MANUAL DE TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES

Transcripción

1 ATE-02-0 INTRODUCCIÓN La sangre total y sus componentes es una de las medidas terapéuticas de más rápido y de mayor impacto cuando está correctamente indicada y administrada. La Clínica La Colina tiene procedimientos institucionales para la realización adecuada y precisa de las prácticas transfusionales, basados en criterios científicos y en medicina basada en la evidencia. Además de realizar el seguimiento de estas prácticas, y el análisis de la reacciones adversas transfusionales, y su reporte. La Clínica La Colina dentro del proceso de Apoyo Terapéutico tiene el subproceso de transfusiones, y a partir de este se conformó el comité transfusional.. OBJETIVOS. OBJETIVO GENERAL El presente documento describe la estructura y funcionalidad del servicio transfusional de la Clínica La Colina para ser aplicado por todo el personal asistencial y administrativo en todos los procesos institucionales..2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.2. Describir los aspectos normativos que rigen la transfusión de componentes sanguíneos..2.2 Estandarizar la práctica transfusional en la Clínica La Colina.2.3 Disminuir la probabilidad de reacciones adversas transfusionales (RAT) en los pacientes atendidos en la Clínica La Colina..2.4 Brindar información que permita la detección oportuna de reacciones adversas transfusionales (RAT), su adecuada intervención y reporte. 2. MARCO CONCEPTUAL E INSTITUCIONAL La transfusión de hemocomponentes es una herramienta terapéutica útil en la práctica médica actual y aunque su papel es salvar vidas, no está libre de riesgos, de allí la importancia de seguir prácticas estandarizadas para minimizar la probabilidad de error y realizar un adecuado registro clínico que permita realizar la trazabilidad del procedimiento transfusional realizado. Es por eso que en la Clínica La Colina:. Todo acto transfusional debe estar consignado en la historia clínica, y debe incluir la indicación clara y especifica de la misma. de 28

2 ATE-02-0 En la historia clínica del receptor deberá quedar consignada como mínimo la siguiente información: Prescripción médica de la transfusión, indicando sangre o componentes requeridos y cantidad solicitada. Número de identificación y cantidad de las unidades de sangre o componentes transfundidos, así como el número del Sello Nacional de Calidad. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión. y hora de inicio y de finalización de la transfusión. Tipo de reacciones adversas a la transfusión sanguínea, así como información sobre los resultados de la investigación y manejo correspondiente, cuando éstas se presenten. Nombre completo y firma del médico y demás personal de salud responsable de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión. 2. Se debe contar con una solicitud de sangre y con las respectivas pruebas pretransfusionales. La solicitud de hemocomponentes debe contener, como mínimo, la siguiente información: Nombres y apellidos completos del receptor, cuando esto sea posible. Número de historia clínica. Número de habitación y nombre del servicio en el cual se realizará el procedimiento. Sangre o componentes requeridos y cantidad solicitados. Impresión diagnóstica e indicación de la transfusión., firma, sello y registro del médico responsable de la solicitud. El registro de las pruebas pretransfusionales deberá contener como mínimo la siguiente información: Nombres y apellidos completos del receptor. Número de historia clínica. Número de habitación y nombre del servicio en el cual se realizará el procedimiento. Hemoclasificación ABO y Rh del receptor. ABO y Rh de las unidades de sangre o hemoderivados seleccionados. Número de identificación de las unidades de sangre o hemoderivados seleccionadas y del sello de calidad. Resultados de las pruebas serológicas de compatibilidad realizadas y otras cuando corresponda. 2 de 28

3 ATE-02-0 Número de las unidades de sangre o hemoderivados enviados para la transfusión. Toda transfusión debe ser solicitada en el sistema electrónico indicando el tipo de producto a transfundir, la cantidad, el tiempo para transfundir cada producto, el diagnostico, hemoclasificación y el grado de urgencia o reserva del mismo. Para la transfusión de glóbulos rojos, se debe solicitar adicionalmente una hemoclasificación, coombs indirecto y prueba cruzada por cada producto solicitado. En el caso de pacientes con grupo sanguíneo A se debe realizar la determinacion del subgrupo mediante la prueba de Anti A o Lectina; esta prueba permite diferenciar los eritrocitos A y A2 para así transfundir los glóbulos rojos indicados (revisar tabla selección de sangre para transfusión según el sistema ABO). Cuando un coombs indirecto es positivo, se debe realizar la identificación del anticuerpo especifico; además se debe realizar el fenotipo de cada una de las unidades de glóbulos rojos que se van a transfundir, para así asegurar que el anticuerpo que tiene el paciente no va a reaccionar con algún antígeno que pueda tener los eritrocitos de la unidad de glóbulos rojos. En estos casos debe solicitar adicionalmente el fenotipo por cada producto solicitado. Para la transfusión de plaquetas, plasma o crioprecipitados no es necesario la solicitud de exámenes, excepto para el plasma fresco congelado que requiere hemoclasificación. El manejo establecido por el servicio transfusional para identificar los componentes de manejo especial y que sean fácilmente reconocidos por el personal del servicio y de enfermería es el siguiente:. Paquete de Urgencia (código rojo Urgencia vital): estos hemocomponentes serán identificados con el sticker de servicio transfusional en el cual se diligenciarán en color rojo los siguientes datos: No. Unidad, No. de sello de Calidad, Grupo sanguíneo de la Unidad y Tipo de componente. 2. Pacientes antólogos y Recién Nacidos: estos hemocomponentes serán identificados con el sticker de servicio transfusional diligenciado en su totalidad en tinta negra y en color rojo en la parte superior la observación (PACIENTE AUTOLOGO o RECIEN NACIDO). 3. Se debe diligenciar en su totalidad el consentimiento informado para cada acto transfusional. (Anexo Nº3) Existen situaciones excepcionales en las que el médico no está obligado a solicitar o pedir el consentimiento informado, como es el caso de las urgencias vitales, y se rige bajo la ley 23 de 98 de Ética médica artículos 4 y 5. 3 de 28

4 ATE Toda transfusión debe estar bajo la supervisión de un médico y enfermera hasta la terminación de la misma. Se debe revisar por el personal a cargo de la transfusión que el producto enviado corresponda al solicitado y para el paciente especifico, además de verificar que la condición del mismo sea apropiada en cuanto a vencimiento, sello de calidad, grupo sanguíneo, pruebas de compatibilidad, aspecto físico y la aplicación en el paciente especifico. Se debe realizar la toma de signos vitales antes de iniciar la transfusión, en la mitad del procedimiento y al finalizarlo en pacientes hospitalizados y ambulatorios. A los pacientes de la unidad de cuidados intensivos se les deben realizar tomas cada 5 minutos. El médico por ley tiene la obligación de vigilar el acto transfusional de acuerdo al artículo 45 del decreto 57 de 993. Se requiere la vigilancia de los primeros 20 minutos de la transfusión. Se debe diligenciar correctamente y en su totalidad el formato de control de la transfusión. En caso de presentar reacción transfusional (leve, moderada o severa), se debe diligenciar el formato respectivo, aclarando completa y claramente lo sucedido. Las transfusiones idealmente se deben realizar durante el día, a menos que sea de carácter urgente y vital, debido a que la disponibilidad de médicos, y de recursos en caso de reacciones adversas transfusionales, es mayor en estos horarios. La transfusión derivada de cirugía, debe realizarse en lo posible, en el quirófano durante el procedimiento, o en salas de recuperación. El personal médico y paramédico debe permitir una auditoria médica de los actos transfusionales para su análisis. El uso de hemoderivados para otras indicaciones diferentes a las anotadas en el protocolo transfusional de la Clínica La Colina, debe ser solicitada expresamente a el comité transfusional para su análisis y aprobación por el mismo. Ante complicaciones terapéuticas (accidentes transfusionales) se debe seguir el algoritmo para reacciones adversas a la transfusión indicado por el ente regulador (Anexo 2). Utilizar los equipos de transfusión indicados para cada componente sanguíneo y según el número de unidades a transfundir. 4 de 28

5 ATE DEFINICIONES Transfusión Autóloga o Autotransfusión: Es cuando el paciente recibe una transfusión de su propia sangre, que le había sido extraída previamente antes de una cirugía. A pesar de ser un poco más segura, según los estudios este tipo de transfusión corre el riesgo de contraer contaminación bacteriana, hemólisis por incompatibilidad debido a errores de administración y puede producir hipomolevia en el paciente. Las transfusiones autólogas o autotransfusiones ayudan a la prevención de enfermedades transmitidas por la sangre, la cual suplementa la existencia en los bancos de sangre y previene además algunas de las reacciones alérgicas adversas a las transfusiones que comúnmente son realizadas. Transfusión Homologa: Es cuando el paciente recibe sangre de otra persona, que anteriormente le ha sido extraída. Tiene riesgos pues aunque existen aparatos para la detección de infecciones, esta sangre puede ser portadora de enfermedades tales como: (Hepatitis B y C que solo es transmitida por transfusiones o más grave aún se infectado de VIH) entre otras. 6. DESARROLLO 6. TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE GLÓBULOS ROJOS (CGR): Generalidades: La finalidad de la transfusión de hematíes es la de aumentar la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos gracias a la hemoglobina que contienen en su interior. La cantidad de oxigeno capaz de transportar la Hb es de,34 ml de oxigeno por cada gramo de Hb; una persona con - 5 g/00 ml de Hb podrá transportar de 5 a 20 ml de Oxigeno por cada 00 ml de sangre. Un adulto consume de 200 a 250 ml de oxigeno por minuto para mantener el metabolismo aeróbico celular. La Anemia aguda o crónica, produce un déficit en la capacidad de transporte de oxígeno. El concentrado de glóbulos rojos es constituido por los eritrocitos que quedan en la bolsa de sangre total colectada, después de centrifugación y extracción del plasma. 5 de 28

6 ATE-02-0 El concentrado de glóbulos rojos empaquetados puede obtenerse de dos formas: o GRE leuco reducido: Se obtiene posterior a una centrifugación y separación del plasma y del body coat. Leuco reducción del 90 al 95% o GRE filtrado: Se obtiene por un procedimiento llamado Aféresis; en el cual de un donante de sangre se colectan 2 unidades de GRE. Libre de leucocitos al 99.9%. Según los estándares de acreditación de trasfusión sanguínea CAT, el concentrado de hematocrito debe estar entre 50% y 70%. Las unidades provenientes de la Fundación hematológica, proveedor de la unidad transfusional de la Clínica La Colina obtiene GRE con un valor de HCTO (55% - 65%). La temperatura ideal de mantenimiento es entre y 6 grados centígrados. Tiene una duración de almacenamiento de 42 días, si se utiliza solución aditiva (adsol). Si el GRE es modificado su caducidad puede llegar a disminuir. Tiene un volumen aproximado de 300cc. Una unidad de concentrado de glóbulos rojos debe elevar el nivel de hemoglobina en aproximadamente g/dl, y 0.3 del hematocrito en un receptor de aproximadamente 70 kg, y que no tenga sangrado activo. En niños esta cifra se consigue cuando se transfunde 8 ml/kg. Se recomienda medir la hemoglobina y el hematocrito antes de la transfusión, y 2 horas después de la misma. Bases fisiopatológicas para la transfusión de CGR: Los efectos de la anemia deben ser separados de los de la hipovolemia. Recomendación transfusional en pérdida aguda sanguínea: Se estima que la tolerancia a anemia aguda normovolemica se mantenga hasta niveles de hemoglobina de 5, manteniendo una adecuada liberación de oxígeno. Sin embargo, el nivel de hemoglobina se debe asociar a otros factores como, comorbilidades y la velocidad de pérdida sanguínea. La clasificación de Baskett 990 permite clasificar las hemorragias: 6 de 28

7 ATE-02-0 CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV Sangre perdida <750 ml ml ml >2000 ml % volemia 5% 5-30% 30-40% >40% Presión Sistólica Presión Diastólica Normal Normal Baja Baja Normal Alta Baja Baja Pulso (LPM) >20 >40 Llenado capilar Normal >2 seg >2 seg Negativo Respiración >40 Diuresis (ml/min) > <5 Extremidades Normal Pálida Pálida Pálida y fría Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letárgico Conductas a tomar: Clase I: No requiere transfusión generalmente. Transfundir solo si hay anemia previamente o si el paciente es incapaz de compensar la anemia por enfermedad cardiaca o pulmonar importante. Clase II: La transfusión es poco probable. La conducta general es infundir cristaloides y coloides. Clase III: Posible indicación transfusional. Se maneja inicialmente con coloide y cristaloide en infusión rápida. Clase IV: Transfusión plenamente indicada. Necesidades Transfusionales según la pérdida de volumen sanguíneo PORCENTAJE Y PERDIDA DE VOLEMIA NECESIDAD TRANSFUSIONAL 7 de 28

8 ATE % (± 750ml) Solo transfusión en caso de anemia previa, enfermedad cardiaca o pulmonar severa 5-30%(± ml) Reponer volumen perdido con cristaloides y coloides Solo transfusión en caso de anemia previa, enfermedad cardiaca o pulmonar severa % (± ml) Rápida reposición de volumen con fluidoterapia Frecuentemente se requiere transfusión 40% (> ml) Fluidoterapia y transfusión Recomendación transfusional en pacientes con anemia no aguda: Se estima que la tolerancia a la anemia normovolemica, se mantenga hasta niveles de hemoglobina de 5, manteniendo una adecuada liberación de oxígeno. Sin embargo, el nivel de hemoglobina se debe asociar a otros factores como comorbilidades y la velocidad de pérdida sanguínea. La transfusión no está indicada cuando la hemoglobina es superior a 0 mg/ dl (Recomendación grado A). La transfusión esta usualmente indicada cuando la hemoglobina es inferior a 7 mg/ dl (Recomendación grado A). La transfusión debe ser administrada de acuerdo a la velocidad de la perdida. Hay que reevaluar el paciente después de cada 2 unidades transfundidas, hasta que llegue a niveles de hemoglobina entre 7 y 0 gr /dl, además de la estabilidad hemodinámica. Entre 7 y 0 gr de hemoglobina, no es muy clara la conducta y se recomienda la correlación entre los exámenes de laboratorio, y sobre todo el parámetro clínico del paciente. (Recomendación grado B). En pacientes mayores a 65 años con cardiopatías inestables o neuropatías importantes, es aceptable la transfusión cuando la hemoglobina es menor de 8 gr (recomendación grado B). 8 de 28

9 ATE-02-0 En pacientes mayores a 65 años con anemia sintomática, es aceptable transfundir cuando la hemoglobina es menor de 0 gr / dl. (Recomendación grado B). En pacientes con enfermedad coronaria en la vigencia o con historia de enfermedad coronaria inestable, es aceptable transfundir cuando la hemoglobina es menor a 9-0 gr/ dl. (Recomendación grado B). En pacientes urémicos con sangrado activo, se debe transfundir si la hemoglobina es menor a 0 gr/ dl. En la anemia hemolítica autoinmune, se transfunde solamente en la vigencia de inestabilidad hemodinámica o lesión orgánica (ECV, IAM, IRA). (Recomendación grado C). En la unidad de cuidados intensivos se adicionaran indicaciones adicionales de acuerdo a los parámetros específicos (Apache, etc.). Anemia en pacientes adultos: ANEMIA AGUDA ACCIÓN DIAGNOSTICO Y MONITOREO DE LA HEMORRAGIA Grado de recomendación B DESARROLLO Identificar origen del sangrado Monitorear FC, TA, Saturación de oxígeno, volumen urinario Solicitar hemograma, PT, PTT, Solicitar estado acido base para evidenciar severidad del shock. CONTROL DEL SANGRADO MANEJO DE LA OXIGENACION TISULAR Si se debe o no abordar quirúrgicamente. Iniciar cristaloides como primera elección hasta lograr establecer una presión sistólica aceptable (80 00mmHg) Grado de recomendación B 2. Mantenimiento de la normotemia, Grado de recomendación C 9 de 28

10 ATE Considerar la transfusión de GRE. Mantener una Hb 7 gr/dl 2. Paciente sano si la Hb es 7 gr/dl 3. Hb 8 g/dl en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad de adaptación a la anemia (paciente diabético, > 65 años, enfermedad vascular, respiratoria. 4. Hb 9gr/dl antecedente de Insuficiencia cardiaca o coronaria 5. Cuando la perdida estimada es 40% de la volemia 6. Perdidas de 30% de la volemia, sin antecedente de morbilidad pero que presente taquipnea, FC > a 30 por minuto, ausencia de relleno capilar y palidez, hipotensión arterial persistente. Grado de recomendación B ANEMIA PRE Y PERIOPERATORIA: El paciente normovolémico sin descompensación cardiopulmonar, con anemia, que debe ser sometido a intervención quirúrgica en un corto plazo, se debe transfundir si la cifra de hemoglobina es inferior a 7 gr/dl, preferiblemente en el acto quirúrgico o inmediatamente después de él. El paciente con enfermedad vascular (cerebral o coronaria) o pacientes con enfermedad respiratoria crónica; se debe transfundir si la hemoglobina es menor de 8gr/dl. Los pacientes con descompensación cardiopulmonar se deben transfundir si tiene la hemoglobina menor a 9 g/dl. Los pacientes con anemia crónica (ERC, mielodisplasias) toleran bien las cifras de hemoglobina más bajas, entre 5-6 gr/dl. ANEMIA POSTOPERATORIA: Si hay estabilidad hemodinámica y no hay signos de sangrado y la hemoglobina es superior a 7-8 gr/dl, raramente deben transfundirse. En pacientes con enfermedad 0 de 28

11 ATE-02-0 coronaria, respiratoria, enfermedad cerebro vascular, mayor de 65 años si tienen hemoglobina superior a 9-0 gr/dl raramente deben transfundirse. ANEMIA CRÓNICA EN ADULTOS: Tratamiento de la causa: Administración de Hierro, vitamina B2, ácido fólico, vitamina C. Pacientes asintomáticos sin factores de riesgo: La transfusión no está indicada independientemente de la cifra de hemoglobina, estos pacientes pueden manejar cifras hasta 5 gr/dl. La transfusión está indicada cuando hay síntomas clínicos (astenia, adinamia, taquicardia) y dependiendo de la cifra de hemoglobina: 5gr/dl: Transfusión; 5 9 gr/dl: Decisión Clínica; >0gr/dl: Casi Nunca HEMOPATÍAS MALIGNAS Y CÁNCER Se intenta mantener los niveles de hemoglobina entre 8 y 9gr/dl. Pacientes pediátricos: Si la hemoglobina es igual o mayor a 0g/dl es inapropiado transfundir, a menos que existiera alguna causa específica que lo justificara. Grado de recomendación ª. Hemoglobina entre 7-0 g/dl: Paciente presenta signos y síntomas de disminución de la demanda tisular de oxígeno. (Recomendación grado B). Hemoglobina 8 gr/dl: Paciente asintomático, se debe transfundir. (Recomendación grado C). Hemoglobina 8 gr/dl en cirugía urgente o que no puede ser corregida con tratamiento específico. Hemoglobina 0 gr/dl y enfermedad cardiopulmonar grave, que precisa ventilación mecánica y /o suplemento de oxígeno. Contraindicaciones: No usar en anemias tratables con productos específicos (hierro-eritropoyetina), excepto en anemias sintomáticas que requieran tratamiento inmediato. La transfusión de hematíes como expansores plasmáticos o de manera profiláctica, para mejorar el estado general del paciente o como sustituto del tratamiento específico de la anemia son usos inapropiados de los GRE. de 28

12 ATE-02-0 Dosis de administración: Adulto: Dosis mínima para corregir sintomatología Niño: 0 20 mg/d Hemorragia aguda: 20 ml/kg Duración: minutos nunca más de 6 horas. Ritmo de la transfusión: gotas / minuto Transfundir con equipo de transfusión (filtro estándar de 70 a 20µm para macroagregados). Filtro desleucocitador si no son filtradas. No debe ser calentado excepto cuando se administra a 5 ml o más por minuto; esto debe realizarse en calentadores de sangre exclusivamente. No administrar concomitantemente con medicamentos o soluciones en la misma vía, excepto solución salina isotónica al 0.9% en casos excepcionales. Se debe comenzar lentamente a un ritmo de 0 gotas por minuto, vigilando los posibles efectos adversos durante los primeros 5 a 5 minutos. Adultos y niños mayores de 4 meses Selección de sangre para transfusión según sistema ABO Grupo del paciente Primera Opción Segunda Opción Tercera Opción 2 de 28

13 ATE-02-0 O Glóbulos Rojos O No hay No hay A(subgrupo A) A(subgrupo A2) Glóbulos Rojos A Glóbulos Rojos A2 Glóbulos Rojos B Glóbulos Rojos A2 Glóbulos Rojos O Glóbulos Rojos O Glóbulos Rojos O No hay No hay B Glóbulos Rojos AB Glóbulos Rojos B o A Glóbulos Rojos O AB Transfusiones en situaciones de urgencia La transfusión urgente hace referencia a la necesidad médica de transfundir sangre o componentes antes de completar las pruebas de compatibilidad, pues en caso contrario la tardanza en el tratamiento pone en riesgo la vida del paciente. Lo anterior teniendo en cuenta además que sólo el 0.2% de los casos en que se seleccionan los componentes con sólo compatibilidad ABO y Rh harán una reacción transfusional por incompatibilidad. Este procedimiento debe estar claramente solicitado y autorizado explícitamente por el médico tratante quien conoce y asume los riesgos inherentes. La unidad transfusional debe iniciar tan pronto como sea posible las pruebas de compatibilidad y avisar inmediatamente al médico tratante de los resultados. Compatibilidad ABO y Rh en la transfusión de componentes sanguíneos celulares en casos de urgencia GRUPO DEL PACIENTE TRANSFUNDIR CON: 3 de 28

14 ATE-02-0 ª OPCION 2ª OPCION 3ª OPCION 4ª OPCION O Glóbulos rojos empacados O No hay No hay No hay A subgrupo A Glóbulos rojos empacados A Glóbulos rojos empacados A2 Glóbulos empacados O rojos No hay A A2 subgrupo Glóbulos rojos empacados A2 Glóbulos rojos empacados O No hay No hay B Glóbulos rojos empacados B Glóbulos rojos empacados O No hay No hay AB Glóbulos rojos empacados AB Glóbulos rojos empacados B Glóbulos empacados A rojos Glóbulos rojos empacados O Rh positivo Rh positivo Rh negativo Rh negativo Rh negativo *ojo Rh POSITIVO IMPORTANTE: con esta opción se debe de tener la precaución de verificar que el receptor no se encuentre sensibilizado por opciones previas; así como tener cuidado de no sensibilizar a mujeres en edad reproductiva. Recordar que los anticuerpos producidos contra Rh son adquiridos. 6.2 PLASMA FRESCO CONGELADO: Generalidades 4 de 28

15 ATE-02-0 Es obtenido de la centrifugación de unidad de sangre total y congelado antes de 8 horas después de colectado. Se almacena a temperatura no mayor a menos 8 C. Tiene una validez de 2 meses para su uso. Contiene niveles normales de FC estables, albumina e inmunoglobulinas y más de 70 UI de Factor VIII. Una vez descongelado podrá ser utilizado en un plazo no mayor a 6 horas en refrigeración de a 6 grados centígrados. Las unidades de plasma contienen todos los factores de coagulación y su volumen promedio es de 80 CC. Su administración corrige sangrados por anormalidades o deficiencias en o varios factores de coagulación, cuando los concentrados de factores de coagulación no existen. Se recomienda una dosis de 0 a 5 cc/ kg, con mediciones de PT y PTT antes y después de su administración. Indicaciones:. Corrección de deficiencias congénitas o adquiridas de factores de coagulación y para los cuales no existe concentrados liofilizados. 2. Coagulación intravascular diseminada grave con sangrado activo. 3. Hemorragias por enfermedades hepáticas con déficits de múltiples factores. 4. Transfusión masiva con manifestación hemorrágica y pruebas de coagulación alteradas. 5. Purpura trombocitopenica trombótica en el tratamiento con plasmaferesis. 6. En la reversión de sobreanticoagulación con warfarina y con sangrado con riesgo de vida (sangrado masivo, hemorragia en sistema nervioso central, hemorragia intra ocular, descompensación hemodinámica). 7. Prevención de hemorragias en pacientes con enfermedad hepática que van a ser sometidos a procedimientos invasivos. 8. Hemorragia por déficit de factores vitamina k dependientes en recién nacidos. 9. Edema angioneurotico (Edema de Quincke) recidivante y causado por déficit de inhibidor de c- estearasa. El plasma no debe ser utilizado como expansor volémico, sangrados sin coagulopatía, inmunodeficiencias, quemaduras, complemento de nutrición parenteral, hipoalbuminemias, acelerador de cicatrización, fuente de inmunoglobulina. Indicaciones en la que su uso está establecido y su eficacia comprobada: Purpura trombotica trombocitopenica. (Recomendación grado B). o Recambio plasmático terapéutico inmediato. (Recomendación grado A). o Realizar recambios entre 30 y 60 ml/kg/día e incrementar el volumen en caso de respuesta mala o resistencia al tratamiento. (Recomendación grado C). o Los recambios no deben ser detenidos abruptamente sino de manera lenta, para evitar caídas tempranas. (Recomendación grado C). 5 de 28

16 ATE-02-0 Purpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia congénita de la proteína C o proteína S. (Recomendación grado C). Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de hematíes. Indicaciones en las que su uso está condicionado a la existencia de una hemorragia grave y alteraciones de las pruebas de coagulación Transfusión masiva Trasplante hepático Reposición de los FC en las deficiencias congénitas cuando no existan concentrados de factores específicos Situaciones clínicas con déficit de vitamina K que no permitan esperar la respuesta a la administración de vitamina K endovenosa o no respondan adecuadamente a esta Neutralización inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. o En adulto se recomienda cuando existe sangrado severo. (Recomendación grado C). o En pacientes pediátricos se recomienda cuando existe sangrado severo. (Recomendación grado B). Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos Coagulación intravascular diseminada aguda. (Recomendación grado 2B). Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea. (Recomendación grado C). En pacientes con insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. (Recomendación grado B). Indicaciones en ausencia clínica pero con alteración de las pruebas de coagulación: Déficits congénitos de la coagulación, cuando no hayan concentrados de factores específicos, ante la eventualidad de una actuación agresiva, procedimientos invasivos y /o traumáticos. Pacientes sometidos a anticoagulación oral que precisen cirugía inminente y no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia con vitamina K (6-8 horas). Situaciones en las que su uso no está indicado: 6 de 28

17 ATE-02-0 Enfermedades que se puedan resolver con terapias alternativas o coadyuvantes. Como expansor de volumen o para recuperación o mantenimiento de presión nicótica y / o arterial. Como parte integrante de esquemas de reposición predeterminados ( unidad de PFC por cada 2 o 3 de CH). Prevención de hemorragia interventricular del recién nacido prematuro. Como aporte de inmunoglobulinas. Uso profiláctico en pacientes diagnosticados de hepatopatía crónica con alteración de las pruebas de coagulación. En pacientes con hepatopatía crónica e insuficiencia hepatocelular avanzada en fase terminal. No se debe utilizar como aporte nutricional o para corrección de hiponatremia. Corrección del efecto anticoagulante de la heparina. Dosificación y administración: 0 a 20 ml/kg: está dosis aumenta el nivel de los FC en un 20%. Duración de la transfusión: 20 a 30 minutos, nunca más de 2 horas. Ritmo de la transfusión: gotas/minuto. Compatibilidad ABO. Se debe descongelar a temperatura controlada 30 a 37 grados centígrados por 20 minutos. Se debe comenzar la transfusión lentamente a 0 gotas por minuto. COMPATIBILIDAD ABO Y Rh EN LA TRANSFUSION DE COMPONENTES SANGUINEOS ACELULARES: PLASMA FRESCO CONGELADO TRANSFUNDIR PFC CON: ª OPCION 2ª OPCION 3ª OPCION 4ª OPCION 0 O AB No hay No hay A A AB No hay No hay B B AB No hay No hay AB AB No hay No hay No hay En la transfusión de PLASMA FRESCO CONGELADO la compatibilidad se considera sólo con el grupo ABO, no con el Rh. Recordar que los anticuerpos contra el grupo ABO son naturales. 7 de 28

18 ATE CRIOPRECIPITADO: Generalidades: Fracción proteica precipitable que se obtiene del plasma fresco congelado a temperaturas de -70 grados centígrados, este plasma se descongela nuevamente a temperatura de 3 grados centígrados, se centrifuga y se vuelve a congelar. Contiene factor VIII, fibrinógeno, factor de Von Willebrand, factor XIII y fibronectina. Una unidad, debe contener al menos 80 unidades de factor VIII y 50 a 250 mg de fibrinógeno. Del 20 al 30% del factor XIII y del 40 al 70% del factor Von Willebrand, además contiene fibronectina. Cada unidad contiene de 0 a 20 cc de volumen total. Se almacena a temperatura inferior a menos 8 C y tiene validez de año para su uso. La dosis habitual es de unidad por cada 0 kg de peso del receptor. Función: Corrección de la deficiencia de los factores de la coagulación I, VIII, Von Willebrand y XIII Indicaciones:. Reponer fibrinógeno en pacientes con hemorragias y déficit aislados congénitos o adquiridos. 2. Reponer fibrinógeno en pacientes con coagulación intravascular diseminada, con niveles previos inferiores a 80 mg%. 3. Reponer factor XIII en pacientes con hemorragias y déficit de este factor. Dosis y administración: Una Unidad por cada 0 kg de peso. Debe ser ABO compatible (para transfundir crioprecipitados no se requiere que sea ABO compatible) Debe descongelarse a temperatura controlada de 30 a 37 grados centígrados, debe usarse inmediatamente y descongelado dura máximo 6 horas refrigerado. Utilizar filtro estándar de 70 a 20 micras. Duración: 0 a 20 minutos nunca más de 2 horas. Ritmo de infusión: 25 a 75 gotas/m. Fibrinógeno: o 0 unidades de crioprecipitados incrementarán el nivel de fibrinógeno entre mg/dl en un adulto talla promedio. o Niños: unidad por 0 kg de peso, con frecuencia de aplicación de dos veces por semana. Factor de von Willebrand: o El cálculo se realiza con base al contenido del Factor VIII. 8 de 28

19 ATE-02-0 Factor XIII o unidad de crioprecipitado por cada 0 a 20 kg de peso aplicada cada 7 días. 6.4 PLAQUETAS: Generalidades: Se pueden encontrar como plaquetas estándar y plaquetas de aféresis. Las plaquetas estándar son obtenidas de unidad de sangre total y cada bolsa contiene de 0,5 a 0,75 x 0 plaquetas con 6 X 0 y leuco reducción del 90 al 95%, en un volumen de 50 a 70 ml. Son conservadas a temperatura ambiente de 8 a 24 C con agitación continua. 9 de 28

20 ATE-02-0 La dosis recomendada es de unidad por cada 0 kg de peso del receptor. La plaquetaferesis son obtenidas por un separador especial (aféresis) de un solo donante. Tienen un volumen de aproximadamente 200 cc, conteniendo en cada bolsa 3,5 x 0 plaquetas (corresponde a 6 a 7 unidades de plaquetas estándar). CUP de plaquetas equivale a 6 unidades de plaquetas estándar, con un peso de 80 a 240 ml y recuento de plaquetas desde 2.5 X0mm3. Estos productos pueden ser almacenados por no más de 5 días. Indicaciones:. Pacientes con hemorragia aguda y conteos plaquetarios inferiores a (Recomendación grado C). 2. Pacientes con sangrado en sistema nervioso central o en ojo, con conteos plaquetarios menores a (Recomendación grado C). 3. Pacientes con sangrados y alteración de la función plaquetaria congénita o adquirida (tromboastenia, aspirina, aines) se indica la transfusión, independientemente del conteo. 4. Leucemias agudas y trasplantes de medula ósea con conteos de o menos, se debe transfundir profilácticamente en adulto estable. (Recomendación grado A). 5. Leucemia promielocitica (m3) se debe transfundir con conteos inferiores a en paciente estable. 6. Pacientes con conteos inferiores a plaquetas, en vigencia de hemorragia, fiebre alta, hiperleucocitosis, caída rápida de los conteos o alteraciones en la coagulación deben transfundirse profilácticamente. 7. Tumores sólidos con conteos inferiores a plaquetas deben transfundirse profilácticamente en paciente estable y con menos de plaquetas en paciente inestable. Recomendaciones transfusionales plaquetarias para procedimientos: PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS, INVASIVOS Y OTROS NIVEL DE PLAQUETAS BIOPSIA OSEA EVDA A de 28

21 ATE-02-0 CIVD A BRONCOSCOPIA A TROMBOCITOPENIA NEONATAL ALOINMUNE CIRUGIAS DE GRAN COMPLEJIDAD TROMBOCITOPENIA POR TRANSFUSION MASIVA BYPASS CARDIACO NEUROCIRUGIA, CIRUGIA OFTALMICA BIOPSIA HEPATICA A PROCEDIMIENTO INVASIVO EN CIRROSIS CATETER PERIDURAL, PUNCION LUMBAR EXTRACCION ODONTOLOGICA POSTURA DE CATETER VENOSO CENTRAL A PUNCION LUMBAR PEDIATRICA A Para la transfusión del resto de componentes acelulares como los CRIOPRECIPITADOS Y CONCENTRADOS PLAQUETARIOS no se hace necesaria la compatibilidad con el grupo ABO ni el Rh siempre y cuando no haya indicación médica. 6.5 PRODUCTOS FILTRADOS (PLAQUETAS Y GLÓBULOS ROJOS): 2 de 28

22 ATE-02-0 Los productos filtrados permiten concentraciones muy bajas de leucocitos en las unidades a transfundir, y están creados con la finalidad de reducir reacciones transfusionales y aloinmunizaciones en pacientes con ciertas características que predisponen a desarrollarlas. Indicaciones:. Embarazo 2. Pacientes poli transfundidos (más de un acto transfusional). 3. Paciente inmunodeprimido. 4. Pacientes con enfermedad oncológica activa. 5. Recién nacido con peso menor a 200 gramos. En la actualidad es el producto con más beneficios transfusionales. 6.6 PRODUCTOS IRRADIADOS: Son hemoderivados celulares (plaquetas y glóbulos rojos) sometidos a un proceso de irradiación previo, con la finalidad de destruir linfocitos que pudieran causar reacciones de injerto contra huésped en el receptor de una transfusión y reducir el riesgo de transmisión de citomegalovirus. Indicaciones:. Pacientes sometidos a trasplantes de medula ósea. 2. Recién nacidos con peso menor a 200 gramos. Estos productos están delimitados a situaciones muy específicas y requieren de solicitud por lo menos de 2 horas previas, para su preparación adecuada. 7. REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES: Constituyen un variado grupo de eventos clínicos que se presentan usualmente durante o inmediatamente después de una transfusión de sangre o de algunos de sus derivados. Algunas reacciones constituyen eventos clínicos que se presentan a largo plazo y que afectan la salud del receptor de manera crónica. Una reacción adversa transfusional (RAT) es una respuesta indeseada e imprevista asociada a la transfusión de sangre o sus derivados que se presenta durante o después de la transfusión y afecta la seguridad del receptor. Las RAT se pueden asociar con la calidad o seguridad de los componentes sanguíneos, o bien, con factores propios de cada paciente, de manera que el mismo componente sanguíneo al ser transfundido a otro receptor, no causara problema alguno. 22 de 28

23 ATE-02-0 En el primer caso, la RAT está causada por una desviación en los procedimientos, regulaciones y leyes operativas estándar relacionadas con la recolección, procesamiento, almacenamiento y distribución de la sangre y usualmente se atribuye a errores humanos o de los sistemas o dispositivos empleados en la cadena transfusional. El segundo caso lo constituyen las respuestas inesperadas que se presentan en el receptor de sangre o sus derivados. 7. Clasificación: I. Reacciones transfusionales agudas no infecciosas a. Reacciones febriles no hemolíticas. b. Reacciones alérgicas. c. Reacciones hemolíticas agudas. d. Hemolisis no inmune. e. Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI). f. Sobrecarga circulatoria. g. Reacciones metabólicas. * Toxicidad por citrato. * Hipotermia. * Hiperkalemia e hipokalemia. h. Reacciones hipotensoras. II. Reacciones transfusionales tardías no infecciosas. a. Reacciones hemolíticas tardías. b. Purpura postransfusional. c. Enfermedad injerto contra huésped. d. Efectos inmunomoduladores de la transfusión. e. Sobrecarga de hierro. III. Enfermedades transmitidas por la transfusión. a. Contaminación bacteriana de los componentes sanguíneos. 23 de 28

24 ATE-02-0 b. Infecciones virales. Hepatitis. Virus de la inmunodeficiencia humana. Virus linfotropico humano (HTLV). Citomegalovirus. Virus de Epstein Barr. Herpes virus 6 y 8. Parvovirus. c. Otras infecciones. Sífilis. Encefalopatías espongiformes. Malaria. Chagas. 7.2 Intervención: a. Atención y análisis de la RAT: Manejo medico individual de la RAT, de acuerdo con las guías institucionales. En todo caso que lo amerite y de manera especial para las reacciones hemolíticas, se debe tomar las siguientes muestras para estudio de la RAT y enviar al laboratorio de la unidad transfusional, con un breve resumen de la historia clínica del paciente: o Alicuota de sangre (0cm3) con coagulante (EDTA). Tubo lila con edta o Alicuota de sangre (0cm3) sin anticoagulante. Tubo seco sin anticuogulante o Muestra de orina pos reacción. o Enviar el remanente del producto transfundido y el equipo de transfusión. Establecimiento de estrategias de prevención particulares para cada paciente, dependiendo del tipo de RAT presentada y de los antecedentes al respecto. 24 de 28

25 ATE-02-0 Designación de un grupo de trabajo (comité transfusional) para el análisis de los casos en los primeros 30 días de ocurrido el evento. 7.3 Notificación: A partir de la captura de un caso de RAT, se debe realizar la notificación inmediata e individual al comité transfusional institucional. Para el caso de la RAT severas o que hayan culminado con la muerte del paciente, se debe realizar notificación o reporte inmediato al banco de sangre proveedor. La notificación se realizara utilizando el formato para el reporte de la RAT, diligenciando inicialmente, como mínimo, la información solicitada en los numerales del al 0. La actualización de la información y complemento de los numerales al 5 del formato de reporte de RAT se deben realizar entre los 30 días posteriores al primer reporte, de acuerdo con los resultados de la investigación y del análisis institucional del caso, realizado en el marco del comité de transfusión sanguínea de la Clínica. 7.4 Análisis y clasificación de la reacción: La investigación y análisis de las RAT se realiza con base en el formato de registro de RAT, teniendo en cuenta lo siguiente:. Trazabilidad: Identificación plena de los componentes sanguíneos que permite hacer un seguimiento completo de toda la cadena transfusional. 2. Severidad de la RAT. LEVE: Cuando no se pone en peligro la vida del paciente y la morbilidad es limitada (Reacciones alérgicas cutáneas, fiebre y escalofríos, entre otros). MODERADA: Cuando se presenta morbilidad a largo plazo con o sin riesgo para la vida del paciente (Hepatitis B,C, VIH, hemolisis tardía, entre otros). SEVERA: Cuando se pone en riesgo la vida del paciente de forma inmediata (Hemolisis aguda, enfermedad injerto contra huésped, sepsis, entre otros). MUERTE 25 de 28

26 ATE-02-0 NO DETERMINADA: Si la clasificación de la severidad de la RAT queda en este rango, está dando indicio de poca observación del proceso de la transfusión y deficiencia en el seguimiento, análisis e investigación del caso, por parte del personal de salud responsable del paciente. IMPUTABILIDAD Se define como la asociación causal entre la transfusión de sangre o sus derivados y la presentación de la reacción adversa transfusional. Se han establecido cuatro grados de imputabilidad: GRADO 0: Excluida, cuando toda la evidencia clínica indica que la transfusión no es causa de la reacción adversa transfusional; es decir, es concluyente que hubo otro u otros factores que causan las manifestaciones clínicas en el paciente. GRADO : posible (que puede ser), cuando la evidencia no permite establecer que la transfusión es la causa de la reacción adversa, sino que pueden existir, con la misma posibilidad, otra u otras causas relacionadas con el evento. GRADO 2: Probable (verosimil, que se funda en razón prudente, que se puede probar), cuando la evidencia se inclina claramente hacia la transfusión como causa de la reacción adversa transfusional, aunque existen, en una probabilidad menor, otra u otras causas. GRADO 3: Definitiva, cuando la evidencia es concluyente para atribuir a la transfusión de sangre o sus derivados como causa de la reacción adversa transfusional. NO EVALUABLE: No existen datos suficientes para determinar que la reacción adversa está relacionada con la administración del producto sanguíneo. Está dando indicio de poca observación del proceso de la transfusión y deficiencia en el seguimiento, análisis e investigación del caso, por parte del personal de salud responsable del paciente. El principal objetivo de la investigación es estar seguros de que la reacción NO es debida a una hemólisis intravascular aguda por una transfusión ABO incompatible 26 de 28

27 ATE-02-0 PASO DESCRIPCION RESPONSABLE. Detener inmediatamente la transfusión. NO retirar Jefe de enfermería 2. Mantener una vena permeable con SSN al 0.9% Jefe de enfermería 3. Avisar inmediatamente al médico tratante, llamar al médico hospitalario disponible e informar a la unidad transfusional 4. Tratar los signos y síntomas que comprometen la vida del paciente 5. Revisar los rótulos de la unidad. Verificar si son concordantes con la identificación del paciente a transfundir. 6. Si la reacción fue leve y controlada y el medico autoriza, continuar con el procedimiento. De lo contrario retirar la unidad y enviarla a la unidad transfusional. A partir de la determinación de la severidad de la reacción se hará necesaria la presencia del Médico Tratante 7. Tomar muestras para investigación de reacción: un tubo con EDTA y otro con gel y la primera orina el paciente. 8 Diligenciar orden médica para procesar los exámenes pertinentes 8. Enviar a la unidad transfusional la unidad de componente y las muestras para realizar la posterior investigación Jefe de enfermería Medico Hospitalario Enfermera jefe Medico Hospitalario Enfermera jefe Medico Hospitalario Enfermera jefe 9. Vigilar constantemente las condiciones del paciente Medico Hospitalario 0. Registrar el evento y tratamiento de la reacción Medico Hospitalario y/o Médico tratante. Diligenciar en su totalidad el formato único para el reporte de las reacciones adversas asociadas con el uso de sangre y hemocomponentes de la Secretaría de Salud de Bogotá. Enviar el formato a la unidad transfusional, para hacer la notificación del caso a la Medico Hospitalario y/o tratante y Jefe de enfermería 27 de 28

28 ATE-02-0 PASO DESCRIPCION RESPONSABLE secretaria de salud. BIBLIOGRAFÍA. Murphy m. f; Wallington.t.b. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. British journal of hematology. V. 3, p. 24-3, Hill,s.r.;Carless,p.a.; Henry.d.a.; Carson,j.l.; Herbert,p.c.; Mcclelland,d.b.l.; Henderson, k.m. Transfusion thresholds and other strategies for guiding allogenic red blood cell transfusuin. cochane review, oxford: the cochane library, issue 3, British committee for standars in hematology blood transfusion task force: guidelines for the use of platelet transfusion. British journal of hematology, V 22, p 0-23, Hellstern p, Muntean w, Schramm w. et al. Practical guideline for the clinical use of plasma. Thrombosis research, V 07, s 53-7, American association of blood banks. Technical manual.4 ed. Maryland:Bethesda, 2002a. 6. Manual de reacciones adversas transfusionales. Secretaria Distrital de Salud. 8. ANEXOS ) Formato hoja de transfusión. 2) Procedimiento de administración y seguimiento a transfusión de hemocomponentes hospitalaria 3) Formato de consentimiento informado para transfusión sanguínea y hemoderivados 28 de 28