CLIŁNICAS PEDIAŁTRICAS DE NORTEAMEŁRICA

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1 clinicasdenorteamerica.com CLIŁNICAS PEDIAŁTRICAS DE NORTEAMEŁRICA Hematología pediátrica EDITORES Max J. Coppes, MD, PhD, MBA Russell E. Ware, MD, PhD 2008 Volumen 55 NuŁmero 2

2 PRÓXIMOS NÚMEROS Volumen 55, número 3 Cuidados críticos pediátricos James P. Orlowski, editor Volumen 55, número 4 Reanimación pediátrica Stephen Schexnayder y Arno Lee Zaritsky, editores Volumen 55, número 5 Discapacidades en el desarrollo: parte I Donald E. Greydanus, Dilip R. Patel y Helen D. Pratt, editores NÚMEROS RECIENTES Volumen 55, número 1 Oncología pediátrica Max J. Coppes y Jeffrey S. Dome, editores Volumen 54, número 6 Medicina alternativa y complementaria Lawrence D. Rosen y David S. Riley, editores Volumen 54, número 5 Cuidados paliativos pediátricos Tammy I. Kang, David Munson y Jeffrey C. Klick, editores Volumen 54, número 4 Fármacos que aumentan el rendimiento Peter D. Rogers y Brian H. Hardin, editores LAS CLÍNICAS ESTÁN DISPONIBLES ON-LINE EN ESPAÑOL Accede a tu suscripción en:

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4 HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA EDITORES MAX J. COPPES, MD, PhD, MBA, Executive Director, Center for Cancer and Blood Disorders, Children s National Medical Center; and Professor of Oncology, Medicine, and Pediatrics, Georgetown University, Washington DC, USA RUSSELL E. WARE, MD, PhD, Lemuel W. Diggs Chair in Hematology, Member, and Chair, Department of Hematology, St. Jude s Children Research Hospital; and Professor of Pediatrics, University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis, Tennessee, USA COLABORADORES DENISE M. ADAMS, MD, Associate Professor, Division of Hematology/Oncology, Cincinnati Children s Hospital Medical Center, University of Cincinnati; and Medical Director, Hemangioma and Vascular Malformation Center, Cincinnati Children s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio, USA TIMOTHY J. BERNARD, MD, Assistant Professor of Pediatrics, Department of Child Neurology; Co-Director, Pediatric Stroke Program, University of Colorado and The Children s Hospital; and Mountain States Regional Hemophilia and Thrombosis Center, Aurora, Colorado, USA VICTOR BLANCHETTE, FRCP, Chief, Division of Hematology/Oncology, The Hospital for Sick Children; and Department of Pediatrics, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada PAULA BOLTON-MAGGS, DM, FRCP, University Department of Hematology, Manchester Royal Infirmary, Manchester, United Kingdom MELODY J. CUNNINGHAM, MD, Assistant Professor, Harvard Medical School; and Director, Thalassemia Research Program, Division of Hematology/Oncology, Children s Hospital Boston, Boston, Massachusetts, USA ROSS FASANO, MD, Department of Hematology/Oncology, Children s National Medical Center; and Department of Pediatrics, The George Washington University Medical Center, Washington DC, USA NEIL A. GOLDENBERG, MD, Assistant Professor of Pediatrics and Medicine; Co-Director, Pediatric Stroke Program, University of Colorado and The Children s Hospital; and Associate Director, Mountain States Regional Hemophilia and Thrombosis Center, Aurora, Colorado, USA v

5 MATTHEW M. HEENEY, MD, Instructor of Pediatrics, Harvard Medical School; and Division of Hematology/Oncology, Children s Hospital Boston, Massachusetts, USA W. KEITH HOOTS, MD, Professor, Division of Pediatrics, Hematology Section, The University of Texas Health Sciences Center; and Medical Director, Gulf States Hemophilia and Thrombophilia Center, Houston, Texas, USA PAULA D. JAMES, MD, Assistant Professor, Department of Medicine, Queen s University, Kingston, Ontario, Canada JANET L. KWIATKOWSKI, MD, MSCE, Assistant Professor of Pediatrics, University of Pennsylvania School of Medicine; and Attending Hematologist, The Children s Hospital of Philadephia, Division of Hematology, Philadelphia, Pennsylvania, USA DAVID LILLICRAP, MD, Professor, Department of Pathology and Molecular Medicine, Queen s University, Kingston, Ontario, Canada NAOMI L.C. LUBAN, MD, Chief, Laboratory Medicine and Pathology; Director, Transfusion Medicine/The Edward J. Miller Donor Center; Senior Attending, Department of Hematology/Oncology; Associate Program Director, Pedriatric Clinical Research Center; and Vice Chair of Academics Affairs, Department of Pediatrics, Children s National Medical Center; Professor, Pediatrics and Pathology, The George Washington University Medical Center, Washington DC, USA SARAH H. O BRIEN, MD, MSc, Assistant Professor, Hematology/Oncology, Nationwide Children s Hospital/The Ohio State University; and Center for Innovation in Pediatric Practice, The Research Institute at Nationwide Children s Hospital, Columbus, Ohio, USA HENRY E. RICE, MD, Associate Professor and Chief, Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA JEREMY ROBERTSON, MD, Clinical Fellow, Division of Hematology/Oncology, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada NIDRA I. RODRIGUEZ, MD, Assistant Professor, Division of Pediatrics, Hematology Section, The University of Texas Health Sciences Center; and Assistant Professor, Gulf States Hemophilia and Thrombophilia Center, Houston, Texas, USA ELISABETH T. TRACY, MD, Division of General Surgery, Department of Surgery, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA RUSSELL E. WARE, MD, PhD, Lemuel W. Diggs Chair in Hematology, Member, and Chair, Department of Hematology, St. Jude s Children Research Hospital; and Professor of Pediatrics, University of Tennessee Health Sciences Center, Memphis, Tennessee, USA MARY SUE WENTZEL, RN, Research Nurse, Hemangioma and Vascular Malformation Center, Division of Hematology/Oncology, Cincinnati Children s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio, USA vi COLABORADORES

6 HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA ÍNDICE Prefacio Max J. Coppes y Russell E. Ware xiii Análisis de toma de decisiones en hematología pediátrica 287 Sarah H. O Brien El análisis de la toma de decisiones es una simulación, una técnica de investigación basada en modelos, en los cuales los investigadores combinan información de varias fuentes para crear un modelo matemático que representa una decisión clínica. Esta herramienta puede utilizarse en hematologíapediátrica para estudiar problemas que no pueden investigarse con ensayos clínicos. Este artículo expone los pasos básicos para realizar y analizar un árbol de toma de decisiones, y describe varios análisis de toma de decisiones publicados en el campo de la hematología pediátrica y el modo de evaluar y valorar la literatura médica sobre análisis de decisiones. Tromboembolismo venoso en niños 305 Neil A. Goldenberg y Timothy J. Bernard El tromboembolismo venoso (TEV) se reconoce cada vez más como un problema pediátrico importante, debido al aumento en la supervivencia de las graves enfermedades subyacentes, un mayor uso de dispositivos y procedimientos vasculares invasivos y una mayor toma de conciencia de que en los individuos jóvenes se producen episodios vasculares. Esta revisión proporciona información sobre la etiología y epidemiología de este trastorno, para a continuación comentar en profundidad el enfoque de la presentación clínica, evaluación diagnóstica y tratamiento del TEV pediátrico. Se analizan los indicadores pronósticos y la evolución a largo plazo haciendo énfasis en las pruebas disponibles que sustentan el conocimiento actual, y los puntos clave para futuras investigaciones. VOLUMEN 55 NÚMERO vii

7 Accidente cerebrovascular arterial isquémico pediátrico 323 Timothy J. Bernard y Neil A. Goldenberg El accidente cerebrovascular arterial isquémico (ACVAI) es un trastorno raro en niños. Los datos de investigación indican que los factores de riesgo, evolución y presentación son diferentes a los del adulto. Las anomalías protrombóticas y las arteriopatías no ateroescleróticas de grandes vasos juegan en particular un papel especial en el ACVAI pediátrico. Esta revisión trata la epidemiología y etiología del ACVAI neonatal e infantil, y proporciona un análisis detallado del abordaje de la presentación clínica, evaluación diagnóstica y tratamiento. Se exponen la evolución a largo plazo del ACVAI recurrente y las deficiencias conductuales, cognitivas, neuromotoras y del lenguaje. Se hace un énfasis especial en las pruebas disponibles que sustentan el conocimiento actual y los puntos clave para futuras investigaciones. El papel del hematólogo/oncólogo en el cuidado de los pacientes con anomalías vasculares 339 Denise M. Adams y Mary Sue Wentzel Los hematólogos/oncólogos pediátricos desempeñan un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con anomalías vasculares complejas. Disponen de las técnicas clínicas ymédicas necesarias para el diagnóstico, tratamiento y cuidado de estos pacientes. Los hematólogos/oncólogos también dan apoyo a ensayos clínicos y desarrollo de fármacos para ampliar las opciones terapéuticas de dichos pacientes. Avances en hemofilia: tratamiento y aspectos experimentales 357 Nidra I. Rodriguez y W. Keith Hoots Este artículo describe los últimos avances clínicos y de investigación en el tratamiento de la hemofilia. Se describen diferentes pautas profilácticas para el tratamiento de la hemofilia grave y el uso de opciones terapéuticas complementarias para la hemostasia. También se describe la eficacia y seguridad de la sinovectomía radionúclida con sulfuro coloidal fósforo-32 para el tratamiento de la artropatía. El desarrollo de inhibidores del factor VIII o IX sigue siendo un desafío en el manejo de la hemofilia y se analizan las últimas estrategias dirigidas a la inducción de la tolerancia inmune. Finalmente se mencionan los últimos avances en el campo de la hemofilia, como el papel del hierro, la inflamación y la angiogénesis en la patogenia de la artropatía hemofílica. viii ÍNDICE

8 Enfermedad de Von Willebrand 377 Jeremy Robertson, David Lillicrap y Paula D. James La enfermedad de Von Willebrand es un trastorno hemorrágico hereditario frecuente con muchos casos diagnosticados en la infancia. Su reconocimiento y diagnóstico es importante, ya que afecta negativamente a la calidad de vida de los individuos afectados. Este artículo revisa la fisiopatología, el esquema actual de clasificación y los tratamientos disponibles, destacando los temas específicos de la población pediátrica. Púrpura trombocitopénica inmunológica infantil: diagnóstico y tratamiento 393 Victor Blanchette y Paula Bolton-Maggs La púrpura trombocitopénica inmunológica (PTI) es un trastorno autoinmune que se caracteriza por presentar una disminución en el número de plaquetas circulantes causada por la destrucción de plaquetas sensibilizadas a anticuerpos en el sistema retículoendotelial. La PTI puede clasificarse como infantil o adulta, aguda o crónica y primaria o secundaria. La persistencia de la trombocitopenia constituye la forma crónica de la enfermedad. Entre las causas secundarias de PTI se encuentran colagenosis, inmunodeficiencias y algunas infecciones crónicas. Esta revisión se centra en el diagnóstico y tratamiento de los niños con PTI aguda y crónica. Se hace especial énfasis en los nuevos tratamientos y en los temas que son motivo de controversia. Tratamiento con hemoderivados 421 Ross Fasano y Naomi L.C. Luban Pediatras, cirujanos, intensivistas y hematólogos/oncólogos realizan transfusión de hemoderivados a lactantes y niños. Los adelantos tecnológicos en la extracción, separación, anticoagulación y mantenimiento de la sangre han hecho posible la existencia de preparados de eritrocitos, plaquetas, leucocitos y plasma, superiores a la sangre total utilizada en el pasado. Los avances en la selección de donantes, pruebas de enfermedades infecciosas, filtros de leucorreducción y radiación gamma han hecho más seguros los productos. Los médicos que prescriben hemoderivados deben tener un conocimiento básico de sus indicaciones (y contraindicaciones) y estar al corriente de los métodos de preparación, condiciones adecuadas de almacenamiento y requisitos para modificar los productos sanguíneos y prevenir los efectos adversos potenciales. ÍNDICE ix

9 Actualización en talasemia: atención clínica y complicaciones 447 Melody J. Cunningham La X-talasemia, originalmente llamada anemia de Cooley, es una enfermedad sanguínea hereditaria. Muchos de los tipos de talasemia son anemias hereditarias causadas por mutaciones en los locus del gen de la globina en los cromosomas 16 y 11 que afectan la producción de las proteínas a-globina o X-globina, respectivamente. La combinación de un diagnóstico precoz, mejoría en el seguimiento y detección de complicaciones orgánicas y progreso en las medidas de soporte han permitido a muchos pacientes con talasemia grave tener una vida sana, activa y productiva en la etapa adulta. Quelantes de hierro orales 461 Janet L. Kwiatkowski Un tratamiento de quelación efectivo puede prevenir o revertir la toxicidad orgánica relacionada con la sobrecarga de hierro, aunque todavía existen complicaciones cardíacas y muerte prematura especialmente relacionadas con las dificultadas para el cumplimiento terapéutico del tratamiento parenteral. El uso de quelantes orales puede obviar esas dificultades y mejorar la evolución del paciente. Al realizar la planificación individualizada de un tratamiento con quelantes deben tenerse en cuenta la eficacia del fármaco en la extracción del hierro de hígado y corazón, y los efectos secundarios. La disponibilidad de opciones terapéuticas más amplias, como la posibilidad de una terapia combinada, mejoraría la eficacia clínica y la atención del paciente. Hidroxiurea en niños con drepanocitosis 483 Matthew M. Heeney y Russell E. Ware El tratamiento con hidroxiurea promete mejorar el curso clínico de los niños con drepanocitosis (DPC). La hidroxiurea es una opción terapéutica modelo, puede administrarse con mínimos efectos secundarios, tiene una ventana terapéutica relativamente amplia y sus mecanismos de acción actúan en las vías fisiopatológicas causantes de la deformidad del eritrocito, obstrucción vascular, hemólisis y lesión orgánica. Existen pocos datos sobre la capacidad de la hidroxiurea para prevenir o disminuir la disfunción orgánica, y los riesgos del tratamiento a largo plazo no están completamente definidos. Aunque existen ensayos clínicos en marcha para establecer la evolución a largo plazo, la hidroxiurea sigue siendo un tratamiento efectivo e infrautilizado en la DPC. x ÍNDICE

10 Esplenectomía parcial en la esferocitosis hereditaria 503 Elisabeth T. Tracy y Henry E. Rice Los graves riesgos asociados con la esplenectomía total han hecho aumentar el interés en la esplenectomía parcial como un tratamiento quirúrgico alternativo en niños con anemia hemolítica congénita. La esplenectomía parcial se planifica para extraer la cantidad de bazo necesaria para obtener el resultado hematológico deseado y preservar la función inmunológica esplénica. Aunque los datos preliminares demuestran buenos resultados clínicos y de laboratorio tras la esplenectomía parcial en varias anemias hemolíticas congénitas, todavía no se dispone de datos que comparen la eficacia entre la esplenectomía total y la parcial. Los datos preliminares justifican la realización de un ensayo clínico concluyente sobre esplenectomía parcial en niños con anemia hemolítica congénita grave. Índice alfabético 521 ÍNDICE xi

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12 Pediatr Clin N Am 55 (2008) xiii xiv CLÍNICAS PEDIÁTRICAS DE NORTEAMÉRICARICA Prefacio Max J. Coppes, MD, PhD, MBA Russell E. Ware, MD, PhD Editores Durante décadas, un mismo individuo ha desempeñado las subespecialidades pediátricas de hematología y oncología. En muchas instituciones todavía se presenta esta situación, bien porque la dimensión del centro no permite que la hematología y oncología pediátricas existan como servicios separados, o porque los propios especialistas, formados en programas conjuntos de ambas disciplinas, no desean renunciar a una parte de su ejercicio profesional. Otras instituciones con suficientes recursos e interés, como la nuestra, han llegado a la conclusión de que los conocimientos básicos y la experiencia necesarios para un rendimiento óptimo como oncólogo o hematólogo pediátrico requieren su separación de la misma forma que en el momento actual los niños que precisan un trasplante de células madre se remiten al pediatra especialista en trasplantes de médula ósea. La separación formal de la hematología y la oncología pediátricas permite a los especialistas dedicarse a trastornos hematológicos específicos como drepanocitosis, medicina transfusional o trastornos de la coagulación, estudiar en detalle su fisiopatología, diseñar trabajos de investigación en colaboración con otros centros para optimizar el tratamiento y desarrollar nuevas estrategias terapéuticas. Creemos que para desarrollar este interesante campo de la medicina es necesario un abordaje especializado. Este número de Clínicas Pediátricas de Norteamérica confirma que la hematología pediátrica ha evolucionado como una especialidad independiente, multifacética y con frecuencia compleja. Por ejemplo, el tratamiento de los pacientes hemofílicos con inhibidores no es siempre fácil, mientras que el tratamiento óptimo del cada vez más creciente número de niños con tromboembolismo venoso precisa experiencia y pericia especializada, y requiere el control de un especialista con conocimientos específicos. A diferencia de la oncología pediátrica, en la que la mayoría de los tratamientos están dirigidos o han sido establecidos por ensayos clínicos randomizados prospectivos, el tratamiento de muchos trastornos hematológicos primarios en niños no cuentan con esta orientación. En algunos trastornos, en especial la drepanocitosis y

13 xiv PREFACIO más recientemente los trastornos de la hemostasia, en la actualidad se encuentran en marcha estudios para paliar la ausencia de conocimientos obtenidos a través de ensayos clínicos prospectivos, pero para otras patologías hematológicas, algunas de las cuales son muy raras, el hematólogo pediátrico debe realizar el tratamiento sobre la base de su experiencia y los datos disponibles en la literatura médica. Evaluar la validez de una publicación no siempre es fácil, por lo que hemos incluido un artículo que proporciona información sobre la toma de decisiones cuando no se dispone de datos consistentes. Los artículos seleccionados en este número de Clínicas Pediátricas de Norteamérica abarcan temas a los que la mayoría de los pediatras se enfrentan periódicamente (p. ej., púrpura trombocitopénica inmune (PTI), malformaciones vasculares y transfusiones) cuyo tratamiento óptimo todavía supone un desafío. Otros artículos se dedican a trastornos hematológicos que habitualmente trata el hematólogo pediátrico (p. ej., accidente cerebrovascular, talasemia, esferocitosis hereditaria y drepanocitosis), pero cuya valoración sanitaria global es realizada por un pediatra o un médico general. En ambos casos los colaboradores de este número han realizado un excelente trabajo de actualización de trastornos hematológicos que afectan a muchos niños en el mundo. Como algunos autores apuntan, nosotros anticipamos que el futuro de la hematología pediátrica pasa por una mejor comprensión de la biología que da lugar a las enfermedades hematológicas, así como la realización de ensayos multiinstitucionales (y ocasionalmente internacionales) interdisciplinarios para mejorar la expectativa y/o calidad de vida de los niños afectados por estos trastornos hematológicos. Max J. Coppes, MD, PhD, MBA Center for Cancer and Blood Disorders Children s National Medical Center Washington, DC, USA Georgetown University Washington, DC, USA Dirección electrónica: MCoppes@cnmc.org Russell E.Ware, MD, PhD Department of Hematology St. Jude Children s Research Hospital Memphis, TN, USA University of Tennessee Health Science Center Memphis, TN, USA Dirección electrónica: russell.ware@stjude.com