Bueno, Bonito y Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes

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1 Bueno, Bonito y Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes Well, Nice and.. Work? Criteria for the selection of an implant system RESUMEN El auge de la implantología en los últimos 25 años ha provocado que existan numerosos sistemas de implantoprostodoncia compitiendo unos con otros por un espacio en el mercado dental. Existen más de 2000 formas de implantes. Los odontólogos no disponemos, actualmente, de protocolos que nos permitan evaluar la calidad de los diferentes sistemas así como de la adaptación de los mismos a nuestra filosofía de tratamiento.este artículo pretende aportar un método simplificado de análisis de cada sistema implantoprotésico que haga más sencilla la siempre difícil tarea de decidirse por uno u otro sistema. Palabras clave: Sistema implantar. Conexión. Macrodiseño. Microdiseño. Ergonomía quirúrgica. Versatilidad protésica. Beatriz Sánchez Iñigo 1 Enric Catalán Bajuelo 2 1 Odontólogo 2 Médico Odontólogo Máster en Implantología y Rehabilitación Oral. NYU. Práctica privada Barcelona ABSTRACT The rise of implantoly in the last 25 years has meant that there are many competing Systems implant-prosthesis with each other, for space in the dental market. There are currently more than 2000 types of implants. Dentists do not have protocols that allow us to evaluate the funcional quality of the different Systems as well as adapt them to our personal philosophy.this article aims to provide a simplified method of análisis of each of de Systems that implantprosthesis make less difficult the task of deciding on either system. Key words: Implant system. Connection. Macrostructure. Microdesign. Surgical ergonomics. Prosthetic versatility. CORRESPONDENCIA: Enric Catalán Diagonal clinic Avda. Diagonal Barcelona INTRODUCCIÓN Hoy en día encontramos en el mercado más de 2000 tipos de implantes, organizados en más de 200 marcas y producidas por más de 80 empresas diferentes. Cientos de marcas de implantes entre las que elegir: las clásicas, las clónicas, las nuevas, las que te recomiendan en cursos, congresos, colegas Y todas ellas con diferentes formas, diámetro, longitudes, recubrimiento y composición 1 (Figura 1). La elección no es fácil, pero lo importante es no dejarse llevar por la publicidad, y saber elegir con criterio. 156 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

2 Bueno, Bonito y Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes Figura 1. Diferentes tipos de implantes con diferentes conexiones Qué tiene que guiarnos a la hora de elegir un sistema de implantes?: Función? Estética? Comodidad? Precio? Todos los factores son importantes, pero hay que priorizar y, sobre todo, saber que características nos aportan cada uno de los diseños de una nueva marca. No existe el implante perfecto, y menos el implante perfecto para todos los casos, y sin embargo, hoy en día la mayoría de ellos ofrecen resultados satisfactorios a nivel de osteointegración. Pero el éxito de un tratamiento con implantes no radica (o no debería radicar) solamente en el implante y la osteointegración, sino en todo el sistema implantoprotésico. Por eso, saber cuales son nuestros objetivos y cómo conseguirlos según la evidencia científica, es básico a la hora de organizar un plan de tratamiento, que es, al fin y al cabo el elemento esencial para el éxito. A día 8 de Octubre de 2009, al hacer una búsqueda bibliográfica en Pub Med con los términos dental implant aparecieron artículos y 1896 revisiones. Los estudios son numerosos y las directrices deberían de ser claras, pero a la hora de seleccionar textos, no se encuentra prácticamente ninguno que analice, en su conjunto, las características de los sistemas de implantes. Las revisiones concluyen que son pocos los artículos con fuerza metodológica suficiente y que en la gran mayoría de ellos se introducen sesgos debido a las preferencias del operador que influyen de forma importante. Además, el seguimiento no es lo suficientemente largo (5 años) en la mayoría de ellos. Por otra parte, los estudios más largos son de carácter retrospectivo, que tienen menor peso científico, ya que muchas veces faltan datos y los análisis estadísticos no son significativos. Por todos estos condicionantes hemos desarrollado una guía con 8 puntos básicos a tener en cuanta a la hora de elegir un sistema de implantes, criterios siempre basados en la evidencia científica. Tipo de conexión implante-pilar. Microdiseño. Macrodiseño. Ergonomía quirúrgica. Versatilidad protésica. Mantenimiento. Investigación, bibliografía, registros FDA. Solvencia del fabricante y distribución. Garantía. Precio. Tipo de conexión implante-pilar A la hora de elegir un tipo de conexión para nuestro sistema de implantes, buscamos, por una parte, que sea cómoda de usar, y por otra, que nos de el mínimo número de complicaciones posibles. Entre esas complicaciones, una de las más importantes es la perdida ósea periimplantar. Esta perdida ósea, que en los primeros estudios de Bränemark en los años 70 se aceptó como normal en cierto grado, es debida al espacio que se forma en la unión implante-pilar. Este espacio, al que se le denomina microgap, crea un reservorio bacteriano que afecta directamente a la morfología ósea periimplantaria 5 (Figura 2). Por eso tenemos que exigir conexiones biomecánicamente estables y con sellado bacteriano que inhiban al máximo este crecimiento y por tanto, esta destrucción ósea 6-8 (Figura 3). Si bien es cierto que desde un punto de vista funcional, una pérdida ósea periimplantar durante el proceso de cicatrización no tiene por qué ser crucial para la supervivencia del implante, puede serlo desde el punto de vista estético 9 ya que cualquier perdida ósea repercutirá directamente sobre los tejidos blandos y su estabilidad periimplantar 5. El hueso actúa de apoyo mucoso, y si se pierde hueso, se pierde encía 5. Junto con la existencia o no de un microgap en la unión implante-pilar, la sobrecargamecánica es un factor clave para la conformación ósea alrededor del implante, y parece ser que la conexión interna Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

3 con cono tipo Morse es la que ofrece más garantías para conseguir buenos resultados en ambos aspectos 5,13,14. La conexión de inserción cónica es una de conexión interna con algunas peculiaridades. Normalmente carece de elementos antirotacionales, aunque ciertos diseños añaden un hexágono en su base y funciona por fricción de las paredes del pilar y de la fijación a lo largo del cono de conexión (Figura 3). Figura 2. Video de Ziprich y Weigl sobre GAP de conexión Figura 3. Conexión interna de inserción cónica Basándonos en la literatura y en la experiencia clínica, podemos decir que es la más estable, soportando cargas tangenciales de 30-45º sin desacoplarse del implante 15,16. De esta forma, pilar e implante se convierten en una sola pieza y se minimizan las filtraciones entre ambas estructuras, las deformaciones y posterior desajuste que provocan la proliferación y la contaminación en la zona periimplantar y, por tanto, se minimiza la perdida de hueso alrededor del implante 17,18. Otra de las complicaciones posibles en la conexión implante-pilar, y que es muy molesta tanto para el profesional como para el paciente, es el aflojamiento de tornillos 19. Para evitar este problema, podemos, por una parte, usar sistemas de implantes a fricción, sin tornillos, que se basan en crear una soldadura en frío totalmente estanca, y que da muy buenos resultados 20,21. Por otra, en cuanto a sistemas convencionales, revisiones sistemáticas sobre el tema concluyen que los factores que influyen en la estabilidad de las conexiones vienen influenciada por el ajuste entre los componentes, la exactitud de estos y la contaminación salival en el momento de la carga 22. Es por esto, y tras resumir los resultados de los estudios, que de nuevo las conexiones internas son más estables que las externas de hexágono plano (aunque cada vez más veces se incluyen elementos añadidos que mejoran estos últimos) 17, Microdiseño El éxito o fracaso de la osteointegración, se debe, muchas veces, a la interfase entre el hueso y la superficie del implante 2. Y al contrario que las prótesis ortopédicas, que están diseñadas solamente para interactuar con hueso, los implantes dentales tienen que relacionarse también con epitelio y tejido conjuntivo submucoso. Las reacciones que se producen a ambos lados del implante son: Reacciones moleculares primarias dejan paso a reacciones secundarias que dan respuestas titulares y celulares. En el lado del implante, reacciones electroquímicas que hacen que la capa oxidada del implante multiplique por 2 o por 3 su grosor. Además, estas reacciones, dan paso a la incorporación de iones biológicos como 158 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

4 Bueno, Bonito y Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes iones Calcio, Fósforo y Sulfuro 27,28. También se liberan iones metálicos, cuyos efectos son desconocidos. En el lado biológico las moléculas de agua y los iones hidratados se unen a la superficie implantar en nanosegundos. Cientos de biomoleculas están disponibles en los fluidos corporales para interaccionar con la superficie, pero para que estas reacciones se desarrollen y obtengamos éxito en nuestro implante, es necesaria una barrera de tejido blando periimplantar que envíe infiltrados microbianos que contaminen la superficie. Al hablar del microdiseño del implante es importante distinguir entre la topografía, (que proporciona una fijación inicial) y las características químicas (que desarrollan las reacciones superficiales que dan paso a la unión química) 2. También es importante tener en cuenta que muchas veces los cambios producidos para formar la topografía, alteran las características químicas (Figuras 4 y 5). Al hablar de topografía de superficie, describirla simplemente como lisa o rugosa no es suficiente, ya que existen hasta 150 parámetros para caracterizarla (por ejemplo: R a : media aritmética de las desviaciones de la rugosidad de una línea recta; R max : la máxima diferencia de alturas durante un escaneo ) 2. Y aún así, algunos informes hablan sólo de una característica, por lo que pierden toda fiabilidad. Dentro de la química de superficie encontramos, por una parte, el material del que esta fabricado el implante, y por otro, los posibles chorreados del mismo 2. Prácticamente todos los implantes están fabricados de titanio, en algunas de sus cuatro variantes de pureza, o bien en una aleación (Ti-6Al-4V) 4. Básicamente, es el porcentaje máximo de O 2 el que define comercialmente la pureza del Ti según las especificaciones de calidad (ASTMF67). En ellos se distinguen 4 grados, siendo el titanio grado I, el de mayor pureza (por tener menor cantidad de O 2 y contenido metálico) poseyendo una mayor resistencia a la corrosión y, por el contrario, una menor dureza. El grado IV y las aleaciones o grado V, que son las más usadas por los fabricantes 4, tienen mayor cantidad de O 2, que les confieren mayor dureza. Los productores les limitan el contenido metálico por debajo del máximo permitido en el grado I, ya que este factor va en relación directa con la resistencia a la corrosión. Los implantes con superficies lisas (S a < 0,2 m) no se usan prácticamente debido a la pobre interacción con los tejidos, ya que sin irregularidades no poseen resistencia ante las fuerzas mecánicas en la interfase hueso-implante 29. El tratamiento exacto de las superficies varía con cada marca de implantes y no siempre detallan el proceso, pero a grosso modo podemos decir Figura 4. Detalle al microscopio de la topografia rugosa de la superficie del implante Figura 5. Detalle al microscopio de la topografia rugosa de la superficie del implante Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

5 que comprende un chorreado o arenado que es el responsable de las macrorugosidades que permiten adherirse a los osteoblastos y un grabado ácido que conforman las microrugosidades 2. Si bien el tratamiento de superficies aumenta la capacidad de osteointegración y disminuye la tasa de fracaso, los implantes con una superficie relativamente lisa (mecanizada) son menos propensos a sufrir a periimplantitis, y es un dato a tener en cuenta en caso de no utilizar conexiones que sean estables (Figura 6 y 7). Macrodiseño (Figura 8) A la forma externa del implante, se le da muchas veces una importancia menor, pero es básica para la transmisión de fuerzas hacia el hueso y por tanto la existencia de sobrecarga mecánica en algún punto, especialmente en el de la zona de unión entre el hueso y el collar cervical del implante 10. Por eso, la zona del hombro del implante es de vital importancia 21. Los diseños que se ensanchan hacia oclusal (diseño bastante frecuente), reducen la cantidad de hueso y de tejido blando alrededor del implante. Es por ello, por lo que un hombro de implante biselado, que se cierre hacia el perno del pilar, podría ser un buen diseño, dejando así más espacio al hueso en la cresta ósea para mantener las distancias implante-diente, que son determinantes para el mantenimiento del hueso a este nivel 21 (Figura 9). Dentro del apartado de diseño, es importante hablar del variado abanico de longitudes y diámetros que las casas comerciales nos ofrecen. A la hora de elegir un sistema de implantes, deberíamos buscar uno que nos ofrezca un surtido amplio, e incluya tanto mini implantes, como implantes anchos. Ambos tipos están demostrados que tras una cuidadosa planificación y con un control de las fuerzas oclusales, son perfectamente validos para ser utilizados bajo carga en los casos en los que la anatomía o las condiciones del caso los requieran 30,31. Ergonomía quirúrgica El éxito del tratamiento con implantes viene dado, en gran medida, por la técnica quirúrgica empleada 4, cuidadosa y respetuosa con los tejidos sobre los que estamos trabajando. Por lo que todo lo que favorezca la comodidad del cirujano y sus Figuras 6 y 7. Imágenes de dos tipos de conexiones implante-pilar Figuras 8. Tres macrodiseños de implantes dentales Figuras 9. Implante con hombro biselado 160 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

6 Bueno, Bonito y Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes Figuras 10, 11 y 12. Diferentes tipos de fresas y cajas quirúrgicas auxiliares en esta fase, es muy importante (Figuras 10, 11 y 12). En base a esta premisa, cuando nos presentan un nuevo sistema de implantes, debemos fijarnos y exigir, calidad en las fresas, ya que serán las que trabajen en contacto directo con el lecho quirúrgico del futuro implante. El fabricante debe proporcionarnos esta información, así como el número de usos que podemos darle con una eficacia suficiente. Existen sistemas que junto con el implante, adjuntan la última fresa del sistema, para que la forma sea lo más precisa posible. Otros recomiendan utilizar fresas nuevas en cada intervención (Figuras 6, 7 y 8). Por otra parte, debemos fijarnos en el número de pasos necesarios para labrar el lecho, especialmente en la existencia de topes sólidos y estables en las fresas que nos permitan trabajar a ciegas con seguridad (Figura 13). Dentro del apartado quirúrgico de un sistema de implantes existen dos tipos de fresado. Por una parte, un fresado a altas revoluciones y con irrigación para evitar que se sobrecaliente el hueso y por otra parte, un fresado a bajas revoluciones, mucho más lento y preciso, con fresas especiales que recolectan hueso autólogo fresco y sin contaminar que proporciona estructuras conservadas y presencia de células vivas, al contrario que en el fresado a alta velocidad 32 (Figura 9). Por último, hay que resaltar la importancia de una caja quirúrgica pequeña y ordenada que sea cómoda de utilizar, limpiar y ordenar (Figura 10 y Figura 14). Figura 13. Fresas de trabajo a baja revoluciones, para la recolección de hueso autólogo Figura 14. Ejemplo de caja quirúrgica Versatilidad protésica Llegamos a un punto importante, de hecho, quizás, el más importante ya que el fin de la implantología es, evidentemente, la prótesis y nunca debemos trabajar esta primera sin tener en cuanta la segunda, que es, al fin y al cabo, nuestro principal objetivo (Figuras 16 y 17). Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

7 Por eso, a la hora de escoger un sistema de implantoprotésico no podemos olvidarnos de hacerlo en relación a la oferta restauradora que nos ofrece. Tal y como se exponía al principio, las conexiones tienen que ser, inexcusablemente, estables. Para ello, buscaremos pilares mecanizados con posibilidad de trabajarse atornillados o cementados. En caso de necesitar sobrecolados, exigiremos que al menos la conexión implante-pilar sea mediante una pieza mecanizada. Buscaremos también, sistemas que nos ofrezcan variedad de anclajes y retenciones para utilizar en diferentes casos clínicos (Figura 11 y Figura 15). Y por último, un sistema implanto-protésico no tiene por que ser complicado, al contrario, tenemos Figura 15. Kit de pilares de plástico para la planificación del tratamiento que buscar simplicidad en el manejo y en la toma de impresiones (Figuras 12 y 13). Mantenimiento A la hora de elegir un determinado sistema de implantes y una forma de trabajar, es, tan importante como valorar las características de funcionamiento y manejo diario, mirar a largo plazo y pensar en el tiempo que necesitaremos invertir para ajustes y posibles problemas mecánicos, factores que influyen tanto en la agenda de la consulta como en la confianza del paciente hacia nosotros 4. Investigación, bibliografía y registros de calidad La investigación y el desarrollo deberían de ser uno de los pilares básicos dentro de la industria implantológica. Pero parece que no todas las casas de implantes les dan tanta importancia y, por tanto, el presupuesto que invierte cada una de ellas para tal propósito, varía de gran manera. Por esto, la cantidad y la calidad de los estudios realizados por la casa comercial para un sistema u otro de implantes, podría servirnos como indicador de calidad (tanto de buenos como de malos resultados que ayuden a mejorar). Dentro del mundo de la industria, existen certificados y registros de calidad específicos para implantes dentales. Las marcas deberían, obligatoriamente cumplirlos, aunque, sorprendentemente, existan en la actualidad casas comerciales que omitan esta información tanto en sus páginas web como en la Figura 16. Diferentes pasos del trabajo protésico Figura 17. Diferentes pasos del trabajo protésico 162 Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

8 Bueno, Bonito y Funciona? Criterios para la selección de un sistema de implantes etiqueta del producto 4. De hecho, solo una minoría de las marcas son capaces de ofrecer información detallada a sus pacientes, mientras que una cantidad más numerosa de ellas no poseen ningún tipo de documentación de investigación clínica 4. Los indicadores de calidad se dividen en dos categorías. Por una parte, los referentes al proceso de manufacturación y, por otra, a los referentes al propio implante. Alguno de los registros más importantes en Europa y Estados Unidos son: ISO 9001, EN 46001, European Medical Device 93/42/EEC y FDA 510, siendo los registros de la Food and Drugs Administration (FDA) los más exigentes 4. Solvencia del fabricante y/o distribución. Garantía. Precio A la hora de trabajar con un determinado sistema de implantes, un factor importante para la clínica diaria, es la accesibilidad al material. La comodidad para hacer los pedidos y el tiempo de distribución (lo ideal sería que fuera de un día para otro). Igual de importante, es que la casa comercial ofrezca la posibilidad de formación continuada. Una buena garantía del producto es así mismo importante, tanto para nosotros como para nuestros pacientes. Aunque sea excepcional, un cierto número de implantes pueden fallar, y en esas situaciones, es básico que los implantes estén cubiertos por una buena garantía, que nos permita cambiarlos sin costes. CONCLUSIONES Los criterios de satisfacción en un sistema implantoprotésico difieren de unos profesionales a otros. Así mismo, los criterios de satisfacción de los pacientes, son subjetivos y difícilmente predecibles. Los clínicos debemos de conocer las características de los implantes para nuestro provecho y el provecho de nuestros pacientes. Y por tanto, protocolizar estos criterios es de vital importancia para facilitar nuestro trabajo diario. Porque aunque no hay conclusiones, puesto que por ahora no existe el sistema perfecto, y por tanto, cada profesional puede elegir su sistema implantoprotésico en base a su orden de preferencias, tener una guía de características a comprobar antes de decantarnos por un sistema u otro, puede ser de gran ayuda. Sin embargo, dentro de cada característica, si que existen cualidades que, según la bibliografía y estudios actuales proporcionan una superioridad en los resultados. Así pues, a la hora de elegir, nos vamos a decantar por sistemas que disminuyan al mínimo las complicaciones, con conexiones internas en forma de cono tipo Morse que distribuyan las cargas y con las que consigamos un buen sellado bacteriano que eviten la perdida ósea periimplantaria. Así mismo, preferiremos implantes tratados en su superficie, mediante métodos biocompatibles, que aumenten la relación hueso-implante de una forma segura y fabricados con titanio grado IV que poseen mayor dureza y mayor resistencia a la corrosión. Referente al macrodiseño, destacamos la importancia de fijarnos en la zona cervical, en buscar diseños que dejen suficiente espacio para los tejidos duros, y por tanto, blandos alrededor del cuello implantar. Claro está, también escogeremos sistemas de implantes que nos ofrezcan comodidad a la hora de trabajar y una gran variedad de recursos protésicos para facilitar nuestro trabajo y la posterior restauración, así como sistemas que nos proporcionen un buen mantenimiento. Y por último recalcar que la solvencia del distribuidor, su oferta de cursos de formación continuada, la accesibilidad al material y las garantías que nos ofrecen son puntos que no podemos olvidarnos, así como fijarnos en la cantidad de soporte bibliográfico de calidad que nos aporten, y de si cumplen con los registros de calidad exigidos. Para finalizar, creo que merece la pena comentar, que el mayor riesgo cuando se realizan estudios exclusivos de implantología, es olvidarnos del papel que juegan los implantes en el cuidado global del paciente 17. Y es que, el mejor implante, es el diente natural, y por tanto, nuestro principal objetivo ante nuestros pacientes, debe de ser siempre el de eliminar el riesgo de caries y reducir el riesgo de periodontitis, así como poder tratar estas dos patologías en el momento necesario y establecer buenos programas de prevención para nuestros pacientes. Rev. Esp. Odontoestomatológica de Implantes 2010;18(2):

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