Enfermedad inflamatoria intestinal y tuberculosis intestinal

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1 CAPÍTULO 17 Enfermedad inflamatoria intestinal y tuberculosis intestinal Dr. Jorge Ferrandiz Quiroz Dra. Verónica Paz S. Dra. Cecilia Cabrera C. Dr. Renato Garrido A. Dra. Ana Mestanza R. P. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL DEFINICIÓN La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) comprende dos entidades clínico-patológicas bien establecidas: Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn; ambas de etiología aún no definida, con patrones clínicos que muestran fases de actividad inflamatoria alternadas con períodos de remisión, pudiendo observarse compromiso multisistémico con cierta frecuencia. La colitis ulcerativa (CU) se define como una inflamación limitada a la mucosa colónica, de extensión variable, con compromiso rectal en casi todos los casos y afectando rara vez el íleon distal. De acuerdo a su extensión recibe la denominación de: «distal» cuando el compromiso inflamatorio se limita al recto (proctitis) o al recto-sigmoides (procto-sigmoiditis); «colitis izquierda» cuando la alteración mucosa llega hasta el ángulo esplénico y «pancolitis» cuando la afección compromete al colon en toda su extensión. La enfermedad de Crohn (EC), ocasiona un compromiso inflamatorio transmural y discontínuo, observándose áreas de la pared del tubo digestivo alteradas, desde la boca hasta el ano, principalmente del intestino delgado; alternando con áreas de características normales, dando un aspecto «en parches». La EC puede clasificarse por su localización en: EC íleo-terminal, EC colónica, EC íleocolónica o EC del tracto gastrointestinal alto y de acuerdo al patrón de presentación en: inflamatoria, fistulizante, o estenosante. Alrededor de un 5% de pacientes con EII presentan compromiso del colon y no pueden ser clasificados según sus aspectos clínicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos en ninguna de las dos entidades mencionadas, porque tienen características de ambos procesos; denominándose como «colitis indeterminada» (CI). EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual a nivel mundial de la CU es de 3 á 9 casos por habitantes y de la EC de 2 á 4 casos por La prevalencia de CU es de 40 por y de EC de 20 á 40 por habitantes. La CU se presenta más frecuentemente entre los 10 y 50 años, mientras que la EC se presenta entre los 20 y 30 años. La EII tiene un leve predominio del sexo femenino, siendo más frecuente en la raza blanca, población urbana y en los países desarrollados. Existen ciertas etnias más susceptibles de desarrollar la enfermedad como los judíos Azkenatzi. En las últimas dos décadas, la incidencia de EII aumentó en los países asiáticos en casi diez veces. La CU en Estados Unidos de Norteamérica muestra una incidencia de 3 á 15 casos por al año y una prevalencia de 50 a 80 por 100,000; mientras que en el Reino Unido la incidencia es más alta, de 10 a 20 por 100,000 al año y la prevalencia de 100 a 200 por En América Latina no se cuenta 252

2 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. con información epidemiológica precisa, existiendo datos referenciales en poblaciones pequeñas. Un estudio realizado en Brasil entre los años 1990 y 1999 reportó 257 casos nuevos de EII, de los cuales un 51% correspondió a CU. En el Perú los estudios publicados son escasos y muestran cifras bastante menores que las reportadas mundialmente, Illescas y col. en 1999 refieren una incidencia de 1,42 casos por año y Vera y col en el ,1 casos por año, ambos reportes de hospitales de Lima. La incidencia de EC en Norteamérica y Europa es de aproximadamente 5 a 10 casos por al año, con una prevalencia entre 50 a 100 por En Latinoamérica un estudio brasilero reportó 146 casos nuevos de EII entre 1990 y el 2002, de los cuales sólo el 11,7% correspondieron a EC. Otro estudio realizado en Puerto Rico en 1996, en pacientes pediátricos, reportó una prevalencia de 41,4 casos por Los estudios de EC en la literatura médica nacional son muy escasos, debido a que esta patología es infrecuente en nuestro país, conociéndose solamente reportes de casos aislados. En la población pediátrica la edad pico de presentación de EII es entre los 10 y 17 años con un leve predominio del sexo femenino, habiéndose evidenciado en las dos últimas décadas un aumento en la incidencia de EC, mientras que las cifras de CU permanecen estables, tal como sucede en los adultos. ETIOPATOGENIA Aunque su fisiopatología aún no se conoce con certeza, actualmente se considera que la EII es el resultado de una respuesta inmunológica no regulada, intensa y prolongada frente a un estímulo externo, en pacientes predispuestos genéticamente: En el lumen intestinal existen múltiples antígenos frente a los cuales las células epiteliales desarrollan normalmente cierta tolerancia. En la EII ésto no sucede, desarrollándose una respuesta inmune permanente, predominantemente a través de linfocitos y macrófagos. Los detalles de está teoría se están investigan-do en 4 aspectos básicos: Epidemiológicos: en relación a dieta, drogas, historia de vacunas, variaciones estacionales y suministro de agua. Interfase intestino-medio ambiente: especialmente relacionadas con las anormalidades en el proceso de presentación de antígenos bacterianos al epitelio intestinal y una respuesta exagerada a los mismos. Proceso inflamatorio: anormalidades en la comunicación intercelular, con una cascada inflamatoria amplificada y no regulada. El factor de necrosis tumoralα (FNTα) y las moléculas de adhesión leucocitaria, como las ICAM-1, tendrían un papel preponderante en este proceso. Genética asociada a EII: esta asociación es más fuerte en la EC, siendo el gen NOD2 del cromosoma 16 el más estudiado. CLÍNICA Y PATRÓN DE ENFERMEDAD a. Síntomas y signos más frecuentes En la CU el síntoma más importante es la diarrea con sangre y moco, presente en cerca del 90% de los pacientes. Concomitantemente a menudo se reportan urgencia, tenesmo y/o pujo (16%) así como también dolor abdominal (81%), el cual generalmente es de tipo cólico, de intensidad leve y que empeora después de las comidas o la defecación. Los síntomas generales están presentes en menor frecuencia e intensidad que en la EC, y pueden ser malestar general (40%), baja de peso (38%), fiebre (28%), anorexia (15%), náuseas (6%) y vómitos (5%). En el 9% de pacientes, se presenta constipación en vez de diarrea, generalmente cuando la enfermedad se limita al recto y usualmente se acompaña de rectorragia. Al examen físico se encuentra dolor, usualmente a nivel de sigmoides, raramente con masa palpable. No son frecuentes las fístulas, fisuras y abscesos perianales. 253

3 En un trabajo realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara (HNGAI), en 74 pacientes se encontró una distribución de síntomas similar a la que reporta la literatura: diarrea en el 96%, sangre y moco con la deposición en 88%, tenesmo en 50%, dolor abdominal en 80%, baja de peso en 40%, fiebre en 19% y estreñimiento en 3%. El cuadro clínico de la EC es heterogéneo y los síntomas varían según: localización y extensión de la enfermedad, intensidad de la inflamación de la mucosa y presencia de complicaciones y/o manifestaciones extraintestinales. En general los síntomas más comunes son diarrea, dolor abdominal -de mayor intensidad y frecuencia que en la CU- y baja de peso. Son pocos los trabajos epidemiológicos sobre EC realizados en Latinoamérica, pero la distribución de síntomas que presentan es similar a la de la literatura anglosajona; así en un estudio realizado en Brasil, de 100 pacientes entre 10 y 69 años, los síntomas más frecuentes fueron: dolor abdominal (98%), diarrea (83%), baja de peso (82%), anorexia (73%) y astenia (69%). Si la enfermedad compromete la región ileocecal (40% de casos, localización más frecuente) el dolor será en el cuadrante inferior derecho, muchas veces acompañado de fiebre y masa palpable, pudiendo confundirse con un cuadro apendicitis aguda u obstrucción intestinal. Si el compromiso es de colon (25% de casos), la diarrea puede ser sanguinolenta e incluso purulenta. Si la afectación es perianal (10-15%) es frecuente observar síntomas en relación a abscesos, fisuras, fístulas, hemorroides trombosadas y otros signos inflamatorios a ese nivel. Los síntomas sistémicos como malestar general, irritabilidad, anorexia, fiebre, baja de peso y desnutrición suelen ser mucho más frecuentes y característicos de este tipo de EII. En los niños y adolescentes puede encontrarse retardo del crecimiento. Al examen físico se reporta dolor abdominal, a menudo con masa palpable y/o signos de 254 irritación peritoneal en relación a la ocurrencia de complicaciones como obstrucción intestinal, abscesos y/o perforaciones. En los pacientes con afectación perianal pueden hallarse fisuras y/o fístulas en el 28%, abscesos en 23% y una combinación de las anteriores en 20%. Así al examen rectal es posible observar colgajos edematosos, fisuras excéntricas, rigidez y estrechez del canal anal entre otros signos. b. Curso Clínico La CU puede presentar tres formas de evolución: crónica intermitente, crónica continua y fulminante. La forma crónica intermitente es la más común, con 80% de los casos, y se caracteriza por períodos de reagudización alternados con períodos de remisión más o menos largos. Es la más benigna porque presenta menos complicaciones y responde mejor a la terapia. La forma crónica continua ocurre entre el 10 al 15% de casos existiendo actividad inflamatoria persistente por más de 6 meses. Es difícil lograr una remisión total con la terapia, por lo que las complicaciones locales pueden llegar al 25%. El curso fulminante representa el 5% del total y suele debutar con complicaciones severas como hematoquezia masiva, megacolon tóxico o perforación colónica, requiriendo frecuentemente una intervención quirúrgica. Estos pacientes en su mayoría presentan una pancolitis y su evolución a largo plazo es tórpida. La evolución de la enfermedad también es afectada por los esquemas farmacológicos utilizados y su adhesión a los mismos. Así, en nuestro país, en dos series publicadas en años diferentes, se observa una diferencia significativa en el porcentaje de pacientes con «curso crónico continuo», encontrándose un 15% en el estudio del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen entre 1944 y 1955 frente a 2% en un estudio del Hospital Rebagliati entre el 2000 y 2001, con la diferencia que en el primer estudio se dio tratamiento sólo con corticoides tópicos y sistémicos, y en el segundo ya se contaba con fármacos

4 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. inmunosupresores. En ambos trabajos los autores hacen referencia al abandono de tratamiento como factor predisponente en la persistencia de actividad de la enfermedad. La evolución de la EC se ha clasificado en: fistulizante - perforante (37%), estenosante (20%) e inflamatoria (43%), con una distribución similar en diferentes series mundiales, incluyendo la de países latinoamericanos. La forma fistulizante es la más agresiva y susceptible de complicaciones (fístulas, abscesos y perforaciones), necesitando frecuentemente cirugía en los primeros 5 años de enfermedad y una segunda intervención en los 4 años siguientes. La forma estenosante es menos severa y se caracteriza por presentar estenosis progresivas, mayormente a nivel ileal, asintomáticas en su fase inicial pero de necesidad quirúrgica a los 8 a 10 años de realizado el diagnóstico, con un 40% que requerirán una segunda cirugía en los siguientes 10 años. La forma inflamatoria se caracteriza por tener períodos de actividad sin desarrollar fístulas ni estenosis y por responder satisfactoriamente a la terapia inmunosupresora. Pese a lo señalado esta clasificación no es precisa, pues un mismo paciente puede tener fístulas y estenosis, o una forma de inicio de enfermedad con fístulas y luego hacer las demás complicaciones, por lo que sólo debe tomarse en cuenta como orientación para el manejo y seguimiento de los pacientes. c. Manifestaciones extraintestinales Se reportan entre el 21 al 36% de pacientes con EII, y se pueden esquematizar como sigue: Trastornos reumatológicos: son las manifestaciones extraintestinales más frecuentes, presentándose en el 20% de pacientes. Pueden ser de tipo axial o periférico. La artropatía periférica se clasifica a su vez en un compromiso de tipo pauciarticular (menos de 5 articulaciones, generalmente grandes) y poliarticular (más de 5 articulaciones, usualmente pequeñas) y es el trastorno reumatológico más frecuente, observándose en la CU hasta en un 25%.de casos y en la EC entre 16 y 25% si la enfermedad compromete el colon y hasta en un 14% si el intestino grueso no está afectado. Ambas entidades son seronegativas, se asocian frecuentemente a eritema nodoso y uveítis, raramente son deformantes, y suelen responder al tratamiento ya sea médico o quirúrgico, con la diferencia que la severidad del compromiso pauciarticular se correlaciona estrechamente con la actividad de la EII mientras que la poliarticular no. La artropatía axial es menos frecuente (3-5% de pacientes), son independientes del curso de la EII y de su tratamiento. Incluye la sacroileítis y la espondilitis anquilosante (EA). Otras alteraciones reumatológicas son: acropaquia como signo al examen clínico, necrosis aséptica de cabeza femoral en relación al uso prolongado de esteroides, alteraciones del metabolismo óseo, ya sea osteoporosis u osteopenia. Más raramente se describen vasculitis granulomatosa y periostitis. Manifestaciones muco-cutáneas: las más frecuentes son el eritema nodoso y el pioderma gangrenoso: el primero más frecuente en EC (10-15%) que se correlaciona muy bien con la evolución de la enfermedad; mientras que el segundo está más asociado a la CU (5-12%) y es independiente de su curso clínico. Otras manifestaciones frecuentes son las aftas orales, queilitis angular y lengua roja, relacionadas a deficiencias vitamínicas asociadas. Oculares: las más frecuentes son uveítis, episcleritis y escleritis, seguidas de conjuntivitis, queratitis, edema macular entre otras. Se observan más en CU, siendo generalmente leves a excepción de la uveítis habitualmente de la cámara anterior e independiente del curso de la EII - que de no ser tratada oportunamente puede llevar a la ceguera. 255

5 Hepatobiliares: destaca la colangitis esclerosante primaria, con ANCAp positivo en el 70% de casos, cuya presentación es independiente de la severidad de la EII. Típicamente se asocia a CU, con una prevalencia del 7,5%, es rara en EC y puede degenerar en colangiocarcinoma. En este rubro también se observa esteatosis hepática y litiasis biliar, relacionadas a malnutrición severa como consecuencia de una EII complicada, sobretodo síndrome de mal absorción e intestino corto asociados a EC. Se pueden presentar cuadros de pancreatitis aguda, secundarios a fármacos como la azatioprina. Génito-urinarias: secundarias a las enfermedad complicada, especialmente a EC observándose perforaciones, fístulas y estrechamientos concomitantes al compromiso de asas intestinales. Es clásica la descripción de la obstrucción del uréter derecho en EC de compromiso ileal distal. También se describe nefrolitiasis (7-10% de pacientes), ya sea por ácido úrico u oxalato cálcico. Manifestaciones hematológicas: la más frecuente es la anemia ya sea ferropénica o mixta. Se reconoce también los trastornos de hipercoagulabilidad, en el 1% de pacientes con CU o EC, que motivan episodios de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Otras manifestaciones: se ha descrito pericarditis con CU, pero es infrecuente. La amiloidosis sistémica es otra complicación rara pero grave de la EII, de compromiso renal en su mayoría, que ocasiona síndrome nefrótico y potencialmente insuficiencia renal. Asimismo en la EC se ha reportado, aunque de modo inusual, compromiso de pulmón, corazón y sistema nervioso, generalmente en pacientes muy comprometidos. En estudios en Cuba, Argentina y Brasil la prevalencia de manifestaciones extraintestinales alcanza el 50% de todos los afectados con EII, sobretodo en las series que incluyen niños y adolescentes, y en todos los casos el compromiso articular fue el más frecuente (20-22%), seguido del hepatobiliar, referido sobretodo a litiasis (15%), mucocutáneo (8%) y renal (1%). Factores nutricionales y socioeconómicos concomitantes podrían influir en las diferencias porcentuales encontradas con respecto a la literatura anglosajona. COMPLICACIONES Además del riesgo incrementado de cáncer colorrectal, que se tratará más adelante, en la EII se pueden observar las siguientes complicaciones: Asociadas a CU Estenosis: la complicación más frecuente, presentándose entre el 7-11%, especialmente en recto y sigmoides. Habitualmente son reversibles con tratamiento médico teniendo mejor pronóstico las que aparecen en los primeros años de enfermedad. Megacolon tóxico: Su frecuencia varía entre 1,5 y 13% y se caracteriza por fiebre, taquicardia y signos de irritación peritoneal similar al de un abdomen agudo. En la radiografía de abdomen simple se observa una gran dilatación del colon transverso (>6cm de diámetro). Generalmente estos pacientes sufren de pancolitis y aunque el tratamiento inicial es médico la mayoría requiere cirugía en las primeras 48 horas. La mortalidad es mayor en varones, mayores de 40 años, especialmente si se asocia perforación. En el estudio del Hospital Almenara de Lima se reportó en 3% de casos. Perforación de colon: más frecuente en sigmoides, colon descendente y ciego con 60%, 20% y 10% respectivamente. Hemorragia masiva, aunque menos común (de 0 a 4,5%) puede ser indicación de colecto-mía de urgencia. En el Hospital 256

6 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. Almenara se reportó en el 4% de casos, todos ellos quirúrgicos. Reservoritis («Pouchitis»): esta es una entidad descrita más recientemente y consiste en la inflamación persistente del «neorecto» formado por intestino delgado cuando este segmento ha tenido que ser resecado, expresada por constante eliminación de moco con gran pérdida de agua y electrolitos y diarrea crónica, con sobreinfecciones bacterianas. Esta complicación aparece hasta en 45% de los pacientes con CU en quienes se realiza esta reconstrucción y se hace crónica en 5% de los casos siendo de difícil manejo. El tratamiento antibiótico con metronidazol o ciprofloxacina y el uso salicilatos tópicos son los únicos tratamientos que han mostrado cierta eficacia. Asociadas a EC: Perforación libre a la cavidad peritoneal Fístulas, que ocurren entre el 20 y 40%, y pueden ser externas, cuando se comunican con la piel (enterocutáneas y anorrectales), e internas ya sea enterovaginales, enterovesicales o enteroentéricas, éstas últimas las más frecuentes y benignas, son habitualmente no quirúrgicas. Abscesos, ocurren en el 20% de los casos y se localizan en relación al trayecto de las fístulas, dentro y fuera de la cavidad peritoneal. Síndrome de intestino corto, desnutrición severa, síndrome de fracaso del desarrollo en niños, todos generalmente secuelas quirúrgicas de las anteriores descritas. y síntomas sugestivos de EII. Los primeros exámenes a solicitar deben ser: hemograma completo, pruebas hepáticas, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular, examen de heces con coprocultivo y una radiografía simple de abdomen. El hemograma puede ser normal o mostrar anemia, ferropénica o mixta (déficit de vitamina B12 y ácido fólico). Si el paciente se encuentra en una etapa de actividad se puede encontrar una marcada leucocitosis y valores elevados de los reactantes de fase aguda, los que tienden a mantenerse incrementados en todas las fases de la enfermedad. Puede existir hipoalbuminemia, sobre todo en los pacientes con EC de larga data y complicada. El examen directo de heces generalmente no presenta leucocitos en la EC, mientras que en la CU existe gran contenido de pus y sangre, por lo que se debe enviar muestras a cultivo para el descarte de una disentería infecciosa (salmonella, campylobacter, clostridium, yersinia y también amebiasis). En la EC se investigará especialmente la presencia de parasitosis, clostridium difficile y Entamoeba hystolítica. En el cuadro agudo de CU o EC, la radiografía simple de abdomen en decúbito dorsal y bipedestación permitirá detectar complicaciones como dilatación de asas gruesas o delgadas, imágenes compatibles con megacolon tóxico y/o perforación intestinal con presencia de aire libre en cavidad. En la CU se puede observar además edema importante de mucosa, expresado por irregularidad del contorno de las asas, a modo de impresiones digitales. DIAGNÓSTICO No existe ningún signo patognomónico de la EII, el diagnóstico se realiza en base a la acumulación de evidencia obtenida siguiendo un plan de trabajo ordenado: Investigación inicial Se inicia con una historia clínica detallada en la que se obtienen datos epidemiológicos y signos Criterios radiológicos En la CU, fuera de la radiografía simple de abdomen, la utilidad de otros estudios radiológicos es limitada. En la EC, sin embargo, la radiografía de intestino delgado sigue siendo muy útil para determinar la localización y extensión de la enfermedad. Actualmente la ecografía, tomografía y resonancia magnética se vienen usando cada vez con mayor frecuencia en la EII, para el 257

7 diagnóstico (evaluación del grosor y compromiso de asas intestinales, presencia de absceso, fístulas y/o masas), como para el seguimiento (gammagrafía con leucocitos marcados para detectar áreas de actividad inflamatoria). Criterios endoscópicos: En CU: el primer examen a realizar en todo paciente con diarrea y sospecha de CU debe ser una proctoscopia rígida, a menos que haya la posibilidad de realizar una sigmoidoscopía flexible con igual prontitud. Ambas pruebas nos pueden llevar rápidamente a un diagnóstico, aunque para determinar la extensión de la enfermedad será indispensable realizar una colonoscopía que de ser posible incluya ileoscopía. El examen inicial debe ser sin preparación para no confundir alteraciones 258 patológicas con las que ocasionan los catárticos. Se debe tomar biopsias de recto en todos los casos, aún cuando su aspecto sea normal. En casos de actividad severa con sospecha de perforación o megacolon tóxico, el examen endoscópico está contraindicado, a menos que se limite exclusivamente al recto, con miras a comprobar la sospecha diagnóstica e iniciar tratamiento. La característica constante de la CU es que la alteración de la mucosa es continua, las demás alteraciones dependen de la actividad y del tiempo de enfermedad. El primer signo que se observa, es la difuminación o pérdida del patrón vascular, con hiperemia y edema de mucosa. A mayor actividad aparece granularidad, eritema difuso, friabilidad con exudado mucoso, sangrado espontáneo y úlceras confluentes en los casos más severos. En pacientes de larga evolución se pueden observar los característicos pseudopólipos. Si el examen se realiza en períodos de remisión, la mucosa puede ser normal o mostrarse delgada, pálida y atrófica. En EC: el estudio endoscópico es indispensable para el diagnóstico de EC. El momento y abordaje del mismo va a depender del cuadro clínico y de la información radiológica que se tenga. Por otro lado, a lo largo de la evolución de la enfermedad, no será necesario repetir estos exámenes (a menos que se trate de despistaje de cáncer), pues en la EC no existe correlación entre la actividad y el aspecto de la mucosa comprometida. La colonoscopía con ileoscopía es el examen de elección pues permite explorar la zona más frecuentemente comprometida en esta enfermedad (región ileocecal), sin embargo según la sospecha clínica también se puede recurrir a endoscopía alta, enteroscopía y cápsula endoscópica. Lo típico es el compromiso por segmentos y discontinuo (en parches) que usualmente respeta al recto. Las lesiones van desde eritema y edema discreto de la mucosa hasta zonas estenosadas por fibrosis avanzada, pasando por úlceras de diferente aspecto y tamaño: aftosas, en sacabocado y serpiginosas o «en rastrillo», rodeadas de mucosa sana dando un aspecto de «empedrado».

8 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. Criterios histológicos En CU: durante los brotes agudos de actividad, se observa un importante infiltrado inflamatorio limitado a la mucosa, compuesto por linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos, formando los abscesos crípticos, muy característicos, pero no patognomónicos. Las criptas lucen además distorsionadas, con disminución de sus ramificaciones y de células caliciformes. Durante la remisión, el infiltrado inflamatorio y los abscesos crípticos están ausentes o muy escasos, se restablece el número de células caliciformes; pero las criptas persisten distorsionadas, acortadas y con una menor ramificación. En EC: histológicamente se objetiva un infiltrado inflamatorio, en todas las capas del intestino (transmural) - cuya intensidad no necesariamente correlaciona con los períodos de actividad- lo que da un aspecto «gomoso» y engrosado a la pared intestinal; la serosa es granular y la grasa mesentérica tiende a cubrir el exterior del intestino («grasa reptante»). Segmentos afectados alternan con áreas macroscópicamente normales. El granuloma no caseificante es el hallazgo característico, aunque inespecífico de la enfermedad, pudiendo encontrarse en cualquier lugar del tubo digestivo y también en ganglios linfáticos regionales, mesenterio, hígado y peritoneo. La inflamación transmural puede progresar en el tiempo dando lugar a fibrosis y estenosis. Evaluación de actividad de enfermedad Tanto la CU como la EC pasan por períodos de actividad y remisión, lo cual es indispensable determinar por sus implicancias en el tratamiento y pronóstico de la enfermedad. Los brotes de actividad se clasifican en leves, moderados y severos. Se considera remisión a la desaparición de síntomas y recidiva a la reaparición de éstos luego de un período de inactividad. Criterios de actividad en la CU: se usa el índice de Truelove- Witts: Tabla 1. Índice de actividad de Truelove-Witts para la colitis ulcerativa Criterios de actividad en la EC: en la EC no existe una exacta correlación entre la 259

9 actividad y los hallazgos objetivos por imágenes o analítica sérica, por lo que su clasificación se hace en base a los síntomas presentes. Así, se recomienda el Índice de actividad de la EC (CDAI por sus siglas en inglés), que considera siete signos clínicos y sólo uno analítico, con la desventaja que su realización necesita de siete días de recolección de datos. Otros Índices de actividad utilizados son el de Harvey- Bradshaw y el de Van Hees, con similares desventajas. Una clasificación rápida y sencilla de evaluar la actividad de la enfermedad es la siguiente: - Leve cuando el paciente tolera la alimentación oral y no presenta signos de: deshidratación, fiebre, masa dolorosa abdominal o signos de irritación peritoneal. - Moderado cuando existe dolor a la palpación, febrícula, anemia, pérdida discreta de peso o manifestaciones extraintestinales. - Grave si el paciente precisa hospitalización por fiebre, vómitos, posible obstrucción intestinal, peritonismo o masa abdominal dolorosa. TRATAMIENTO MÉDICO Manejo nutricional En los pacientes con EC el soporte nutricional es tan importante como la terapia farmacológica, a diferencia de CU, donde no se ha demostrado que varíe el pronóstico de la enfermedad. Las recomendaciones actuales para los pacientes con EC son: dieta balanceada, controles biométricos frecuentes, especialmente en niños y adolescentes, y mediciones anuales de vitamina B12. La dieta elemental enteral ha demostrado tener efectividad comparable a la de los corticoides durante los períodos de actividad, y debe preferirse a la parenteral. La inclusión de aceite de pescado, ácidos grasos de cadena corta (butiratos), factores de crecimiento y probióticos, tendrían un efecto inmunomodulador benéfico en estos pacientes. Drogas usadas en el tratamiento de EII Drogas antinflamatorias - Aminosalicilatos: incluye a la sulafasalazina y a la mesalazina o mezalamina o ácido 5- aminosalicílico (5-ASA), ambas administradas sólo por vía oral a dosis de 2 y 3-4g/día respectivamente Actúan estabilizando las células epiteliales intestinales, inhibiendo la liberación de citoquinas inflamatorias, y son de elección para el mantenimiento de la CU. También se usan a dosis altas (>4g/d) para los episodios activos de CU o de mantenimiento postcolectomía y también, aunque con menor efectividad en EC. Su adherencia se ve influenciada por su tolerabilidad: ambas drogas pueden causar cefalea, náuseas, dolor epigástrico y diarrea; en 10-45% con sulafasalazina y en 15% con mesalazina. Raramente pueden verse reacciones idiosincráticas como síndrome de Steven Johnson, pancreatitis, agranulocitosis y alveolitis. - Corticoides: potentes antinflamatorios reservados para la enfermedad activa, ya sea moderada o severa, más no para el mantenimiento. Se usan por vía oral (prednisona, budesonida), parenteral (hidrocortisona, metilprednisolona) y a nivel local en forma de supositorios o enemas de retención (hidrocortisona, metilprednosolona, budesonida, betametasona). En general se usa prednisona a dosis de 1mg por Kg de peso, hasta la dosis máxima de 60mg diarios. Su principal inconveniente son los efectos colaterales de la administración sistémica, presentes hasta en 50% de pacientes y que pueden dividirse en tres grandes grupos: efectos precoces relacionados a niveles elevados de esteroides (acné, hirsutismo, cara de luna llena, edemas, trastornos del humor, dispepsia, intolerancia a la glucosa); efectos tardíos, a más de 12 semanas de tratamiento (catarata subcapsular, osteoporosis, osteonecrosis de cabeza femoral, miopatía e infecciones); y efectos relacionados al retiro de la droga (insuficiencia adrenal aguda, hipertensión endocraneana y síndrome de mialgia, artralgia y malestar general. 260

10 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. Drogas Inmunomoduladoras - Tiopurinas: comprende a la azatioprina (AZT) a dosis de 2-2,5mg/Kg/d y mercaptopurina (MP) a dosis de 1-1,5mg/kg/d, metabolitos de purinas que inducen la apoptosis de las células T modulando así la inmunidad celular. Se usan como drogas de ataque y mantenimiento, pero su rol principal es durante el retiro gradual de corticoides, pasando a ser un eficaz esquema de mantenimiento especialmente para la EC, hasta un máximo de 4 años. Los efectos colaterales más vistos son los pseudogripales, que duran las primeras 2 ó 3 semanas, siendo de mayor importancia la leucopenia, que puede ser brusca y severa (3%), hepatitis y pancreatitis (<5%) y el aparente riesgo de desarrollar linfoma, esto último no demostrado aún fehacientemente. - Metrotexate (MTX): citotóxico inhibidor de la dehidrofolato reductasa, se postula que inhibe la cascada inflamatoria intestinal por medios no conocidos. Se usa especialmente en la EC, para la enfermedad activa severa o pacientes dependientes de corticoides, con múltiples recaídas y que sean refractarios o intolerantes a las tiopurinas. Es eficaz a dosis elevadas (25mg/semana), ya sea por vía oral, subcutánea o endovenosa. Sus principales efectos secundarios son náuseas, vómitos, diarrea o estomatitis (20%); mientras que los más severos son hepatotoxicidad y neumonitis, pero de presentación menos frecuente. - Ciclosporina (CsA): inhibe la calcineurina y por ende la expansión clonal de las células T. Está reservado como última medida antes de la colectomía en CU activa severa y refractaria, a dosis inicial de 2mg/Kg/d EV. Luego de controlar el brote agudo de puede pasar a VO, manteniéndolo 3-6 meses mientras se le reemplaza por tiopurinas como terapia de mantenimiento. El 51% de pacientes tratados presentan reacciones leves como tremor, parestesias, mialgias, fiebre, malestar general, hiperplasia gingival e hirsutismo. Entre el 0-17% presentarán complicaciones mayores como disfunción renal, infecciones y neurotoxicidad (convulsiones). Por ello se deben realizar controles de calcio, magnesio, presión arterial, función renal, hemograma y concentraciones plasmáticas del fármaco. - Infliximab (IFX): anticuerpo monoclonal (inhibidor) del factor de necrosis tumoral. Se reserva exclusivamente para casos de EC fistulizante o EC activa severa refractaria (CDAI>300), con buenos resultados a dosis de 5mg/Kg cada 8 semanas. Se debe usar como coadyuvante de un fármaco inmunomodulador, en pacientes libres de infecciones (abscesos) y previo descarte de tuberculosis pulmonar. Su principal efecto adverso es la reactivación de una tuberculosis. Otros efectos adversos en discusión son el desarrollo de lupus eritematoso sistémico y de enfermedades linfoproliferativas, éste último con varios estudios que no muestran asociación. Otros fármacos utilizados - Antibióticos: utilizados en EC, pero de uso limitado en CU. El metronidazol es el más estudiado y eficaz a dosis de 10 á 20mg por kg. de peso por día especialmente en la afección perianal e ileocólica y en el manejo post quirúrgico. La ciprofloxacina a 1g por día, también ha demostrado efectividad. - Terapia biológica: basada en la fisiopatología de la EII, las investigaciones se dirigen específicamente a la inhibición del FNTá, con fármacos como Infliximab, CDP571, etanercept, onercept, talidomida, de los cuales sólo el primero ha sido aprobado para su uso en EII por la Administración de Drogas y Alimentos de USA; y a la inhibición de moléculas de adhesión intercelular como el natalizumab y oliconucleósidos antisentido (alicaforsen o ISIS 2302), aún en fase experimental. Otras terapias para los períodos de actividad son los parches de nicotina y la administración de heparina fraccionada, de efectividad no concluyente. Existen estudios iniciales con factor estimulante de colonias: granulocito y granulocitomacrófago (G-CSF Y GM-CSF), hormona de crecimiento, inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE4), tacrolimmus y receptor peroxisomal proliferativo activado (PPAR). 261

11 Tabla 2. Opciones del tratamiento farmacológico de la enfermedad inflamatoria intestinal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Aproximadamente el 20% 6 de pacientes con CU serán sometidos a alguna cirugía en el transcurso de su vida, con baja tasa de reoperaciones y buen pronóstico post-quirúrgico. Se puede realizar colectomía parcial o total con o sin preservación del recto, de acuerdo al cuadro clínico. En general, la CU se opera en los siguientes casos: - Ataque fulminante con hemorragia masiva, megacolon tóxico o perforación intestinal. - Enfermedad activa o con curso crónico continuo con detrimento de calidad de vida, refractarios a tratamiento médico. - Displasia severa o carcinoma de colon. En la EC entre el 25 á 45% de los pacientes, serán operados en los tres primeros años después de realizado el diagnóstico, observándose una alta tasa de recurrencia operatoria y secuelas post-quirúrgicas (síndrome de intestino corto, estenosis, colostomía permanente). Por ello, la cirugía sólo debe indicarse en los pacientes sintomáticos independientemente del compromiso radiológico u endoscópico, y en cualquier caso debe limitarse a las áreas comprometidas macroscópicamente. Las indicaciones más frecuentes de cirugía en la EC son: - Cuadro agudo con megacolon tóxico, hemorragia masiva o perforación intestinal. - Absceso intrabdominal - Fístulas refractarias a terapia médica - Estenosis fibróticas con síntomas obstructivos. En ambas enfermedades el manejo periquirúrgico debe ser multidisciplinario, con especial énfasis en el aspecto nutricional, evitando las anastomosis de un solo tiempo y con terapia farmacológica coadyuvante durante un promedio de 18 meses después de la cirugía (AZT, mesalazina, metronidazol). PRONÓSTICO Y SEGUIMIENTO Vigilancia del cáncer de colon: El riesgo de cáncer de colon está aumentado en ambas EII; en la CU el riesgo es de 10 á 25 veces mayor que el de la población general y en la EC es 2 á 3 veces mayor. En la CU se ha 262

12 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. podido determinar que este riesgo se potencia cuando la enfermedad es extensa (pancolitis), de duración prolongada (más de 10 años) y con un diagnóstico a edad temprana. La edad promedio de aparición del carcinoma de colon es entre los 40 á 54 años. El esquema de vigilancia de cáncer de colon en la EII debe ser discutido con el propio paciente, teniendo en cuenta el pronóstico de la enfermedad de fondo y los riesgos y beneficios de los exámenes a realizar. Actualmente se hacen las siguientes recomendaciones: Para la CU extensa, en quienes se decida realizar despistaje, la colonoscopía debe practicarse cada 3 años en la segunda década de enfermedad, cada 2 en la tercera y anualmente en la cuarta década. Para descartar displasia, durante la colonoscopía se tomarán biopsias aleatorias, en cuatro cuadrantes, cada 10cm de mucosa examinada. El hallazgo de displasia leve debe corroborarse 3 á 6 meses después, mientras que la displasia severa debe confirmarse inmediatamente mediante la revisión de un segundo patólogo. En ambas circunstancias de repetirse el diagnóstico inicial se recomienda la colectomía. El hallazgo de displasia severa y masa abdominal son indicaciones de colectomía total. Si existe CEP concomitante, la colonoscopía debe ser anual por el mayor riesgo de cáncer de colon. En los pacientes con EC, si ésta es extensa y compromete el colon, el esquema de vigilancia será similar al de la CU. Pronóstico La morbimortalidad de la CU y EC han mejorado notablemente con la introducción de los corticoides sistémicos e inmunomoduladores. La expectativa de vida de un paciente con CU con una enfermedad controlada es similar a la de la población general, y está discretamente disminuida en la EC. El porcentaje de pacientes limitados por la enfermedad es mayor en la EC, pudiendo llegar al 10%. TUBERCULOSIS INTESTINAL INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial, siendo una enfermedad común en los países en vías de desarrollo y habiéndose notado su resurgimiento en países desarrollados, debido a su asociación con la pandemia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Es la segunda causa de muerte por enfermedades infecto contagiosas, después del virus del inmunodeficiencia humana (VIH). De acuerdo con los resultados de la encuesta realizada en 1990 por la Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Pulmonares, 1,7 billones de personas presentaron infección latente por el Mycobacterium tuberculosis, y en 1994, se reportaron 1,9 billones. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que un millón 750 mil personas en todo el mundo fallecieron de tuberculosis en el año La infección tuberculosa latente progresa a una enfermedad activa en aproximadamente 5 a 10% de las personas infectadas. La manifestación clínica más común de la enfermedad es el compromiso pulmonar, presentándose en aproximadamente 80 a 85% de los casos infectados, entre las personas VIH negativas. Cualquier órgano de la economía humana puede ser afectado. En el tracto gastrointestinal, el compromiso puede presentarse desde la boca hasta el ano, el peritoneo y el sistema pancreatobiliar. El primer reporte de TB abdominal de la literatura describe una necropsia realizada a Luis XIII en 1643 que mostró la presencia de tuberculosis pulmonar y abdominal. En 1715, Brünner también describió un caso de tuberculosis intestinal (TBI) donde encontró 60 úlceras, la mayoría en el área de las placas de Peyer. 263

13 Históricamente, conocida como «la gran simuladora» la TBI puede presentarse semejando una enfermedad neoplásica, infecciosa o inflamatoria intestinal. Por lo cual, sino se sospecha, el diagnóstico puede pasarse por alto o diferirse indefinidamente, repercutiendo en forma significativa en las tasas de morbilidad y mortalidad por dicha afección. En el presente capítulo se revisarán las características epidemiológicas, clínicas, de diagnóstico y tratamiento, dando énfasis a los estudios nacionales reportados hasta la actualidad. DEFINICIÓN La tuberculosis intestinal es una enfermedad crónica, ocasionada por el Mycobacterium tuberculosis, que compromete intestino delgado, afectando principalmente el tejido linfoide ileal. EPIDEMIOLOGÍA En la era previa a la aparición del VIH, en estudios realizados en adultos inmunocompetentes se observó que la tuberculosis extrapulmonar constituía cerca del 15 al 20% de todos los casos de TB. En pacientes VIH positivos, esta cifra aumenta a un 50 a 70%. La tuberculosis abdominal representa el 11% de todas las formas extrapulmonares y el 0,5 % de todos los casos nuevos de tuberculosis. Su frecuencia ha aumentado con la aparición del VIH, la resistencia a los fármacos antituberculosos y con los movimientos migratorios. En un estudio realizado, durante un periodo de 3 años, entre 1981 y 1984, se encontraron 27 casos de tuberculosis abdominal en seis hospitales de Nueva York. En 1990, en un periodo de 18 meses, se reportaron 21 casos de TBI sólo en un hospital de Nueva York, lo que revela un incremento significativo de la enfermedad en países desarrollados. En el Perú, se ha reportado que las formas extrapulmonares constituyen del 8 al 12% de todos los casos de TB y el compromiso del aparato digestivo puede variar entre 0,4 a 5%. En un estudio retrospectivo comprendido entre los años 1964 y 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia de Lima, se reportó TB digestiva en el 4,5% de todas las formas de presentación de la tuberculosis y en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati, en 1997, se reportó un 4,2%. La TBI es predominantemente una enfermedad de adultos jóvenes. Dos tercios de los pacientes tienen entre 21 y 40 años de edad. En un estudio realizado en China, el promedio de edad fue de 46,8 años, notándose que el 74,5% se encontraba en el rango de 25 a 64 años. Los estudios nacionales, reportan la mayor incidencia de casos entre los 14 y 24 años con un 38,5% del total, seguido por el grupo de 25 a 34 años en un 24%, llegando a sumar entre ambos 63% del total de los pacientes. En la mayoría de estudios, se ha observado un ligero predominio del sexo femenino. La tuberculosis intestinal puede presentarse asociada con enfermedad pulmonar activa, siendo más frecuente en grupos de bajo nivel socioeconómico. Su coexistencia varía, de acuerdo a las diferentes series, entre 10 y 68,5%. En los pacientes con cirrosis hepática, el diagnóstico de TBC digestiva puede estar enmascarado, por las características clínicas de la hepatopatía. Otro grupo especial, está conformado por los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman fármacos inmunosupresores y corticoesteroides. Se han descrito casos de TBC pulmonar y extrapulmonar tras la administración de fármacos antifactor de necrosis tumoral, como el Infliximab, por lo que, antes de administrar estos fármacos se debe descartar una infección tuberculosa latente. PATOGENIA Los mecanismos postulados por el cual el bacilo tuberculoso crece en el tracto gastrointestinal son: Diseminación hematógena desde un foco pulmonar en la infancia, con reactivación posterior. 264

14 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. Ingestión del bacilo presente en el esputo desde un foco pulmonar activo. Expansión directa desde órganos adyacentes. A través de los canales linfáticos desde nódulos infectados. La ingesta de leche infectada con el M. bovis no sometida a pasteurización, puede ser potencialmente una vía de transmisión, aunque esto es poco probable. M. tuberculosis puede infectar cualquier región del tracto digestivo, aunque su localización más habitual es la región ileocecal. El por qué se localiza principalmente en esta región se debería a la riqueza de tejido linfoide y a la posibilidad de contacto más prolongado de la bacteria con la mucosa intestinal, debido en parte a una estasis fisiológica del contenido intestinal y a la escasa actividad digestiva de la zona. tubérculos miliares, que son lesiones finas de color blanco amarillento. El peritoneo está engrosado e hiperémico con una pérdida de su lustre brilloso. El omento también está engrosado. Las características morfológicas provocadas por el bacilo tuberculoso en el intestino se pueden agrupar de la siguiente manera: 1. Lesiones ulcerosas, que se observan en un 60% de los pacientes. Son lesiones superficiales múltiples limitadas en gran parte al epitelio, puede estar asociado con un curso tórpido de la enfermedad. PATOLOGÍA Macroscópicamente, la pared del intestino aparece engrosada y con una masa inflamatoria que rodea la región ileocecal, se pueden observar estrecheces e incluso formación de fístulas. La superficie de la serosa se cubre con múltiples nódulos blancoamarillentos. Con frecuencia hay un aumento de los ganglios linfáticos mesentéricos; observándose en los cortes histológicos necrosis caseosa. Típicamente, la mucosa está hiperémica, empedrada, y en algunos casos ulcerada. Las úlceras son circunferenciales, en contraste, con la enfermedad de Crohn, donde éstas son longitudinales o serpentigi-nosas. Cuando las úlceras cicatrizan, la fibrosis causa estenosis y estrecheces de la luz. Cambios arteriales oclusivos pueden producir isquemia y contribuir al desarrollo de estenosis. Microscópicamente, la lesión distintiva es el granuloma. No siempre se observa caseificación, sobre todo en la mucosa, aunque con frecuencia se pueden ver granulomas caseosos en los ganglios linfáticos regionales. Por lo común, la muscular está respetada. La lesión patognomónica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con Figura 9. Ulceración circunferencial característico de la TBI. Tomado de: pathology. Figura 10. El nódulo, granuloma, está compuesto por tejido necrótico caseoso en el centro, infiltrado por células epitelioides y alrededor por linfocitos en su periferia. Tomado de: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6 th ed. pag

15 2. Lesiones hipertróficas, que se producen en aproximadamente un 10% de los pacientes, como consecuencia de cicatrización, fibrosis y lesiones de masa ocupante, pudiendo simular un proceso neoplásico. 3. Lesiones úlcero-hipertróficas, vistas en alrededor de 30% de los pacientes. En éstas, se observan ulceraciones alternadas con áreas cicatrizales. CUADRO CLÍNICO La presentación clínica de la TBI puede ser aguda, crónica o crónica reagudizada. Los pacientes pueden tener sintomatología diversa y simular otras enfermedades, por lo tanto si esta no se sospecha clínicamente, el diagnóstico puede demorar y esto resultar en un aumento importante de la morbilidad y la mortalidad. Antes de acudir a la primera consulta médica, el paciente ya presenta síntomas en un periodo de 1 a 6 meses en la mayoría de las series, tanto extranjeras como nacionales. La TBI afecta la región ileocecal en más del 90% de los casos. En raras ocasiones, el apéndice está afectado de forma primaria y aislada, presentándose como un cuadro de apendicitis aguda perforada. El cuadro clínico de la TBI suele ser insidioso, aunque se estima que un 20 a 36% se presentará de forma aguda, principalmente debido a la presencia de una complicación. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal (80 a 90%) que suele ser de tipo cólico o hincada, de presentación difusa o con tendencia a localizarse en el mesogastrio o cuadrante inferior derecho. Otros síntomas importantes son: baja ponderal en el 66% de los pacientes, fiebre asociada a diaforesis nocturna en el 30 %, cambios en el hábito evacuatorio en el 20%, predominando la diarrea. En el Hospital Almenara, un estudio de TBI reportó diarrea en el 83% de los pacientes, con un promedio de 4 a 6 cámaras diarias, sin moco y sin sangre, en la mayoría se observó que al inicio de la enfermedad las diarreas fueron intermitentes, pero a medida que progresaba la enfermedad, éstas se hicieron continuas. La anorexia en los pacientes con TBI puede estar presente en un 65 a 100% de los casos. Con menor frecuencia, se observan náuseas, vómitos, y melena. El mecanismo patogénico de la diarrea, habitualmente acuosa, es desconocido aunque se postula que es debido a una respuesta inflamatoria generalizada del intestino delgado. En el examen físico, la sensibilidad abdominal aumentada está presente en la mayoría de los pacientes, adicionalmente puede palparse una masa abdominal en un 25 a 50%, localizada principalmente en la fosa iliaca derecha. El 12,5 a 15% de los pacientes cursan con hepatomegalia o esplenomegalia. La presentación circunscrita al colon se presenta en 9% de los casos. El compromiso colónico puede manifestarse en forma de cuadros obstructivos parciales, secundarios a estenosis inflamatoria o como episodios de hemorragia digestiva baja. Es muy rara la afección difusa de todo el colon en forma de colitis tuberculosa extensa, similar a la enfermedad de Crohn. En la TBI también puede presentarse perforación y peritonitis secundaria. La linfadenitis tuberculosa, una afección de los ganglios linfáticos por M. tuberculosis, es uno de los hallazgos más frecuentes de la tuberculosis abdominal y comprende entre el 25 y 93% de los casos publicados. Los más afectados son los ganglios mesentéricos, los de la región ileocecal y píloro- duodenal. A diferencia de la TBI, la TB peritoneal tiene manifestaciones más sistémicas, como fiebre, hiporexia y malestar general. El dolor abdominal es de moderada intensidad con marcada postración y ascitis, ésta ultima presente en el 75% de los casos. En estudios realizados en Perú, se encontraron como síntomas más frecuentes de TBI: disminución ponderal (80%), diarrea (73,5%) y dolor abdominal (68,5%). En la tabla 3, se muestran las manifestaciones clínicas más frecuentes de TBI en diferentes estudios. 266

16 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. Tabla 3. Frecuencia de síntomas y signos en la tuberculosis intestinal en diversos estudios nacionales y extranjeros. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de TBI está basado en hallazgos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos; siendo la comprobación microbiológica e histológica a veces difícil de conseguir. EXÁMENES DE LABORATORIO Exámenes Hematológicos. En el hemograma, el recuento leucocitario es variable, pudiendo ser normal o estar aumentado en más del 50% de los casos, observándose linfocitosis absoluta en el 17%. Las cifras de hemoglobina y hematocrito muestran anemia de diversos grados, siendo en su mayoría ferropénica. La velocidad de sedimentación globular está acelerada en un 50% a 80% de los pacientes. Asimismo, se observa trombocitosis relativa con valores mayores a plaquetas/ml en 52% de los pacientes. Puede apreciarse hipoalbuminemia en el 70% de casos. En los reportes nacionales, el 76% tuvo hemoglobina menor a 12 gr %, y sólo 39% tuvieron leucocitosis mayor a con desviación izquierda; en 86% (63%-98%) la velocidad de sedimentación estuvo acelerada. Prueba de la tuberculina. La prueba de tuberculina (Mantoux-PPD) es positiva en la mayoría de pacientes con tuberculosis intestinal, pero es de valor limitado ya que no diferencia entre enfermedad activa y previa sensibilización por contacto o vacuna. Asimismo la prueba de PPD puede ser negativa en pacientes ancianos o inmunocomprometidos. Exámenes Bacteriológicos. En la TBI secundaria a un foco pulmonar puede encontrarse baciloscopia positiva en el esputo entre el 22 y el 37% y en el contenido gástrico entre el 34 y el 73%. El hallazgo de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en heces de éstos pacientes no es válido para el diagnóstico. Cuando la baciloscopía en esputo y en el contenido gástrico es negativa en forma seriada el hallazgo de BAAR en heces es un hallazgo importante para el diagnóstico. En el Perú, en un reporte de 235 pacientes en los que se hizo la prueba de tuberculina, ésta resultó negativa en 51%, positiva en 45% y dudosa en 4%. La investigación de BAAR en secreciones, fue positiva en 37,3% en esputo, 39,33% en contenido gástrico y 26,3% en líquido ascítico. Aún cuando en un buen porcentaje de casos la investigación de BAAR resulta negativa, ésta se debe realizar siempre cuando exista la sospecha clínica de TBI. Estudio del líquido ascítico (LA). En pacientes con TB enteroperitoneal, el LA suele ser de un color amarillo citrino y turbio. La celularidad se encuentra aumentada a predominio linfomononuclear, presentando un alto contenido de proteínas hasta en un 73% de casos. La adenosin-deaminasa (ADA), enzima que cataliza el paso de adenosina a inosina y relacionada con la actividad de los linfocitos T, en el LA tiene una sensibilidad y especificidad de hasta 96%. Los niveles de ADA están incrementados en la TB enteroperitoneal debido a estimulación de los linfocitos T por antígenos del Mycobacterium. 267

17 En nuestro medio, su valor es considerado anormal cuando sobrepasa 40 U/l. En la coinfección con VIH los valores de ADA pueden ser normales o bajos. Valores altos pueden observarse ocasionalmente en ascitis maligna. El cociente entre la deshidrogenasa láctica (DHL) del suero y la del LA es usualmente menor a 1. Es importante considerar que en los casos de TB genital femenina los valores del marcador tumoral CA 125 pueden encontrarse muy elevados simulando cifras propias de una neoplasia ovárica. Valores elevados de CA 125 hace sospechar fuertemente el diagnóstico de neoplasia maligna de ovario; sin embargo es conveniente la búsqueda de mycobacterium y tomar biopsias para descartar la presencia de granulomas. Pruebas serológicas. Los métodos serológicos representan un avance significativo para el diagnóstico de TBI. La Prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ha demostrado no sólo ser de valor en el diagnóstico de TBI sino también para poder diferenciarla de la EC. La PCR realizada en las muestras de biopsias puede facilitar el diagnóstico, por su más alta sensibilidad y especificidad comparada con el cultivo de rutina y dado que los resultados pueden obtenerse en 48 hrs. Se ha propuesto que la prueba de ELISA para la detección de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso debe ser usada para el diagnóstico de TBI y en la diferenciación de otras enfermedades abdominales no tuberculosas. Estas pruebas muestran 80-84% de sensibilidad y 88-95% de especificidad. Estudios de imágenes. Los hallazgos radiológicos de la TBI no son específicos, pudiendo corresponder a enfermedad de Crohn, Linfoma o Carcinoma cecal. Radiografía de intestino delgado y colon El estudio radiológico de colon con enema baritado y el de intestino delgado pueden revelar ulceraciones de la mucosa y zonas de estenosis, deformación en el ciego y una válvula ileocecal abierta e incompetente. Los siguientes signos pueden ser encontrados: (1) el «signo de la nevada»: acentuación del 268 tránsito intestinal con fragmentación y floculación del contraste. (2) el «signo de Stierling»: caracterizado por la falta de retención de bario en un segmento inflamado de íleon, ciego o colon ascendente siendo más frecuente en el área ileocecal- con una configuración normal de la columna de bario en ambos extremos de la lesión. (3) el «signo de la cuerda»: que consiste en la aparición de una columna delgada de la sustancia de contraste, relativamente larga en el íleon terminal y que permanece constante como consecuencia de una hipertonicidad sostenida y estenosis intestinal. Figura 11. Estudio contrastado de bario, en un paciente con estenosis de la región ileocecal que se extiende hasta el colon ascendente. TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA La tomografía es de ayuda para detectar ganglios anormales o patología peritoneal, pero los hallazgos son inespecíficos. La tomografía es útil para valorar patología intraluminal y extraluminal así como extensión de la enfermedad. El hallazgo tomográfico más común es el engrosamiento mural concéntrico de la región

18 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. ileocecal, con o sin dilatación intestinal proximal. Ocasionalmente se puede ver un engrosamiento asimétrico de la pared cecal media. La imagen típica de linfadenopatía con un centro hipodenso, que representa licuefacción caseosa, puede estar presente en el mesenterio adyacente. empedrado favorece el diagnóstico de EC dado que estas lesiones son raramente vistas en pacientes con TBI. En contraste a la EC, las úlceras tuberculosas tienden a ser circunferenciales y están usualmente rodeadas por mucosa inflamada. Una válvula ileocecal Figura 12. TAC abdominal: a) imágenes lobuladas, con áreas hipodensas con calcificación y focos de necrosis en su interior, compatibles con adenopatías; b) engrosamiento de la pared del ciego, que persiste en fase tardía, con buen relleno de contraste en su interior. ESTUDIOS ENDOSCÓPICOS COLONOSCOPÍA. Permite la observación y la toma de biopsias para el estudio anatomopatológico o la búsqueda de BAAR que permitan un diagnóstico de certeza. Los hallazgos colonoscópicos de la tuberculosis ileocecal pueden ser múltiples y variados, se han descrito: úlceras, estenosis, nódulos, pseudopólipos, bandas fibrosas, fístulas y válvula ileocecal deformada. El principal diagnóstico diferencial es la enfermedad de Crohn (EC). Esta distinción es importante dado que el uso de esteroides por un diagnóstico erróneo de EC puede tener consecuencias fatales en pacientes con tuberculosis (Ej. causar tuberculosis miliar). El hallazgo endoscópico de úlceras aftosas con mucosa adyacente normal o la presencia de Figura 13. Imagen colonoscópica de ciego deformada en «boca de pez» es más característica de TBI que de EC. LAPAROSCOPIA La laparoscopía diagnóstica es realizada en algunos centros para determinar compromiso peritoneal. Los hallazgos incluyen: adherencias y presencia de múltiples y pequeños nódulos (menores de 5 mm), difusamente dispersos en el peritoneo parietal y visceral, pudiendo también observarse en bazo o hígado. Un diagnóstico presuntivo de TBI puede ser hecho en presencia de tuberculosis pulmonar activa conocida y/o radiografía de tórax sugerente, con hallazgos clínico/radiológicos en el intestino sugestivos de TB intestinal. Sin embargo la radiografía de tórax puede ser normal en más del 50% de los casos. Un diagnóstico definitivo está basado principalmente en la histología, tinción de 269

19 Ziehl- Neelsen para BAAR y cultivo, aunque la sensibilidad reportada de cada test es variable. La colonoscopía con biopsia es la prueba diagnóstica no quirúrgica más útil en TBI ileocecal. Una combinación de histología y cultivo de material de biopsia puede establecer el diagnóstico en hasta el 80% de pacientes. La citología obtenida por aspiración endoscópica con aguja puede ser positiva aún cuando la biopsia haya sido negativa. Las biopsias endoscópicas profundas deberían ser tomadas de los márgenes de la úlcera y del lecho, dado que los granulomas TB son a menudo submucosos en comparación a la localización mucosa de los granulomas de la EC. Algunos parámetros histológicos pueden ayudar a diferenciar TB de EC: Los granulomas asociados a TB tienden a ser grandes y confluentes a menudo con necrosis caseosa. Las úlceras están rodeadas por agregados de histiocitos epiteloides y una gran inflamación submucosa. En contraste los granulomas asociados con la EC son infrecuentes, pequeños, no confluentes y no caseificantes. Estrategia a seguir cuando el diagnóstico es dudoso El diagnóstico de TBI puede ser difícil de establecer aún cuando se realicen toda la metodología diagnóstica descrita anteriormente. Muchos autores recomiendan iniciar terapia si hay un alto índice de sospecha de TBI, de acuerdo a los hallazgos clínicos, radiológicos y colonoscópicos, aún cuando los estudios histológicos y bacteriológicos sean negativos. Otros sugieren realizar una laparotomía exploratoria en ausencia de un diagnóstico definitivo. En pacientes con lesiones ileocecales radiológicas y/o colonoscópicas compatibles con TBI, una historia de exposición a TB, una prueba de PPD fuertemente positiva, sospecha de TB en la radiografía de tórax y el provenir de una zona endémica como la nuestra, pueden ser suficientes para iniciar tratamiento. La gran mayoría de estos pacientes suelen tener una rápida respuesta al tratamiento. Por lo tanto si la mejoría no es vista dentro de un periodo de dos semanas puede reconsiderarse la laparotomía. Diagnóstico diferencial El diagnóstico de TBC digestiva secundaria a TBC pulmonar es más sencillo que cuando no existen antecedentes o lesiones específicas pulmonares activas. En éstos casos se deben considerar como diagnósticos diferenciales otros trastornos inflamatorios crónicos o neoplasias del tubo digestivo que presentan sintomatología similar. El diagnóstico diferencial de la TBI incluye: actinomicosis, amebiasis, colitis por Yersinia enterocolítica, EC, linfoma y adenocarcinoma. La biopsia es útil para identificar células linfomatosas o carcinomatosas. La amebiasis es usualmente una enfermedad aguda, aunque en una minoría de casos, se puede presentar colitis crónica. Las biopsias obtenidas de estas úlceras, las cuales suelen estar rodeadas de mucosa normal muestran trofozoitos de E. histolytica. Los pacientes típicamente tienen este organismo en sus heces y una serología positiva para ameba. TRATAMIENTO El tratamiento estándar con drogas antituberculosas es altamente efectivo, siendo el esquema terapéutico similar al de la TB pulmonar. En el Perú el tratamiento que recomienda el Programa de Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud (MINSA) considera cuatro drogas: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, las que son administradas por seis meses (Tabla 4 ); el mismo que es gratuito. La dosis debe administrarse por kilo de peso corporal, de esta manera se disminuirá la ocurrencia de reacciones adversas. Antes de iniciar la terapia con tuberculostáticos, debe solicitarse exámenes tales como Hemograma, transaminasas y creatinina sérica. En un estudio nacional en un hospital de Lima, sobre 53 pacientes tratados, se encontró que hubo una respuesta al tratamiento de 86,1%, con una tasa de resistencia de 13,9% (6 casos), de los cuales cinco eran pacientes que presentaban SIDA y uno cirrosis hepática. 270

20 Enfermed. inflamat. intest. y tuberc. intest. - Drs. J. Ferrandiz, V. Paz, C. Cabrera, R. Garrido, A. Mestanza. Tabla 4. Esquema de tratamiento para TBI Tabla 4a. Esquema de tratamiento para TBI Tabla 4b. Esquema de tratamiento para TBI (Excepto domingos y feriados). TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía está reservada para pacientes que han desarrollado complicaciones, tales como, perforación libre, perforación cerrada con abcesos o fístula, hemorragia masiva y obstrucción intestinal que no responde al manejo médico. La obstrucción es la complicación más frecuente, presentándose generalmente durante la terapia debido a un proceso de cicatrización. Los pacientes con estenosis extensas o múltiples tienen menos probabilidad de responder a la terapia médica. Se debe realizar la menor resección quirúrgica posible. La cirugía de bypass para lesiones obstructivas debería ser evitada debido a complicaciones de síndrome de asa ciega. Cuando se detectan estenosis de ileon distal por colonoscopía se puede plantear dilatación transendoscópica con balón. Aún cuando la experiencia es muy limitada, esta técnica parece segura y puede obviar la necesidad de cirugía. PRONÓSTICO Aún existe un elevado riesgo de muerte por esta enfermedad en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes se cura con el tratamiento convencional falleciendo aquellos que abandonan el tratamiento, los que son multidrogorresistentes o los que cursan con complicaciones severas. 271

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