Revelación de conflictos de interés

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Andrés Fuentes Álvarez
hace 7 años
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1 Revelación de conflictos de interés Dardo Riveros Qué hacer ante una trombocitopenia en la Unidad de Cuidados Intensivos Relaciones financieras: Integrante del Consejo Asesor de Laboratorios Raffo y Roche. Uso off-label o no aprobado: La utilización de fondaparinux, rituximab y factor VIIa recombinante en algunas situaciones clínicas, será discutida en esta presentación.

2 Qué hacer ante una trombocitopenia en la Unidad de Cuidados Intensivos? Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento de Medicina Interna

3 Trombocitopenias en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Generalidades % de los pacientes internados tienen menos de plaquetas / mm3. 3 % con trombocitopenia grave (< / mm3) Duplica la mortalidad y prolonga la internación

4 Trombocitopenias en UCI Prioridades No ignorarla y confirmarla Determinar las causas: - patologías asociadas - fármacos - transfusiones Excluir entidades muy graves: - microangiopatías trombóticas (MAT) - trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Iniciar terapéutica

5 Trombocitopenias en UCI Claves para determinar la etiología Motivo de la internación Duración de la internación Fármacos: - heparina - abciximab Citomorfología de sangre periférica Pruebas de laboratorio

6 Trombocitopenias en UCI Motivo de la internación como clave diagnóstica (1) Cirugía cardíaca: - bomba de circulación extracorpórea - TIH - púrpura post transfusional (PPT) Intervencionismo endovascular: - abciximab - TIH Patología del embarazo: - MAT - enf. hipertensivas del embarazo

7 Trombocitopenias en UCI Motivo de la internación como clave diagnóstica (2) Sepsis: - coagulación intravascular diseminada (CID) - síndrome hemofagocítico (SHF) Falla pulmonar: - infección por hantavirus - ventilación mecánica - catéteres pulmonares Post cirugía: - PPT - trombocitopenia dilucional - TIH

8 Trombocitopenias en UCI Motivo de la internación como clave diagnóstica (3) Insuficiencia hepática: - hiperesplenismo - CID Insuficiencia cardíaca: - congestión hepatoesplénica - catéter pulmonar - TIH Insuficiencia renal: - MAT - Dengue

9 Trombocitopenias en UCI Transfusión de plaquetas: cuándo y a quién? < /mm3 < /mm3 en situación de: fiebre hemorragia procedimientos invasivos. < /mm3 luego de cirugía cardíaca Considerar antifibrinolíticos Dilema hemorragia vs trombosis

10 Trombocitopenias en UCI Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Microangiopatías trombóticas (MAT) Síndrome antifosfolípido (SAF) Coagulación intravascular diseminada (CID) Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)

11 TIH Fisiopatología

12 TIH : Reacción en el sitio de la inyección

13 Trombocitopenias en UCI Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Microangiopatías trombóticas (MAT) Síndrome antifosfolípido (SAF) Coagulación intravascular diseminada (CID) Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)

14 Anemia microangiopática y trombocitopenia

15 MAT : Fisiopatología Normal Paciente con PTT Adhesión y agregación plaquetaria Multímeros AG clivados Multímeros AG no clivados ADAMTS 13 ADAMTS 13 Sitio de unión Sitio de unión Célula endotelial Secreción de multímeros desde los cuerpos de Weibel- Palade Célula endotelial Secreción de multímeros desde los cuerpos de Weibel- Palade

16 Nuevos tratamientos en MAT Eficacia del tratamiento con rituximab en MAT con deficiencia ADAMTS 13 Un estudio de 11 casos Rituximab sería un tratamiento inmunusupresor de primera línea, en casos de PTT aguda refractaria y PTT crónica recidivante severa, producidos por anticuerpos anti ADAMTS13 Fakhouri F y col. Blood.2005

17 Trombocitopenias en UCI Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Microangiopatías trombóticas (MAT) Síndrome antifosfolípido (SAF) Coagulación intravascular diseminada (CID) Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)

18 SAF CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CRITERIOS CLÍNICOS + CRITERIOS DE LABORATORIO* * 2 determinaciones sucesivas en un lapso de 12 semanas

19 a 2GP1 + 2 GPI AnII NFkB P38MAPK Célula endotelial NFkB P38MAPK GpIb Apo ER2 P38MAPK-PLA2 Plaqueta Activación De Complemento Monocito FT, IL-6 ICAM-1, VCAM-1 FT TXA2, TXB2 GP Ib-FvW Fenotipo trombótico- inflamatorio

20 Trombocitopenias en UCI Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Microangiopatías trombóticas (MAT) Síndrome antifosfolípido (SAF) Coagulación intravascular diseminada (CID) Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)

21 Citoquinas Endotelinas Otros Disfunción endotelial Programa protrombótico Disfunción endotelial Aumento del tono vascular CID (Sepsis) Microangiopatía trombótica (SUH - PTT - Preclampsia)

22 Factor tisular Expresión normal Adventicia Epitelio glomerular Epidermis Cell. capsulares Expresión anormal IL-1 FNT Endotoxina Monocitos Endotelio Hemostasia Trombosis

23 Célula endotelial Programa protrombótico Citoquinas IL-6 FNT Expresión factor tisular Formación fibrina Depresión de la vía prot C-S Depósito de fibrina Aumento PAI-1 Depresión de la fibrinolisis Fallo orgánico

24 Coagulopatía por Consumo Fisiopatología Microtrombosis Microangiopatía Consumo Fibrinolisis Secundaria Hemorragia Fallo Multiorgánico

25 CID: ISTH score Parametro Puntos Plaquetas >100mil = mil= 1 < 50 mil= 2 RIN < 1,25= 0 1,25-1,67= 1 > 1,67= 2 Dímero D < 2 VLN= VLN= 2 > 5 VLN= 3 Fibrinógeno 100 mg/dl= 0 < 100 mg/dl= 1 VLN: valor límite normal Programa Educacional EHA.2006

26 Trombocitopenias en UCI Trombocitopenia inducida por heparina (TIH) Microangiopatías trombóticas (MAT) Síndrome antifosfolípido (SAF) Coagulación intravascular diseminada (CID) Otras trombocitopenias inducidas por drogas (OTID)

27 Trombocitopenias en Unidad de cuidados intensivos (UCI) Experiencia en CEMIC: período Ingresos totales en UCI: Trombocitopenias: (9,4%) pacientes 293 pacientes Diagnósticos: MAT* 20 pacientes SHF 6 pacientes TIH 5 pacientes (11%) * sólo 2 SUH Otros 262 pacientes

28 Estudio Prospectivo de Trombocitopenia en UCI Experiencia en CEMIC

29 TROMBOCITOPENIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. Duarte Patricio 1, Marcaccio Federico 2, Krupitzki Hugo 3, Dupont Juan 1, Nakkache Mabel 4, Cacchione Roberto 1, Riveros Dardo 1. Sección Hematología 1, Clínica Médica 2, Dirección de Investigación 3, Laboratorio de Hemostasia y Trombosis 4. Departamento de Medicina. CEMIC. Buenos Aires.

30 Materiales y Métodos: Ambiente: Unidad de cuidados intensivos de 11 camas Período: Mayo 2004 Mayo 2005 Población: Seguimiento: Todos los pacientes internados en forma consecutiva con recuento plaquetario inicial normal Hasta el alta de UCI o muerte

31 Materiales y Métodos: Variables analizadas: - Trombocitopenia - Caída de >30% del recuento plaquetario inicial - Comorbilidades - Score APACHE II - Sepsis - Requerimientos transfusionales de glóbulos rojos - Sangrados mayores - Mortalidad.

32 Materiales y métodos Definiciones: - Trombocitopenia: < /mm 3 plaquetas - Trombocitopenia severa: < /mm 3 - Shock: necesidad de inotrópicos por más de 1 hora - Sepsis: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica más infección - Sangrado mayor: caída de >2 g/dl de hemoglobina, macrohematuria, sangrado intracerebral, sangrado con compromiso hemodinámico.

33 Resultados Total de pacientes evaluados: 180 enfermos Total de enfermos con trombocitopenia: 49 (27%) IC95% El nadir (mediana) de los recuentos plaquetarios en los pacientes con trombocitopenia : ± 4.800/mm 3

34 Resultados No Trombocitopenia Trombocitopenia p (131 pacientes) (49 pacientes) Sexo M/F 56/75 20/29 Edad 56±3 61±4 APACHE II 13± ± Sepsis 46 (35%) 32 (65%) 0.02 Shock 25 (19%) 29 (60%) <0.001 Coagulopatía 7 (6%) 19 (40%) <0.001 Sangrado Mayor 15 (11%) 16 (31%) Transfusiones de GR 30 (23%) 28 (58%) Mortalidad 5 (3%) 10 (20%) <0.001

35 Mortalidad Análisis de mortalidad en pacientes que presentaron un descenso plaquetario >30% (A) vs aquellos que no (B), hayan desarrollado o no trombocitopenia Grupo A Grupo B p (54 pacientes) (126 pacientes) Mortalidad 10 (18%) 5 (4%)

36 Mortalidad Análisis multivariado Análisis escalonado de regresión logística para determinar el efecto independiente de la trombocitopenia sobre el riesgo de muerte. Se controló la asociación por edad,sexo, co-morbilidades, score APACHE II, unidades de GR transfundidas, sepsis y shock. Las variables asociadas significativamente al evento fueron: trombocitopenia y shock. Muerte Odds Ratio IC 95% z P>z Trombocitopenia Shock

37 Mortalidad Análisis multivariado: Cuando se analizó el efecto de la disminución (D) del recuento plaquetario en >30%, se observó que dicha circunstancia incrementaba el riesgo de muerte al doble, al ajustado por variables de confusión (APACHE II, transfusión de GR sepsis y shock). Muerte Odds Ratio IC95% z P>z D> Shock

38 TROMBOCITOPENIAS EN UCI ONCLUSIONES La trombocitopenia en la UCI es un evento frecuente y constituye un marcador pronóstico adverso independiente, simple y fácil de medir,que no forma parte del score APACHE II. La presencia de trombocitopenia, descenso de > 30 % del recuento plaquetario inicial o shock, fueron los factores adversos independientes de mayor peso en nuestra serie.

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