UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN DERECHOS RESERVADOS

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1 I UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN EVALUACIÓN DE LAS ARTERIAS DE MIEMBROS INFERIORES CON DOPPLER DUPLEX COLOR EN PACIENTES DEL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO Trabajo Especial de Grado presentado por: María Gabriela Finol Damiano Especialización en Ultrasonido Diagnóstico Maracaibo, Febrero de I

2 II EVALUACIÓN DE LAS ARTERIAS DE MIEMBROS INFERIORES CON DOPPLER DUPLEX COLOR EN PACIENTES DEL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Ultrasonido María Gabriela Finol Damiano C.I. Nº: II

3 III DEDICATORIA A Dios, fuente de iluminación y sabiduría. A mi esposo José Daniel y mis hijos María Daniela y Daniel Andrés, quienes constituyen la esencia de mi vida y mi principal motivación. A mi familia y amigos, quienes me brindaron su apoyo incondicional. III

4 IV AGRADECIMIENTO Un especial agradecimiento a la Dra. Loana Cuenca de Nava, por su gran empeño en mi formación profesional y crecimiento personal, así como su gran colaboración y dedicación en la tutoría del presente trabajo. Gracias por su confianza en mí! A la Profesora Balbina Araujo, pilar fundamental en la estructuración metodológica de la presente investigación. A mis docentes del Departamento de Imágenes Dr. Ricardo Faneite, Dra. Paola Demarchi, Dr. José Rodríguez y Dr. Antonio Páez, por su apoyo y dedicación durante mi formación como especialista. A mis compañeros de postgrado, por estar presentes en todo momento. A las señoras, Marlene Marín y Alexis Hernández, por su paciencia y colaboración. A todo el personal que labora en el servicio de Imágenes. A los pacientes, por su valiosa colaboración y participación en este trabajo. Al Hospital Coromoto, lugar y fuente de mi formación. IV

5 V ÍNDICE GENERAL TÍTULO DEDICATORIA.. AGRADECIMIENTO. ÍNDICE GENERAL ÍNDICE DE CUADROS, TABLAS, FIGURAS Y GRÁFICOS RESUMEN.. CAPÍTULO I: FUNDAMENTACIÓN Planteamiento y formulación del Problema Objetivos de la Investigación Objetivo General. Objetivos Específicos. Justificación de la Investigación.. Delimitación. CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO.. Antecedentes de la Investigación... Métodos para la valoración de la enfermedad vascular periférica. Bases Teóricas de la Investigación Bases del ultrasonido en Medicina. Descripción de la histología vascular... Anatomía del sistema arterial de los miembros inferiores.. Hemodinamia de la circulación..... Técnica de evaluación ultrasonográfica... Características de las imágenes en escala de grises.... Características del Doppler color... Características de la onda espectral... CAPÍTULO III: MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación.... Diseño de la Investigación.. Sujetos de la Investigación Definición Operacional de las Variables Equipos Procedimiento Plan de Análisis de Datos Consideraciones Bioéticas.. Pág I III IV V VII VIII V

6 VI CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN.. Análisis y Discusión de Resultados.. Conclusiones.. Limitaciones.. Recomendaciones.. Pág REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.. 51 ANEXOS 53 VI

7 VII ÍNDICE DE CUADROS Pág. Cuadro Nº 1: Mapa de variables. 32 Cuadro Nº 2: Población y Muestra ÍNDICE DE TABLAS Pág. Tabla Nº 1: Distribución de la muestra según la edad. 39 Tabla Nº 2: Hallazgos en escala de grises distribuidos por factores de riesgo Tabla Nº 3: Morfología de la onda espectral según los cambios estructurales evaluados por en escala de grises.. 43 Tabla Nº 4: VPS en cms/seg según hallazgos en escala de grises y segmentos arteriales evaluados Tabla Nº 5: VPS en cms/seg según segmentos arteriales evaluados en pacientes con insuficiencia venosa.. 44 ÍNDICE DE FIGURAS Y GRÁFICOS Pág Figura Nº 1: Morfología de la onda espectral en arterias periféricas. 28 Gráfico Nº 1: Distribución de pacientes según sexo Gráfico Nº 2: Distribución de la muestra según hallazgos patológicos y sexo Gráfico Nº 3: Distribución de los factores de riesgo cardiovascular Gráfico Nº 4: Hallazgos patológicos en escala de grises según segmentos arteriales evaluados ÍNDICE DE ANEXOS Pág. Anexo Nº 1: Hoja de protocolo. 53 Anexo N 2: Modelo de consentimiento informado.. 54 Anexo Nº 3: Anatomía del sistema arterial de los miembros inferiores 55 Anexo Nº 4: Imágenes ultrasonográficas de las arterias periféricas. 56 Anexo Nº 5: Imágenes ultrasonográficas de la patología arterial periférica. 57 Anexo Nº 6: Morfología de la onda espectral 58 VII

8 VIII UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN ESPECIALIZACIÓN EN ULTRASONIDO DIAGNÓSTICO RESUMEN EVALUACIÓN DE LAS ARTERIAS DE MIEMBROS INFERIORES CON DOPPLER DUPLEX COLOR EN PACIENTES DEL HOSPITAL COROMOTO DE MARACAIBO Autor: María Gabriela Finol Damiano Tutor: Loana Cuenca de Nava Fecha: Junio, 2007 El Doppler es una técnica útil para diagnosticar arteriopatía periférica. Existen parámetros morfológicos y funcionales que determinan el grado de obstrucción en patología significativa; no bien establecidos en pacientes con patología leve a moderada en nuestra población. Se incluyeron 76 pacientes, ambos sexos, entre 30 y 88 años, sanos y con patología vascular de miembros inferiores. El mayor número de alteraciones se observó en hombres (53,6%), edades comprendidas entre 45 y 54 años (34,1%) y con hipertensión arterial más diabetes como factores de riesgo (43,5 %). En insuficiencia venosa como único factor de riesgo se encontraron alteraciones arteriales en un 35.3%. La morfología de onda no se modifica sólo en presencia de cambios estructurales, observándose morfología bifásica en pacientes sin lesiones en un 17.2 %. La velocidad pico sistólica fue mayor en la femoral común y poplítea en presencia de placas con obstrucción menor del 50% y a nivel de arteria tibial posterior en pacientes con insuficiencia venosa sin signos ecográficos de arteriopatía. El Doppler vascular constituye la técnica de evaluación inicial en pacientes con arteriopatía periférica. Se recomienda evaluación arterial en pacientes con patología venosa, debido a la presencia de dichas alteraciones sin otros factores de riesgo cardiovasculares. Descriptores: Doppler - arteriopatía periférica diagnóstico. Correo electrónico: mgfinol@hotmail.com. VIII

9 1 CAPÍTULO I FUNDAMENTACION Planteamiento y formulación del problema Aún cuando la patología coronaria y las enfermedades cerebrovasculares tienen una prevalencia y una tasa de morbimortalidad mayores que las de la arteriopatía periférica, ésta es una causa importante de morbilidad e incapacidad a nivel mundial. Entre los factores predisponentes están el consumo de alcohol, tabaco, la edad, la dislipidemia, la diabetes mellitus y los antecedentes familiares de patología vascular periférica. Krebs, Giyanani y Eisenberg (2001) describen que la causa más frecuente de enfermedad oclusiva arterial de las extremidades es la arteriosclerosis obliterante, la cual suele manifestarse clínicamente entre los 50 y 70 años. Es rara en personas menores de 30 años. Afecta con mayor frecuencia a los varones; así mismo, los miembros inferiores que los superiores. El vaso que se afecta con mayor frecuencia es la arteria femoral superficial, seguidos en orden de frecuencia por la aorta abdominal distal incluyendo su bifurcación y la arteria poplítea. Según, la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la prevalencia mundial de la enfermedad arterial periférica en la población general para el año 1

10 2 1999, utilizando como parámetro de medida el Índice Brazo - Tobillo (IBT), fue del 12% (disponible en En un estudio de investigación realizado por Federman, Bravata y Kirsner (2004) se demuestra que esta prevalencia aumenta en aquellos pacientes mayores de 75 años, alcanzando valores porcentuales hasta de 20 y 30. La incidencia reportada es de casos por habitantes al año para la claudicación intermitente, casos por habitantes al año para la isquemia aguda crítica y casos por habitantes al año para la isquemia aguda no crítica. Ingaramo y Bendersky (2002) en un trabajo de investigación realizado en personas mayores de 60 años, quienes padecían de hipertensión arterial sistólica aislada, describen una prevalencia de enfermedad arterial periférica de miembros inferiores del 25,5%, dos veces el valor con respecto a las cifras obtenidas en la población general. Datos epidemiológicos provenientes del Framingham Heart Study indican que los valores de tensión arterial mayores de mmhg se correlacionan con un aumento del riesgo relativo para desarrollar EAP de 5,7 en el hombre y 4,0 en la mujer hasta los 64 años y de 2.0 en el hombre y 2.6 en la mujer luego de los 64 años. Ingaramo y colaboradores (2002) refieren que tanto las alteraciones estructurales como las funcionales ocurrirían ya en los estadios tempranos de la Hipertensión Arterial (HTA). La mayor prevalencia de las placas ateroescleróticas en las arterias de los hipertensos con respecto a la de los normotensos es una 2

11 3 característica de la afectación vascular; así las placas carotídeas tienen en hipertensos asintomáticos una prevalencia del 19% al 20%, las placas femorales un 40% y en ambas regiones un 10%. Louie, Isaacson y Zierler (1994) enfocaron su estudio en pacientes portadores de hipertensión arterial de origen renovascular, encontrando que el 73% de aquellos individuos que presentaban una obstrucción hemodinámicamente significativa (mayor del 60%) a nivel de las arterias renales también presentaban lesiones arteriales periféricas severas. En España, Huelmos y colaboradores (2005) realizaron un estudio correlacional sobre la presencia de EAP en paciente con síndrome coronario agudo demostrando como la presencia adicional de arteriopatía periférica empeora considerablemente el pronóstico de estos pacientes, observándose una prevalencia del 26%, mayor que la descrita en la población general. En la investigación realizada por Federman y colaboradores (2004) se describe: La Diabetes mellitus es un desorden común asociado con una morbilidad y mortalidad significativa, y un control estricto de la glicemia ha demostrado que reduce el riesgo de la mayoría de las complicaciones. Sin embargo el control estricto de la glicemia no ha demostrado una reducción en el riesgo de enfermedad arterial oclusiva o en el riesgo de amputación relacionado a enfermedad arterial oclusiva; aunque sí ha demostrado que reduce las complicaciones microvasculares (ie, nefropatía, neuropatía y retinopatía). (p.32). 3

12 4 El aumento en la magnitud y en la gravedad de las enfermedades vasculares ha sobrepasado todas las expectativas, sin embargo en lo que a países en vías de desarrollo se refiere, como es el caso del contexto latinoamericano, es clara la ausencia de estudios epidemiológicos de campo con una adecuada metodología de investigación. En Venezuela, según datos aportados por el Ministerio de Salud en el 2005 (disponible en de mortalidad2005/index.htm.) la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de las muertes reportadas durante el año 2005, con un valor de 7,40%. La distribución según sexo arroja una proporción medida en tasa, de 32,2 muertes por habitantes/hombres y 33,2 muertes por habitantes/mujeres. En el estado Zulia no se tiene un registro estimado del número de pacientes con EAP. A nivel del Hospital Coromoto de Maracaibo se observó un aumento en la cantidad de pacientes que acudieron al servicio de Ultrasonido; los reportes refieren un número de 387 pacientes evaluados durante el segundo semestre del Estos pacientes se presentaron con síntomas de enfermedad arterial periférica grado leve a moderado o con sospecha de enfermedad venosa en los cuales se evidenció alteraciones arteriales a pesar de no referir clínica, motivo por el cual representa un problema en el momento de realizar el diagnóstico. Federman y colaboradores (2004) demuestran que a pesar de la prevalencia de la EAP, la evaluación física y la detección de la enfermedad es baja, 4

13 5 probablemente debido al alto índice de enfermedad asintomática. Existen varias técnicas para la evaluación cualitativa y cuantitativa de la EAP. Un test simple y útil para la evaluación diagnóstica es el IBT con una sensibilidad del 96% y especificidad del 94 al 100%. En la evaluación de pacientes con enfermedad arterial oclusiva, el análisis cuantitativo del grado de estenosis es esencial para la elección del un plan terapéutico óptimo. Según, Ota y colaboradores (2004) la angiografía con sustracción digital ha sido el estándar de referencia para la medición cuantitativa, sin embargo otras modalidades diagnosticas tales como la Angiotomografía computarizada multidetector, angioresonancia magnética, el ultrasonido Doppler e intravascular también son utilizados para el análisis vascular. El ultrasonido Doppler es ahora aceptado como la principal modalidad no invasiva para detectar la patología arterial obstructiva y la valoración del tratamiento (injerto de derivación, angioplastía). Allan, Dubbins, Pozniac y McDicken (2001) establecen que el estudio escala de grises es útil para evaluar la presencia de una placa ateromatosa y el grado de estenosis. El examen Doppler color del flujo ha hecho posible estudiar los patrones de flujo sanguíneo, permite valorar volúmenes de tejido mayores y segmentos vasculares más largos en un periodo de tiempo más corto. La adición del análisis espectral de la morfología de la onda Doppler permite detectar lesiones 5

14 6 significativas utilizando valores como la velocidad pico sistólica (VPS), la cual se ve alterada en procesos patológicos vasculares. Ota y colaboradores (2005) estudiaron un meta-análisis realizado en 1999, donde se compara el ultrasonido Doppler con la angiografía y la angioresonancia para la detección de la presencia y grado de arteriopatía periférica oclusiva. El ultrasonido Duplex demostró una sensibilidad del 87.6% y una especificidad del 94.7% para establecer el grado de obstrucción y menor poder discriminador que la angioresonancia y la arteriografía. A pesar de los hallazgos establecidos en numerosos estudios sobre los cambios estructurales y hemodinámicos encontrados en la arteriopatía periférica significativa y evaluados a través del ultrasonido Doppler duplex, no existen reportes que determinen la frecuencia o importancia de dichos cambios en grados leves a moderados de la enfermedad, o en sujetos que presenten otro tipo de patología vascular como por ejemplo la insuficiencia venosa, con o sin otros factores de riesgo cardiovasculares asociados. Por este motivo es importante determinar los hallazgos ultrasonográficos estructurales y funcionales tanto en paciente sanos como en aquellos que refieren patología vascular periférica arterial y/o venosa en nuestra población. Debido a lo anteriormente expuesto se plantea la incógnita que da origen a este trabajo de investigación: cuáles son los hallazgos más frecuentes en el 6

15 7 estudio Doppler duplex arterial de miembros inferiores en pacientes sanos y con patología vascular periférica en grado leve a moderado que acudieron al servicio de Ultrasonido del Hospital Coromoto en el periodo Diciembre Febrero 2006? Objetivos de la Investigación Objetivo General Describir los hallazgos por ultrasonido Doppler en la valoración de las arterias de los miembros inferiores en pacientes sanos y con enfermedad vascular periférica grado leve a moderado, tanto arterial como venosa. Objetivos Específicos. 1. Identificar los cambios estructurales mas frecuentes evaluados en escala de grises. 2. Precisar la morfología de onda espectral en las arterias de los miembros inferiores. 3. Determinar la velocidad pico sistólica en las arterias femoral común, poplítea y tibial posterior. 7

16 8 Justificación de la Investigación. En la literatura se ha descrito de manera exhaustiva las alteraciones funcionales o hemodinámicas que ocurren en la arteriopatía periférica muy avanzada, estudiando parámetros como velocidad pico sistólica, índices de resistencia y pulsatilidad. Desde el punto de vista teórico, la importancia de realizar esta investigación radica en el hecho de que se toman aportes de diversos investigadores tales como Lunt (200) y Katz (2006) para definir las variables objeto de estudio; en este caso corresponde a los hallazgos anatómicos y funcionales a nivel de la exploración Doppler duplex vascular periférico en pacientes con enfermedad arterial grado leve a moderado. En función de su importancia práctica, la investigación contribuye a resolver un problema planteado como lo es establecer valores ecográficos, en cuanto a parámetro funcionales se refiere, en nuestra población sana, así como determinar las alteraciones más frecuentes en la enfermedad arterial grado leve a moderado de igual manera contribuye a determinar si estos parámetros se ven alterados o no con la presencia de otras patologías vasculares como la enfermedad venosa en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados. En cuanto a la relevancia metodológica, los resultados o hallazgos encontrados en este trabajo de investigación serán de ayuda como aporte para otras 8

17 9 investigaciones en las cuales se utilicen los parámetros anatómicos y funcionales del Doppler duplex vascular periférico como variables objeto de estudio Delimitación de la investigación. Se evaluaron 76 pacientes de ambos sexos, con y sin factores de riesgo cardiovascular, sanos y con síntomas de enfermedad vascular periférica arterial y/o venosa, con edades comprendidas entre los 30 y 88 años que consultaron al servicio de Ultrasonido del Hospital Coromoto de Maracaibo para la realización de estudio Doppler de miembros inferiores en el período Diciembre de 2005 a Febrero de Las imágenes fueron obtenidas en un equipo de Ultrasonido Marca Phillips, modelo ATL 5.500, año 1997, utilizando dos tipos de transductores, el lineal de alta frecuencia de 5 a 12 megahertz (MHz) y en algunos casos el transductor convex de 3 a 5 MHz, para la valoración de segmentos arteriales más profundos. Se aplicó la técnica de Doppler color y análisis espectral simultáneo, técnica denominada Doppler triplex, para el escaneado de las estructuras vasculares evaluadas. Dicha evaluación fue realizada por un único operador para disminuir el error de recolección de datos. 9

18 10 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la investigación Métodos para la valoración de la enfermedad vascular periférica. En un estudio realizado por Federman y colaboradores (2004) se describe la arteriopatía periférica como una manifestación localizada de un trastorno multisistémico llamado ateroesclerosis, considerado factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. También describe que desde el punto de vista clínico, todo paciente con esta entidad debe ser exhaustivamente evaluado, desde una anamnesis, examen físico hasta la implementación de técnicas de diagnóstico, la cual incluye el ultrasonido Doppler duplex con análisis de la morfología de onda. Ota y colaboradores (2005) establecen la importancia de evaluar el grado de enfermedad arterial oclusiva utilizando un análisis cuantitativo de la misma para así establecer el tratamiento más adecuado. La Angiotomografía (AngioTAC) y la angioresonancia (AngioRM) actualmente están remplazando la arteriografía de sustracción digital, método de imágenes utilizado como el estándar de oro para el diagnóstico y cálculo del grado de estenosis en la arteriopatía periférica oclusiva. 10

19 11 Ellos refieren que el ultrasonido Doppler puede ser útil para dicho fin, sin embargo no supera la sensibilidad y especificidad de las técnicas anteriormente mencionadas. La ventaja del ultrasonido es que a demás de información morfológica, proporciona información sobre el flujo sanguíneo, el cual no puede ser evaluado por otros métodos de imágenes. En revisiones bibliográficas realizadas por Lunt (2000) y Katz (2006) sobre la utilidad del ultrasonido Doppler para le evaluación de los miembros inferiores se establece que dicha técnica proporciona una valoración de carácter no invasivo del sistema circulatorio arterial y venoso que permite identificar áreas de estenosis y obstrucción por trombos, estableciendo el diagnóstico de patología arterial periférica y/o venosa. Es un método que requiere de una interpretación adecuada de las imágenes y esto depende en parte de la calidad y la extensión de la evaluación, es decir de la habilidad del operador así como de factores extrínsecos como la constitución del paciente. Krebs y colaboradores (2001) y Katz (2006) destacan que el estudio de la arteriopatía de miembros inferiores ha tenido clásicamente la arteriografía como examen de referencia, ya que durante mucho tiempo fue el único medio diagnóstico disponible para detectar de forma objetiva las lesiones arteriales. El desarrollo de las técnicas de ultrasonidos en los años 70 y el perfeccionamiento del ultrasonido Doppler en los últimos años han contribuido a modificar sus indicaciones. 11

20 12 Los autores concuerdan en que la arteriografía es un medio diagnóstico invasivo con complicaciones no desdeñables ligadas fundamentalmente al uso de un producto de contraste, a la punción y cateterismo del eje iliaco y a la irradiación. El yodo es nefrotóxico y produce una sobrecarga volémica que puede ser mal tolerada en caso de insuficiencia cardiaca o coronaria. También existe riesgo de acidosis láctica en el caso de uso de metformina en pacientes diabéticos y las reacciones alérgicas pueden incluso desembocar en un shock anafiláctico. No existe ningún estudio prospectivo reciente que analice el tipo y la frecuencia de complicaciones acaecidas al realizar arteriografías. Según, Allan, Dubbins, Pozniak y McDicken (2002) los estudios retrospectivos muestran una tasa de complicaciones de aproximadamente un 2,9% con una mortalidad menor del 0,4%. Actualmente y gracias al desarrollo del eco Doppler y a los nuevos exámenes no invasivos, ya no se realiza la arteriografía con fin únicamente diagnóstico. Según, Allan y colaboradores (2002) al igual que Krebs y colaboradores (2001), durante más de 20 años se han empleado técnicas vasculares no invasivas para evaluar la patología arterial. Inicialmente lo más frecuente era la valoración indirecta sin pruebas de imagen. En los años 70 la aparición de la ecografía Duplex con análisis espectral aumentó la capacidad diagnóstica de las pruebas no invasivas. Sin embargo todavía los laboratorios vasculares utilizan métodos indirectos como el IBT y las presiones segmentarias. La ecografía ha demostrado ser una herramienta útil en el diagnóstico de las enfermedades vasculares y en 12

21 13 algunos casos es el método de despistaje de elección. Las exploraciones vasculares no invasivas se emplean para localizar la obstrucción, determinar la severidad de la enfermedad y ayudar a planificar el tratamiento. Además pueden utilizarse para la monitorización intraoperatoria y el seguimiento de los procedimientos quirúrgicos e intervensionistas. De todas las pruebas no invasivas que valoran la circulación arterial periférica (palpación, presiones segmentarias, registro de volumen de pulso) solo la ecografía Duplex y el Doppler color permiten cuantificar el grado de estenosis y ofrece un detalle anatómico y funcional preciso. El IBT no tiene valor en la localización del obstáculo a nivel arterial, pues es el resultado de la pérdida de presión global y segmentaria sobre el miembro inferior. Sin embargo sigue siendo un método ampliamente utilizado para el diagnóstico de arteriopatía y para el seguimiento de los pacientes; además de tratarse de un marcador independiente de morbimortalidad. Así mismo, el ultrasonido es de gran utilidad en la valoración de la patología venosa. Los pacientes que padecen algún tipo de enfermedad venosa sobrepasan en número a los pacientes que tienen patología arterial coronaria o cerebral. La trombosis venosa profunda y superficial así como sus complicaciones causan incapacidad o muerte de miles de pacientes cada año a nivel mundial. Los efectos a largo plazo del síndrome postflebítico y de la incompetencia valvular crónica resultante han llevado al desarrollo de nuevos métodos terapéuticos invasivos y no 13

22 14 invasivos para intentar prevenir el daño vascular y de esta manera disminuir la morbimortalidad. Bases del ultrasonido en medicina. Bases Teóricas Según, Allan y colaboradores (2002), Krebs y colaboradores (2001) y Lunt (2000) el término ultrasonido se refiere a ondas sonoras que están por encima del límite de la audición humana (> Hertz). La ecografía diagnóstica en medicina emplea ondas sonoras de más de 1 mega Hertz. Las ondas sonoras son vibraciones u ondas mecánicas de presión, que consisten en una serie compresiones y rarefacciones transmitidas a través de un determinado medio conciertas características como densidad, elasticidad y temperatura las cuales modifican la velocidad de propagación de dicha onda. Se pueden lograr imágenes anatómicas de acuerdo a la mayor o menor densidad de los tejidos que el haz sónico encuentra a su paso; a mayor densidad del tejido, mayor es la absorción de sonido y ello es reflejado en la imagen que se obtiene. La imagen con ultrasonido en modo B convencional también llamada en escala de grises se basa en la transmisión, detección y representación de los ecos pulsados. Cuando la onda pulsada de ultrasonidos alcanza una interfase, la señal reflejada contiene una información acerca de su amplitud, base y frecuencia. Esta información permite inferir la posición, naturaleza y estado de movilidad de la 14

23 15 interfase responsable de la reflexión del pulso. Cuando el objeto examinado se mueve rápidamente, como ocurre con los eritrocitos circulantes en el torrente sanguíneo, se producen ecos de baja amplitud, normalmente carentes de representación, dando lugar a la relativa anecogenicidad en la luz de los grandes vasos. Al contrario de lo que ocurre con los ultrasonidos en escala de grises en modo A, modo B y modo M, que representan la información a partir de las distintas interfases de los tejidos, los aparatos de ultrasonido Doppler se encargan de la representación de la información referente al flujo. El efecto Doppler es el cambio de frecuencia que sufre un sonido al chocar contra un cuerpo en movimiento. En Medicina se ha comprobado que un haz de ultrasonidos puede reflejarse contra los corpúsculos de la sangre (fundamentalmente los glóbulos rojos) permitiendo el análisis espectral del flujo sanguíneo. El efecto Doppler fue descrito por primera vez por Christian Doppler en 1842 y se refiere al cambio de la frecuencia de una onda sonora con el movimiento de la fuente respecto al receptor. La forma mas sencilla de utilizar este efecto consiste en que la fuente emisora y receptora de dichas ondas sean dos cristales, uno transmisor y otro receptor, que suelen situarse muy próximos en un transductor. Se aplica una señal eléctrica al cristal transmisor generando una onda ultrasónica de tipo continuo. Cuando esta onda o eco se refleja en una estructura móvil, se produce un cambio Doppler en 15

24 16 su frecuencia y regresa al cristal receptor. Una vez recibido el ultrasonido reflejado, el instrumento Doppler separa las señales de las estructuras móviles y estáticas en función de su diferente frecuencia. Los aparatos de ultrasonido Doppler en la actualidad utilizan la modalidad pulsada, transmitiendo pulsos cortos de ondas sinusoidales. Después de cada pulso el receptor se sincroniza para permitir que una pequeña parte de la señal pase a través del sistema. Cuando se estudia el flujo sanguíneo, la señal Doppler surge por el movimiento de los eritrocitos, todos ellos con velocidades diferentes dependiendo de si están en el centro del vaso o en la periferia. En un vaso recto con paredes uniformes el flujo sanguíneo tiene un perfil de velocidad liso y uniforme, lo que se conoce como flujo laminar. En el flujo laminar la velocidad de la sangre es máxima en el centro del vaso. Existen varias modalidades de imagen en la técnica Doppler. En la primera se crea una imagen de las velocidades en las regiones de flujo sanguíneo, modalidad denomina Doppler Color o técnica de imagen de velocidad en color y suele combinarse con un escaneado en tiempo real convencional en escala de grises, de forma que se muestran las estructuras tisulares y las zonas de flujo, originando el segundo tipo de técnica denominada Doppler duplex. Otra técnica utilizada genera una imagen potenciada de la señal Doppler a partir de las localizaciones de los píxeles en todo el campo de visión, llamada Doppler Potenciado, utilizada para estudiar flujos lentos. Por último existe la modalidad conocida como Doppler 16

25 17 Triplex la cual combina la exploración en modo B tiempo real simultáneamente con el Doppler color y el análisis espectral. El análisis espectral determina la presencia, dirección y las características del flujo sanguíneo. La gráfica obtenida muestra la amplitud relativa de cada frecuencia de señal Doppler. Puede emplearse el análisis espectral para valorar el grado de estenosis, la localización de la obstrucción, el tipo de vaso, la presencia de flujo turbulento, las resistencias periféricas y la velocidad relativa del flujo. La visualización de la onda acústica permite una caracterización más exacta y objetiva que la resultante de basarse solo en la señal acústica. El procesamiento de las señales Doppler lo lleva a cabo un analizador espectral, que descompone la señal acústica en sus componentes de frecuencia básicos. La información se presenta en una escala temporal para ofrecer la distribución acumulada de frecuencias a lo largo del ciclo de pulso. Se analizan intervalos de corta duración de la señal Doppler por ejemplo, un periodo de 5 milisegundos, consiguiendo un espectro instantáneo de frecuencias en el volumen de muestra. En el eje vertical se representa el intervalo de frecuencias en cada espectro y la potencia de cada componente de frecuencias se muestra como un sombreado gris. Posteriormente se muestra el espectro de velocidades como unas líneas sombreadas superpuestas, formándose así una imagen espectral. En el eje 17