Tengo seguro de salud! Ahora, qué hago?

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1 Tengo seguro de salud! Ahora, qué hago? Una guía de cómo usar su plan privado de seguro de salud Creado por:

2 Felicitaciones por su nuevo plan de seguro de salud! Esta es una guía para los planes privados del seguro de salud y no incluye detalles acerca de cómo se usa Medicaid (MaineCare), Medicare u otros tipos de planes. Tenga en cuenta que los ejemplos en esta guía no reflejan ningún plan específico. Contacte a un Asistente o a un Corredor de Seguros para averiguar qué se ofrece y los costos de los planes a los cuales usted califica. Año: Mi Compañía de Seguro: Sitio web Notas acerca de mi plan Teléfono de servicios para miembros Navegador, Corredor de Seguros o el Asistente que me ayudó: Mi Plan se llama: Mi Número de Identificación de Miembro: Mi Plan es un HMO PPO Mi Proveedor / Doctor de Atención Primaria: Sitio web Número de teléfono Otros Proveedores/Doctores: Número de teléfono Otros Proveedores/Doctores: 2 Número de teléfono

3 Lo que debe hacer Entienda como funciona su plan de seguro. Mantenga su tarjeta de seguro con usted. Muéstrela cuando llegue a su cita médica o cuando vaya a la farmacia. Pague su prima a tiempo. Su plan de seguro puede ser cancelado si usted no paga a tiempo y es posible que no pueda re-inscribirse hasta que el periodo de inscripción se vuelva a abrir. Si tiene dificultad para pagar su cuenta, llame al Asistente que le ayudó a inscribirse o a la línea directa de Consumers for Affordable Health Care (Consumidores por un Cuidado de Salud Accessible) o al Health Insurance Marketplace (Mercado de Seguros Médicos) o a su compañía de seguro para que le expliquen cuales son sus opciones. Página 4 Escoja un Proveedor/Doctor de Cabecera (puede ser un doctor, una enfermera calificada o un asociado médico). Algunos planes de seguro requieren que usted escoja un proveedor/doctor de cabecera entre la red. Saque el máximo provecho de su plan de seguro. Sepa qué hacer en caso de una emergencia. Consiga sus medicamentos recetados. Sepa como apelar una decisión de la compañía de seguro. Guarde sus papeles. Mantenga una carpeta de copias de cartas, facturas o la Explicación de Beneficios de su compañía de seguro o de su proveedor para asegurarse de que lo que cobran es lo que usted debe. Si usted siente que le están cobrando incorrectamente, usted puede apelar la decisión. Tome notas acerca de los puntos importantes de su plan de seguro, su salud y su cuidado médico

4 Entienda su plan de seguro Su Resumen de Beneficios y Cobertura (o Summary of Benefits & Coverage (SBC) en Inglés) es un resumen que es fácil de leer y le ayuda a comparar el costo y la cobertura entre planes de salud. Usted puede comparar opciones basadas en el precio, los beneficios y otras características que sean importantes para usted. Usted recibirá el Resumen de Beneficios y Cobertura cuando compre una cobertura usted mismo o a través de su trabajo, cuando renueve o cambie su cobertura o cuando solicite un SBC de la compañía de seguro de salud. Copago: Un precio fijo que se paga directamente al proveedor cada vez que usted recibe atención médica (por ejemplo, $10 por cada visita médica). Mi Copago: Proveedor/Doctor de Cabecera Recetas Médicas Especialista Sala de Emergencia Ejemplo de una Tarjeta de Seguro Médico Nombre de la Compañía de Seguro Tipo de Plan Fecha de Vigencia Grupo de Recetas Médicas #XXXX Copago para Recetas Médicas $15.00 Genérico $20.00 De Marca Nombre del Miembro: Jane Doe Número del Miembro: XXX-XX-XXX Número del Grupo: XXXXX-XX Copago para PCPs: $15.00 Copago para Especialistas: $25.00 Copago para la Sala de Emergencia: $75.00 Servicio para el Miembro: 800-XXX-XXXX 4

5 Deducible: Cantidad de dinero que usted debe pagar antes de que el plan de seguro médico empiece a pagar. El seguro puede pagar por algunos servicios preventivos, como el chequeo físico anual, aunque usted no haya cumplido con su deducible. Mi Deducible Deducible Familiar Coseguro: El porcentaje que usted paga por la atención médica aun después de que haya cumplido con su deducible. Por ejemplo, algunas compañías de seguro pagan el 80% de la cuenta así que su pago de coseguro es el 20% hasta que usted cumpla con el máximo que debe pagar de su bolsillo. Mi Coseguro Gastos Máximos de Bolsillo: Lo máximo que usted paga durante el periodo de la póliza antes de que su seguro de salud o plan empiece a pagar el 100% de los servicios cubiertos. Este máximo no incluye su prima mensual. Gasto Máximo de mi Bolsillo Gasto Máximo de mi Bolsillo para mi Familia La Prima Mensual: Una cantidad fija que usted paga cada mes por tener su plan de seguro. Si usted no paga o paga tarde, su cobertura será cancelada. Mi Prima Mensual Continúe a la página 2 para anotar el nombre y la información de contacto de su compañía de seguro. 5

6 Como usted y su aseguradora comparten los costos - ejemplo El Plan Deducible de Ana: $1,500 Coseguro: 20% Gastos de Bolsillo: $5,000 Copago: $0 El primero de enero empieza el Periodo de Cobertura El paciente paga 100% El plan paga 0% Ana todavía no ha cumplido con su deducible de $1,500. El plan de ella no paga ninguno de los costos. El costo de la visita al consultorio: $125 Ana paga: $125 Su plan paga: $0 Tenga en cuenta: Todos los planes pagan el 100% de los servicios preventivos incluidos desde el principio. El paciente paga 20% El plan paga 80% Ana ha cumplido con su deducible de $1,500, el coseguro empieza. Ana ha ido al doctor varias veces. Su plan paga algunos de los costos. El costo de la visita al consultorio: $75 Ana paga: 20% de $75 = $15 Su plan paga: 80% de $75 = $60 Tenga en cuenta: Algunos planes requieren que el paciente pague el copago, una cantidad fija por cada visita o receta médica. El 31 de diciembre se termina el Periodo de Cobertura El plan paga 100% El paciente paga 0% Ana a cumplido con su $5,000 de gastos de bolsillo. Ana ha ido al doctor varias veces y pagó $5,000 en total. Su plan paga el costo total de los servicios médicos cubiertos en su plan de seguro por el resto del año. Costo de visita al consultorio: $200 Ana paga: $0 Su plan paga: $200. 6

7 Escoja el proveedor/doctor de cabecera en su red Escoja el Proveedor/Doctor de Cabecera en su red (o Primary Care Provider (PCP) en Inglés) dentro de la red de proveedores establecida por su plan de seguro. La mayoría de los planes le dan la mejor oferta cuando usa un proveedor dentro de la red. Esto es porque tienen contractos para proveerles con los mejores precios (consulte la página 13 para ver los planes más comunes). Algunos planes de seguro no pagan por atención médica obtenida fuera de la red de PCPs. La oficina de su PCP es su hogar médico al cual usted llama y visita cada vez que necesite atención médica. El PCP mantiene su historial médico y le ayuda a conseguir servicios de cualquier especialista u otros profesionales médicos que usted necesite. Proveedores incluyen una gran variedad de profesionales de la salud: doctores, enfermeras calificadas, especialistas de salud mental (también conocidos como especialistas de salud conductual o consejeros), dentistas y otros. Proveedores dentro de la red = $ Proveedores fuera de la red = $$$$ 7

8 Encuentre a un proveedor dentro de su red Para encontrar los nombres de los proveedores que quedan cerca y dentro de la red de su plan de seguro, usted puede: Contactar a su compañía de seguro por teléfono. Este número se encuentra en su tarjeta de seguro. Visitar al sitio web de su compañía de seguro. Consultar su guía de seguro para ver cuales proveedores aceptan su plan. Llamar a la oficina de su proveedor y preguntar: 1. Aceptan mi seguro? 2. Están dentro de mi red? Su compañía de seguro le puede asignar un PCP. Usualmente usted puede cambiar su proveedor si no esta satisfecho con el que le asignaron. Contacte a su compañía de seguro para averiguar como lo puede hacer. Si usted necesita tratamiento, servicio o equipo especial, a veces necesitará obtener aprobación de la compañía de seguro por adelantado. Esto se llama Autorización Previa. Autorización Previa es cuando su compañía de seguro requiere decidir si el servicio médico es necesario, antes de que usted reciba el servicio. Usted puede preguntarle a su proveedor si usted necesita Autorización Previa. 8

9 Como sacar el máximo provecho de su plan de seguro Obtenga atención médica preventiva para mantenerse saludable, para evitar visitas a la sala de emergencia y para ahorrarse dinero. Muchos planes de seguro incluyen cobertura de Beneficios Esenciales de la Salud para ayudarle a mantenerse saludable, incluyendo: Atención para madres nuevas y bebés Servicios de consejería o abuso de sustancias Medicamentos con receta médica Servicios de laboratorio Ayuda para manejar enfermedades como la diabetes o presión alta Otros servicios preventivos y para el bienestar Servicios para niños (por ejemplo, exámenes de visión) Algunos de estos servicios pueden ser cubiertos antes de que usted cumpla con su deducible. Algunos servicios preventivos son gratis! Tenga en cuenta: Todos los Planes de Salud Calificados, comprados a través del Mercado de Seguros Médicos (o Health Insurance Marketplace en Inglés), cubren los Beneficios de Salud Esenciales. Algunos planes que tienen cláusulas especiales, o que son proveídos a través de empleadores fuera del Mercado, no cubren los Beneficios de Salud Esenciales. 9

10 Qué hacer en caso de una emergencia Sólo use la sala de emergencia si usted tiene una emergencia real, como dolor severo (por ejemplo en el pecho o estómago). Consultorios para cuidados urgentes, a veces llamados Quick Care, Express Care o First Care (o atención rápida), son buenas opciones para cuando necesite ver a un proveedor rápidamente, pero su vida no esta en peligro. Casi siempre estos lugares cuestan menos que una sala de emergencia. Contacte a su compañía de seguro para preguntar acerca de los lugares que ofrecen atención médica urgente dentro de su red. Si usted tiene una emergencia o su vida esta en peligro, llame al o vaya a la sala de emergencia más cercana. En una emergencia, usted deber ir al hospital más cercano que le pueda prestar atención médica. Su compañía de seguro no puede pedirle una Autorización Previa antes de que vaya a la sala de emergencia. Su compañía de seguro no le puede cobrar una cantidad mayor por recibir atención en una sala de emergencia en un hospital que esté fuera de su red. Dependiendo del plan que tenga, puede ser que le toque pagar por los servicios de urgencia. Consulte la página 7 para aprender más acerca de los proveedores dentro y fuera de la red. Lo siguiente muestra la diferencia en precio entre diferentes atenciones médicas: Visita a un Proveedor/Doctor de Cabecera Visita a un Especialista Visita de Atención Médica Urgente* Visita a una Sala de Emergencia $ $$ $$$$$ $$$$$$$$$$ *Si su plan tiene copagos, puede que su copago para atención de urgencia no cueste mucho más que un copago para una visita al doctor. 10

11 Consiga su recetas médicas Planes de seguro le ayudan con el costo de ciertos medicamentos con receta. Usted podrá comprar otros medicamentos, pero es posible que los que están en la lista aprobada por su plan (el formulario o formulary en Inglés) sean más baratos (consulte la página 13 para más información acerca de las categorías de recetas médicas). Siempre muestre su tarjeta de seguro de salud a su farmacia. Las recetas médicas que usted paga cuentan como sus gastos de bolsillo hasta que llegue al máximo. Para ver cuales recetas médicas son cubiertas por su plan: Visite el sitio web de su compañía de seguro. Llame a su compañía de seguro directamente para averiguar cuales medicamentos están cubiertos. Si la farmacia dice que su plan de seguro no cubre sus medicamentos, algunas compañías de seguro proveen el resurtido de medicamento una vez. Pregúntele a su compañía de seguro si ofrecen resurtir el medicamento una vez hasta que usted pueda hablar con su proveedor para ver cuales son los siguientes pasos que hay que tomar. Usted puede pedirle a su compañía que haga una excepción, así usted podrá recibir las recetas médicas que normalmente no son cubiertas por su plan de seguro. Su proveedor le tiene que decir a su plan de seguro que usted necesita este medicamento porque: Todos los otros medicamentos cubiertos por el plan no han funcionado o no funcionarán igual de bien como el medicamento que recetó el proveedor. Todos los otros medicamentos cubiertos por su plan de seguro han causado o pueden causar efectos secundarios dañinos. Es una buena idea hablar con sus proveedores acerca de los medicamentos más económicos para usted, basado en su plan. 11

12 Sepa como apelar una decisión tomada por la compañía de seguro Usted recibirá una Explicación de Beneficios (o Explanation of Benefits (EOB) en Inglés) de su compañía de seguro después de que visite un doctor, una clínica o un hospital. La explicación le dirá cuales servicios pagó o no pagó la compañía y el porqué. Si no pagaron por un servicio que usted cree que debieron pagar, usted puede apelar la decisión de negar cobertura. Dentro de un tiempo establecido, su compañía de seguro le tiene que explicar por escrito por qué le negaron la cobertura. También le tienen que dejar saber cómo usted puede apelar estas decisiones. Si el tiempo que requiere el proceso de apelación pone en riesgo serio su vida o su habilidad de funcionar completamente, usted también puede presentar una apelación acelerada para recibir una decisión más rápida. Si usted necesita ayuda con su apelación, usted puede contactar a Maine s Consumer Assistance Program (o el Programa de Asistencia al Consumidor de Maine): 1 (800) (interpretación disponible por teléfono) TTY un aparato teléfono de texto para personas con necesidades comunicativas especiales/dificultades de audición: 1 (877) mainecahc.org También puede contactar al Maine s Bureau of Insurance (BOI) (el Departamento del Seguro de Maine) para presentar una queja y empezar una investigación en contra de la compañía de seguro. BOI le invita a que llame con cualquier problema que tenga con el servicio ofrecido por su compañía de seguro o cualquier negación de reclamos o apelaciones. 12 Maine Bureau of Insurance Línea Directa para Asistencia al Consumidor: 1 (800) (sólo dentro del estado) o (207) TTY: Por favor use Relay 711 maine.gov/insurance

13 Diferentes redes de planes Planes HMO (Organizaciones del mantenimiento de la salud o Health Maintenance Organizations ): Los planes HMO sólo le pagan a los proveedores dentro de su red. Usualmente usted debe tener un proveedor/doctor de atención primaria. Usualmente necesita ser referido para consultar un especialista. Planes PPO (Organizaciones de proveedores preferidos o Preferred Provider Organizations ): Los planes PPO tienen redes. Puede obtener atención médica fuera de su red pero usted pagará más por esa atención. Tenga cuidado: atención médica fuera de su red tiene un costo máximo de gastos de bolsillo y un deducible aparte de los costos por la atención médica dentro de la red. Usualmente no necesita ser referido para consultar un especialista. Consulte la página 7 para aprender más acerca de proveedores dentro y fuera de la red. Diferentes Niveles o Categorías de Recetas Médicas: $ Nivel 1 Medicamento genérico $$ Nivel 2 Medicamento preferido o de marca $$$ Nivel 3 Medicamento no preferido, de marca. $$$$ Nivel 4 Algunos planes usan este nivel para medicamentos especiales, mientras que otros planes tienen un nivel separado sólo para medicamentos especiales. 13

14 Notas 14

15 enroll207.com es un proyecto de Maine Health Access Foundation (o la Fundación de Maine Acceso a la Salud), la fundación sin ánimo de lucro de cuidado médico más grande del estado. La misión de enroll207.com es conectar a la gente de Maine con los Asistentes que le pueden ayudar a analizar nuevas opciones a través del Mercado de Seguros Médicos ( Health Insurance Marketplace ). Consumers for Affordable Health Care (CAHC) (o Consumidores por un Cuidado de Salud Accesible) es una organización de abogacía sin ánimo de lucro y no gubernamental que está comprometida a ayudar a toda la gente de Maine a obtener un cuidado médico asequible y de calidad. La línea directa de CAHC da información gratis acerca de la cobertura médica y sus costos. Todas las llamadas son confidenciales. 1 (800) mainecahc.org Maine Bureau of Insurance (BOI) (o el Departamento de Seguro de Maine) regula la industria de seguros a través de la examinación de las licencias y los procedimientos de las compañías de seguro, licenciando productores, revisando las tarifas y formularios de coberturas, conduciendo auditorias y patrocinando programas que ayudan a aumentar el conocimiento de y el cumplimiento de las leyes estatales. Línea Directa para la Asistencia al Consumidor: 1 (800) (solamente dentro del estado) o (207) TTY: Por favor use Relay 711 maine.gov/insurance Adaptados de materiales creados por: HealthCare.gov Consumers for Affordable Health Care dol.gov/ebsa/pdf/sbcuniformglossary.pdf 15

16 Front cover photo credits: Maine Migrant Health Program Staff (left) and Earl Dotter (right).

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