Profilaxis de la trombosis en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica tributarios de cirugía ortopédica mayor

Transcripción

1 Profilaxis de la trombosis en pacientes con antecedentes de enfermedad tromboembólica tributarios de cirugía ortopédica mayor Luis Peidro a, Francesc Casals b, Isabel Real c y Daniel Poggio d a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. UFMATE. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. b Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Coordinador Unidad Funcional Enfermedades Tromboembólica (UFMATE). Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. c Servicio de Angiocardiología. d Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic de Barcelona. Barcelona. El riesgo tromboembólico postoperatorio depende de factores propios del paciente y del procedimiento quirúrgico. Los pacientes que ya han sufrido un evento tromboembólico y son tributarios de cirugía ortopédica mayor constituyen el grupo de mayor riesgo. Sin embargo, no se han publicado recomendaciones de consenso específicas para este grupo de pacientes. Cirujanos y pacientes deben escoger entre renunciar a la cirugía o asumir una alta probabilidad de que se produzcan complicaciones tromboembólicas. Estos pacientes son tributarios de una profilaxis tromboembólica intensiva combinando medios físicos (bomba de impulsión plantar), farmacológicos (heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas a partir del tercer día postoperatorio) y, en caso de tromboembolia pulmonar recurrente, además, medios mecánicos (filtro temporal de vena cava). Este protocolo intensivo se emplea en nuestro hospital desde el año 2003, cuando se inició un estudio prospectivo observacional sobre un total de 20 pacientes con antecedentes tromboembólicos tributarios de cirugía ortopédica mayor en la pelvis o las extremidades inferiores. En 18 pacientes la profilaxis tromboembólica consistió en la aplicación de bomba de impulsión venosa plantar y heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas durante 1 mes en el postoperatorio. En 2 pacientes se indicó además la colocación de filtro temporal en la vena cava inferior. Mediante gammagrafía pulmonar y flebografía sistemáticas un mes después de la cirugía, se han detectado y tratado 1 trombosis venosa profunda y 1 tromboembolia pulmonar asintomáticas. Además, se objetivó un trombo masivo retenido por el filtro de cava en otro paciente. No se han producido reintervenciones por hemorragias ni complicaciones fatales. La aplicación sistemática de nuestro protocolo de profilaxis tromboembólica intensiva a los pacientes con antecedentes trombóticos se ha mostrado efectiva y segura en la prevención de nuevos episodios en relación con cirugía ortopédica de alto riesgo. Palabras clave: Tromboprofilaxis en cirugía ortopédica. Enfermedad tromboembólica venosa. Anticoagulación postoperatoria. Thromboprophylaxis in patients with previous thromboembolic disease who require major orthopedic surgery Postoperative thromboembolic risk depends on both the patient s predisposing factors and on the surgical procedure. Patients with an objective history of venous thromboembolism who require orthopedic surgery are considered to be at very high postoperative risk. However, no specific prophylactic guidelines have been established for this group. Surgeons and patients have to choose between deciding against surgery or accepting a very high possibility of thromboembolic complications. We believe that this group of patients should be treated with an intensive prophylactic protocol combining physical (impulsion foot pump), pharmacological treatment (low molecular weight heparin [LMWH] administered at therapeutic doses from the El estudio ha contado con la subvención del Plan Nacional de I+D del F.I.S. (PI ). Correspondencia: Dr. L. Peidro. Hospital Clínic de Barcelona. Villarroel, Barcelona. España. Correo electrónico: lpeidro@clinic.ub.es third postoperative day) and eventually mechanical methods (removable vena caval filter). This intensive prophylactic protocol has been employed in our hospital since 2003, when we initiated an observational, prospective study in 20 patients with a history of venous thromboembolism (VTE) undergoing major pelvic or lower limb orthopedic surgery. Eighteen patients received postoperative physical prophylaxis and 1 month of therapeutic doses of LMWH. Two patients also received mechanical prophylaxis with a removable vena caval filter. Systematic venography and pulmonary scintigraphy performed 1 month after surgery allowed the diagnosis and treatment of one asymptomatic deep venous thrombosis (DVT) and one asymptomatic pulmonary embolism (PE). Moreover, a massive thrombi retained by the removable vena caval filter was detected in another patient. There were no bleeding events leading to reoperation or deaths. Systematic application of our intensive prophylactic protocol for patients with a history of VTE was safe and effective in preventing thromboembolic recurrence after major orthopedic surgery. Key words: Thromboprophylaxis in orthopedic surgery Venous thromboembolic disease. Postoperative anticoagulation. La incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en los pacientes quirúrgicos depende de la suma de los factores de riesgo propios de cada paciente y de los inherentes a la técnica quirúrgica concreta. Existen numerosos ensayos clínicos que demuestran el alto riesgo trombótico de la cirugía ortopédica mayor de la pelvis y las extremidades inferiores, en especial la artroplastia total de cadera y rodilla y de las fracturas de cadera. También sabemos que la insuficiencia cardíaca, el tratamiento con estrógenos, el embarazo, la obesidad, la enfermedad neoplásica, la edad superior a 60 años, la inmovilización prolongada y los antecedentes personales de ETV o trombofilia están entre los factores de riesgo personal más relevantes 1-6 (tabla 1). Debido a ello, cuando practicamos intervenciones quirúrgicas que no se consideran de alto riesgo trombótico pero el paciente tiene más de dos factores de riesgo personales, equiparamos la profilaxis tromboembólica a la que realizamos sistemáticamente en la cirugía de alto riesgo 7. Pero también puede darse el caso de que pacientes con varios factores de riesgo personales precisen ser intervenidos quirúrgicamente mediante procedimientos ortopédicos de alto riesgo trombótico. A pesar de ello, este subgrupo de pacientes no ha merecido hasta el momento recomendaciones de profilaxis específicas que difieran de las pautas habituales de consenso para todos los pacientes que se someten a estas cirugías. Además, a menudo no somos conscientes de que no todos los factores de riesgo personales tienen la misma importancia. Existe amplia evidencia científica de que la enfermedad neoplásica y los antecedentes personales y/o familiares de ETV y/o trombofilia son los factores que se asocian a una más elevada frecuencia de trombosis postoperatoria. Los pacientes con cáncer representan un 15-20% del total de pa- Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):

2 cientes con trombosis, y ésta puede ser la primera manifestación de la enfermedad neoplásica. Las células tumorales activan la coagulación por mecanismos directos (lesión endotelial y liberación de citocinas) e indirectos (activación de plaquetas, monocitos y células endoteliales por las células tumorales). Además, tanto la quimioterapia como la hormonoterapia ya se asocian por sí solas a un mayor riesgo. Existen estudios que cuantifican este aumento en 4-6 veces el de la población general 8,9. Por su parte, los pacientes que han sufrido un episodio de ETV están mucho más expuestos que la población general a repetirlo. Los episodios de ETV precisan tratamiento anticoagulante, habitualmente con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas seguida de anticoagulantes orales durante 3-6 meses 10. Tras la suspensión del tratamiento, alrededor de un tercio de los pacientes sufren un nuevo episodio de ETV en los siguientes 5-8 años, con una mortalidad del 5% De ahí que uno de los principales objetivos de la investigación en trombosis es evitar la ETV recurrente, predecir qué pacientes están más predispuestos a sufrirla y en cuáles de ellos estaría indicada una anticoagulación permanente. Posiblemente, la mayoría de los pacientes con antecedentes de ETV espontáneo y en un número indeterminado de los que tienen antecedente de una ETV postoperatoria están en un contexto de trombofilia o hipercoagulabilidad subyacente, ya sea de origen congénito ligado a déficit de inhibidores de la coagulación (déficit de antitrombina III, proteína C, proteína S, factor V de Leiden, mutación A del gen de la protrombina, hiperhomocistinemia) o adquiridos (anticuerpos antifosfolipídicos) (tabla 1). Está claro que en los individuos diagnosticados objetivamente de trombofilia la probabilidad de recurrencia es significativamente mayor, pero no sólo ellos, ya que no en todos los pacientes se ha efectuado un estudio completo para detectarla y en más de un 20% de los casos de ETV espontáneo no se llega a identificar ninguna causa objetiva. En estos casos, la determinación de un valor de generación de trombina por debajo de 400 nmol ha sido valorado por algunos autores como indicativo de bajo riesgo de recurrencia 17. La percepción de que en la práctica cotidiana tratamos a algunos pacientes con estos antecedentes, en los que coinciden los máximos factores de riesgo tanto en su vertiente personal como de la cirugía a que son sometidos, y sin embargo no existen recomendaciones precisas de actuación en estos casos concretos nos ha llevado a plantear un protocolo específico propio. En él combinamos medios físicos, farmacológicos y mecánicos de forma reglada con el fin de lograr la máxima eficacia con una buena seguridad en la prevención de la tromboembolia venosa postoperatoria. Con TABLA 1 Factores de riesgo de trombosis venosa 5 Adquiridos Hereditarios Mixtos Edad Trombosis previa Cirugía ortopédica y/o cirugía mayor Neoplasias Anticonceptivos orales y/o tratamiento con estrógenos Síndrome antifosfolipídico Síndrome mieloproliferativo Déficit de antitrombina III Déficit de proteína C Déficit de proteína S Factor V de Leiden Disfibrinogenemia Factor II Hiperhomocistinemia Factor VIII elevado Fibrinógeno elevado este protocolo antitrombótico intensivo, hemos realizado en el Servicio de COT del Hospital Clínic de Barcelona un estudio piloto, prospectivo y observacional, cuyas características y resultados exponemos a continuación. Propuesta de protocolo antitrombótico intensivo para pacientes con antecedentes de ETV. Estudio piloto Características Distinguimos dos grupos de pacientes: a) con antecedentes de ETV pero que no reciben tratamiento anticoagulante en el momento de la cirugía: proponemos profilaxis con bomba de impulsión plantar agregada a HBPM a dosis profilácticas en el preoperatorio y el postoperatorio inmediato y a dosis terapéuticas ajustadas al peso a partir del tercer día postoperatorio y durante las 4 semanas siguientes, y b) afectos de ETV recurrente, ya sea embolia pulmonar o trombosis venosa profunda (TVP) proximal, que en el momento de la cirugía prevista ya reciben tratamiento anticoagulante de forma permanente: proponemos la colocación, preoperatoria y hasta 1 mes después de la cirugía, de un filtro temporal de vena cava (FTVC); junto con éste, se realiza la profilaxis física y farmacológica descrita anteriormente hasta la retirada del filtro, momento en que se reanuda la pauta de anticoagulación previa. Material y método Estudio prospectivo observacional sobre una serie de 20 pacientes en los que se indicó cirugía electiva mayor de pelvis y/o extremidades inferiores (fémur, tibia, cadera o rodilla) en el Hospital Clínic de Barcelona entre 2003 y 2005 y que además cumplían los siguientes criterios de inclusión: antecedentes personales de ETV y/o que presenten estado de hipercoagulabilidad (déficit congénitos o adquiridos de los inhibidores de la coagulación, anticuerpos antifosfolipídicos, enfermedad neoplásica en paciente mayor de 40 años) y firma del consentimiento informado, y ninguno de los criterios de exclusión: pacientes en tratamiento anticoagulante por una indicación distinta de las señaladas en los criterios de inclusión; alergia a la HBPM; insuficiencia cardiorrespiratoria; creatinina > 2 mg/dl; pacientes que hayan sufrido un cuadro hemorrágico clínicamente significativo en los 3 meses anteriores o cirugía cerebral, medular u oftalmológica en el mismo plazo; talla > 190 o < 150 cm (contraindicación del FTVC), y riesgo de embolia séptica (contraindicación del FTVC). Diseño del estudio Se divide en cuatro periodos: 1. Preoperatorio. Comprende desde la visita de inclusión hasta la víspera del ingreso hospitalario. En los 30 días previos a la cirugía se realizaron ambulatoriamente los procedimientos diagnósticos para la detección de la ETV asintomática preoperatoria (eco-doppler bilateral de extremidades inferiores y una gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión). Los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales se pasaron en la visita de inicio a HBPM a dosis anticoagulantes según peso. 2. Hospitalización. Comprende el ingreso en el servicio de cirugía ortopédica y traumatología (el día anterior a la cirugía), cavografía y colocación del FTVC (Tempofilter II; Ref: ; Braun, Boulogne-Cedex, Francia). Éste se 26 Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):25-28

3 coloca a través de la vena yugular interna derecha y se sitúa por debajo de las venas renales, controlando su posición mediante radiografía tras su implantación, antes del alta hospitalaria e inmediatamente antes de su extracción. El catéter de anclaje se fija a una oliva de silicona que se introduce en un bolsillo subcutáneo, cefálicamente a la punción yugular. El FTVC sólo se indica a los pacientes en tratamiento anticoagulante permanente. Se inicia la profilaxis farmacológica con HBPM (tinzaparina Innohep, UI/ml subcutánea; Farmacusí, SA) a dosis profilácticas 12 h antes de la intervención, que se continúa los 2 días posteriores a la cirugía. Tras el fin de ésta, se inicia de forma inmediata la profilaxis con medios físicos, colocando la bomba de impulsión plantar en ambos pies de forma continua (excepto descanso nocturno) los primeros 4 días. A partir del tercer día postoperatorio, se aumenta la dosis de HBPM hasta 175 UI anti-xa/kg/24 h en inyección subcutánea (dosis terapéutica). Se determinaron hemoglobina y plaquetas los días 1, 4 y 7 del postoperatorio. Se documentó el inicio de la deambulación. Se realizó control clínico diario de acontecimientos adversos, signos clínicos de ETV, hemorragias y transfusiones recibidas. Al paciente portador de filtro, se realizó eco- Doppler abdominal y de extremidades inferiores al séptimo día postoperatorio. 3. Tras la hospitalización. Comprende desde el alta hospitalaria hasta la retirada del FTVC, entre la cuarta y la quinta semana tras su implantación, y/o el control de la ETV a medio plazo. Éste se realiza el día 28 del postoperatorio mediante flebografía bilateral de las extremidades inferiores y gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión. Si estas exploraciones son negativas, finaliza el tratamiento con HBPM a dosis anticoagulante en los pacientes a los que no se haya colocado FTVC. Durante este periodo se realizó control clínico semanal. 4. Seguimiento. Una vez confirmada la ausencia de ETV por flebografía bilateral de las extremidades inferiores y gammagrafía, se practicó control clínico mensual hasta el sexto mes postoperatorio y luego al año de la cirugía. Resultados No se detectó ningún episodio tromboembólico asintomático en el periodo preoperatorio inmediato. No se ha producido ninguna muerte entre los pacientes de alto riesgo incluidos. Se ha detectado una TEP asintomática en la gammagrafía pulmonar habitual realizada 1 mes después de la cirugía (artroplastia total de rodilla). Se ha detectado en otro paciente una trombosis venosa profunda (TVP) distal asintomática en la flebografía de las extremidades inferiores habitual realizada 1 mes después de la cirugía (artroplastia total de rodilla). De los 20 pacientes incluidos en el estudio, tan sólo 2 estaban en tratamiento anticoagulante permanente por algún tipo de trombofilia y por TEP, por lo que fueron incluidos en el grupo que precisaba de la colocación de un FTVC. En uno de ellos, afecto de déficit congénito de proteína S y con antecedente de TVP y TEP, en el momento de la extracción del filtro temporal se comprobó que éste contenía un trombo masivo. La gammagrafía pulmonar resultó normal. Una paciente presentó una TEP sintomática 1 año después de haber sido intervenida de una artroplastia total de rodilla, habiendo sido negativas la flebografía y la gammagrafía sistemáticas realizadas 1 mes después de la cirugía. En cuanto a seguridad, se produjo un hematoma en la herida quirúrgica con posterior infección de ésta, que precisó desbridamiento. En otra paciente se produjo una hemorragia en la herida quirúrgica que precisó revisión quirúrgica en el postoperatorio inmediato, antes de iniciar la pauta de anticoagulación propuesta en el proyecto, por lo que no fue atribuible a ella. No se han producido otras complicaciones hemorrágicas ni infecciones en los demás pacientes. Discusión En los pacientes de nuestro estudio, por su extremo riesgo, creímos obligado descartar la existencia de TVP antes de la cirugía 18. Para la detección de la TVP asintomática se realizó un eco-doppler de las extremidades inferiores, y para la TEP asintomática, una gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión. Sin embargo, tras comprobar en este estudio piloto la ausencia de episodios tromboembólicos asintomáticos en el preoperatorio inmediato, en la actualidad consideramos innecesario practicar sistemáticamente en el preoperatorio tanto la gammagrafía pulmonar como el eco- Doppler de las extremidades inferiores. Para el común de los pacientes tributarios de cirugía ortopédica de alto riesgo, las recomendaciones del Grupo de Estudio del Tromboembolismo de la SECOT y del American College of Chest Physicians ya incluyen la combinación de profilaxis con medios físicos (bomba de impulsión venosa plantar) y farmacológicos (HBPM). En los pacientes que precisan anticoagulación por su trombofilia y/o ETV recurrente ya con anterioridad a la cirugía, creemos que esta pauta es claramente insuficiente. Puesto que el peligro de accidentes hemorrágicos durante la cirugía o en los primeros días del postoperatorio hace que las dosis máximas de HBPM no se administren precisamente en los días de mayor riesgo tromboembólico, y asumiendo que por este motivo no podremos evitar algunas TVP, proponemos evitar al menos la progresión del trombo hacia el territorio vascular pulmonar y, por lo tanto, una TEP masiva potencialmente mortal. Esto se puede lograr con la anticoagulación postoperatoria y, si el paciente ya estaba anticoagulado previamente a la cirugía por su ETV recurrente, con la colocación de un FTVC. La profilaxis con medios físicos, con la movilización precoz como primera y más importante medida, está recomendada como complemento a la HBPM o cuando ésta no está indicada (enfermos neuroquirúrgicos). Por su eficacia y relativa comodidad para el paciente respecto a otros dispositivos, la bomba de impulsión plantar ha sido el medio físico elegido 4,5,7. Se aconseja que la profilaxis tromboembólica se prolongue entre 4 y 6 semanas tras la artroplastia total de cadera 4,5,7. Nosotros pensamos que alrededor de 30 días de protocolo intensivo, acompañado de la búsqueda sistemática de las ETV asintomáticas mediante flebografía de las extremidades inferiores y gammagrafía pulmonar, nos permitían tomar como referencia el límite inferior de dicha recomendación. Las indicaciones actuales de los filtros permanentes de la vena cava (FVC) se limitan a las situaciones en que esté contraindicada la anticoagulación oral o cuando se produce un nuevo episodio de TEP en un paciente correctamente anticoagulado. No están recomendados como medida habitual de prevención del TEP en pacientes con TVP proximal, porque al beneficio inicial de prevención de la TEP se opone un sensible aumento a medio plazo de las TVP por la dificultad al retorno venoso que oponen. Los FVC temporales estarían indicados en pacientes con alto riesgo de TEP en los que éste se agrava de forma temporal (intervención quirúrgica en la pelvis y/o las extremidades inferiores). Previamente a su colocación, se precisa una cavografía, con obje- Med Clin (Barc). 2008;131(Supl 2):

4 to de descartar trombosis iliofemoral y anomalías anatómicas, determinar el diámetro de la vena cava inferior (debe ser < 28 mm) y localizar las venas renales. Su tiempo máximo de implantación es de 6 semanas, pero se recomienda no superar las 4 semanas. Antes de retirarlo, se repite la cavografía para valorar la posición del filtro y la configuración del catéter de anclaje, además de descartar la existencia de trombos en el filtro 19,20. Aunque solamente se haya utilizado en dos casos, creemos que el hecho de que en uno de ellos haya permitido detener la migración de un trombo y evitar así una complicación pulmonar potencialmente mortal justifica su utilización en estos casos muy seleccionados. Las mejoras técnicas que incorporan las últimas versiones de estos dispositivos permiten retirarlos hasta transcurridos 3 meses de su implantación y que, en caso necesario, se pueda dejarlos implantados de forma definitiva como si se tratase de un filtro permanente. Así pues, si bien no son posibles conclusiones definitivas por la baja frecuencia de su indicación, creemos que los FVC tienen su papel en la profilaxis tromboembólica postquirúrgica de pacientes con trombofilia y alto riesgo de embolia pulmonar. Asimismo, deberíamos actualizar la profilaxis inmediata posquirúrgica y utilizar fondaparinux durante los primeros 3 días del postoperatorio, ya que este fármaco ha mostrado una eficacia significativamente superior a la de las HBPM a dosis profilácticas en la cirugía ortopédica mayor En cuanto a la detección de la ETV asintomática tras finalizar el tratamiento anticoagulante, en los centros que dispongan de la tecnología adecuada cabe la posibilidad de sustituir la flebografía y la gammagrafía por la tomografía computarizada helicoidal, que permite el diagnóstico simultáneo de la TVP y la TEP 24,25. En cuanto a la eficacia, creemos que el protocolo propuesto ha permitido equiparar estos pacientes de muy alto riesgo con los demás pacientes tributarios de cirugía ortopédica mayor de extremidades inferiores y pelvis, ya que sólo se han detectado 3 ETV en un total de 20 pacientes, y ninguna de ellas era sintomática. En cuanto a la seguridad, sólo en un caso se han producido complicaciones hemorrágicas significativas, por lo que cabe calificar el protocolo como seguro y aplicable en la mayoría de los casos. A falta de un estudio multicéntrico con mayor número de casos que permita conseguir unos resultados con significación estadística, los satisfactorios resultados obtenidos en cuanto a seguridad y eficacia de este protocolo nos permiten continuar aplicándolo en nuestro centro y recomendar su empleo a todos los cirujanos que traten a pacientes con antecedentes objetivos de ETV que precisen de cirugía ortopédica de alto riesgo trombótico. Declaración de conflicto de intereses Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Blann AD, Lip GY. Venous thromboembolism. BMJ. 2006;332: Freedman KB, Brookenthal KR, Williams S, Fitzgerald RH, Lonner JH. A meta-analysis of thromboembolic prophylaxis following elective total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg. 2000;82 Suppl A: Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Buller MR, Dekker E, Hommes DW, Vandenbroucke JP, et al. Low-molecular-weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery; a meta-analysis. Lancet. 1992;340: Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of venous thromboembolism: The seventh ACCP conference on antithrombotic and trombolytic therapy. Chest. 2004;126: Granero J. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía ortopédica y traumatología. Grupo de Estudio del Tromboembolismo de la SECOT. 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