DIAGNÓSTICO DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA. Dra Cristina Duboscq Servicio de Hematología Y hemoterapia Hospital Británico de Buenos Aires

Transcripción

1 DIAGNÓSTICO DE COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA Dra Cristina Duboscq Servicio de Hematología Y hemoterapia Hospital Británico de Buenos Aires

2 DIAGNÓSTICO DE CID CARACTERÍSTICAS DE CID Síndrome siempre secundario a una enfermedad subyacente. Activación sistémica intravascular del SC, mediada por citoquinas proinflamatorias, que conduce a la deposición de la fibrina intravascular. Activación SC Insuficiencia en la degradación de fibrina HIPOFIBRINOLISIS Depósito intravascular de fibrina hiperfibrinolisis Depleción de plaquetas y factores de coagulación TROMBOSIS de la Microvasculatura Fallo multiorganico organica HEMORRAGIA

3 CID según la ISTH Definición La CID es un síndrome adquirido caracterizado por la activación intravascular con pérdida de localización (diseminada) del SC proveniente de diferentes causas. Este estado puede causar daño en la microvasculatura, el cual si es suficientemente severo puede producir la disfunción del órgano comprometido ISTH- Paris 2001

4 CLINICA Localizada Diseminada aguda (trombohemorrágica) Transitoria Sostenida Diseminada crónica BIOQUIMICA Inaparente, non overt, compensada (marcadores moleculares+) Descompensada ( laboratorio convencional) Completada (coagulopatía por consumo) Sobrecompensada (rebote)

5 CID Fisiopatología Generación de trombina descontrolada Iniciación de la coagulación dependiente de la exposición de FT del endotelio y monocitos. Alto niveles de histonas y NETS circulantes lo que ocasiona activación de las plaquetas, liberación de citoquinas proinflamatorias Disminución de los mecanismos inhibitorios: AT y PC Propagación de la deposición de fibrina por hipofibrinolisis por aumento de PAI y presencia de histonas Int Jnl Lab Hem 2014,36 : Ann Lab Med 2016;36:

6 inflamación Aumento de los factores procoagulantes :FT (FVIII,Fbg,FvW) Aumento de la activación Plaquetaria Descenso de los mecanismos anticoagulantes AT y PC Disminución de la lisis del coagulo Aumento de PAI y cambios en la estructura de la red Aumenta la generación de trombina

7 Enfermedad de base TROMBINA Formación de fibrina Hipofibrinolisis Reducción de los Inhibidores fisiológicos Consumo de factores Hemostaticos Trombosis de la microvasculatura Falla orgánica? Reducción de FC y Pl Tendencia al sangrado Hemorragia

8 Ptes con Respuesta inflamatoria sistémica tienen anormalidades en la coagulación S I Marcadores de activación Descenso pequeño de Rto PL Prolongación subclínica de TP y APTT Trombosis de la microvasculatura y/o Hemorragia PL descendidas,tp prolongado y APTT Normal o prolongado R S Activación sutil ACTIVACION DIC La activación es mediada por la actividad inflamatoria a través de las citoquinas proinflamatorias IL6,TNF alfa, Il-1, NETs, Histonas Componentes del SC modulan la actividad inflamatoria a través de la expresión de receptores en células inflamatorias y el endotelio

9 CID es un nombre único que define: Alteraciones del laboratorio de hemostasia que son el punto final de distintas situaciones clínicas con distintos orígenes que pueden tener trombosis de la MV hemorragia o ambas -Cada causa empieza de manera diferente. -Libera citoquinas diferentes. -Impactan diferente según cada lecho MV y polimorfismos del paciente SEPSIS : predomina la activación de la coagulación con hipofibrinolisis y depósito microvascular de fibrina isquemia Cáncer y leucemias: predomina la lisis de factores y de fibrinógeno hemorragia PTT, SUH predomina el daño endotelial con activación de la coagulación limitada localmente y sin respuesta inflamatoria sistémica

10 DIAGNÓSTICO DE CID EXAMEN CLÍNICO ENSAYOS DE LABORATORIO DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID

11 DIAGNÓSTICO DE CID Mínimos hallazgos clínicos Evidencia clínica de Hemorragia, Trombosis o ambos deben estar presentes. Debe ocurrir en asociación con situaciones clínicas bien establecidas (sepsis, traumas, quemaduras, accidentes obstétricos, )

12 PATOLOGIAS ASOCIADAS CON CID Sepsis/infección severa Trauma Destrucción de un órgano (pancreatitis) Cáncer (tumores sólidos, LM3, linfomas) Complicaciones obstetricos (embolia liquido anmiotico, abruptio placentario) Anormalidades Vasculares Falla hepática Sevara Reacciones inmunológicas (rechazo de trasplante, reacciones transfusionales) Reacciones tóxicas (venenos, drogas)

13 DIAGNÓSTICO DE CID Diagnóstico por el laboratorio No existe una única prueba de rutina suficientemente sensible y específica para diagnosticar CID Realizar un conjunto de ensayos de screening y específicos Se recomienda utilizar un score clínico Realizar ensayos seriados de laboratorio para monitorear la dinámica de los cambios. SSC -ISTH 2013 Guidelines BCSH 2009

14 Diagnóstico por el laboratorio Descenso en el recuento de plaquetas Prolongación del tiempo de protrombina Observación de frotis: presencia de esquistocitos Descenso en los niveles de Fib, FV y FVIII Descenso en los niveles de los inhibidores del SC Incremento de los marcadores de la formación de fibrina. Análisis de la forma de la onda (T vs tiempo) de algún coagulómetro automático al realizar el APTT TEG y TEM para el diagnóstico de DIC no ha sido rigurosamente evaluado aunque hay trabajos que demuestran que la alteración de parámetros han correlacionado con la sobrevida.

15 T R O M B O E L A S T O M E T R I A NORMAL Hipercoagulabilidadd Hiperfibrinolisis TTROMBOELASTOGRAFÍA TEG y TEM para el diagnóstico de DIC no ha sido rigurosamente evaluado aunque hay trabajos que demuestran que la alteración de parámetros han correlacionado con la sobrevida

16 DIAGNÓSTICO DE CID Sepsis Trauma Obstétricos Cáncer EXAMEN CLÍNICO DESORDEN CLÍNICO ASOCIADO A CID ENSAYOS DE LABORATORIO ANORMALIDADES COMPATIBLES CON CID A LO LARGO DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN TP, APTT variables Pl, Fbg FV, FVIII, ATIII o DD EVALUAR SI LA COMBINACIÓN DE LOS DATOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO SOSTIENEN EL DIAGNÓSTICO DE CID REALIZAR ENSAYOS SERIADOS

17 CID: Scores JMHW (score Japon 7 ISTH 5 JAMM (japon modificado) 5 ISTH modificado (CID inaparente) 7 ISTH modificado x 2 5 Presencia de causa probable Alteración de laboratorio TP (en % o RIN) Plaquetopenia < /cm3 Marcador de fibrinólisis (DD : moderado : 25 % - fuerte :75 % quartilo de las muestras de terapia intensivatoh 2016;Demple fuerte: 4 valor cut off) Fibrinógeno (JMWH e ISTH) Presencia de SRIS o disfunción orgánica (scores Japón) Presencia de sangrado (score JAAM) Tendencia descendente del TP o plaquetas (ISTH modificado)

18 CID: Muchos scores Complejos de recordar CID en sepsis: score JAAM >7 (criterio SRIS); score ISTH >5 Funcionan mejor en CID hemorrágica (score JMHW) Hay que tener en cuenta Transfusiones previas de PFC o hemocomponentes Plaquetopenia primaria (hemopatías, oncológicos, Qx) DD aumentado (embarazo)

19 CID aguda - Diagnóstico diferencial HIPERFIBRINOLISIS Primaria Obstetricia T. próstata LMA M3 Secundaria pero INDEPENDIZADA (5% de las CID) 2-antiplasmina API (acción proteásica inespecífica) Elastasa y otras proteasas leucocitarias 1-antitripsina

20 CID aguda y cronica diferencias en el laboratorio Test globales PT,APTT Rto de plaquetas Fibrinógeno CID aguda Usualmente prolongados Usualmente descendido (no trombitopenia necesariamente) Usualmente descendido (no hipofibrinogenemia necesariamente) CID crónica Normal Normal o ligeramente descendido Usualmente normal Identificación Generación de Trombina/Plasmina PDF Positivo Positivo < 40 g/ml Dímero D Positivo Positivo

21 CID aguda: Diagnóstico diferencial Rto Plq. dismuído TP, APTT prolongado Fbg dismuído ATIII dismuído DD elevado DIC Frecuente Variable Variable Frecuente Si Déficit de vit.k No Si No No No Enf. Hepática Si Si Si Si Variable Coag localizada Raro Raro Raro Raro Si Microangiopatía Si No No No Variable Anticoag. Lúpico Variable Variable No No No Hemodlilución Si Si Si Si No

22 CID aguda - Diagnóstico diferencial con Fibrinólisis primaria Marcador CID Fibr. primaria Frotis microangiopatía normal Plaquetas disminuidas normales Dímero DD elevado normal AT III disminuida normal Fibrina soluble presente ausente F 1+2 elevado normal FPA elevado normal FP4 elevado normal TAT elevado normal Bβ15-42 elevado normal α2-ap descendida descendida Factores descendidos descendidos PDF/pdf elevado elevado Bβ 1-42 elevado elevado

23 (Otras) microangiopatías trombóticas (todas cursan con plaquetopenia y + de marcadores moleculares de activación) Hemostasia normal NO consumo de factores NO fibrinogenopenia LDH en PTT Plaq en PTT (y HELLP) Pocos esquistocitos en CID

24 DIA 1 8:00 Hs Hom,bre de 65 años internado hace 1 semana por sepsis. Hemo Cultivos positivos Paciente no sangra ni tiene signos de fallo multiorganico. Plaquetas : /mm3 TP: 65 % APTT: 25 seg (VRef seg) FIB :5,20 g/l (Vref:2,00-4,00g/L) DD: 1055 ng FEU/mL 4 hs despues DIA 1 12 :00 Hs Paciente sangrando en napa y por sitios de punción Plaquetas: /mm3 TP: 30 % APTT: 48 seg (Vref: seg) FIB : 1,48 g/l (Vref:2,00-4,00g/L) DD: 9567 ng FEU/mL

25 Gracias!! Somos lo que hacemos día a día de modo que la excelencia, no es un acto, sino un hábito Aristóteles