Carta de derechos de los afiliados

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2 CARTA DE DERECHOS DE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Señor afiliado, en cumplimiento de lo ordenado por la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008 y de conformidad con los lineamientos dados por el Ministerio de la Protección Social en la Resolución 1817 de 2009, hacemos entrega de la CARTA DE DERECHOS DE LOS AFILIADOS Y DE LOS PACIENTES EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD donde usted encontrará la siguiente información: 1. Derechos y deberes con el Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS). 2. Condiciones para la afiliación al SGSSS y movilidad en el mismo. 3. Prestaciones asistenciales y económicas del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (en adelante POS). Así como los procedimientos y requisitos para acceder a los servicios y beneficios del POS. 4. Red de prestadores adscritos a EPS Sanitas. 5. Servicios excluidos del POS. 6. Medios de contacto con EPS Sanitas y acceso a servicios administrativos. 7. Mecanismos de participación social, solución de conflictos e indicaciones de cómo exigir el cumplimiento de sus derechos ante la EPS Sanitas. INTRODUCCIÓN La Ley 100 de 1993 modificada por la Ley 1122 de 2007 y la Ley 1438 de 2011 establece el SGSSS, cuyos objetivos son regular el servicio público esencial y obligatorio de salud y garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo, cuidado y atención de la misma. Para la afiliación al SGSSS la ley creó dos regímenes, el contributivo y el subsidiado. El régimen contributivo regula la afiliación al Sistema mediante el pago de una cotización financiada directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y el empleador. Las Entidades Promotoras de Salud son responsables de la afiliación y registro de los afiliados al SGSSS, el recaudo de sus cotizaciones y su función principal es la de aseguramiento, la cual contempla la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo a los mismos por parte de los afiliados, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación de sus afiliados ante el prestador y los demás actores del Sistema. EPS Sanitas es una entidad promotora de salud del régimen contributivo, autorizada para funcionar como tal por la Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 0981 de V2- noviembre 2011

3 1. DERECHOS, DEBERES Y SANCIONES 1.1 Derechos del afiliado Como afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, usted y sus beneficiarios tienen derecho a: a. Afiliar a su grupo familiar. b. Elegir libremente la Entidad Promotora de Salud (EPS) a la cual desea afiliarse. c. Elegir entre las diferentes opciones que EPS Sanitas ofrece a través de su red de prestadores, de acuerdo con la disponibilidad de la misma. d. Trasladarse de EPS cumplido un año de afiliación o en cualquier momento cuando se demuestre la mala calidad en la prestación de los servicios o se vea menoscabado su derecho de libre elección. e. Al suministro de los servicios, insumos y medicamentos esenciales en su denominación genérica contemplados en el POS. f. A que el médico tratante solicite al Comité Técnico Científico la autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud. g. A que se le preste asistencia médica durante todo el proceso de su enfermedad de acuerdo con los contenidos del Plan Obligatorio de Salud. Esto incluye servicios de educación, información, fomento de la salud, promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad en los diferentes niveles de complejidad; así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica. h. Recibir atención por eventos de accidentes de tránsito, catastróficos y terroristas, cuando se hayan agotado las coberturas del SOAT y/o Fosyga, siempre y cuando estén incluidos en el POS y en las condiciones de éste. i. La atención y el tratamiento completo, según lo prescrito por el médico tratante y a que se asuma la cobertura del mismo conforme con los contenidos del POS. j. Toda persona tiene derecho a recibir atención de urgencias en todo el territorio nacional y desde el primer día de afiliación a la EPS. k. Tanto el cotizante como su grupo familiar, tiene derecho a un período de protección laboral, que consiste en la prestación de los servicios del POS derivados de enfermedades que venían en tratamiento o de una urgencia, hasta por 30 días contados a partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al Sistema como mínimo los doce meses anteriores. Cuando lleve 5 años o más de afiliación continua a una misma EPS, en este caso la EPS Sanitas, este período de protección será de 3 meses. l. Reconocimiento de las incapacidades generadas en enfermedad general y reconocimiento de licencias de maternidad y paternidad, siempre y cuando hayan cumplido con los requisitos establecidos en la ley para ello. m. Manejo confidencial y secreto de la información de su Historia Clínica, la cual sólo puede ser suministrada previa autorización del afiliado, dejando en claro que por regla general la custodia de la historia clínica corresponde a los prestadores de servicios de salud. n. Recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres así como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre. De igual manera a no ser discriminado por su patología o información genética de que sea portador o a su inclusión en determinados grupos de usuarios de la sanidad. o. Recibir una comunicación plena y clara con el equipo de salud, apropiada a sus condiciones psicológicas y culturales, que le permita obtener y entender toda la información necesaria respecto a la enfermedad que padece, a los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y al pronóstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve. También a que el paciente, sus familiares o representantes, en caso de inconciencia o minoría de edad, consientan o rechacen estos procedimientos dejando expresa constancia escrita de su decisión V2- noviembre 2011

4 1.2 Derechos de los Pacientes Cuando reciba atención en salud, usted tiene derecho a: Derecho a la atención médica de buena calidad a. Toda persona tiene derecho, sin discriminación, a una atención médica apropiada. b. Todo paciente tiene derecho a ser atendido por un médico y que este sepa que tiene libertad para dar una opinión clínica y ética, sin ninguna interferencia exterior. c. El paciente siempre debe ser tratado respetando sus mejores intereses. El tratamiento aplicado debe ser conforme a los principios médicos generalmente aprobados. d. La seguridad de la calidad siempre debe ser parte de la atención médica y los médicos deben poner su mayor empeño en ser los guardianes de la calidad de los servicios de salud. e. En circunstancias cuando se debe elegir entre pacientes potenciales para un tratamiento particular, el que es limitado, todos esos pacientes tienen derecho a una selección justa para ese tratamiento. Dicha elección debe estar basada en criterios médicos y debe hacerse sin utilizar criterios sospechosos que encubran prácticas discriminatorias. f. El paciente tiene derecho a una atención médica continua una vez el servicio de salud haya sido iniciado. El médico tiene la obligación de cooperar en la coordinación de la atención médicamente indicada, con otro personal de salud que trata al paciente. El médico puede no discontinuar el tratamiento de un paciente mientras se necesite más tratamiento indicado médicamente, sin proporcionar al paciente ayuda razonable y oportunidad suficiente para hacer los arreglos alternativos para la atención Derecho a la autodeterminación a. El paciente tiene derecho a la autodeterminación y a tomar decisiones libremente en relación a su persona. El médico informará al paciente las consecuencias de su decisión. b. El paciente adulto mentalmente competente tiene derecho a dar o negar su consentimiento para cualquier examen, diagnóstico o terapia. El paciente tiene derecho a la información necesaria para tomar sus decisiones. El paciente debe entender claramente cuál es el propósito de todo examen o tratamiento y cuáles son las consecuencias de no dar su consentimiento. c. El paciente tiene derecho a negarse a participar en la investigación o enseñanza de la medicina El Paciente inconsciente a. Si el paciente está inconsciente o no puede expresar su voluntad, se debe obtener el consentimiento de un representante legal, cuando sea posible y cuando sea legalmente pertinente. b. Si no se dispone de un representante legal, y se necesita urgente una intervención médica, se debe suponer el consentimiento del paciente, a menos que sea obvio y no quede la menor duda, con base a lo expresado previamente por el paciente o por convicción anterior, que éste rechazaría la intervención en esa situación. c. Sin embargo, el médico siempre debe tratar de salvar la vida de un paciente inconsciente que ha intentado suicidarse El Paciente legalmente incapacitado a. Incluso si el paciente es menor de edad o está legalmente incapacitado, se necesita el consentimiento de un representante legal, cuando sea legalmente pertinente; sin embargo, el paciente debe participar en las decisiones al máximo que lo permita su capacidad V2- noviembre 2011

5 b. Si el paciente incapacitado legalmente puede tomar decisiones racionales, éstas deben ser respetadas y él tiene derecho a prohibir la entrega de información a su representante legal. c. Si el representante legal del paciente o una persona autorizada por el paciente, prohíbe el tratamiento que, según el médico, es el mejor para el paciente, el médico debe apelar esta decisión en la institución legal pertinente u otra. En caso de emergencia, el médico decidirá lo que sea mejor para el paciente Procedimientos contra la voluntad del paciente El diagnóstico o tratamiento se puede realizar contra la voluntad del paciente, en casos excepcionales sólo y específicamente si lo autoriza la ley y conforme a los principios de ética médica Derecho a la información a. El paciente tiene derecho a recibir información sobre su persona registrada en su historial médico y a estar totalmente informado sobre su salud, inclusive los aspectos médicos de su condición. Sin embargo, la información confidencial contenida en el historial del paciente sobre una tercera persona, no debe ser entregada a éste sin el consentimiento de dicha persona. b. Excepcionalmente, se puede retener información frente al paciente cuando haya una buena razón para creer que dicha información representaría un serio peligro para su vida o su salud. c. La información se debe entregar de manera apropiada a la cultura local y de tal forma que el paciente pueda entenderla. d. El paciente tiene el derecho a no ser informado por su solicitud expresa, a menos que lo exija la protección de la vida de otra persona. e. El paciente tiene el derecho de elegir quién, si alguno, debe ser informado en su lugar. f. El paciente tiene derecho a recibir información sobre los derechos y los deberes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Derecho al secreto a. Toda la información identificable del estado de salud, condición médica, diagnóstico y tratamiento de un paciente y toda otra información de tipo personal, debe mantenerse en secreto, incluso después de su muerte. Excepcionalmente, los descendientes pueden tener derecho al acceso de la información que los prevenga de los riesgos de salud. b. La información confidencial sólo se puede dar a conocer si el paciente da su consentimiento explícito o si la ley prevé expresamente eso. Se puede entregar información a otro personal de salud que presta atención, sólo en base estrictamente de necesidad de conocer, a menos que el paciente dé un consentimiento explícito. c. Toda información identificable del paciente debe ser protegida. La protección de la información debe ser apropiada a la manera del almacenamiento. Las substancias humanas que puedan proporcionar información identificable también deben protegerse del mismo modo Derecho a la Educación sobre la Salud Toda persona tiene derecho a la educación sobre la salud para que la ayude a tomar decisiones informadas sobre su salud personal y sobre los servicios de salud disponibles. Dicha educación debe incluir información sobre los estilos de vida saludables y los métodos de prevención y detección anticipada de enfermedades. Se debe insistir en la responsabilidad personal de cada V2- noviembre 2011

6 uno por su propia salud. Los médicos tienen la obligación de participar activamente en los esfuerzos educacionales Derecho a la dignidad a. La dignidad del paciente y el derecho a su vida privada deben ser respetadas en todo momento durante la atención médica y la enseñanza de la medicina, al igual que su cultura y sus valores. b. El paciente tiene derecho a aliviar su sufrimiento, según los conocimientos actuales. c. El paciente tiene derecho a una atención terminal humana y a recibir toda la ayuda disponible para que muera lo más digna y aliviadamente posible Derecho a la Asistencia Religiosa El paciente tiene derecho a recibir o rechazar asistencia espiritual y moral, inclusive la de un representante de su religión Derecho a la salud de pacientes de especial protección constitucional a. Cuando se trata de pacientes de especial protección constitucional como los niños y las niñas, tienen derecho al reconocimiento de su derecho a la salud como fundamental. b. La protección del derecho a la salud de los pacientes, niños y niñas, debe tener por finalidad garantizar (i) su desarrollo armónico e integral y (ii) el ejercicio pleno de sus derechos. 1.3 Deberes del paciente o afiliado Son deberes de los cotizantes y beneficiarios los siguientes: a. Actuar frente al sistema y sus actores de buena fe. b. Procurar el cuidado integral de su salud y el de su grupo familiar. c. Suministrar información veraz, clara y completa sobre su estado de salud. d. Velar por el mejoramiento, conservación y recuperación de su salud personal e igualmente, por la salud de los miembros de su hogar y su comunidad. e. Acatar las orientaciones de los profesionales de la salud y guardar el debido reposo, cuando así le sea indicado. f. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de las instituciones y profesionales que le presten atención en salud y tratar con dignidad al personal que lo atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes. g. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, instalaciones, dotación, así como de los servicios del sistema. h. Asistir cumplidamente a las citas que solicite o le sean asignadas. i. Cumplir y acreditar los períodos mínimos de cotización de que tratan las normas vigentes para la prestación de los servicios de alto costo, cubriendo con recursos propios el valor del porcentaje del tratamiento, igual al número de semanas que faltaren para acreditar el total exigido por la ley. j. El afiliado debe asistir a las actividades, talleres, charlas, conferencias y diferentes programas de promoción y prevención. k. Informar al médico o institución tratante el origen real de la atención requerida, como accidentes de trabajo, enfermedad profesional, enfermedad general u otros. l. El cotizante debe afiliarse con toda su familia al Sistema General de Seguridad Social en Salud, entregando los documentos que acrediten la calidad de sus beneficiarios. m. El cotizante debe suministrar los soportes que acrediten la calidad de beneficiario de su grupo familiar cuando le sean solicitados V2- noviembre 2011

7 n. Cuando los dos cónyuges coticen deberán estar afiliados a una misma EPS y sus beneficiarios afiliados en cabeza de uno solo de ellos. o. Reportar las novedades de su grupo familiar, respecto de la información suministrada al momento de la afiliación y aquellas que conlleven a la pérdida de derecho a continuar afiliado al sistema, tales como fallecimientos, discapacidad, pérdida de calidad de estudiante, independencia económica, cumplimiento de la edad máxima legal establecida. p. La afiliación debe mantenerse en EPS Sanitas por un período mínimo de doce meses, contados desde la fecha en la que se haya realizado la afiliación tanto para el cotizante como para sus beneficiarios. No se incluye a los menores de un año. q. El afiliado no debe estar afiliado simultáneamente en el Régimen Contributivo y Subsidiado, ni estar afiliado en más de una EPS ostentando simultáneamente alguna de las siguientes calidades: Cotizante, Beneficiario o Cotizante y Beneficiario. Cuando las EPS establezcan que una persona se encuentra afiliada en más de una entidad, cancelarán una o varias afiliaciones. r. El afiliado no debe afiliarse como beneficiario, debiendo ser cotizante. En ese caso, se cancelará la afiliación como beneficiario debiendo la persona cubrir los gastos en que haya incurrido la EPS por los servicios prestados, sin perjuicio de la pérdida de la antigüedad dentro del SGSSS. s. No deben afiliarse como trabajadores del servicio doméstico, a las siguientes personas naturales: a) El (la) cónyuge o compañero (a) permanente; b) Los parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil. Quien hubiere realizado la afiliación en estas condiciones deberá reembolsar el total de los gastos en que hubiera incurrido el SGSSS por la atención de las personas que vinculó al sistema en forma irregular. t. Diligenciar bajo la gravedad del juramento un formulario que contenga sus datos personales y familiares, su condición de salud actual y pasada y la de los familiares que vaya a inscribir, los antecedentes familiares y personales clínicos, epidemiológicos y toxicológicos. u. Suministrar la información veraz que se le demande y mantener actualizada la información que se requiera dentro del sistema en asuntos administrativos y de salud. v. Suministrar información veraz, clara y completa, sobre el ingreso base de cotización. w. Si es trabajador independiente debe reportar el retiro por pérdida de la capacidad de pago o por cambio de condición a trabajador dependiente. x. Reportar el retiro de beneficiarios adicionales. Cuando esto ocurra, se debe adjuntar el pago de la cotización por 30 días, teniendo en cuenta que el retiro se hace efectivo vencido el mes por el cual se pague la última cotización. y. El afiliado debe cancelar a EPS Sanitas las sumas que le adeuda por concepto de copagos o cuotas moderadoras, para hacer efectivo su traslado a otra EPS. z. El afiliado no debe trasladarse de EPS cuando cumpla los requisitos para hacerlo, mientras se encuentra internado en una entidad hospitalaria, durante el transcurso de una incapacidad o licencia de maternidad cubierta por el SGSSS, caso en el cual el traslado podrá operar hasta el primer día hábil del mes siguiente a aquél en el cual termine la licencia, incapacidad o estancia hospitalaria. aa. En caso que el afiliado se haya desafiliado del SGSSS por pérdida de capacidad de pago, debe reingresar a la misma EPS a la cual se encontraba afiliado, cuando no cumpla con los requisitos para ejercer el derecho a la movilidad. bb. En caso de presentarse la desafiliación por mora en el pago de aportes, deberá afiliarse nuevamente a la EPS en la cual se encontraba vinculado y pagar la totalidad de los aportes adeudados al Sistema con sus intereses correspondientes. Antes de la fecha en que se haga efectiva la desafiliación podrá acreditar o efectuar el pago de los aportes en mora o entregar la documentación que acredite la continuidad del derecho de permanencia de los beneficiarios, caso en el cual se restablecerá la prestación de servicios de salud. cc. Una vez haya operado la desafiliación por cualquier motivo, para efectos de afiliarse nuevamente se deberán pagar las cotizaciones en mora a la EPS a la cual se encontraba afiliado V2- noviembre 2011

8 dd. Si es trabajador dependiente cuya remuneración se pacte bajo la modalidad de salario integral, debe cotizar sobre el 70% de dicho salario. ee. Si el trabajador tiene la calidad de contratista, la base de cotización corresponderá exactamente al 40% del valor bruto del contrato, dividido por el tiempo de duración del mismo, en periodos mensuales. ff. Cuando el afiliado tenga varios empleadores o reciba pensión por diferentes conceptos, deberá cotizar en una misma EPS y sobre la totalidad de los ingresos recibidos (pensiones o trabajos), hasta el tope máximo de 25 salarios mínimos legales vigentes. Así mismo, cuando el afiliado tenga simultáneamente la calidad de empleado e independiente, deberá cotizar en forma proporcional a los ingresos percibidos en cada condición. gg. El afiliado debe pagar oportunamente los aportes a que está obligado por ley o facilitar su pago (cotizaciones, cuotas moderadoras y copagos), incluyendo los beneficiarios adicionales y los intereses de mora a que haya lugar. hh. Si es trabajador independiente, realizar sus aportes oportunamente, y si es trabajador dependiente, vigilar el cumplimiento de las obligaciones contraídas por los empleadores en materia de pago de aportes. En este orden, es obligación de los empleadores publicar de manera mensual los extractos de pago de las cotizaciones de sus trabajadores. ii. Cuando el afiliado cotizante vaya a residir temporalmente en el exterior, debe informar a la EPS de tal hecho y realizar los aportes correspondientes al porcentaje de solidaridad fijado por las normas vigentes, durante los períodos de ausencia. El afiliado al regresar al país debe reanudar el pago de sus aportes dentro del mes siguiente a su regreso. jj. Durante los periodos de incapacidad por riesgo común o licencia de maternidad, habrá lugar al pago de los aportes al sistema de salud. Para efectos de liquidar los aportes correspondientes al periodo por el cual se reconozca a un afiliado una incapacidad por riesgo común o una licencia de maternidad, se tomará como ingreso base de cotización el valor de la incapacidad o licencia de maternidad, según sea el caso. kk. Informar a los responsables y autoridades de todo acto o hecho que afecte el sistema. ll. Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del sistema. mm. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia, de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales para el reconocimiento de derechos dentro del sistema. nn. Participar en los procesos de diseño y evaluación de las políticas y programas de salud; así como en los ejercicios de presupuestación participativa en salud. 1.4 Sanciones Sanciones que tendría por el incumplimiento de los deberes y el ejercicio inadecuado de los derechos: 1. Imposición de sanciones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud. 2. Suspensión de la afiliación del cotizante y su grupo familiar, por mora superior a un mes en el pago de los aportes, así como la de sus beneficiarios cuando no se presente la documentación que acredite el parentesco y dependencia económica. 3. Desafiliación cuando: a. Transcurran tres meses de suspensión sin que se presenten los documentos que acrediten la condición del beneficiario. b. En caso que se incluya como beneficiario a una persona que no tenga derecho; tanto usted como el beneficiario que incluyó perderán la antigüedad en el Sistema. c. Transcurridos tres meses continuos de suspensión por mora en el pago de la cotización o de la UPC adicional. d. Cuando el cotizante o alguno de los beneficiarios realice una de las conductas indicadas en el siguiente numeral, teniendo que rembolsar el valor de los servicios prestados. 4. Pérdida de la antigüedad acumulada en los siguientes casos: a. Cuando el cotizante o su empleador reporten un ingreso base de cotización inferior al real. b. Si cotiza como trabajador dependiente a través de una vinculación laboral inexistente V2- noviembre 2011

9 c. Si el cotizante o su grupo familiar solicita u obtiene para sí o para un tercero, por cualquier medio, servicios o medicamentos que no sean necesarios. d. Si solicita u obtiene la prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para personas que legalmente no tienen derecho a ellos. e. Si suministra información falsa, incompleta o engañosa o cuando se utilizan mecanismos fraudulentos para obtener beneficios del sistema o tarifas más bajas de las que le corresponderían. f. Si elude el pago de cuotas moderadoras, copagos o períodos mínimos de cotización. 5. Rembolsar el valor de los servicios prestados, si no se reportan las novedades o si se realiza una de las causales que conllevan a la pérdida de antigüedad acumulada en el sistema. 2. CONDICIONES PARA LA AFILIACIÓN AL SGSSS Y MOVILIDAD EN EL MISMO A quién puede afiliar el cotizante? Cónyuge o compañero(a) permanente. Hijos menores de 18 años que dependan económicamente del afiliado cotizante. Hijos entre los 18 y los 25 años, cuando sean estudiantes y dependan económicamente del afiliado cotizante. Hijos de cualquier edad, si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente del afiliado cotizante. A falta de cónyuge y de hijos, podrán ser beneficiarios los padres del afiliado que no estén pensionados y que dependan económicamente del cotizante. También se pueden afiliar como beneficiarios adicionales a los menores de 12 años que dependan económicamente del cotizante y a sus parientes hasta tercer grado de consanguinidad (padres, hijos, hermanos, abuelos, bisabuelos, nietos, bisnietos, tíos, sobrinos), para lo cual deberá pagar un valor adicional a la cotización, el cual se reajusta anualmente. Cuando ambos cónyuges cotizan y la suma de los dos aportes de la cotización en salud superen el 150% de la sumatoria de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) del grupo familiar actual incluyendo la UPC de los padres a incluir, podrán ser beneficiarios los padres que dependan económicamente de uno de los cotizantes, sin costo adicional. Cómo y dónde realizar una afiliación? Para hacer una nueva afiliación o incluir algún beneficiario, usted debe: 1- Diligenciar el formulario de afiliación, relacionando a cada uno de los miembros de su grupo familiar que desee afiliar. 2- Anexar los documentos solicitados para acreditar el parentesco con sus beneficiarios, según lo establecido en el Decreto 1703 de Radicar el formulario y los documentos. En ciudades fuera de Bogotá puede radicar la solicitud de afiliación en cualquier oficina de EPS Sanitas. Para conocer los puntos de radicación en Bogotá, comuníquese con nuestra línea de atención Fonosanitas al o consulte nuestra página web Los usuarios que se van a afiliar simultáneamente a Medicina Prepagada Colsanitas y a EPS Sanitas, pueden realizar este trámite en algunas oficinas de Colsanitas en Bogotá. Para conocer cuáles son éstas oficinas comuníquese con nuestra línea de atención Fonosanitas al en V2- noviembre 2011

10 Bogotá o al en el resto del país. En las demás ciudades puede hacerlo en cualquiera de los puntos de atención de Colsanitas. Libre Elección de IPS y EPS El afiliado tiene derecho a trasladarse libremente de Entidad Promotora de Salud siempre y cuando cumpla con los períodos mínimos de permanencia, es decir 12 meses, y con las demás normas sobre pagos continuos y oportunos de la cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así mismo, al momento de la afiliación puede adscribirse para la atención ambulatoria en alguna de las IPS más cercana a su lugar de residencia dentro de las opciones que EPS Sanitas ofrezca y solicitar cambio de adscripción a la IPS como máximo una vez por año. 3. SERVICIOS Y BENEFICIOS ECONÓMICOS DEL PLAN OBLIGATORIO EN SALUD POS Qué es el Plan Obligatorio de Salud (POS)? Es el conjunto de servicios para la atención en salud y prestaciones económicas (incapacidades y licencias de maternidad y paternidad) a las que tienen derecho el afiliado y su grupo familiar por tener una afiliación vigente, bien sea en el régimen contributivo o en el subsidiado. Las coberturas de estos servicios se encuentran reglamentadas por el Gobierno Nacional. Quiénes tienen derecho a acceder a los servicios del POS? Los afiliados cotizantes (dependientes o independientes) y los pensionados, así como los beneficiarios que conformen su grupo familiar. Servicios del Plan Obligatorio de Salud POS Incluye un conjunto de acciones de prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud desde la medicina preventiva básica hasta diversos tratamientos de alta complejidad, entre ellos: Consulta: medicina general y especializada Odontología: Con excepción de ortodoncia, periodoncia y prótesis Acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Atención inicial de urgencias Diagnóstico: Laboratorio clínico, radiología, ecografías, medicina nuclear, resonancia electromagnética y escanografía. Hospitalización Tratamientos quirúrgicos, en servicios de baja, mediana y alta complejidad Apoyo terapéutico: Terapia física, respiratoria, ocupacional y del lenguaje Suministro de medicamentos y lentes Trámite de incapacidades y licencias El detalle de cada una de las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos en el POS se encuentra contemplado en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud Resolución 5261 de 1994 y demás normas que lo modifiquen, sustituyan o aclaren. El mecanismo para acceder a cada uno de estos servicios se describe a continuación: V2- noviembre 2011

11 Consulta Medicina General y Especializada Cómo acceder a los servicios de salud de EPS Sanitas? EPS Sanitas le brinda la atención de los servicios de salud a través de las Unidades de Atención Primaria (UAP) o por medio de su médico de familia u odontólogo general adscritos a EPS Sanitas, quienes son sus asesores en temas de salud y tienen la responsabilidad de llevar su registro clínico y el de su familia. Cómo acceder a una consulta de medicina u odontología general? El servicio de medicina general se presta por medio de las Unidades de Atención Primaria o a través de su médico de familia u odontólogo asignado. Para acceder a la consulta médica comuníquese con su Unidad de Atención Primaria o con su médico asignado, según corresponda, o con la línea de atención Fonosanitas en el evento en que requiera información sobre su médico u odontólogo asignado. Documentos que se deben presentar para utilizar los servicios Para la verificación de derechos al momento de hacer uso del servicio, EPS Sanitas le solicitará el documento de identificación y el carné de afiliación. Adicionalmente, cuando se requiera, le será solicitado el volante de autorización. UNIDADES DE ATENCIÓN PRIMARIA (UAP) Qué son las UAP? Son centros integrales de prestación de servicios de salud conformados por un grupo interdisciplinario de profesionales liderado por médicos especialistas en medicina familiar, que tienen como principal objetivo velar por el mantenimiento de la salud, la detección de riesgos específicos, la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades. Ventajas de las UAP Mayor oportunidad en la asignación de citas. Amplia disponibilidad de horarios de atención Menores desplazamientos para los afiliados. Remisiones del médico general para medicina interna y ginecología sin volante de autorización, dentro de la misma UAP, en caso de considerarse pertinente. Consulta de medicina general sin cita previa para situaciones de salud que lo requieran. Facilidad para el pago del valor de la cuota moderadora dentro de la Unidad. Servicios que prestan las UAP Asignación de citas (telefónicas y/o personales). Consulta programada de medicina general, medicina interna, pediatría y ginecología. Consulta no programada de medicina general Laboratorio clínico de primer nivel. Actividades de promoción y prevención Otros servicios: electrocardiograma, curaciones simples e inhaloterapia. Qué es la consulta no programada? Es la atención en salud que le brinda la Unidad de Atención Primaria cuando usted o alguno de sus beneficiarios presenta una situación de salud que amerita una atención prioritaria, pero que no corresponde a una urgencia vital V2- noviembre 2011

12 Por qué utilizar la consulta no programada? 1. Es la mejor alternativa para la atención de motivos de consulta prioritarios y de aparición reciente (cuadros gripales, dolor de oído, tos, ardor al orinar, dolor de espalda, diarrea, brotes, etc.), es decir, esas enfermedades que no ponen en riesgo su vida pero que requieren atención prioritaria. 2. La utilización adecuada de este servicio ayuda a descongestionar los servicios de urgencias de las clínicas y hospitales, evitando así demoras en la atención a pacientes que realmente tienen una urgencia vital. 3. En caso de determinarse que usted requiere mayor complejidad de atención, la UAP coordinará el traslado a la institución que le podrá prestar el servicio. 4. A este servicio puede acceder directamente en las UAP de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 7:00 p. m y los sábados de 7:00 a. m. a 1:00 p. m. Si los síntomas llevan varios días, solicite consulta programada en su Unidad de Atención Primaria para evitar congestión en el servicio de consulta no programada. Cómo se comunica el médico de la UAP con el especialista? A través del formato denominado Referencia y Contrarreferencia. Este es el documento por medio del cual se comunican los médicos que lo atienden y permite al especialista estar al tanto del motivo de la remisión y al médico de la UAP conocer el diagnóstico y las recomendaciones del especialista. Es importante que usted como usuario exija a los médicos el diligenciamiento y revisión de este documento. Cómo solicitar una cita en las UAP? Usted puede solicitar su cita de manera telefónica. Los números de teléfono de las UAP puede consultarlos en nuestra página web sección Cuadro Médico. También puede solicitarla personalmente en la sede de cada UAP. Si su médico tratante le ordena una consulta de control, es recomendable que una vez usted salga de su cita, la solicite antes de retirarse de la UAP. Cómo se asignan las citas médicas? La UAP procurará darle cita con el médico que lo había atendido previamente. Sin embargo, y si usted lo solicita, le podrá ser asignada cita con algún otro médico (quien podrá tener acceso a su Historia Clínica) de la UAP. Al momento de la atención de su cita debe presentar: Carné de afiliación a EPS Sanitas (personal e intransferible). Documento de identidad. Cuota moderadora, Copago o Recobro por Período Mínimo de Cotización, según corresponda Qué se debe hacer en caso de no poder asistir a una cita programada? Debe cancelarla mínimo con 12 horas de anticipación, comunicándose al número telefónico a través del cual le fue asignada su cita V2- noviembre 2011

13 Para el día de su cita recuerde que: Debe presentarse 15 minutos antes de su cita, para que los médicos puedan dar cumplimiento a las agendas programadas. La UAP le solicitará el documento de identidad, el carné y la cuota moderadora. No olvide que su médico general cuenta con una formación profesional que: Le permite realizar una evaluación integral del paciente, ya que posee conocimientos básicos en todas las disciplinas. Está en capacidad de resolver más del 80% de las enfermedades que se presenten en los pacientes. Es el integrador de las decisiones en salud y debe estar al tanto de lo que ocurre cada vez que el paciente requiere de una atención de urgencias, de una hospitalización o de una visita al especialista. La solicitud de exámenes, medicamentos y remisiones a especialistas, depende del criterio exclusivo de cada profesional de acuerdo con el estado de salud que tenga el paciente al momento de la consulta. Por lo anterior, no generará órdenes de exámenes, remisiones a especialistas ni incapacidades laborales por solicitud de los pacientes ni de otros médicos, sin haber evaluado previamente al paciente y definido su criterio profesional. Esta situación deberá ser respetada por el usuario y por EPS Sanitas. Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad Con los Programas de Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad los afiliados a EPS Sanitas pueden utilizar los siguientes servicios sin pago de cuotas moderadoras: Vacunación Salud oral Planificación familiar Crecimiento y desarrollo Control prenatal Evaluación de agudeza visual Detección de las alteraciones del joven de 10 a 29 años Detección de las alteraciones del adulto Detección temprana de cáncer de cuello uterino Detección temprana de cáncer de mama Estos servicios son prestados en la Unidad de Atención Primaria (UAP) donde usted y su grupo familiar se encuentran asignados; en las ciudades donde no hay UAP, estos servicios son prestados directamente por los médicos de la red adscrita a EPS Sanitas o en su defecto serán remitidos por ellos a una Institución Prestadora de Servicios. Vacunación Plan Ampliado de Inmunización (PAI) Este Programa dirigido a afiliados menores de cinco años, mujeres en edad fértil (15 a 49 años) y embarazadas, previene las enfermedades de tuberculosis, poliomielitis, difteria, tétanos, tosferina, meningitis por haemophilus influenza, hepatitis B, sarampión, parotiditis, rubéola y fiebre amarilla a través de la aplicación de las respectivas vacunas en las edades y dosis recomendadas V2- noviembre 2011

14 Salud Oral El principal objetivo de este programa es conocer cómo controlar la placa bacteriana y mantener una buena higiene oral. Durante las consultas de este programa se realizan actividades de prevención tales como: El control de placa bacteriana, donde se revisa si hay placa bacteriana presente en los dientes. Fluorización (de 5 a 19 años) para fortalecer la superficie del diente y reducir la producción de ácidos y el desarrollo de caries. La aplicación de sellantes (de 3 a 15 años), con lo cual se modifica la superficie del diente con el fin de disminuir la acumulación de placa bacteriana y facilitar la remoción de la misma con el cepillado después de cada comida. Detartraje supragingival (de 12 años en adelante) es la remoción mecánica de la placa bacteriana y los depósitos calcificados de la porción coronal del diente, para evitar daños en los tejidos de soporte. Es importante que las mujeres embarazadas asistan a control con el odontólogo para controlar o prevenir la inflamación de las encías o gingivitis, que se produce por el cambio hormonal. Los afiliados deben asistir a su Centro Odontológico asignado para acceder a este servicio. Planificación Familiar Planear cuántos hijos se desea tener y cuál es el mejor momento de tenerlos es una decisión muy importante. Por esto, EPS Sanitas a través del Programa de Planificación Familiar ofrece a sus afiliados y afiliadas en edad fértil: Asesoría sobre derechos sexuales y reproductivos. Consulta médica y de enfermería enfocadas a la consejería en planificación familiar. Educación sobre los métodos de planificación existentes, con el objetivo de que elijan el que más se ajusta a las condiciones de la pareja. Seguimiento a la utilización del método, buscando que esta sea óptima y que se logre la adaptación del afiliado o afiliada. Acceso a los métodos anticonceptivos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Inserción del Dispositivo Intra Uterino (DIU) a la usuaria que selecciona este método de planificación. Esterilización femenina (ligadura de trompas) y masculina (vasectomía). La educación acerca de los métodos, sus ventajas y desventajas, se hace tanto a mujeres como a hombres favoreciendo la equidad de género y procurando siempre que la elección del método sea decisión de la afiliada, el afiliado o la pareja. Crecimiento y Desarrollo El programa busca tener niños saludables que en un futuro sean adultos sin enfermedad. En este programa los niños y niñas menores de diez años acceden a una serie de actividades médicas y de enfermería que permiten evaluar periódicamente cómo están creciendo y cómo se están desarrollando física y emocionalmente, con el fin de tomar las medidas correctivas necesarias para que tengan buena salud. El programa busca que se mantenga un control periódico de la salud y del desarrollo de los pequeños afiliados, quienes deben asistir a: 1 consulta durante el primer mes de vida 4 consultas durante el período de los 2 a los 12 meses de edad V2- noviembre 2011

15 3 consultas entre los 13 y los 24 meses de edad. 4 consultas entre los 2 y los 4 años de edad. 4 consultas entre los 5 y los 7 años de edad. 1 consulta anual a los 8 y a los 9 años de edad. Adicionalmente, los padres y/o los cuidadores de los niños(as) reciben educación sobre alimentación balanceada, esquema de vacunación, estimulación temprana, afectividad, prevención de accidentes, higiene oral, intervención oportuna de enfermedad diarreica aguda e infección respiratoria aguda, entre otros. Control Prenatal El 90% de las mujeres embarazadas que asisten regularmente a control prenatal tienen menor probabilidad de presentar complicaciones durante el periodo de gestación de la madre y del bebé. Por esto, EPS Sanitas y su Programa de Control Prenatal pone a disposición de las afiliadas embarazadas un equipo de profesionales altamente capacitado para ofrecer una adecuada atención prenatal y cuidado durante el parto y el posparto, así como el cuidado del recién nacido. Durante el Control Prenatal que idealmente debe comenzar entre el segundo y tercer mes de embarazo, la mujer gestante accede a valoraciones médicas y de enfermería, preparación para la maternidad y la paternidad junto con su pareja, información sobre los signos de alarma, vacunación y salud oral. Si se encuentra en la ciudad de Bogotá, debe acercarse al Clinisanitas La Soledad para acceder a este servicio. Agudeza Visual Las personas de 4, 11, 16 y 45 años deben asistir en estas edades a una consulta médica en la que se evaluará la agudeza visual. Los afiliados de 55, 65, 70, 75 y 80 años deben asistir en estas edades a una valoración médica de su estado de salud que incluye también una consulta con oftalmología. Detección de las alteraciones del joven Diseñado para los jóvenes de 10 a 29 años, el programa ofrece una consulta médica para que estos jóvenes puedan resolver todas sus inquietudes sobre su estado de salud. Detección de las alteraciones del adulto Los afiliados a partir de los 45 años deben asistir a una consulta cada cinco años, encaminada a determinar si la persona tiene factores de riesgo y a diagnosticar tempranamente enfermedades como hipertensión arterial, diabetes mellitus y problemas de la glándula tiroides. Detección temprana de cáncer de cuello uterino Mediante la realización de la citología vaginal anual en las mujeres de 21 a 69 años, se busca diagnosticar tempranamente el cáncer de cuello uterino y realizar intervenciones que permitan un tratamiento oportuno. Detección temprana de cáncer de mama Con el objetivo de diagnosticar el cáncer de seno y realizar las intervenciones necesarias para su tratamiento las mujeres mayores de 50 años deben asistir a una consulta en la que además de V2- noviembre 2011

16 buscar la presencia de masas u otras alteraciones en los senos, se analiza el resultado de la mamografía. ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS Cuándo debe acudir a urgencias? Cuando se presente una situación súbita que se derive de una enfermedad o accidente y que ponga en peligro la vida del afiliado. En estos casos, diríjase a la Institución Prestadora de Servicios (IPS) más cercana y presente el documento de identidad y el carné de afiliación a EPS Sanitas. El Plan Obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo cubre las actividades, procedimientos e intervenciones, básicas y necesarias para la atención de urgencias del paciente, teniendo en cuenta el resultado del sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias, triage, para la atención de urgencias del paciente. Si los síntomas llevan varios días solicite cita médica en su Unidad de Atención Primaria o con su médico de familia asignado. En todo caso es el médico quien define la condición de atención de urgencias y cuando el paciente utilice estos servicios sin ser una urgencia deberá pagar el valor total de la atención. Qué se debe hacer cuando derivada de la atención de urgencias se genera una hospitalización? En estos casos, el profesional de la IPS adscrita a EPS Sanitas emitirá una orden de hospitalización que la Institución deberá hacer llegar a la EPS para la autorización dentro de las siguientes 24 horas de su ingreso a la institución. La EPS debe dar respuesta a la solicitud de autorización de servicios, dentro de los siguientes términos: a. Para la atención posterior a la atención inicial de urgencias: Dentro de las 2 horas siguientes al recibo de la solicitud. b. Para la atención de servicios adicionales: dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Si por orden o prescripción médica el afiliado debe permanecer hospitalizado más días de los autorizados inicialmente, se debe proceder de la misma manera que cuando se emitió la primera autorización. En ningún caso, deberá esperar el vencimiento de ésta. Qué se debe hacer si se presenta una urgencia en ciudades donde no existe servicio directo de EPS Sanitas? Podrá acudir a cualquier IPS donde le brindarán la atención que requiera. En todos aquellos casos de urgencia la IPS debe informar a EPS Sanitas durante las 24 horas siguientes a la solicitud del servicio, para que conozca el caso y asuma su cobertura. Usted también podrá comunicarse con nuestra oficina más cercana o a través de Fonosanitas al en Bogotá o al en el resto del país para recibir orientación frente al caso presentado V2- noviembre 2011

17 Qué se debe hacer si se presenta una urgencia en una ciudad diferente a la de residencia? En estos casos se debe acercar a cualquiera de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) que se encuentran relacionadas en el Cuadro Médico de EPS Sanitas, o en su defecto, a cualquier IPS de la ciudad en donde será atendido inmediatamente. Si usted acude a una IPS que no tenga convenio con EPS Sanitas, ésta institución deberá informar a la EPS dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud del servicio. SERVICIOS ESPECIALIZADOS Y DE DIAGNÓSTICO Medicina y odontología especializada Cuando en la UAP su médico de familia u odontólogo general lo considere necesario, usted será remitido a un especialista y para ello le emitirá un documento llamado Orden de Referencia - Contrarreferencia. Una vez haya sido autorizado por la EPS el servicio, podrá solicitar cita con el especialista y deberá acudir a la consulta el día y hora que le indiquen. Luego de la valoración, el médico u odontólogo especialista podrá emitir un concepto del cual se deriven procedimientos que usted se deba realizar. De ser así, le entregará una orden que debe ser autorizada por la EPS. Qué se debe hacer una vez termine el tratamiento con el especialista? Usted debe volver donde el médico de la UAP o con su médico de familia, según sea el caso, y presentarle el formato Orden de Referencia - Contrarreferencia debidamente diligenciado. Este documento permite un mayor conocimiento de su patología entre los profesionales que cuidan de su salud y así mantener actualizada su historia clínica. Exámenes de Diagnóstico Cuando un profesional adscrito le solicite un examen de diagnóstico, éste debe ser autorizado por la EPS. Una vez tenga la autorización del servicio, podrá acceder a la IPS que le hayan informado para practicarse dichos exámenes. Es importante que averigüe si la práctica de los exámenes ordenados requiere cita previa o alguna preparación especial. Recuerde presentarse a la institución en la que le efectuarán los exámenes con el carné de afiliación a la EPS Sanitas, documento de identidad y autorización del servicio y cuota moderadora si así se requiere Los servicios de laboratorio clínico de primer nivel e imagenología simple (radiología simple, ecografías ginecológicas, transvaginal y de hígado y vías biliares) ordenados por la UAP o por el médico de familia en las ciudades de Bogotá, Barranquilla, Bucaramanga, Cali, Medellín, Cartagena y Villavicencio, no requieren autorización. SERVICIOS HOSPITALARIOS Hospitalización y Cirugías Programadas Cuando un profesional adscrito le ordene una cirugía programada o tratamiento médico, se debe tramitar ante la EPS la respectiva autorización de servicios. Una vez autorizado, debe presentarse V2- noviembre 2011

18 en la institución que le haya sido informada con el carné de afiliación, el documento de identidad y la cuota moderadora o el copago según corresponda. Si por orden o prescripción médica usted debe permanecer hospitalizado más días de los autorizados inicialmente, el profesional de la IPS adscrita a EPS Sanitas emitirá una orden de hospitalización que la institución deberá hacer llegar a la EPS para la autorización, la cual se generará dentro de las 24 horas siguientes a la solicitud. Suministro de Medicamentos Cuando un profesional adscrito le expida una fórmula para medicamentos en el formato de EPS acuda a cualquiera de las farmacias con las que tenga convenio EPS Sanitas y presente los siguientes documentos: α. Original y copia de la fórmula médica (formato EPS Sanitas), firmada y sellada. β. Carné de afiliación a EPS Sanitas. χ. Documento de identidad del afiliado. δ. Cuota moderadora respectiva. Si el médico que lo atendió prescribe los medicamentos en su propia papelería o de la institución para la cual trabaja, se requiere trámite de autorización del servicio. Recuerde que usted tiene derecho a medicamentos esenciales de tipo genérico a cargo de EPS Sanitas, según el Manual de Medicamentos y Terapéutica vigente de acuerdo con la normatividad legal, siempre y cuando sean ordenados por un profesional o institución adscrita a EPS Sanitas. Cuál es la vigencia de la fórmula de medicamentos? Las fórmulas médicas tienen una vigencia de 30 días calendario, a partir de la fecha de expedición, para ser reclamadas. En caso de ser afiliado simultáneamente a EPS Sanitas y a Colsanitas o Medisanitas y si el médico le ordena medicamentos en su formulario particular, puede solicitar el trámite de autorización para que le sean transcritos por EPS Sanitas aquellos que se encuentren dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud. Una vez transcritos, cuenta con 72 horas para reclamar los medicamentos. SUMINISTRO DE LENTES Si el oftalmólogo u optómetra le ordena lentes se debe tramitar ante EPS Sanitas la autorización respectiva. Una vez haya sido autorizado, podrá dirigirse a las ópticas adscritas y solicitar sus lentes de acuerdo con lo definido en la normatividad vigente. En el Régimen Contributivo los lentes correctores externos se cubren una vez cada cinco años en los mayores de 12 años y para los menores de 12 años una vez cada año, siempre por prescripción médica o por optometría y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura abarca la adaptación del lente formulado a la montura cuyo valor corre a cargo del afiliado. INCAPACIDADES Y LICENCIAS MÉDICAS Incapacidad o licencia médica es el derecho que tiene el trabajador de ausentarse durante un tiempo determinado, en cumplimiento de una indicación profesional, certificada por el médico u odontólogo de la red de prestadores de EPS Sanitas y reconocida por su empleador y autorizada por la EPS. Las incapacidades tienen origen en: V2- noviembre 2011