Algunos aspectos sobre Trombofilias Adquiridas. Dr Guillermo Pérez Román Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

Transcripción

1 Algunos aspectos sobre Trombofilias Adquiridas Dr Guillermo Pérez Román Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

2 Relación Trombofilias - Factores de Riesgo Factores de Riesgo Trombofilias Primarias Trombofilias Secundarias

3 Alteraciones reológicas Cirugía Síndrome de hiperviscosidad Drepanocitosis Alteraciones vasculares Hiperhomocisteinemia Vasculitis Alteraciones plaquetarias Síndromes mieloproliferativos crónicos Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Hiperlipemia Diabetes Mellitus Alteraciones plasmáticas Enfermedades Neoplásicas Embarazo Síndrome Nefrótico Otros Anticonceptivos orales,antineoplásicos, hormonas Leucemia Promielocítica Aguda

4 TROMBOFILIA Y NEOPLASIA Expresión de una Gp con actividad Tipo Factor tisular Activdad de Factor procoagulante Tumoral Armand Trousseau Características de las propias células tumorales Modificaciones sobre las células hospederas Factores IX-X Factor X Trombina

5 A través de Factor de Necrosis tumoral e Interleuquina 1 Monocitos Células Endoteliales Factor Tisular Moleculas de adhesión VCAM Citotoxicidad Modifican FVW Trombomodulina Fibrinolisis Cirugía, Sepsis, Inmovilización, Cateterismos Quimioterapia y coadyuvantes

6 Formas Clínicas Sindrome de Trousseau -Tromboflebitis Superficial Migratriz - cuello, Miembros superiores Embolismo pulmonar Tromboembolismo periférico Endocarditis Trombótica aséptica CID, Microangiopatías Trombóticas Marcadores analíticos: Dímero D, Fragmentos 1-2 protrombina,fibrinógeno fibrinopéptidos A y B, PDF,Complejos ATIII-Trombina Plaquetas.

7 Alteraciones Principales Disminución de flujo Disminución de fibrinolisis Incremento de factor tisular Cirugía y Trombosis Factores de Riesgo --Edad --Antecedentes oclusivos --Enfermedades asociadas --Trombofilia 1ria --Tiempo Quirúrgico --Inmovilización post. Cirugía de Cadera y Ginecológica

8 Grupos de Riesgo Trombótico Quirúrgico Bajo Riesgo Menores de 40 años Tiempo anestésico <30min TEV % EP 0.1 % Mediano Riesgo Mayores de 40 años Tiempo anestésico > 30 min TEV 1-10 % EP 0.7 % Alto Riesgo > 40AÑOS Tiempo anestésico >30min -Neoplasia, Cadera,Neuroc. TEV 5-20 % EP 5 %

9 Embarazo Modificaciones hemostáticas constantes FACTOR VASCULAR ESTASIS Disminución de Capacitancia y flujo venoso Circuitos de neoformación : útero-placentario Placento-fetal FACTOR PLAQUETARIO Reducción estimulatoria de la Adenilatociclasa Disminución de AMPcíclico HIPEREACTIVID AD

10 FACTOR PLASMÁTICO Aumento de: fibrinógeno factoresvii,viii,ix, VW Disminución de Proteína C y S ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA Aumento de: PAI-1 PAI-2 Disminución PtA Anticoagulación Procoagulación

11 1ro---- 2do---- 3er Parto Puerperio FORMAS CLÍNICAS: Tromboembolismo Venoso periférico Embolismo pulmonar Coagulación Intravascular Diseminada Microangiopatías Trombóticas Enfoque de laboratorio -Factores de riesgo asociados -Segun evento clínico

12 Diabetes Mellitus y Trombosis Angiopatía y factores de riesgo asociados Alteración de Actividad Plaquetaria Aumento del número en fase de transformación trombótica Amplificación de uniones agonista - receptores Disminución de umbral de respuesta por modificación en las señales de transducción Aumento en la expresión de GpIb y GpIIb/IIIa Daño endotelial Alteración directa Modificación del potencial anticoagulante Marcadores analíticos de actividad plaquetaria

13 Hiperhomocisteinemia Adquirida Metionina Remetilación Metionina Sintetasa Metilcobalamina Homocisteína Cysteína Transulfuración Cistatión Sintetasa Vitamina B6 Metionina Cysteína

14 Causas de Hiperhomocisteinemia Adquirida Niveles bajos de Vitamina B12 y Ácido Fólico Insuficiencia Renal Insuficiencia Hepática Inhibición de dihidrofolato reductasa Otras Efecto hemostático T tiolactone+ LDL colesterol Macrófagos VCAM FT Productos oxidativos Trombomodulina PAt

15 Sindrome Antifosfolipídico Grupo heterogéneo de anticuerpos Proteína Fosfolípidos Proteína S Anexina V Trombomodulina Proteína C LDL Protrombina B2 Glicoproteína I

16 PATOGÉNESIS Daño endotelial Neo epítopes-- oxidación fosfolipídica Factor tisular Heparinoides Apoptosis---Fosfatidilserina B2 Glicoproteína

17 LABORATORIO VDRL falso + Anticoagulante Lúpico + Ac Anticardiolipina + B2 Glicoproteína PRESENTACIÓN CLIÍNICA Trombosis de miembros Cerebrovascular Miocárdica Retiniana Pérdida de Embarazo Livedo Reticular Endocarditis

18 Trombocitemia Esencial Tendencia Trombótica: Hiperviscosidad Hiperagregabilidad plaquetaria Daño endotelial Dism. Fibrinolisis

19 Hemoglobinuria Paroxística Nocturna Defecto en Proteína de Anclaje Glucosil Fosfatidil Inositol Proteínas inactivadoras de Complejos Activos de Mambrana(CAM) CD59, CD55 Plaquetas : pérdida de capacidad bloqueadora de CAM con aumento de vesículas de lisis Monocitos: reducción en la expresión de receptores para el activador del Plasminógeno tipo uroquinasa

20 Manifestaciones Clínicas Trombosis de sectores vasculares abdominales HEPÁTICA PORTA ESPLÉNICA MESENTÉRICA RENAL TROMBOSIS CEREBROVASCULAR

21 Leucemia PromielocÍtica Aguda Tendencia procoagulante Alteraciones hemostáticas Factor tisular -like Factor procoagulante tumoral Receptor Anexina II Déficit de alfa 2 antiplasmina CID Ácido Retinoico