esta indicada: Para prevenir o evitar reacciones febriles no hemolíticas debidas a glóbulos blancos o plaquetas en un receptor expuesto a transfusiones o embarazos previos. Para evitar la sensibilización contra antígenos leucocitarios y plaquetarios en pacientes candidatos a trasplante de órganos. Para disminuir o evitar la transmisión de CMV Los productos celulares para evitar la transmisión de CMV deben leucorreducirse antes de las 24 horas de obtenidos Indicaciones: Pacientes candidatos o que recibieron transplante de médula ósea. Prematuros con peso <1200 g. Transplantados de médula ósea. 8

9 Receptores seronegativos con transplante de riñón, corazón, pulmón u otros órganos. Transfusión intrauterina. Pacientes con V.I.H. que son C.M.V. negativos. 18. TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS: En la actualidad la transfusión de granulocitos es controversial, pero existen algunas indicaciones: Neonatos menores de dos semanas de edad con sepsis bacteriana y recuento de neutrofilos menores a 3x Sepsis bacteriana que no responde a antibióticos, en pacientes mayores de dos semanas de edad con recuento de neutrofilos menores de 5x Infección documentada que no responde a antibióticos en pacientes con defectos cualitativos de los neutrofilos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: 1. Strauss RG, Sacher blanzina et al: Commentary on small volume red cell transfusions for neonatal patients. Transfusion 1990; 30: Brown MS, Berman ER, Luckey D: Prediction of the need for transfusion during anemia of prematury. J Pediatr 1990;116: Blanchette VS, Hume HAS, Levy GJ et al: Guidelines for auditing pediatric blood transfusion practices. Am J Dis child 1991;145: Kattwinkel J. Neonatal Apnea: pathogenesis and therapy. J Pediatr 1997;90: Przepiorka D, Leparc G, Stovall M,Werch J, Lichtigier B; Am J Clin pathology: Use of irradiated blood components 1996;106:1: Novak RW. Autologous blood transfusion in a pediatric population. Cli Pediatr 1988;27: Georg D. Practice parameter for the use of fresh-frozen plasma, cryoprecipitate and platelets. JAMA 1994;271:Nº10: Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 5 th. Edition Ed: Council of Europe Publishing. 9. Manual AABB (American Association of Blood Banks) Guías de transfusion. Sociedad Espasñola Jean Francis Baron, Carlos Reyes Ortiz: Técnicas de Ahorro de Sangre. 12. Bravo Lindero A, Romero López D; Decisiones Controvertidas en Medicina Transfusional Pediátrica. III encuentro de Inmunohematologia y Medicina Transfusional. MD Anderson