POLIZA PROFORMA. Cantidad de certificados comprendidos en esta emisión para la póliza de referencia: Beneficio Adicional

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1 Cantidad de certificados comprendidos en esta emisión para la póliza de referencia: Intervenciones Quirúrgicas Anexo B 90 días Trasplantes de Órganos Anexo A 120 días Farmacia Esta póliza se encuentra sujeta exclusivamente a las normas y estipulaciones contenidas en los anexos: * Cond. Grales (Condiciones Generales) * Cond. Part. (Condiciones Particulares) Beneficio Adicional Edad Máxima de Ingreso: Para el grupo inicial: sin límites Nuevos Ingresantes: sin límites Límite de Permanencia: Para el grupo inicial: sin límites Nuevos Ingresantes: sin límites Carencias: Trasplantes: 120 días. Intervenciones Quirúrgicas: 90 días. Preexistencias: No se cubren los eventos que sean consecuencia de afecciones, enfermedades o adicciones existentes a la fecha de incorporación a la cobertura. Forma de Pago: El contratante abonará el total del premio, de acuerdo a la cantidad de personas declaradas por el mismo, en forma mensual por adelantado. Costos: Los costos indicados corresponden a la composición etárea del padrón presentado por el Tomador a la fecha de la presente cotización. Los mismos podrán variar semestralmente si dicha composición varía por sobre el 5% en cada rango etáreo.

2 Anexo "A" CLAUSULA ANEXA DE TRASPLANTES DE ÓRGANOS Nómina de Beneficios 1. Renal $ Páncreas $ Córnea $ Médula $ Hepático $ Corazón $ Corazón púlmón (bloque) $ Pulmón $ Implante coclear $ Condiciones Generales: Todo asegurado que reciba indicación formal de trasplantes deberá denunciarlo a Sancor Coop. de Seguros Ltda., a fin de que se constaten las condiciones del mismo. La indemnización será exclusivamente en la suma estipulada y en oportunidad del acto quirúrgico del trasplante en sí, quedando excluido de indemnización todo otro trámite previo o posterior al mismo, cualquiera fuese su naturaleza. En todos los casos se requerirá la aprobación expresa de auditoria médica de Sancor Coop. de Seguros Ltda. Quedan excluidas del beneficio todas aquellas personas que a su ingreso o reintegro al seguro estén con indicación formal de trasplante, en tratamiento oncológico de cualquier naturaleza o en hemodiálisis crónica, en cualquiera de sus formas, o se encuentren en lista de espera para trasplantes (I.N.C.U.C.A.I.). Quedan excluidos del beneficio los asegurados que al ingreso o reintegro al seguro se encuentren con diagnóstico de síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) en cualquiera de sus estados o formas clínicas. (ARC, HIV cero positivo). Los trasplantes deberán ser realizados en establecimientos de la República Argentina, debidamente autorizados por la autoridad nacional, y por profesionales habilitados para tal fin, quedando excluida cualquier indemnización por trasplantes que no cumplan con estos requisitos. Se excluyen además homologaciones u operaciones que no sean los trasplantes de órganos estipulados en la tabla de indemnizaciones, como así también todo trámite referido directa o indirectamente a la provisión de órganos. El reconocimiento es por única vez y en caso de trasplantes múltiples, se considerara el de monto del órgano de mayor valor, mas un 20 % del valor del segundo órgano. Médula Osea: La cobertura de los trasplantes de medula ósea se reconocerá exclusivamente, para el siguiente listado de patologías: Médula Ósea Autológa: Linfoma no Hodking, estadio III A o B,estadio IV a o B Anexo "B" CLÁUSULA ANEXA DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS" LISTADO DE BENEFICIOS VALORIZADOS MODULADOS * Operaciones en el corazón y Pericardio Referencia Código Septostomía interauricular, Cardiotomía Valvulotomía, Pericardiotomía BVM * Cirugía cardiovascular con Circulación Extracorporea Cardiopatía Congénita BVM Tratamiento Quirúrgico cardiopatías con hipotermia BVM Reemplazo válvula cardíaca BVM Doble reemplazo valvular BVM Reemplazo válvular y plástica de otra BVM Cierre de defectos septales BVM Tratamiento Quirúrgico, aneurisma de aorta BVM Aneurisma de aorta descendente BVM Cirugía de revascularización BVM /10 Resección de Aneurisma ventricular BVM Resección de Aneurisma c/cirugía de revascularización BVM Angioplastía trasluminal coronaria BVM Angioplastía trasluminal coronaria con rotablator Simpson BVM Angioplastía trasluminal perif. o renal BVM Angioplastía perisferica con colocación de stent BVM Ablación por radiofrecuencia de arritmias cardiacas BVM * Operaciones en el Cráneo Tratam quirur. Encefalomeningocele BVM * Operaciones intracraneanas Ventriculocisternostomías BVM Lobectomía parcial o total BVM Tractotomía espinotalámica BVM Tratam. Quir. Aneurisma intracraneal BVM Craneotomía Exploradora BVM

3 Craneotomía Exploradora BVM Reparación plástica senos craneales BVM Escisión neoplasía intracraneana BVM Intervenciones estereotáxicas BVM Hipofisectomía BVM * Cirugía Vertebromedular Reparación mielomeningocele BVM Ligadura aneurismas medulares BVM Cordotomía espinotalámica BVM * Intervenciones sobre los Pares Craneales Neurotomía retrogaseriana trigeminal BVM Neurotomía intermediario vestibular BVM Intervenciones nervios ópticos BVM * Operaciones en el oído medio Cirugía de glomus yugularis BVM Cirugía 2 y 3 nervio facial BVM * Operaciones en oído interno y Conducto auditivo interno Cirugía del saco endolinfático BVM Cirugía conducto auditivo interna BVM Tratamiento quirur. Neurinoma acústico BVM * Operaciones en la laringe Operación comando de laringe BVM * Operaciones en glándula y Conductos Salivales Operación comando de parótida BVM * Operaciones en la Boca Operación comando piso de boca BVM * Operaciones en la lengua Operación comando de lengua BVM * Operaciones en el paladar y úvula Operación comando de paladar BVM * Operaciones en amígdalas, adenoides y faringe Operación comando de faringe BVM * Operaciones en las glándulas tiroides y paratiroides Tiroidectomía total c/ vac. Glangl. radical bilateral BVM * Operaciones en las glándulas suprarrenales Adrenalectomía bilateral BVM * Operaciones en pulmón, pleura y mediastino Lobectomía, bilobectomía o neumonectomía BVM Resección enfisema bulloso bilateral BVM * Operaciones en arterias y venas de la Cavidad Torácica Cirugía grandes troncos arteriovenosos BVM De la cavidad torácica Tratam. Quir. De aneurisma aorta-toraco abdominal BVM * Operaciones en arterias y venas cavidad abdomino-pelviana Tratam. Quir. De aorta abdominal BVM Cirugía ramas viscer. Aorta abdominal Y troncos ilíacos (anastomosis) BVM Derivación aorta bifemoral BVM Derivación aorta ilíaco uni-bilateral BVM Anastomosis porto cava BVM * Operaciones en el esófago Esofagectomía total y reconstrucción en un tiempo BVM Reemplazo de esófago BVM Tratamiento atresia esofágica BVM * Operaciones en el Estómago Gastrectomía total BVM * Operaciones en el colon y recto Colectomía total c/restitución tránsito BVM Colectomía total con ileostomía BVM Operaciones radicales p/megacolon BVM Operaciones radicales p/megacolon (2) BVM Colonprotectomía total BVM Proctosigmoidectomía BVM

4 Proctosigmoidectomía BVM Oper.plástica malformaciones congénitas ano rectales BVM * Operaciones en el hígado y vías biliares Lobectomía hepática BVM Segmentectomía BVM * Operaciones en el páncreas Duodenopancreactectomía BVM * Operaciones en el riñón y uréter Nefroureterectomía total c/cistectomía parcial BVM Derivaciones ureterales BVM * Operaciones en la vejiga Cistectomía total BVM Cistoplastía colon o ileocitoplastía Agrandamiento vesical BVM * Operaciones en el útero Cirugía comando de útero y anexos BVM * Artroplastías Reemplazo de artroplastía sementada BVM * Amputaciones y desarticulaciones Amputación interileoabdominal BVM * Tratamientos Quirúrgicos por procedimientos Combinados. Misceláneas Discectomía cervical, dorsal o lumbar con artrodesis BVM *OPERACIONES EN EL APARATO DE LA VISION Operaciones en la Orbita, Globo Ocular y Músculos Exéresis contenido órbita BVM Neurotomía del nervio óptico BVM Orbitotomía BVM Reparación plástica órbita BVM Enucleación o evisceración globo ocular BVM Aspiración, lavado e implante vitreo BVM Vitrectomía BVM Tratamiento Quirúrgico corrector del estrabismo BVM Suplantamiento del recto izquierdo BVM Exenteracion del contenido orbitario y reseccion total maxilar. superior BVM Operaciones en los párpados Reconstrucción total del párpado BVM Blefaroplastia BVM Blefarorrafia total o parcial BVM D Blefarochalasis BVM D Operaciones en la Conjuntiva Conjuntivoplastia BVM Escisión de lesión conjuntiva BVM Introducción sustancias terapeuticas subconjuntivales. BVM D Peritectomía BVM Sutura de Conjuntiva-Biopsia BVM D Operaciones en la Córnea Queratoplastía laminar BVM Queratoprótesis total BVM Sutura de córnea como única intervención BVM Queratocentesis BVM D Sutura herida de córnea BVM Operaciones en el Iris y Cuerpo Ciliar Tratamiento Quirúrgico del Glaucoma BVM Iridotomía, coreoplastía, iridectomía BVM Iridociclectomía o ciclectomía BVM Operaciones en la Esclerótica y en la retina Retinopexia, esclerectomía implante BVM Retinopexia y esclerectomía BVM Retinopexia - Diatermia - Crio, etc. BVM Esclerectomía, extracción cuerpo extraño BVM Operaciones en el Cristalino Extracción del cristalino BVM Extracción de masas cristalinas BVM Capsulotomía BVM Operaciones en el tracto lagrimal Dacriocistorrinostomía BVM Escisión de glándula lagrimal BVM Cateterización del conducto lagrimonasal BVM D

5 TABLA DE VALORES- CLÁUSULA ANEXA INTERVENCIONES QUIRÚRGICA BVM 1 $ BVM 10 $ BVM 23 $ 500 BVM 24 $ 300 BVM 25 $ 200 BVM D $ 40 Beneficio Adicional ADICIONAL DESCUENTO EN MEDICAMENTOS: Socio SIN "APROSS,OSBA, PAMI" tiene entre un 15 y un 40% de descuento según corresponda. Socio de "APROSS, OSBA, PAMI" con Tarjeta Cordobesa tiene un 5% de descuento adicional. * Claus. Anexa (Claúsulas Anexas Cond. Grales) Libres de Córdoba Libres de Córdoba Advertencia al Tomador/Asegurado: La Resolución Nº 407/2001 del Ministerio de Economía de la Nación especifica en su artículo 1º los únicos sistemas habilitados para pagar premios, a saber: a) Entidades especializadas en cobranza, registro y procesamiento de pagos por medios electrónicos; b) Entidades financieras sometidas al régimen de la Ley ; c) Tarjetas de crédito, débito o compras; d) Medios electrónicos de cobro. En su artículo 2º indica que los productores asesores de seguros Ley Nº , deberán ingresar el producido de la cobranza de premios a través de los medios previstos en el artículo precedente. Ante una imposibilidad técnica de otorgar recibos definitivos extendidos por medios electrónicos, únicamente serán reconocidos como válidos los recibos numerados extendidos mediante formulario 5/747. Por otro lado, las entidades que perciban premios mediante descuentos de haberes o conjuntamente con el cobro de créditos, planes de ahorro o cualquier otro procedimiento análogo, deberán ingresar su cobranza a través de los medios detallados. ADVERTENCIA AL ASEGURADO, DIFERENCIA ENTRE LA PROPUESTA Y EL TEXTO DE LA PRESENTE POLIZA: QUEDA PERFECTAMENTE ENTENDIDO Y CONVENIDO QUE LA PRESENTE POLIZA SE EMITE EN PESOS.

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