SEMESTRE DE MEDICINA INTENSIVA CARDIOVASCULAR DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTENSIVA HOSPITAL DE CLÍNICAS ABRIL 2015

Transcripción

1 FIBRILACIÓN AURICULAR EN EL PACIENTE CRÍTICO DRA. ANTONELLA GÓMEZ DRA. CECILIA VILLARINO SEMESTRE DE MEDICINA INTENSIVA CARDIOVASCULAR DEPARTAMENTO DE MEDICINA INTENSIVA HOSPITAL DE CLÍNICAS ABRIL 2015

2 FIBRILACIÓN AURICULAR Es una arritmia supraventricular caracterizada por un ritmo rápido, irregular, con actividad eléctrica auricular caótica y consecuente deterioro en la función mecánica de la aurícula.

3 CARACTERÍSTICAS ECG Intervalo RR irregular (cuando existe actividad del nodo AV) Ausencia de onda P Actividad auricular irregular

4 MECANISMOS Y FISIOPATOLOGÍA Cualquier alteración en la arquitectura auricular predispone a FA Factores que aumentan la presión en la aurícula derecha, que generan dilatación y estrés parietal En general sobre enfermedad CV subyacente pero incluso en pacientes estructuralmente sanos la biopsia auricular muestra alteraciones inflamatorias

5 Factores extracardiacos: HTA, Obesidad, apnea del sueño, hipertiroidismo, alcohol/drogas Anormalidades estructurales de la aurícula: Fibrosis, dilatación, isquemia, infiltración, hipertrofia. Inflamación Estrés oxidativo Taquicardia auricular Activación del sistema Reninaangiotensinaaldosterona Variantes genéticas: Canalopatía miocardiopatía Anormalidades eléctricas de la aurícula: -Aumento Heterogeneidad -Diminución de la Conducción -Disminuye: Acción potencial duración/refractariedad -Automatismo -Anormalidad en la concentración intracelular de Ca++ Activación del sistema nervioso autónomo

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7 DEFINICIONES

8 FRECUENCIA Y PRONÓSTICO Prevalencia de FA en población general es de 0.4% a 1% aumentando claramente con la edad (70% de los pacientes con FA tienen más de 65 años) Prevalencia de FA en UCI va de 6.5% a 14.9% POCC 10 a 65% FA(*) Cirugía torácica no cardíaca 9 a 29% (*)Ann Intern Med Dec 18;135(12): Atrial fibrillation after cardiac surgery. MaiselWH 1,Rawn JD,Stevenson WG.

9 FRECUENCIA Y PRONÓSTICO Cardiac arrhythmias in critically ill patients: epidemiologic study. Artucio H, Pereira M Crit Care Med 1990 Dec;18(12): pacientes 78% desarrolló alguna arritmia en UCI 29% arritmias auriculares, FA 52% (14.8%) Mayor estadía en CTI Mayor mortalidad si FA Mayor APACHE II o SAPS

10 Prospectivo, multicéntrico, cohorte 1341 pacientes incluídos Arritmias SOSTENIDAS de inicio en UCI 12% TSV 8% (FA 6.5%) TV 2% Alteraciones de la conducción 2% Las variables más frecuentemente registradas al inicio de las arritmias fueron: Uso de drogas antiarrítmicas, catecolaminas, hipoxia, hiperglicemia Los FR más frecuentes fueron: edad, enf CV previa, enfermedad endócrina, SAPS II elevado, necesidad de ARM o vasopresores Mortalidad: Sin arritmias 17% Arritmias supravent 29% Arritmias ventric 73% Luego de ajustar por edad, enfermedad CV previa, SAPS II y otros sólo las arritmias ventriculares se asociaron a significativo aumento de la mortalidad LAS ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES SON UN MARCADOR DE SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD CRÍTICA MÁS QUE UNA CAUSA DE MORTALIDAD

11 629 pacientes sin AP de FA durante 13 meses 7.8% desarrolló FA 50 pacientes con shock séptico de los cuales el 46% desarrolló FA Elevación de los valores de PCR previo al inicio de la FA SDOM

12 IMPORTANCIA Puede ser causa de ingreso a UCI (para CVE o por descompensación de cardiopatía de base) Muchos pacientes críticos desarrollan FA en la UCI Muchas veces la FA es un epifenómeno de otra enfermedad

13 DOS CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS EMBÓLICAS Respuesta ventricular rápida Falta de coordinación auriculoventricular Variabilidad de llenado latido a latido Activación simpática Remodelación auricular Descenso del GC (mayor si existe alteración del llenado ventricular diastólico) Estásis sanguínea Disfunción endoletial Hipercoagulabilidad Riesgo desde las 48 hs de iniciada la arritmia que se mantiene semanas luego de restaurado el RS Las complicaciones ocurren entre tres y 10 días luego de la CV (Eléctrica, farmacológica, espontánea)

14 PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO RECOMENDACIONES CLASE I La terapia antitrombótica debe ser individualizadasobre la base de la toma de decisiones compartida después de la discusión de los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia, y los valores y preferencias del paciente. (C) La selección de la terapia antirombótica deberá basarse en elriesgo de TE independientemente de si el patrón de AF es paroxística, persistente o permanente.(b) Se recomienda la puntuación CHA2DS2 -VASc para la evaluación de riesgo de accidente cerebrovascular en los pacientes con FA no valvular. (B) Para los pacientes con FA que tienen válvulas cardíacas mecánicas, se recomienda la Warfarinay con un INR ( 2,0 a 3,0 ó 2,5 a 3,5) basado en el tipo y ubicación de la prótesis. (B) Para los pacientes con FA no valvular con ictus previo, accidente isquémico transitorio (AIT ) o una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o más, se recomienda anticoagulación oral. Las opciones incluyen: warfarina con INR entre 2,0 y 3,0. (A), Dabigatrán, rivaroxabán, o apixabán (B)

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16 PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO RECOMENDACIONES CLASE I Entre los pacientes tratados con Warfarina, el INR se debe determinar al menos semanalmente durante el inicio de la terapia antitrombótica y al menos mensualmente cuando INR esta en rango establecido. (A) Para los pacientes con FA no valvular que no pueden mantener un nivel de INR terapéutico con Warfarina, el uso de un inhibidor directo de la trombina o del factor Xa ( dabigatrán, rivaroxabán o apixabán ) es recomendada. (C) Reevaluar la necesidad y la elección del tratamiento antitrombótico en intervalos periódicos es recomendado para revalorar los riesgos de accidente cerebrovascular y hemorragia. (C) La terapia puente con heparina no fraccionadas o heparina de bajo peso molecular es recomendada para pacientes con FA con válvula mecánica sometidos a procedimientos que requieren la interrupción de la Warfarina. Las decisiones concernientes a la terapia puente deben compensar los riesgos para ACV y sangrado. (C)

17 PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO RECOMENDACIONES CLASE I Para los pacientes con FA sin válvula mecánica que requieren la interrupción de la Warfarina o nuevos anticoagulantes para los procedimientos, las decisiones sobre la terapia puente (HBPM o HNF ) debe equilibrar los riesgos de accidente cerebrovascular y la hemorragia y la duración de tiempo que un paciente no será anticoagulado.(c) La función renal debe ser evaluada antes de la iniciación de Inhibidores de la trombina o del factor Xa y debe ser reevaluado cuando esté clínicamente indicado y al menos anualmente (B) Para los pacientes con flutter auricular, la terapia antitrombótica se recomienda de acuerdo con el mismo perfil de riesgo utilizado para la FA. (C)

18 PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO RECOMENDACIONES CLASE IIa Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2-VASc de 0, es razonable omitir el tratamiento antitrombótico. (B) Para los pacientes con FA no valvular con una puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor y que tienen ERC en fase terminal (aclaramiento de Creatinina [CrCl] <15 ml / min) o están en hemodiálisis, es razonable prescribir Warfarina (INR 2.0 a 3.0) para anticoagulación oral. (B)

19 RECOMENDACIONES CLASE IIb PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO Recomendación Clase IIb: La extirpación u oclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda puede ser considerada en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. (C) Para los pacientes con FA no valvular y una puntuación CHA2DS2 -VASc de 1, ninguna terapia antitrombótica o tratamiento con un anticoagulante oral o aspirina puede ser considerado. (C) Para los pacientes con FA no valvular y enfermedad renal crónica moderada a severa con puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o mayor, el tratamiento con dosis reducidas de inhibidor directo de la trombina o del factor Xa puede ser considerado (ej Dabigatrán, rivaroxabán o apixabán), pero la seguridad y eficacia no han sido establecidas. (C) En los pacientes con FA sometidos a intervención coronaria percutánea, los stents convencionales pueden ser considerados para minimizar la duración requerida del tratamiento antiplaquetario dual. La anticoagulación puede ser interrumpida en el momento del procedimiento para reducir el riesgo de sangrado en el lugar periférico de la punción arterial.(c) Tras la revascularización coronaria ( percutánea o quirúrgica) en pacientes con FA y una Puntuación CHA2DS2 -VASc de 2 o mayor, puede ser razonable usar clopidogrel ( 75 mg una vez al día ) simultáneamente con anticoagulantes orales, pero sin aspirina. (B)

20 RECOMENDACIONES CLASE III Clase III: Sin beneficio El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, y el inhibidor del factor Xa, rivaroxabán, no son recomendados en pacientes con FA y en la fase final de la ERC o en hemodiálisis debido a la falta de pruebas en los ensayos clínicos en relación con el balance de riesgos y beneficios. (C) Clase III: Perjudicial El inhibidor directo de la trombina, Dabigatrán, no debe utilizarse en pacientes con FA y válvula mecánica. (B)

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22 Dosis de anticoagulante sugerida para pacientes con FA no valvular y ERC

23 PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO En el paciente crítico debemos valorar el riesgo beneficio individual Que en general la gravedad de los pacientes, la DOM, la exposición a procedimentos invasivos, la incertidumbre diagnóstica y evolutiva determinen que pocas veces indiquemos anticoagulación en agudo no implica que no debamos hacer el ejercicio de razonar la indicación o no en cada paciente.

24 TRATAMIENTO 50% de los pacientes que presentan FA aguda revierten espontáneamente a RS en las siguientes 48 hs Más aún si una etiología es identificada y tratada

25 CONTROL DE RITMO vs CONTROL DE FRECUENCIA Estará determinado por los síntomas de presentación y el estado funcional previo Influye en la mortalidad?

26 RCT multicéntrico 4060 pacientes Sin diferencias en mortalidad Más hospitalización, más efectos adversos de drogas en el grupo control de ritmo

27 CONTROL DE FRECUENCIA CLASE I El control de la frecuencia ventricular utilizando un bloqueador beta o antagonistas de canales de calcio no dihidropiridínicos Se recomienda para los pacientes con FA paroxística, persistente o permanente. (B) La administración intravenosa de un bloqueador beta o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos es recomendada para disminuir la frecuencia cardíaca ventricular en la fase aguda en pacientes sin preexcitación. En pacientes hemodinámicamente inestables está indicada la CVE. (B)

28 CONTROL DE FRECUENCIA Recomendaciones Clase IIa El control de la frecuencia cardiaca (frecuencia cardiaca en reposo <80 lpm) es una estrategia razonable para el manejo sintomático de la FA. (B) Amiodarona intravenosa puede ser útil para controlar la frecuencia en los pacientes críticos sin preexcitación. (B) La ablación del nodo AV con estimulación ventricular permanente es razonable para controlar frecuencia cuando la terapia farmacológica es inadecuada y el control del ritmo no es alcanzable. (B)

29 CONTROL DE FRECUENCIA Recomendaciones Clase IIb Una estrategia de control de la frecuencia de forma laxa (Lenient rate-control) (frecuencia cardiaca en reposo <110 lpm), puede ser razonable, siempre y cuando el paciente se encuentre asintomático y la función sistólica del VI se mantiene. (B) Amiodarona oral puede ser útil para el control de la frecuencia ventricular cuando otras medidas no tienen éxito o contraindicados. (C)

30 CONTROL DE FRECUENCIA Recomendaciones Clase III Ablación del nodo AV con la estimulación ventricular permanente no se debe realizar para mejorar el control de la frecuencia sin intentos previos para lograr control de la frecuencia con medicamentos. (C) Antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos no deben utilizarse en pacientes con IC descompensada, ya que pueden conducir a un mayor compromiso hemodinámico. (C) Antagonistas del Ca pueden usarse en pacientes con IC con función sistólica del VI conservada En los pacientes con preexcitación y FA, digoxina, antagonistas de los canales del calcio no dihidropiridínicos o amiodarona intravenosa no debe ser administrados, ya que pueden aumentar la respuesta ventricular y pueden dar lugar a la fibrilación ventricular. (B)

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32 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Y FARMACOLÓGICA DE LA FA Y FLUTTER AURICULAR Recomendaciones Clase I Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duración desconocida :Anticoagulación con warfarina: 3 sem antes y 4 sem después de cardioversión (independiente de puntaje CHADS2-VASc y método. (B) Pacientes con FA o flutter de más de 48 hs o de duración desconocida que requieren cardioversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, iniciar anticoagulación lo más pronto posible y continuar por 4 semanas. (C) Pacientes con FA o flutter atrial de menos de 48 hs de evolución con alto riesgo de stroke se recomienda administrar lo antes posible o posterior a la cardioversión Heparina IV, HBPM, inhibidor del factor Xa o inhibidor directo de trombina; seguido de terapia de anticoagulación de larga duración.

33 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Y FARMACOLÓGICA DE LA FA Y FLUTTER AURICULAR Recomendaciones Clase IIa Pacientes con FA o flutter atrial de 48 h o duración desconocida que no han recibido anticoagulación las tres semanas previas es razonable realizar un ETE. Si no se identifican trombos se puede proceder a CV iniciando anticoagulación antes y manteniéndola por 4 semanas. (B) Pacientes con FA o Flutter atrial de más de 48 hs de evolución o desconocida, anticoagulación con dabigatrán, rivaroxaban o apixaban es razonable por 3 semanas antes y 4 semanas después de CV (C)

34 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA Y FARMACOLÓGICA DE LA FA Y FLUTTER AURICULAR Recomendaciones Clase IIb Para pacientes con FA o flutter atrial de < 48 h y bajo riesgo de tromboembolia, anticoagulación (heparina IV, HBPM, nuevos anticoagulantes orales) o ninguna terapia anticoagulante pueden ser considerados para CV, sin necesidad de mantener anticogulación oral. (C)

35 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA (Direct-current current CV) Recomendaciones Clase I En una estrategia de control de ritmo la CVE es un método de para restablecer RS. Si la CVE no es exitosa se pueden repetir los intentos luego de ajustar la posición de los electrodos, aplicar presión sobre los mismos asociar medicación antiarrítmica CVE se recomienda cuando una FA o Flutter atrial con respuesta ventricular rápida que no responde prontamente a la terapia farmacológica y contribuye al deterioro de isquemia miocárdica, hipotensión o IC. (C) CVE se recomienda para pacientes con FA o Flutter atrial y preexitación cuando la taquicardia se asocia a inestabilidad hemodinámica. (C) Recomendaciones Clase IIa Es razonable reiterar las CVE en pacientes con FA persistente que se mantienen por un período significativo de tiempo en RS entre los procedimientos. Se deben considerar la severidad de los síntomas y las preferencias del paciente. (C)

36 CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA SINCRONIZADA!!! La FA o Flutter no revierten: Aumentar energía Bifásico mejor que monofásico Modificar la posición de los electrodos (anteroposterior) Presionar sobre el parche anterior Fármacos: Ibutilide La FA o Flutter revierten transitoriamente: Pre tratamiento con antiarrítmcos pueden facilitar mantener el RS (ibutilide y propafenona) Riesgos: tromboembolismo, inherentes a sedación, TV o FV, lesiones en piel, dolor muscular, alterar función de dispositivos implantados LA CVE no deberá realizarse hasta corregir factores como toxicidad por digoxina, hipo K severa u otros disbalances electrolíticos significativos

37 CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA Recomendaciones Clase I Flecainida, dofetilida, propafenona e ibutilida (IV) son útiles en CV de FA o flutter atrial una vez descartadas las contraindicaciones. (A) Recomendaciones Clase IIa Amiodarona oral es una opción razonable para CV farmacológica de FA. (A) Propafenona o flecainida pill in the pocket asociado a un beta bloqueante u antagonista del Ca es razonable para terminar episodios de FA ambulatorias una vez demostrada su seguridad en un ambiente monitorizado. (B) Recomendaciones Clase III Dofetilida no debe usarse fuera del hospital por riesgo de porlongar el QT y torsades de pointes. (B)

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39 FÁRMACOS PARA PREVENIR RECURRENCIAS DE FA Y MANTENER RS Recomendaciones Clase I Antes de iniciar terapia antiarrítmica, tratar los precipitantes o causas reversibles de FA. (C) Los siguientes fármacos se recomiendan en pacientes con FA para mantener RS dependiendo de la enfermedad cardíaca de base A) Amiodarona D) Flecainida B) Dofetilide E) Propafenona C) Dronedarona F) Sotatol Por su potencial toxicidad la amiodarona sólo se debería usar luego de considerar los riesgos cuando otros agentes han fallado o están contraindicados. (C)

40 FÁRMACOS PARA PREVENIR RECURRENCIAS DE FA Y MANTENER RS Recomendaciones Clase IIa Una estrategia de control de Ritmo farmacológica puede ser útil en pacientes con FA para el tratamiento de la Cardiomiopatía inducida por taquicardia. (C) Recomendaciones Clase III Perjudicial Fármacos para el control de ritmo no deben ser continuados cuando la FA es permanente. (B)

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44 AMIODARONA Antiarrítmico clase III Vaughan Williams Bloquea múltiples canales iónicos Es un antagonista beta adrenérgico no competitivo Larga vida media y depósito en tejido adiposo. Dosis carga. Bloqueo del nodo AV puede ser rápido pero efecto antiarrítmico y prolongación del QT demora semanas Control de frecuencia y de ritmo Altera el metabolismo hepático de muchos fármacos (warfarina y digoxina)

45 AMIODARONA SI bien la amiodarona puede usarse en pacientes críticos es menos efectiva que los calcio antagonistas para controlar frecuencia Requiere hasta 7 horas para alcanzar el control de frecuencia Su efecto para cardioversión suele tener latencia El inicio de acción se puede acelerar con dosis carga pero puede empeorar la hemodinamia en pacientes con hipotensión o ICD Amiodarona i.v.(no v.o.) puede aumentar la respuesta ventricular y precipitar arritmias fatales en pacientes con FA y preexitación J Cardiovasc Electrophysiol.2011 Sep;22(9): doi: /j x. Epub 2011 Feb 18. Lethal outcome after intravenous administr ation ofamiodaronein patient with atrial fibrillation and ventricular preexcitation. Nebojša M 1,Dragan S,Nebojša A,Tamara A.

46 AMIODARONA Es más efectivo para controlar ritmo (comparado con dronedarone, sotalol o propafenona) pero con los mayores efectos adversos Más frecuente EA: Bradicardia, flebitis e hipotensión Prolongación del QT rara vez asociada con Torsades de pointes Toxicidad extracardíaca ( tiroidea, hepática, pulmonar, ocular, piel) hace que no sea de primera línea en pacientes jóvenes En pacientes con patología CV estructural de base es una opción apropiada para prevenir FA recurrente

47 El riesgo de efectos adversos de la amiodarona i.v. es de hasta 26%.

48 FLECAINIDA Y PROPAFENONA Clase IC de Vaugahn y Williams Se pueden considerar para control de ritmo en pacientes con FA sin cardiopatía estructural Felcainida aumentó la mortalidad en pacientes con Infarto de Miocardio previo Son inotrópicos negativos Pueden facilitar conducción 1:1 en Flutter auricular por lo que se recomienda asociar bloqueantes del nodo Aumento del PR y de la duración del QRS. Uso cauteloso en pacientes con enfermedad del sistema de condución por riesgo proarrítmico

49 FLECAINIDA Y PROPAFENONA Flecainida convierte más rápido a RS que amiodarona El beneficio del tratamiento con propafenona es mayor en las primeras 8 hs de tratamiento comparado con placebo Varios RCT que concluyen que propafenona oral o i.v. es más efectivo que el placebo para convertir a RS

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51 DILTIAZEM Y VERAPAMIL Útiles para control de frecuencia en FA aguda y crónica No deben utilizarse en pacientes con disfunción sistólica e IC descompensada por su efecto inotrópico negativo

52 DIGOXINA No hay RCT que objetiven la eficacia en FA aguda. No revierte a RS. Controla frecuencia. No es de primera línea No es rápido su inicio de acción Requiere dosis carga No tiene efecto inotrópico negativo Se puede combinar con otros bloqueantes del nodo (mal control de frecuencia en el ejercicio) Requiere ajustar dosis en la IR, ancianos e interacción con otras drogas Se pueden monitorizar niveles séricos.

53 BETA BLOQUEANTES Son efectivos para control de frecuencia en pacientes con FA crónica No son efectivos para revertir a RS Puede combinarse con Digoxina en pacientes con IC

54 IBUTILIDE Nuevo agente antiarrítmico clase III Alta tasa de conversión a RS en 60 minutos

55 ABLACIÓN PARA MANTENER RS Recomendaciones Clase I La ablación por cateter es útil para la FA paroxísticasintomática, refractaria o intolerante a por lo menos 1 fármaco atiarrítmico de clase I o III cuando se busca una estrategia de control del ritmo. (A) Antes del procedimiento evaluar los riesgos y pronóstico relevante para cada paciente en particular. (C) Recomendaciones Clase IIa La ablación por cateter es razonable para algunos pacientes con FA persistentesintomática, refractaria o intolerante a por lo menos 1 fármaco atiarrítmico de clase I o III. (A) En pacientes con FA recurrente paroxítica sintomática la ablación por cateter es una estrategia razonable para iniciar control de ritmo antes de iniciar terapia farmacológica y valorando los riesgos y beneficios. (B)

56 ABLACIÓN PARA MANTENER RS Recomendaciones Clase IIb La ablación puede ser considerada para pacientes con FA persistente de lasga duración (> 12 meses) refractaria o intolerante a por lo menos 1 fármaco atiarrítmico de clase I o III cuando se desea una estrategia de control de ritmo. (B) La ablación con catéter puede ser considerada antes de la iniciación de la terapia con medicamentos antiarrítmicos para pacientes con FA persistente sintomática cuando se desea una estrategia de control de ritmo. (C) Recomendaciones Clase III Perjudicial No debe realizarse en pacientes que no pueden ser tratados con la terapia anticoagulante durante y después del procedimiento. (C) No se debe realizar ablación con la única intención de obviar la necesidad de anticoagulación. (c)

57 ABLACIÓN QUIRÚRGICA Recomendaciones Clase IIa La ablación quirúrgica es razonable para pacientes con FA seleccionados, sometidos a cirugía cardiaca por otras indicaciones. (C)

58 FA EN EL POCC Y DE CIRUGÍA TORÁCICA Clase I Tratar a los pacientes que desarrollan FA luego de la cirugía cardíaca con un beta bloqueante esta recomendado a menos que esté contraindicado. (A) Antagonistas de los canales de calcio se recomiendan cuando un betabloqueante es inadecuado para lograr el control de frecuencia en los pacientes con FA postoperatoria. (B)

59 FA EN EL POCC Y DE CIRUGÍA TORÁCICA Clase IIa La administración preoperatoria de amiodarona reduce la incidencia de FA en pacientes que van a cirugía cardíaca y es razonable la terapeútica profiláctica en pacientes con alto riesgo de FA postoperatoria. ( A) Es razonable revertir a RS en forma farmacológica con Ibutilide o CVE en pacientes que desarollan FA en el postoperatorio. (B) Es razonable administrar fármacos antiarrítmicos en un intento de mantener RS en pacientes con FA recurrente o refractaria. (B) Es razonable la terapéurica antitrombótica en los pacientes que desarrollan FA PO. (B) Es razonable manejar la FA de nuevo inicio, bien tolerada con una estrategia de control de frecuencia y CV en el seguimiento si la FA no revierte. (C)

60 FA EN LA PATOLOGÍA AGUDA NO CARDÍACA Manejar la enfermedad predisponente y corregir los factores corregibles constituyen la primera línea de tratamiento. La mayor parte de las FA terminaran espontáneamente al corregir la condición subyacente. Los pacientes con repercusión hemodinámica deberán ir a control de ritmo con CVE. En los pacientes con FA aguda hemodinámicamente estables tanto la estrategia de control de ritmo como de frecuencia son razonables y deberá adaptarse a la situación clínica (enfermedad subyacente y cardiopatía de base). El elevado nivel de catecolaminas de la enfermedad aguda sugiere que los beta bloqueantes sean una buena opción si no existe contraindicación.

61 REPASO SOBRE VÍAS ACCESORIAS, WPW Y TRATAMIENTO DE TSV EN PACIENTES CON PREEXITACIÓN

62 Tipos de vías accesorias y precisiones terminológicas Conduce en sentido anterógrado (se observa preexitación) Conduce en sentido retrógrado (imposible la preexitación/vía oculta) sustrato de TSV ortodrómica Conduce en forma bidireccional (existe preexitación y TSV) WPW a veces se usa el término WPW para la sola presencia de preexitación Arritmias asociadas a preexitación FA y Flutter son más frecuentes en los pacients con vías accesorias. Taquicardias antidrómicas. Son raras Preexitación intermitente

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