SISTEMA INTEGRAL DE LA CALIDAD CLÍNICA MEDELLÍN S.A.

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1 DOCUMENTO DE APOYO MACROPROCESO: Atención del Paciente. PROCESO: Urgencias Responsable: Médico tratante Versión: 1 Elaboró: Dr. Juan Esteban López Cargo: Medico urgencias Estado del documento: V. Revisó: Dra. Teresita Lopera. Fecha de aprobación: Mayo 5 de 2006 Cargo: Jefe medicina transfusional Fecha actualización: Mayo 5 de 2006 ultima Aprobó: Dr. Álvaro Puerta A.. Cargo: Director Médico. Código: DA Firma Firma: Firma Los componentes sanguíneos son medicamentos biológicos con licencia de la Food and Drug Administration (FDA), como tal debemos conocer sus indicaciones precisas, contraindicaciones y dosis de administración. 1. SANGRE TOTAL: Está constituida principalmente por glóbulos rojos y plasma, presenta un hematocrito que fluctúa entre 36-44% y con un volumen aproximado de 450 ml con 63 cc de CPD o CPDA-1 como anticoagulante y un contenido en leucocitos de 1-3x10 9 leucocitos. Debemos tener muy claro que el concepto de Sangre fresca total no existe dado que después de 24 horas de almacenamiento, las plaquetas pierden toda viabilidad y los factores lábiles de la coagulación disminuyen marcadamente después de 2 días de almacenada, por el contrario, si proporciona una carga importante de proteínas y anticuerpos que aumentan el riesgo de reacciones transfusiónales, así como una mayor probabilidad de llevar al paciente a una sobrecarga circulatoria por exceso de volumen. En la actualidad, la transfusión de sangre total es una rareza y no debe considerarse como tratamiento de primera línea en el paciente con shock hipovolémico. Al considerar sangre total tipo O como donante universal, ésta debe ser Rh negativa.

2 Hablamos de transfusión masiva cuando en un periodo de 24 horas, administramos un volumen de plasma y glóbulos rojos superior al volumen sanguíneo total del receptor. En este grupo de pacientes existe el riesgo de desarrollarse una coagulopatía dilucional, pero no se deben colocar plasma ni plaquetas profilácticamente, sino que todo enfermo que reciba más de 10 unidades de sangre total o glóbulos rojos empacados en 24 horas, se le debe controlar con recuento de plaquetas y pruebas de coagulación (TP y TPT) para corregir cada déficit en forma específica. INDICACIONES: Transfusión masiva, cuando se han perdido tanto GR como plasma en forma rápida y súbita. Exanguinotransfusión y cirugía cardiaca en neonatos. En nuestra institución, se dispone de sangre total, solo para los casos de autotransfusión. La vida media de una unidad de ST almacenada en condiciones óptimas, (1-6 C) depende del preservante utilizado, fluctuando entre 21 días, con CPD hasta 45 días cuando se utiliza ADSOL. DOSIS: En el niño se trasfunde 8 ml /kg. Una unidad de sangre total aumenta la Hb 1gr/dl y 3 4 % el HTO. 2. GLÓBULOS ROJOS EMPACADOS: La indicación general para su empleo es un déficit clínicamente significativo de sangre con compromiso de la capacidad transportadora de oxígeno. Su transfusión raramente esta indicada cuando la concentración de hemoglobina es mayor de 10 g/dl y casi siempre se indica cuando es menor de 6 g /dl, especialmente cuando la anemia es aguda. La determinación de transfusión con valores intermedios de hemoglobina (6 10 g/dl) se basa en las condiciones clínicas del paciente y el riesgo de complicaciones por la inadecuada oxigenación. El uso de valores de hemoglobina, como únicos indicadores de transfusión sin considerar todos los factores fisiológicos y quirúrgicos que afectan la oxigenación, no son recomendados. Cuando se administran GR en una situación no aguda, deben pasarse idealmente entre 1-2 horas para así minimizar el riesgo de contaminación bacteriana. Nunca deben mezclarse con ningún diluyente por el riesgo de contaminación, ni tampoco pasar medicamentos a través de su línea de infusión. En nuestra institución todos los GR que se producen Página 2 de 10

3 son desleucocitados, es decir contienen menos de 5x10 6 leucocitos/unidad, lo cual les confiere las ventajas de disminuir marcadamente el riesgo de reacciones febriles no hemolíticas en el receptor, la aloinmunización a los antígenos de clase HLA presentes en los leucocitos, la inmunomodulación secundaria a la transfusión, el riesgo de transmisión del CMV, (germen de localización intracelular leucocitaria) y el riesgo de transmisión de priones. En todos los casos, se deben transfundir con un equipo de transfusión para GR. Los filtros, se utilizan sin excepción, para toda transfusión pediátrica, para pacientes adultos multitransfundidos, pacientes con rastreo de anticuerpos irregulares positivo (RAI +) y pacientes con problemas de incompatibilidad in Vitro. La vida media y las condiciones de almacenamiento son iguales a la unidad de ST, en nuestra institución, los GR producidos duran 42 días. Tienen un volumen aproximado de 250 ml DOSIS: Para prematuros y niños es de 10mL /kg Una unidad de glóbulos rojos incrementa la Hb en 1g/dl y el HTO 3%. Siempre se requieren pruebas de compatibilidad. 3. CONCENTRADO DE PLAQUETAS: El sangrado espontáneo rara vez ocurre si el conteo plaquetario está por encima de a 30000/ mm 3, y en pacientes quirúrgicos un conteo de 50000/mm 3 es generalmente suficiente para realizar un procedimiento invasivo, siempre y cuando las plaquetas tengan una función adecuada, confirmada por un tiempo de sangría normal. Ambas, trombocitopenia y sangrado activo deben estar presentes antes de considerar una transfusión plaquetaria. La otra indicación primaria de transfusión plaquetaria es el sangrado, en presencia de recuentos normales y función plaquetaria anormal (trombocitopatia). Transfusión plaquetaria profiláctica, es muy discutida y rara vez está indicada, puesto que todos los estudios han demostrado que no hay diferencias estadísticamente significativas en la evolución clínica de los pacientes que han recibido plaquetas profilácticamente, de aquellos que no las han recibido (medicina basada en evidencia). La transfusión plaquetaria está indicada: 1. Para corregir trombocitopenia severa, secundaria a quimioterapia, con alto riesgo de sangrado a nivel del SNC u otros órganos vitales, especialmente en pacientes con linfoma o leucemias. 2. Pacientes con recuentos de /mm 3 o menos que sufran un trauma o vayan a ser intervenidos quirúrgicamente. 3. Pacientes con sangrado y trombocitopatía Página 3 de 10

4 Existen unos factores de riesgo, que aumentan la probabilidad de sangrado, si existe trombocitopenia, tales como: Fiebre, CID, pobre integridad vascular, uremia, malignidades de tipo intracraneal o gastrointestinal, medicaciones, principalmente ASA, AINES, Cumarinicos y quimioterapia, entre otros. La transfusión plaquetaria es poco efectiva en condiciones caracterizadas por destrucción plaquetaria rápida, principalmente de carácter autoinmune, como ocurre con la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o en la Coagulación intravascular diseminada (CID) RIESGO DE SANGRADO Recuento Plaquetario Riesgo Hemorragia. > Improbable sangrado en : cirugía, trauma y procedimientos invasivos Improbable sangrado espontáneo. Probable sangrado do en cirugía, trauma y procedimientos invasivos Riesgo de sangrado espontáneo. < 5000 Alto riesgo de sangrado espontáneo DOSIS: En promedio la dosis usual es de 6 a 10 unidades en adultos y una unidad por cada 10 Kg de peso corporal en niños. Una unidad de plaquetas aumenta el conteo plaquetario en 5000/ mm 3. Las plaquetas se producen de dos maneras, a) Manuales: Son las que se obtienen por unidad de sangre separada, produciéndose una sola unidad de plaquetas, son fáciles de preparar y menos costosas. b) Plaquetas por aféresis: Se obtienen de un solo donante y se producen entre unidades, que contienen aproximadamente 3x10 11 plaquetas, suspendidas en 250 ml de plasma, son plaquetas pobres en leucocitos, si la aféresis se realiza con modernos equipos que van haciendo la leucorreducción, generalmente contienen menos de ml de GR. Se indican principalmente en casos de : Pacientes con trombocitopenia refractaria al tratamiento, secundaria a aloinmunización, pacientes sometidos a cirugías cardiovasculares con bomba, cirugías neurológicas y algunas de tipo ortopédico, las cuales requieren de un buen número de plaquetas, siendo las plaquetas por aféresis, la mejor opción para el receptor, de modo que se le disminuya a éste, el riesgo de transmisión de agentes infecciosos, al exponerlo a un solo donante y no a múltiples, como ocurre con la transfusión de plaquetas manuales. Página 4 de 10

5 La vida media de las plaquetas almacenadas (tanto manuales como por aféresis), es de 5 días, en condiciones de agitación continua para evitar su agregación y a temperaturas entre C. Después de este tiempo, se deben descartar por el alto riesgo de contaminación. Los concentrados plaquetarios se colocan I.V. en un periodo de 5-15 minutos, utilizando un equipo de transfusión para plaquetas, los filtros se seleccionan según el paciente, como se expuso anteriormente para los GR. Cuando ocurren reacciones transfusiónales son similares a las reacciones no hemolíticas inducidas por glóbulos rojos, cediendo fácilmente al disminuir la velocidad de infusión o premedicando el paciente con 1gr de Acetaminofén e Hidroxicina 50 mg V.O. Como regla general, no están indicadas transfusiones plaquetarias en pacientes con: anemia megaloblástica. hiperesplenismo trombocitopenia autoinmune. Debemos tener presente que la vida media de las plaquetas es de 8 a 10 horas y su efectividad de 4 a 6 días, siendo la coagulación del sangrado activo el mejor índice de efectividad. Se considera que un recuento plaquetario de 50000/mm 3 es el nivel mínimo para hemostasia durante procedimientos invasivos. REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA Está definida, como un incremento del conteo postransfusión, menor de 7.5 x 10 9, medido en 10 minutos a 1 hora después de la transfusión de una adecuada dosis de plaquetas en dos ocasiones secuenciales. Para efectos de dicha medición, se utiliza el índice conocido como CCI = Conteo postransfusional Conteo pretransfusional x SC Número de plaquetas transfundidas X S.C: peso X Peso + 90 Página 5 de 10

6 El conteo postransfusional realizado 1 hora luego de la transfusión es aceptable si el incremento es 10 x 10 9 /ml y luego de horas si es de 7.5 X La refractariedad puede ser investigada detectando anticuerpos Anti - HLA en el suero del receptor, sin olvidar otras causas como: Fiebre. Sangrado. Esplenomegalia. C.I.D (Alto riesgo de sangrado espontáneo). Medicamentos 4. PLASMA FRESCO CONGELADO: Una unidad tiene un volumen de 200 a 250 ml. Contiene todos los factores de la coagulación incluyendo los lábiles (V y VIII), complemento y otras proteínas plasmáticas. Por definición 1 ml de plasma fresco congelado contiene 1 Ud. de actividad para cualquier factor de la coagulación. Nunca debe emplearse como expansor de volumen y tampoco como aporte de proteínas para pacientes desnutridos. Siempre debe recurrirse a plasma ABO compatible con el receptor, pero no hay que tipificar el Rh debido a que este no contiene eritrocitos y por ende, no requiere de pruebas cruzadas para su transfusión. El plasma fresco congelado debe emplearse en las primeras 2 a 6 horas, después de descongelado, pasado este tiempo, debe descartarse por el riesgo de contaminación. Tiene igual riesgo de transmisión de agentes infecciosos que la sangre total o cualquier otro hemoderivado y puede también desencadenar reacciones alérgicas en el receptor. Para su transfusión, se utiliza el mismo equipo que para los GR, sólo que para el PFC, se requiere de un equipo por cada 5 unidades de PFC. Este nunca se filtra, dado que el filtro se utiliza para depletar la unidad de leucocitos y para los PFC este concepto no aplica. Página 6 de 10

7 DOSIS: La dosis de plasma en transfusión masiva, es 1 unidad por cada 5 unidades de glóbulos rojos empacados transfundidos, también se puede iniciar con cc / kg ( 4 a 6 Uds. en adultos), con una tasa de infusión de 1 a 2 cc/min. ( ( se espera un aumento del 20% en los niveles de factores de la coagulación inmediatamente después de la transfusión ) pudiendo continuar a razón de 5cc/kg cada 8 a 12 horas en caso de persistir el sangrado. INDICACIONES: Deficiencias de Factores de coagulación adquirida o congénita. Enfermedad hepática severa CID Transfusión masiva (Coagulopatía dilucional. Reversión del efecto por Cumarinicos Deficiencias de proteína C y S. Recambio plasmático (Plamaféresis), aunque en la actualidad se prefiere la albúmina humana para este fin Tratamiento de coagulopatía por deficiencia de un factor desconocido. En general, la aplicación de PFC no está indicada si el TP y / o el TPT es menor de 1.5 veces el rango normal (TP mayor de 18 seg. y TPT mayor de 55 a 60 segundos Para reversar el efecto anticoagulante de la warfarina suele ser suficiente con 5-8cc/ kg de PFC. Aproximadamente 4 a 5 concentrados de plaquetas; una unidad de plaquetas obtenidas por aféresis o una unidad de sangre total, proveen una cantidad de factores de la coagulación similares a los de una unidad de PFC (excepto por concentraciones disminuidas, pero aun hemostáticas de factores V y VIII en sangre total). 5. CRIOPRECIPITADO: Este producto contiene aproximadamente 100 (80 150) unidades de actividad de factor antihemofílico (factor VIII), mg de fibrinógeno, factor de von willebrand (40 70%) y 20-30% de Factor XIII. Es la principal fuente de fibrinógeno. Tiene un volumen aproximado de ml, con una vida media de 1 año, cuando se almacena a temperaturas de 18 C o menos y de 6 horas después de su descongelamiento. Página 7 de 10

8 INDICACIONES: Se usa principalmente para tratar deficiencias adquiridas y congénitas de fibrinógeno (No disponible concentrado comercial), factor VIII y Factor XIII. Uso en hemofilia tipo A y en Enfermedad de vwf, cuando no se dispone de concentrado comercial de Factor VIII y de desmopresina respectivamente. En pacientes urémicos solo esta indicada su transfusión cuando no responden a desmopresina (primera elección). Corrección de sangrado microvascular en transfusiones masivas con concentraciones de fibrinógeno menores de mg/dl (o cuando las concentraciones de fibrinógeno no pueden ser medidas). Su uso en hemofilia A ha sido reemplazado por concentrados de factor VIII comerciales. DOSIS: Usualmente es de 1 unidad/10kg Debido a que en nuestro medio no disponemos de forma rutinaria de la posibilidad de hacer dosificación de factores, debemos hacer una clasificación clínica del riesgo de cada paciente así: Leve, moderada o severa: LEVE: Hematomas pequeños. Heridas pequeñas de pies y mucosas. Hemartrosis leves. Hematurias leves. MODERADA: Hematomas moderados. Hemartrosis de articulaciones mayores. Exodoncias. Hematurias moderadas. SEVERA: Fracturas. Paciente politraumatizado. Cirugía mayor. Heridas mayores. Hematurias severas. Página 8 de 10

9 En los casos LEVES ordenar 1 a 2 bolsas de crióprecipitado por cada 10Kg de peso cada horas por 72 horas. En casos MODERADOS recurrir a una bolsa de crióprecipitado por cada 5 kg de peso, una o dos veces al día por 4 días y en los casos severos 1 bolsa de crióprecipitado por cada 2 kg de peso cada 12 horas por 10 días. Si un paciente tiene un fenómeno hemorrágico severo importante y sospechamos por clínica y laboratorio que es un hemofílico, pero no sabemos si es A o B debemos ordenar plasma fresco congelado cc/kg pudiendo continuar con 5 cc/kg cada 8 horas hasta lograr la hemostasia adecuada. Debemos tener en cuenta que cada unidad de crióprecipitado aporta 80 a 100 U.I de factor VIII. 6. CONCENTRADOS DE FACTOR VIII Está disponible en varios grados de pureza y de acuerdo con ésta, depende su concentración, así: Pureza intermedia: contiene 1-10% de F VIII/ gramo de proteína y alta pureza, contiene más del 90% de FVIII/ gramo de proteína. Todos los concentrados comerciales son inactivados para virus y son liofilizados. Se requieren 25 ml de diluente estéril para su reconstitución. Su vida media (sin reconstitución) es de 2 años a temperaturas de 2-8 C. Su contenido en factor de vwf es variable de acuerdo a la preparación. INDICACIONES Casos severos a moderados de Hemofilia A. La dosis, intervalos y duración de la terapia, dependen de los niveles que se quieran obtener, los cuales varían según la seriedad y extensión de los órganos afectados por el sangrado o el tipo de procedimiento quirúrgico a realizar. ALBÚMINA HUMANA: Es derivada de pooles de plasma humano. Está constituida en un 96% de albúmina y 4% de globulinas y otras proteínas plasmáticas. La albúmina esta disponible comercialmente al 5 y al 25%. La solución al 5% es osmótica y oncoticamente equivalente al plasma y la solución al 25% tiene 5 veces mas presión osmótica que el plasma normal. Página 9 de 10

10 INDICACIONES: En general la albúmina se usa por sus propiedades oncóticas para correcciones de grandes pérdidas agudas, como el choque hipovolémico y es de elección para el recambio plasmático (plasmaféresis) También es utilizada en quemaduras extensas, choque traumático agudo, síndrome de dificultad respiratoria del adulto y derivación cardiopulmonar. Para estabilizar el choque hipovolémico/hemorrágico es tan eficaz como los coloides. Las hipoalbuminemias clínicamente significativas pueden resultar de síntesis inadecuadas secundarias a enfermedad hepática severa o desnutrición, pérdida excesiva como en el síndrome nefrótico o gastroenteropatía perdedora de proteínas. DOSIS: Se recomienda la dosis de 500cc (10 20ml/kg en niños ) administrada rápidamente para choque, o a la velocidad de 1 2ml/min. para albúmina en ausencia de síntomas de hipovolemia. En pacientes quemados, la dosis de albúmina es el volumen necesario para mantener un nivel de proteína circulante de 5.2 g/dl o mayor. La albúmina no corrige la hipoalbuminemia crónica y no se debe usar para terapia prolongada. BIBLIOGRAFIA. SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIOLOGIA. Practice Guidelines for Blood Component Therapy. Lippincott Raven Publishers MILLER, Ronald D. Transfusional Terapy. 6ta Ed. Miller Anesthesy. Pag. 1799, cap.47. SOCIEDAD BRITANICA DE HEMATOLOGIA. Guías para el uso de Plasma Fresco Congelado y Crioterapia BRITISH JOURNAL OF HEMATOLOGY. Guías Para el Uso de Transfusiones de Plaquetas 2003, 122, BRITISH JOURNAL OF HEMATOLOGY. Guías Para el Uso de Transfusiones de Glóbulos Rojos 2001, 113, Página 10 de 10