Periodoncia para el Higienista Dental

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1 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 1 Enero-Marzo 2007 Periodoncia para el Higienista Dental P. de Grado Cabanilles 1 F. Gil Loscos 2 periodontal M. Naverac Aznar 1 Uso de colutorios en la clínica 41 1 Master de Periodoncia 2 Doctor en Medicina. Profesor Asociado de la Unidad de Periodoncia Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Valencia. Correspondencia: Dra. María Naverac Aznar Unidad de Periodoncia Clínica Odontológica C/ Gascó Oliag, Valencia RESUMEN El control de la placa bacteriana por parte del paciente es esencial para el tratamiento y el mantenimiento de la enfermedad periodontal. Unas adecuadas técnicas de higiene dental mediante cepillado y uso de la seda pueden llegar a eliminar la totalidad de la placa bacteriana. Sin embargo, el aprendizaje de técnicas correctas requiere un periodo largo de entrenamiento en cuanto a destreza y motivación por parte del paciente. La experiencia clínica y los estudios de población demuestran que los métodos de higiene se utilizan de manera insuficiente por la gran mayoría de los pacientes y por ello, el uso de colutorios se considera una ayuda en el control de la placa y la prevención de enfermedades orales. La enorme cantidad de colutorios disponibles en el mercado y el fácil alcance a ellos, ya que no requieren prescripción médica para comprarlos, suscita confusión a nuestros pacientes que piden consejo en la consulta y muchas veces lo solicitan al higienista dental. De ahí la importancia de que el higienista conozca perfectamente los agentes antimicrobianos de que disponemos para prevenir enfermedades orales y mantener la salud dental y así, satisfacer las demandas de los pacientes en su cita de mantenimiento con seguridad y conocimiento. PALABRAS CLAVE Colutorios orales; Control de placa bacteriana; Enfermedad periodontal; Gingivitis; Agentes antisépticos. INTRODUCCIÓN El tratamiento de las enfermedades periodontales se basa fundamentalmente en el control de la placa bacteriana oral. Junto a la eliminación mecánica de la placa, el uso de colutorios se considera un sistema coadyuvante en su control y en la prevención de otras enfermedades orales. El uso de agentes químicos para tratar y prevenir enfermedades orales y mantener la salud dental se conoce desde la antigüedad. Es a partir del siglo XIX cuando se despierta el interés por controlar

2 M. Naverac Aznar P. de Grado Cabanilles F. Gil Loscos 42 mediante agentes bactericidas los microorganismos que aparecen en la cavidad oral y que se suponen responsables de la caries y las enfermedades periodontales. En la mayoría de los casos, estos productos eran vehiculizados en forma de colutorios y las preparaciones se basaban en conocimientos empíricos cuya efectividad no estaba avalada científicamente. En los años 60 se descubre la efectividad de un producto contra la caries, los colutorios de flúor. A partir de este momento se considerarán un estándar para la prevención de la misma. Sin embargo, respecto al tratamiento y prevención de las enfermedades periodontales no ha aparecido todavía el producto ideal. Así pues, se considera que la eliminación mecánica de placa por parte del paciente diariamente y de un profesional de manera regular, es el mejor sistema para prevenir o reducir la gingivitis (1). Debido a la deficiente eliminación mecánica de la placa por la mayoría de la población, la industria ha propuesto diferentes productos bactericidas con efectividades relativas respecto al control químico de la misma. El profesional dental deberá ser quien valore la efectividad, el coste-beneficio de estos productos, la seguridad de su utilización y la conveniencia de uso individualizada para cada paciente. La amplia gama de colutorios orales que ofrece el mercado, condiciona que los pacientes pidan consejo en la consulta para elegir el más adecuado, ya que no requieren receta médica. Muchas veces solicitan ayuda al higienista dental en las visitas de mantenimiento y éste debe estar suficientemente preparado para indicar el más apropiado en cada caso. OBJETIVOS Este artículo pretende hacer una breve revisión de los agentes antimicrobianos presentes en los colutorios, su efectividad en el control de placa y sus indicaciones, para que el higienista conozca perfectamente los productos disponibles y pueda aconsejar a los pacientes que demanden su ayuda. Figura 1. Paciente que presenta mal control mecánico de placa. DEFINICIÓN DE COLUTORIO Un colutorio antiplaca es un agente químico antimicrobiano (2), vehiculizado en forma líquida para poder ser utilizado en la cavidad oral. Los agente químicos antimicrobianos deben ser capaces de destruir microorganismos, inhibir su reproducción o su metabolismo. Muchos son bactericidas y algunos bacteriostáticos (2). IMPORTANCIA DE SU UTILIZACIÓN La eliminación de la placa bacteriana es necesaria para mantener la salud gingival. Los métodos más efectivos para la eliminación de la misma son los mecánicos, mediante el cepillado dental y la higiene interproximal (seda dental, cepillos interproximales, etc.). Estos sistemas aplicados correctamente pueden llevar a la eliminación completa de la placa bacteriana. Sin embargo, adquirir unas correctas técnicas requiere un periodo largo de entrenamiento en cuanto a destreza y motivación por parte del paciente (1). La experiencia clínica y los estudios de población muestran que estos métodos se utilizan de manera insuficiente por la gran mayoría de los pacientes (Fig. 1). Además, existen personas con limitaciones físicas y/o mentales, pacientes ancianos, portadores de orto-

3 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 1 Enero-Marzo 2007 Tabla 1 Colutorios presentados a la F.D.A para revisión como agentes antiplaca y antigingivitis 43 Figura 2. Gingivitis por placa. doncia, etc., que no son capaces de realizar un correcto control de la placa bacteriana (3) (Fig. 2). La necesidad de una ayuda adicional en el control de la placa, propone el uso racional de los agentes antimicrobianos, como un complemento a los regimenes de higiene oral mecánicos (4). Debido a los diferentes efectos terapéuticos de los colutorios, será el profesional dental el responsable de valorar la conveniencia de uso individualizada de estos productos para cada paciente. No obstante, estos parámetros no deben ser lo único importante a la hora de recetar, pues otros como son el sabor, el coste condicionará la utilización o no del producto (5) por parte del paciente. Por ello es necesario, que el profesional conozca todas sus características. Glicina de dimetilalquilo Oxido de aminodimetilalquilo Aloe vera Bromclorofeno Peróxido de carbamida Cloruro de cetilpiridinio Digluconato de clorhexidina Dihidrato de fosfato dicálcico Eucaliptol Hexetidina Peróxido de hidrógeno Mentol Salicilato de metilo Esencia de menta Polidimetilsiloxano Poloxamer Povidona yodada Aceite de salvia Extracto de sanguinaria Pirofosfato soluble Citrato de sodio Bicarbonato de sodio Laurilsulfato de sodio Floruro de estaño Pirofosfato de estaño Timol Triclosán Fracción insaponificable del maíz Xilitol Cloruro de zinc Citrato de zinc INDICACIONES DE COLUTORIOS Se han atribuido numerosas acciones a los colutorios. Entre ellas, la de controlar la caries dental, la sensibilidad dentinaria y la halitosis. Incluso encontramos colutorios para el tratamiento de la boca seca. Una de las principales indicaciones de los mismos es el control de la placa bacteriana y en este artículo nos vamos a centrar en los colutorios con acción antiplaca más habituales. FUNCIONES DE LOS AGENTES ANTIPLACA La función de un agente antimicrobiano para uso oral según Fischman (5) se debería dar en tres campos: 1. Campo preventivo: Prevención de las enfermedades periodontales como agente antiplaca y antiinflamatorio. 2. Campo terapéutico: Tratamiento de las enfermedades bacterianas y micóticas específicas.

4 M. Naverac Aznar P. de Grado Cabanilles F. Gil Loscos Campo clínico: Prevención de contagios al disminuir la carga de microorganismos durante los procedimientos clínicos que generan aerosoles. Actualmente no existe ningún colutorio antiplaca que tenga una efectividad demostrada en estos tres campos. Un colutorio ideal (5) debería presentar estas características: 1. Elevada actividad antimicrobiana intrínseca. 2. Eficacia de amplio espectro contra bacterias y levaduras. 3. Estabilidad química. 4. Sustantividad. 5. Seguridad toxicológica. 6. Ausencia de reacciones adversas. 7. Compatibilidad con la formulación de los dentífricos. Sin embargo y a pesar de la gran cantidad de productos propuestos a la FDA (Food and Drug Administration) (Tabla 1), ninguno de los colutorios antiplaca disponibles actualmente en el mercado cumple con todos estos requisitos. CLASIFICACIÓN DE LOS COLUTORIOS La enorme cantidad de productos propuestos, hizo que expertos en la materia se reunieran en 1993 en un Workshop Europeo titulado Control químico de la placa para la prevención de las enfermedades periodontales, tras el cual, se definió un gran grupo de compuestos antiplaca que pasaremos a desarrollar en este artículo (6) (Tabla 2). Antibióticos Tabla 2 Según la AAP (7), los antibióticos son moléculas o agentes producidos por microorganismos que tienen capacidad de matar o inhibir el crecimiento de otros microorganismos. El empleo de antibióticos en el tratamiento de la enfermedad periodontal se ha sugerido desde el mismo instante de su aparición, y prácticamente todos han sido usados o probados para tal efecto. Algunos se han descartado, permaneciendo las tetraciclinas y el metronidazol como los más usados por vía local y sistémica (8). A pesar de la evidencia de su eficacia contra la caries y la gingivitis, no deberían utilizarse como agentes preventivos de estas enfermedades por los riesgos que suponen (resistencias bacterianas, sobreinfecciones por cándida, alteraciones de la flora intestinal, etc.). Enzimas Moléculas con acción proteolítica con las que se pretendía conseguir inhibición bacteriana. Sin embargo, esto no se ha podido demostrar en la cavidad oral. Faltan estudios y hoy en día no se utilizan (6). Bisbiguanidas Agentes antimicrobianos propuestos por el Workshop Europeo de Antibióticos 2. Enzimas 3. Bisbiguanidas 4. Compuestos de amonio cuaternario 5. Aceites esenciales y fenoles 6. Productos naturales 7. Fluoruros 8. Sales metálicas 9. Agentes oxigenados 10. Detergentes 11. Alcoholes amino 12. Otros antisépticos Compuestos químicos que presentan un amplio espectro de acción, siendo activos frente a bacterias Gram + y Gram -, hongos y levaduras. El representante más conocido de este grupo es la clorhexidina. La clorhexidina es el agente antimicrobiano más estudiado, capaz de mantener las superficies dentarias libres de placa al utilizarlo bajo un régimen recomendado (9). Fue presentado en 1954 y está reconocido por la ADA (10) como agente antimicrobiano. Es uno de los agentes antiplaca y antigingivitis más utilizados y actual-

5 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 1 Enero-Marzo 2007 mente es considerado como control positivo en estudios para comparar la efectividad de otros agentes (6). Una de sus mejores características es la sustantividad (11), gracias a la cual se une fuertemente a superficies de la cavidad oral y posteriormente actúa como un depósito de liberación lenta pudiendo tener actividad antimicrobiana durante 7 horas (6,10,12). 45 Mecanismo de acción Acción antibacteriana y antiplaca (10, 13). 1. Impide la formación de la película adquirida. 2. Inhibe la adhesión de microorganismos a la película adquirida. 3. Destruye la placa ya formada. 4. Germicida: que se basa en la ruptura de la pared bacteriana y precipitación del contenido citoplasmático. Ventajas de su uso Si se utiliza dos veces al día con suplemento del cepillado se observa que, 1. Disminuye los índices de placa entre un 50-55% 2. Disminuye la gingivitis en un 45% (13). 3. Puede ser efectiva después del raspado y alisado radicular, la profilaxis o la cirugía periodontal, controlando la inflamación y la formación de placa subgingival (5). Desventajas (9,10,12,13) 1. Tinciones de dientes, restauraciones estéticas (composites) y lengua (Fig. 3). 2. Altera el sentido del gusto. 3. Descamación de la mucosa oral. 4. Favorece el depósito de cálculo supra y subgingival. 5. Algunas reacciones alérgicas. 6. Reducción neta de la flora bucal. 7. Aparición de resistencias si se utiliza durante largos periodos de tiempo. Posología Hay que valorar tres factores importantes en cuanto al uso de la clorhexidina: 1) la concentración, 2) el tiempo de enjuague y 3) el volumen. Figura 3. Efectos indeseables por el uso de colutorios como la clorhexidina: Tinciones. Los productos que se comercializan actualmente en España con clorhexidina como colutorio contienen en la mayoría de los casos concentraciones de 0,12% y 0,20%. Si prescribimos clorhexidina con una concentración de 0,12%, necesitaremos mayor volumen de colutorio y mayor tiempo de exposición para obtener los mismos efectos que al utilizar clorhexidina al 0,20% a menores dosis y menor tiempo de enjuague (12,14). Sabemos que la solución al 0,12% tiene un gusto mas aceptable (12). La prescripción según la concentración dada sería la siguiente: 1. Clx al 0,12% (2 veces al día, 60 segundos, 15 ml volumen). 2. Clx al 0,20% (2 veces al día, 30 segundos, 10 ml de volumen). Se recomienda dejar pasar 30 minutos entre el cepillado y el enjuague, por la posible inactivación de la clorhexidina por productos presentes en la mayoría de los dentífricos (5,12). También podemos encontrar concentraciones de colutorios de clorhexidina al 0,05%. Se recomienda su utilización para la fase de mantenimiento, pues está demostrada su eficacia antiplaca en numerosos estudios. A esta concentración presenta un efecto bacteriostático y no bactericida y por tanto para reforzar su efectividad (14) se asocia a otros productos como el cloruro de cetilpiridinio, sales de zinc, triclosán, etc., que aumentan su efecto.

6 M. Naverac Aznar P. de Grado Cabanilles F. Gil Loscos 46 Tabla 3 Algunos de los colutorios antisépticos de clorhexidina disponibles en el mercado Concentración y posología Clorhexidina 0,20%, 10 ml, 30 seg. 2 v/día Oraldine Perio (Pfizer) Perio Kin (Kin) 0,12%, 15 ml, 60 seg. 2-3 v/día Cariax Gingival (Kin) Parogencyl Forte (Sanofi) Bexident encías (Barcino) PerioAid tratamiento (Dentaid) Clorhexidina Lacer (Lacer) Paroex (Gum) Oralex (Inibsa) 0,05%, 15 ml, 60 seg. 2 v/día PerioAid mantenimiento (Dentaid) Orthokin (Kin) Halita (Dentaid) Kin Forte encías (Kin) Tabla 4 Colutorios antisépticos varios, composición, posología Aceites esenciales Triclosán Cloruro de Cetilpiridinio Composición Producto Composición Producto Composición Producto Posología comercial Posología comercial Posología comercial Timol: 0,064% Listerine 0,15% Gingilacer (Lacer) 0,05% Vitis Eucaliptol: 0,092% (Pfizer) LacerOros (Lacer) Encías (Dentaid) Salicilato de metilo: 0,060% 10 ml Bexident Encías (Barcino) 15 ml Mentol: 0,042% seg. Bexident dientes sensibles 30 seg. Excipiente alcohólico 2-3 v/día (Barcino) 2-3 v/día 20 ml 30 seg. 2 v/día Encontramos numerosas preparaciones de diferentes concentraciones y casas comerciales (Tabla 3). Compuestos de amonio cuaternario Agentes inhibidores de la formación de placa (9) que también presentan tendencia a unirse a los tejidos orales debido a su fuerte carga positiva. El más conocido es el cetilpiridinio. Este agente, es liberado a mayor velocidad que la clorhexidina, siendo su sustantividad de aproximadamente 3 horas. Los estudios han mostrado su efectividad antiplaca, aunque el efecto sobre la gingivitis no está tan claro (6,12). Lo más común es utilizarlo en concentraciones de 0,05% (Tabla 4). Ventaja 1. Efecto antiplaca.

7 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 1 Enero-Marzo 2007 Aceites esenciales (AAS) El producto oral más antiguo es probablemente el Listerine, una combinación de los aceites esenciales fenólicos, timol y eucalipto, mezclados con mentol y metilsalicilato en un vehículo hidroalcohólico al 26,9%. Los estudios clínicos se iniciaron en los años 70 y fueron estudios de corta duración, oscilando entre 7 y 60 días, e indicaron reducciones estadísticamente significativas de los niveles de placa y gingivitis (alrededor del 35%), cuando los enjuagues se utilizaron tanto en presencia como en ausencia de procedimientos de higiene oral. Los estudios más recientes ya siguieron las directrices de la ADA y fueron de 6 meses de duración. La reducción de la placa osciló entre un 20 y un 34% y la reducción de la gingivitis entre un 28 y un 34% cuando se realizó el enjuague con Listerine dos veces al día a continuación del cepillado (12,13,15). Estudios microbiológicos demuestran que no hubo aparición de oportunistas, potencial o presuntamente patógenos (2). 47 Figura 4. Distintas presentaciones comerciales de agentes antimicrobianos antiplaca y antigingivitis. Desventajas 1. Menor sustantividad que la clorhexidina. 2. Tinciones. 3. Aumento de formación de cálculo. 4. Sensación de quemazón. 5. Descamaciones (6,12). Aceites esenciales y fenoles Son agentes antisépticos, es decir, agentes capaces de inhibir el crecimiento y desarrollo de ciertos microorganismos (7). Dentro de estos, encontramos dos grupos, los aceites esenciales (AAS) y los fenoles. Mecanismo de acción de los aceites esenciales 1. Desorganización de la pared celular. 2. Inhibición de los enzimas bacterianos. 3. Extracción de la endotoxina derivada del polisacárido de las bacterias Gram.-negativas (2). Ventajas 1. Disminuye los niveles de placa alrededor de un 20 y 34 %. 2. Disminuye la gingivitis alrededor de un 35%. 3. No aparición de oportunistas, potencial o presuntamente patógenos. Desventajas 1. Sensación inicial de quemazón. 2. Sabor amargo, aunque a los pocos días se habitúan a ello. 3. Mínima tinción. 4. Cálculo supragingival. Los aceites esenciales llevan en su composición alcohol. Se sabe que el alcohol potencia el efecto antiplaca, pero algunos estudios lo han relacionado con el cáncer oral. Existe gran controversia en este campo respecto a la presencia de alcohol en las presentaciones de colutorios. Actualmente, existen varias presentaciones de Listerine con sabores diferentes que intentan hacer mas agradable al paciente su uso. No obstante, el nivel de agentes activos se ha mantenido, y los datos clínicos, microbiológicos y de seguridad siguen correspondiendo a las normativas de la ADA (Tabla 4).

8 M. Naverac Aznar P. de Grado Cabanilles F. Gil Loscos 48 Posología Las indicaciones del fabricante son la de utilizarlo como enjuague diario para ayudar al control de placa bacteriana. Este producto se debe utilizar en un enjuague de 20 ml durante 60 segundos dos veces al día ya que se obtiene una reducción del índice de placa de un 12%, mayor utilizándolo 60 segundos que 30 segundos (15). Fenoles Dentro de este grupo el agente más conocido es el triclosán. Agente antimicrobiano bis-fenol no iónico, que debido a su baja carga positiva necesita unirse a otros productos que refuercen su acción (6,9,12). Sólo a altas concentraciones (0,20%), presenta una acción antiplaca y una sustantividad moderada de alrededor de 5 horas (3,6,12,15). Por ello se agregan a sus presentaciones (la mayoría de ellas como pasta dentífrica) otros productos que refuerza su acción (citrato de zinc, copolímeros de metoxietileno, ácido maleico, etc.). Existen estudios sobre la eficacia antiplaca y antigingivitis, aunque la gran mayoría son a corto plazo. Su efecto antiplaca es inferior al de la clorhexidina al 0,12%. Mecanismo de acción 1. Induce un cambio en la composición de la placa supragingival (9). Ventajas 1. Antiinflamatoria. 2. Antiplaca. No se han observado efectos adversos importantes con esta sustancia (Tabla 4). Productos naturales Una gran cantidad de productos como hierbas y extractos de plantas se han utilizado en productos para la higiene oral durante años. Sin embargo, su utilización no está avalada por estudios científicos reglados y sigue siendo altamente empírica (6). Uno de los productos que se ha llegado a comercializar es la sanguinarina (6). Los estudios mostraron resultados contradictorios en su eficacia contra la gingivitis y cierta relación con efectos cancerígenos. Hay pocos estudios sobre el producto y no se comercializa actualmente. Su presentación comercial más conocida fue Viadent. Otros nuevos productos como el aloe vera, el propolis, etc., se proponen como agentes antimicrobianos. Lamentablemente, faltan estudios que avalen su efectividad. Una de las presentaciones de colutorios antimicrobianos con aloe vera es Vitis colutorio. Fluoruros Es conocido su efecto preventivo contra la caries, con frecuencia administrado como pasta dentífrica (6). Sin embargo hay una pequeña evidencia de que los fluoruros inhiben la formación de la placa. Su mecanismo de acción como agente antiplaca se basa en la alteración de la agregación bacteriana y su metabolismo. Su efecto antiplaca es inferior al de la clorhexidina. Sales metálicas Son efectivas en inhibir la placa bacteriana pero a altas concentraciones, lo que supone mal sabor, posible toxicidad, etc. El único comercializado actualmente en España es el fluoruro de estaño (Lemirol ). Agentes oxigenados Agentes efectivos en el tratamiento de gingivitis ulceronecrotizantes agudas y pericoronaritis (6). Se hipotiza sobre una posible inhibición de gingivitis y placa, pero faltan estudios a largo plazo. El perborato, los compuestos que liberan H 2 O 2 (Amosan, Lema-Ern ) son algunos de los productos clasificados en este grupo. Otros antisépticos a. La hexitidina es un derivado de la pirimidina al que se le atribuyen propiedades antisépticas así como la de acelerar la cicatrización post - quirúrgica periodontal (15).

9 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 1 Enero-Marzo 2007 La hexetidina, cuyo producto comercial más conocido es el Oraldine, es un fármaco antiséptico y antifúngico. Su acción antiplaca se refuerza con sales de zinc. La concentración más utilizada como colutorio es del 0,10% para el tratamiento de infecciones orales y como complemento de la higiene oral. Pero como la concentración de hexetidina comercializada no es efectiva como agente antiplaca, se aumenta la cantidad de alcohol en su composición. Presenta un amplio espectro de actividad frente a microorganismos Gram + y Gram -, así como frente a determinados hongos (3). No produce alteraciones importantes en la flora oral autóctona ni permite el crecimiento bacteriano patógeno. Por lo tanto, su uso diario elimina bacterias patógenas y mantiene las no patógenas que actúan como protectoras de la flora normal. Sin embargo, hay autores que han observado que la hexetidina obtiene un nivel de tinción similar a la clorhexidina. b. La povidona iodada es un agente bactericida y fungicida. Su acción antimicrobiana es rápida a bajas concentraciones pero su mecanismo de acción exacto es desconocido (16). Se ha utilizado como enjuague para evitar el desarrollo de la gingivitis y como irrigante subgingival en pacientes en mantenimiento y en periodontitis refractarias (17). Su concentración como antiséptico bucofaríngeo habitual es 0,1%. Su presentación comercial más conocida es el Betadine bucal. c. Actualmente, ha aparecido comercializado un nuevo producto, cuyo agente antiséptico es el delmopinol al 0,2% (Decapinol ). Sin embargo, son necesarios estudios que avalen su efectividad. DISCUSIÓN De la enorme cantidad de productos propuestos por la ADA para ser evaluados como agentes antiplaca y antigingivitis, sólo la clorhexidina y los aceites esenciales muestran estudios a largo plazo (más de 6 meses), controlados y con toma de muestras microbiológicas. El mejor agente antiplaca y antigingivitis ha demostrado ser el digluconato de clorhexidina. A pesar de ello, no puede ser recomendado como un colutorio diario debido a la gran cantidad de efectos adversos que presenta, siendo algunos de ellos las tinciones de dientes, lengua, restauraciones, etc. Los aceites esenciales son una buena elección como agentes antiplaca y antigingivitis a largo plazo, ya que no producen tantas tinciones como la clorhexidina. Sin embargo, debido a su alto contenido en excipientes alcohólicos, presenta un fuerte sabor lo que condiciona a veces su uso por parte de algunos pacientes. La búsqueda de un colutorio antiplaca ideal ha llevado a la utilización también de otros agentes antimicrobianos como son el cetilpiridinio y el triclosán, cuya menor efectividad antiplaca queda compensada por un menor impacto de los efectos adversos. Una vez conocidas las características más importantes de los agentes antimicrobianos, no debemos olvidar que el papel de los profesionales dentales en el control de la placa bacteriana está íntimamente relacionado con el del paciente (18). El profesional dental debe principalmente: Establecer y reforzar el cumplimiento del paciente con técnicas de higiene oral. Evaluar objetivamente los productos y procedimientos de la higiene oral. Modificar los procedimientos y las recomendaciones de productos, basándose en las necesidades especiales de cada paciente. Así mismo, los pacientes deben: Tomar la responsabilidad de su higiene oral. Pedir información objetiva sobre la higiene oral. Comentar abiertamente con el profesional dental, los problemas de motivación, las técnicas y los productos a utilizar. CONCLUSIONES Tras realizar esta breve revisión sobre los agentes antimicrobianos presentes en los colutorios, debe quedar claro que: 49

10 M. Naverac Aznar P. de Grado Cabanilles F. Gil Loscos El control mecánico de la placa bacteriana es esencial en el tratamiento de las enfermedades periodontales y la prevención de la gingivitis. 2. Los colutorios son un sistema auxiliar del control de placa tras el cepillado y la higiene interproximal. Los colutorios deben ser recomendados cuando el paciente presente dificultades al realizar el control mecánico de la placa (discapacidades físicas, psíquicas, etc.). 3. Los productos que se adecuan a las normas de la ADA y que han mostrado su efectividad antiplaca y antigingivitis son la clorhexidina y los aceites esenciales. Sin embargo, harían falta más estudios para demostrar la efectividad de otros productos (cetilpiridino, triclosán, etc.). 4. No se debería utilizar como una opción para el tratamiento periodontal aquellos productos que no se encuentran avalados científicamente. THE USE OF ORAL MOUTHRINSES IN PERIODONTICS ABSTRACT Bacterial plaque control is essential for treatment and maintenance of periodontal diseases. An adequate brushing and interdental cleaning are able to obtain an optimum plaque control. However, it is difficult to reach an adequate technique for the patients being necessary a minimum skill and motivation. Clinical experience and population studies show that plaque removal is insufficient in the most of population. For this reason, oral mouthrinses are considered a good complement to reach a correct bacterial control and oral disease s prevention. There are lots of antiseptic products and sometimes patients do not know what is best for them. It is for that our patients ask for advice in the dental clinic, and frequently consult to the hygienist. It is necessary that hygienist know antimicrobial agents, their characteristics and properties to advise to patients the best mouthrinses to use. KEY WORDS: Oral mouthrinses; Bacterial plaque control; Periodontal disease; Gingivitis; Antiseptic agents. UTILISATION DE COLLUTOIRES DANS LA CLINIQUE PARODONTALE RESUMÉ Le contrôle de la plaque bactérienne par le patient est essentiel pour le traitement et le maintien de la maladie parodontale. L utilisation de techniques d'hygiène dentaire adéquates au moyen de brossage et d utilisation du fil dentaire permet aux patients d arriver à éliminer la totalité de la plaque bactérienne. Toutefois, l'apprentissage de techniques correctes requiert une longue période d'entraînement tant pour l habileté, comme pour la motivation du patient. L'expérience clinique et les études de population démontrent que les méthodes d'hygiène sont utilisées de manière insuffisante par la grande majorité des patients et pour cette raison, l'utilisation de collutoires est considérée une aide dans le contrôle de la plaque et la prévention de maladies orales. La quantité énorme de collutoires disponibles sur le marché et leur portée facile étant donné qu ils ne requièrent pas une prescription médicale pour les acheter, suscite une confusion chez nos patients qui demandent conseil dans la consultation et à l hygiéniste dentaire. De là l'importance que l'hygiéniste connaisse parfaitement les agents antimicrobiens dont nous disposons pour prévoir les

11 PERIODONCIA Y OSTEOINTEGRACIÓN Volumen 17 Número 1 Enero-Marzo 2007 maladies orales et pour maintenir la santé dentaire et ainsi satisfaire les demandes des patients dans leur rendez-vous de maintien avec sécurité et connaissance. 51 MOTS CLÉS: Collutoires oraux; Contrôle de plaque bactérienne; Maladie parodontale; Gingivite; Agents antiseptiques. USO DI COLLUTTORI NELLO STUDIO DENTISTICO PARODONTALE RIASSUNTO Il controllo della placca batterica da parte del paziente è essenziale per il trattamento e il mantenimento della malattia parodontale. Alcune tecniche adeguate di igiene dentale mediante l'uso dello spazzolino e del filo interdentale possono eliminare tutta la placca batterica. Senza dubbio, l'apprendimento delle tecniche corrette richiede un lungo periodo di allenamento sia in destrezza che in motivazione da parte del paziente. L'esperienza clinica e gli studi di popolazione dimostrano che i metodi di igiene vengono utilizzati in maniera insufficiente dalla maggior parte dei pazienti e per questo l'uso di colluttori viene considerato un aiuto nel controllo della placca e nella prevenzione delle malattie orali. L'enorme quantità di colluttori disponibili nel mercato e il facile acquisto, dal momento che non richiedono la prescrizione medica per comprarli, crea confusione nei nostri pazienti, che chiedono consigli nello studio e all'igienista dentale. Da ciò ne deriva che l'igienista debba conoscere perfettamnte gli agenti antibatterici di cui disponiamo per prevenire le malattie orali e mantenere la salute dentale e, d'altro canto, soddisfare le domande dei pazienti con sicurezza e conoscenza nelle sedute di mantenimento parodontale. PAROLE CHIAVE: Colluttori orali; Controllo della placca batterica; Malattia parodontale; Gengivite; Agenti antisettici. UTILIZAÇÃO DE COLUTÓRIOS NA CLÍNICA PERIODONTAL RESUMO O controlo da placa bacteriana por parte do doente é essencial para o tratamento e manutenção da doença periodontal. Umas técnicas adequadas de higiene oral através da escovagem e utilização da seda podem chegar a eliminar a totalidade da placa bacteriana. No entanto, a aprendizagem de técnicas correctas requer um período longo de treino relativamente à destreza e motivação por parte do doente. A experiência clínica e os estudos da população mostram que os métodos de higiene se utilizam de modo insuficiente pela grande maioria dos doentes e por isso a utilização de colutórios considera-se uma ajuda no controlo da placa e prevenção de doenças orais. A enorme quantidade de colutórios disponíveis no mercado e o seu fácil alcance, uma vez que não necessitam receita médica para a sua compra, suscita confusão nos nossos doentes que pedem conselhos no consultório e muitas vezes o fazem ao higienista oral. Daqui a grande importância que o higienista conheça perfeitamente os agente antimicrobianos que dispomos para prevenir as doenças orais e manter a saúde dentária. Deste modo satisfazemos as necessidades dos doentes nas consultas de manutenção com segurança e conhecimento. PALAVRAS-CHAVE: Colutórios orais; Controlo de placa bacteriana; Doença periodontal; Gengivite; Agentes anti-sépticos.

12 M. Naverac Aznar P. de Grado Cabanilles F. Gil Loscos Ciancio SG, Mather ML, Zambon JJ, Reynolds HS. Effect of a chemotherapeutic agent delivered by an oral irrigation device on plaque, gingivitis, and subgingival microflora. J Periodontol 1989; 60: Ciancio SG. Antiseptic and antibiotics as chemotherapeutic agents for periodontitis management. Compendium Enrile FJ, Santos A. Colutorios para el control de placa y gingivitis basados en la evidencia científica. RCOE 2005;10(4): Barnett ML. The role of therapeutic antimicrobial mouthrinses in clinical practice. Control of supragingival plaque and gingivitis. JADA 2003;134: Fischman S. Los colutorios antimicrobianos desde la perspectiva del clínico. Archivos de Odontoestomatología 1994;10: Addy M, Moran J, Wade W. Chemical plaque control in the prevention of gingivitis and periodontitis. In: Lang NP, Karring T. Proceedings of the First European Workshop on Periodontology. London: Quintessence Publishing; 1994: The American Academy of Periodontology Glossary of Periodontal Terms th Edition. Chicago, Illinois. 8. Albalat F, Gil FJ, Caballero A. Bases del uso de antibióticos en periodoncia para el higienista dental. Periodoncia 2002;12: Curull C. Dentífricos, geles y colutorios. Por qué y para qué? Periodoncia 1997;7: BIBLIOGRAFÍA 10. Marcos- Arenal JL, Herguedas-Manso K, Astorkia-Bordegaray R, Juarros-Muiño F. Clorhexidina: Puesta al día tras 25 años de uso en periodoncia. Periodoncia 1997;7: Jones CG. Chlorhexidine: is it still the gold standard? Periodontology 2000, 1997;15: Mandel ID. Colutorios antimicrobianos. Repaso y puesta al día. Archivos de Odontoestomatología 1994;10: Ciancio SG. Chemical agents: plaque control, calculus reduction and treatment of dentinal hypersensitivity. Periodontology 2000, 1995;8: Calsina G, Serrano J. Existen realmente diferencias clínicas entre las distintas concentraciones de clorhexidina? Comparación de colutorios. RCOE 2005;10(4): Bascones A, Morante S. Antisépticos orales. Revisión de la literatura y perspectiva actual. Av Periodon Implantol 2006;18(1): McDonnell G, Russell D. Clinical Microbiology Reviews 1999; 12: Rosling B, Hellström M-K, Ramberg P, Socransky SS, Lindhe J. The use of PVP-iodine as an adjunct non-surgical treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol 2001;28: Baker KA. The role of dental professionals and the patient in plaque control. Periodontology 2000, 1995;8:

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