AGENTES ESTIMULADORES DE ERITROPOYESIS

Transcripción

1 AGENTES ESTIMULADORES DE ERITROPOYESIS Aula Formativa Hematólogos Jóvenes 29 septiembre 2011 Carmen Pastoriza Cruz Santiago de Compostela

2 ERITROPOYETINA Proteína de 165 aa, 30.4 kda Diferenciación de progenitores eritroides Autofosforilación Activación PY343 Producción renal (<hepática) Unión específica a EpoR

3 ERITROPOYETINA

4 TIPOS DE AGENTES ESTIMULADORES DE ERITROPOYESIS AEEs natural: Eritropoyetina AEES sintétitos: r-huepo Epoetina alfa: Eprex, Epopen Epoetina beta: Neorecormon Epoetina delta: Dynepo Darbopoetina alfa: Aranesp CERA (Continuous erythropoietin receptor activator): Mircera 1ªgeneración 2ªgeneración 3ªgeneración

5 INDICACIONES RECOMENDADAS : Andrade L, Revista de nefrología, diálisis y transplante, 2008;

6 INDICACIONES APROBADAS : INDICACIONES POR FICHA TÉCNICA Anemia SINTOMÁTICA asociada a I.Renal Crónica (diálisis/no) em pacientes adultos y pediátricos Anemia SINTOMÁTICA em pacientes oncológicos adultos a tto Quimioterápico Aumentar la producción de sangre autóloga en pacientes incluídos en programa de predonación Disminuir las transfusiones en adultos (sin deficiencia de Fe) antes de cirugía ortopédica mayor Prevención de anemia en prematuros de bajo peso Eprex R Neorecormon R Aranesp R Tumores sólidos, linfomas, MM Neoplasias NO MIELOIDES Neoplasias NO MIELOIDES Mircera R Adultos

7 AGENTES ESTIMULADORES DE ERITROPOYESIS ANEMIA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA

8 ANEMIA Alta prevalencia (30-90%) en pacientes con quimioterapia Factor de mal pronóstico en pacientes oncológicos Origen multifactorial: Hipoproducción Hemólisis Sangrado EORTC, guidelines 2007

9 EVALUACIÓN DE LA ANEMIA Hb <=11g/dL ó 2g/dL respecto a previa. Historia clínica y exploración física: Sintomatología, tiempo de instauración, comorbilidades, tratamiento quimioterápico, hemorragias ocultas, deficiencias nutricionales Pruebas complementarias: FSP, reticulocitos, haptoglobinas, Test de Coombs, estudio del Fe, B12, ácido fólico, Epo sérica

10 GUÍAS CLÍNICAS:

11 GUÍAS CLÍNICAS: NCCN

12 PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN

13 BENEFICIOS TERAPIA CON AEEs: Aumento gradual del nivel de hemoglobina 1 : 2.2 g/dl vs 0.5 g/dl; p<0.001 Reducción de necesidades transfusionales 1,2 : 24.7% vs 39.5% (p<0.001) 1 RR= 0.64 (95% IC, ) 2 1. Littelwood et al, Efeccts of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving chemotherapy. J Clin Oncol.2001; 19: Bohlius J, Wilson J, Recombinant human erythropoietins and cancer patients: updated meta-analysis of 57 studies. J Nat Cancer Inst. 2006; 98:

14 RIESGOS DE ESAs: 1. AUMENTO DE MORTALIDAD Y PROGRESIÓN TUMORAL?? Nuevas restricciones de FDA desde 2007 Administración bajo el programa REMS (Risk Evaluation and Mitigation Strategy) Importantes controversias

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16 METAANÁLISIS: supervivencia en pacientes con cáncer.

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18 Programa de manejo del riesgo de AEES. Información detallada al paciente y obligatoriedad de consentimiento informado. Uso de AEEs a dosis mínimas necesarias y durante el menor intervalo de tiempo posible.

19 RIESGOS DE ESAs: 2. TROMBOEMBOLISMO: - Epo es un factor de riesgo independiente. - Identificar otros factores: Historia previa Mutaciones hereditarias Plaquetas Cirugía Inactividad HTA

20 RIESGO TROMBOEMBÓLICO

21 RIESGOS DE ESAs: 3. HTA y CONVULSIONES: Incidencia de convulsiones/ crisis hipertensivas en pacientes con IRenal Crónica. Fisiopatología incierta Estricto control de TA y nivel de hemoglobina

22 RIESGOS DE ESAs: 4. APLASIA PURA DE CÉLULAS ROJAS (APCR): FDA: 191 casos Pacientes con IRC + Epoetina α subcutáneo Diagnóstico: Pérdida respuesta a ESAs + Anemia severa + reticulocitos + Anticuerpos = APCR Anti-Eritropoyetina Interrupción del tratamiento!!

23 RECOMENDACIONES NCCN 1. Administración de AEEs bajo el programa REMS. 2. Candidatos SÓLO pacientes bajo tratamiento quimioterápico. 3. Interrumpir los AEES cuando finalice la quimioterapia. 4. Si la quimioterapia tiene intención curativa: Transfusión > Ensayos clínicos > AEEs. 5. En tratamiento paliativo, se prefieren AEEs a transfusión. 6. Nivel de Hb objetivo 12 g/dl.

24 GUÍAS CLÍNICAS: EORTC European Organization for Research and Treatment of Cancer Aapro et al. The Oncologist 2008;13:33-36.

25 EORTC: Uso de AEEs en anemia del cáncer Pacientes CON tratamiento activo (QT/RT): Inicio de tratamiento con Hb 9-11 g/dl según sintomatología. Si Hb g/dl, asintomáticos: considerar AEES según intensidad de tratamiento. Pacientes SIN tratamiento activo: Si Hb 9-11 g/dl + sintomatología: Valoracion Individual!! Nivel de Hb objetivo: Alrededor de 12 g/dl. Mantener mínima dosis con la que se alcance respuesta.

26 EORTC: Uso de AEEs en anemia del cáncer Terapia adicional: Hierro iv si deficiencia absoluta/funcional Efectos adversos: RR= 1.6 de efectos tromboembólicos. supervivencia y progresión tumoral: a estudio CONCLUSIONES: Eficacia y seguridad en el tratamiento de anemia inducida por quimioterapia hasta nivel de Hb entorno a 12 g/dl

27 GUÍAS CLÍNICAS: American Society of Oncology/ American Society of Hematology: ASH/ASCO

28 ASH/ASCO Las fichas técnicas de US, restringen uso de los AEEs a pacientes que reciben QT con intención paliativa. Como no hay estudios en los que se evalúen los Riesgos /Beneficios en función de la intención de la QT, lo dejan a criterio del médico. Se considera epoetina y darbepoetina equivalentes en seguridad y eficacia. Inicio con Hb < 10 g/dl para evitar transfusiones (no con objetivo de aumentar Hb).

29 ASH/ASCO No hay evidencia para indicar su uso en pacientes con Hb entre g/dl y su administración queda a criterio del médico, considerando el riesgo/beneficio y la preferencia del paciente. Es el médico el que debe sopesar el riesgo de tromboembolismo (TEV).

30 ASH/ASCO Incluyen en las recomendaciones dosis de inicio, modificaciones y paradas de dosis (según ficha técnica de USA): UI/semana; 2,25 g/kg (500 g/3 semanas). El uso de EPO más allá de 6-8 semanas sin respuesta ( Hb <1-2 g/dl o ausencia de reducción de transfusiones) no supone beneficio clínico y deberá interrumpirse. Se deberá investigar la causa de no respuesta.

31 ASH/ASCO Para evitar una exposición excesiva a los AEEs, la Hb OBJETIVO debe ser: La menor necesaria para evitar transfusiones. o Valor de Hb > 1 g/dl en un periodo de 2 semanas. Siguen recomendando monitorización de niveles de hierro, capacidad total de fijación del hierro, saturación de transferrina, niveles de ferritina. Aunque de forma general sugieren un tratamiento con suplementos de hierro, destacan que no hay evidencia para considerar el uso de hierro IV como standard of care.

32 ASH/ASCO Con los datos actualizados desde 2007 y las alertas incluidas en las fichas técnicas se recomienda de forma clara NO usar AEEs en pacientes con anemia del cáncer que no reciban QT. Excepción: SMD de bajo riesgo, para evitar transfusiones. Las fichas técnicas americanas restringen uso de los AEEs a pacientes que reciben quimioterapia con intención paliativa. Como no hay estudios en los que se evalúen los riesgos/beneficios en función de la intención de la quimioterapia, y además los pacientes con MM y LLC responden a las primeras y subsiguientes líneas pero muchos recaen, la intención del tratamiento es difícil de definir por lo que el uso de AEEs lo dejan a criterio del médico.

33 FERROTERAPIA: Estudio inicial del metabolismo del FE: Niveles séricos, ferritina, saturación de transferrina Anemia e IRenal Crónica: Standar of care en tratamiento de anemia + AEEs Nivel de Hb objetivo g/dl 1,2 Reposición con Fe permite dosis de AEEs 3 Anemia del Cáncer: Ensayos clínicos sugieren que Fe iv mejora la respuesta al tratamiento con AEEs. 1-Druke T.B., Locatelli F, Normalitation of hemoglobin levels in patient with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355, Singh AK, Szczech L, Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 355, Singh Ak, Reed J, Effect of intravenous iron sucrose in peritoneal dialysis patients who recieve erythropoiesis-stimulating agents for anemia: a randomized, controlled trial. CJ American Society of Nephrology 2006; 1,

34 FERROTERAPIA: - Estudio: 57 pacientes con enf linfoproliferativas + epoetina beta (30.000UI/semana) - Randomización: Casos= 27 pacientes hierro sacarosa iv (100 mg/semana, 8 semanas; 100mg/2 semanas. Controles= 30 pacientes sin tratamiento férrico -Duración tratamiento: 16 semanas -Objetivo: Aumento del nivel de Hb (g/dl) -Resultados: Casos Hb 2.9 g/dl vs 1.4 g/dl en controles UI de epoetina b en los casos

35 GUÍAS CLÍNICAS: SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

36 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS: NO indicación aprobada!! SÓLO para anemia sintomática SMDs de bajo riesgo: IPSS: bajo riesgo/ intermedio-1 WPSS: riesgo muy bajo/ bajo/ intermedio Efecto beneficioso con G-CSF No mayor progresión a LMA: Jadersten M, Erythropoien and granulocyte-colony stimulating factor treatment associatel with improved survival in myelodysplastic syndrome. J Clin Oncol; 2008; 26:

37 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS:

38 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS:

39 AGENTES ESTIMULADORES DE ERITROPOYESIS ANEMIA EN INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

40 rhu- EPO en IRenal Crónica: producción endógena de EPO Presente en estadíos precoces: FGlomerular 70 ml/min en hombres FGlomerular 50 ml/min en mujeres European Best Practice Guidelines and National Kidney Foundation, recomiendan uso AEEs si existen anemia e IRenal, independientemente del estadío Hb objetivo g/dl: nunca >14g/dL por riesgos cardiovasculares (HTA, IAM, ETV )!! Aplasia Pura de Células Rojas Indicación aprobada en ficha técnica: tratamiento de anemia sintomática asociada a IRC.

41 QUÉ CAMINO TOMAR? FACTORES A CONSIDERAR: Tipo de tumor y estadío Grado de anemia Tipo de tratamiento administrado Comorbilidades Preferencia del paciente DECISIONES INDIVIDUALIZADAS!!

42 MUCHAS GRACIAS!!