- Clasificación general de las complicaciones Complicaciones macrovasculares Ateroesclerosis acelerada... 2

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1 Complicaciones de la diabetes: Alonso Alvarado Índice por temas: - Clasificación general de las complicaciones. 2 - Complicaciones macrovasculares. 2 - Ateroesclerosis acelerada Arterioesclerosis hialina Complicaciones microvasculares Nefropatía diabética Retinopatía diabética Neuropatía diabética

2 Clasificación general de las complicaciones: Las complicaciones que se asocian a la diabetes son variadas y a grandes términos se pueden clasificar en función del tiempo de progresión de la enfermedad. Por un lado, tenemos las complicaciones agudas asociadas al tratamiento como la hipoglicemia, o bien asociadas a periodos de descontrol de la enfermedad como el caso de la cetoacidosis diabética o del coma hiperosmolar no cetósico. En la contraparte, se encuentran las complicaciones crónicas asociadas a una enfermedad de larga evolución que en general se ha mantenido pobremente controlada, dentro de estas complicaciones existe además la subdivisión entre las vasculares y las no vasculares. Ejemplos de complicaciones no vasculares incluyen las afectaciones al cristalino y la progresión acelerada a cataratas, las alteraciones inmunológicas clásicas evidenciadas en la mayoría de los casos por infecciones urogenitales y mucocutáneas recurrentes, así como algunos cambios en la piel característicos de estos pacientes. Por otra parte, las complicaciones vasculares se clasifican en macro y microvasculares dependiendo de los vasos específicos afectados por la enfermedad. A continuación se describen de forma detallada las complicaciones macro y microvasculares. Complicaciones macrovasculares: Básicamente se distinguen dos tipos de afectaciones a nivel macrovascular que incluyen la ateroesclerosis y la arterioloesclerosis hialina. Ateroesclerosis acelerada La ateroesclerosis se define como la presencia de una lesión en la túnica íntima denominada ateroma que sobresale hacia la luz del vaso. Puede causar afectaciones, tanto por la obstrucción del flujo mismo, como por la ruptura del ateroma y consiguiente formación de trombo. El ateroma está formado por un centro necrótico que al macro se ve grumoso, amarillo y blando; mientras que al micro se puede percibir que está formado por residuos celulares, cristales de colesterol, células espumosas y calcio. Este núcleo necrótico está rodeado por una cubierta fibrosa blanca formada por fibroblastos, células musculares lisas, células espumosas, linfocitos, colágeno, elastina, etc. El modelo actual para explicar la patogenia de la ateroesclerosis establece que el ateroma es una respuesta inflamatoria y cicatricial duradera de la pared arterial ante una lesión del endotelio. Una simplificación de la progresión de la ateroesclerosis puede dividirse de la siguiente manera: Lesión y disfunción endotelial: asociada sobre todo a lesiones causadas por hemodinamia anormal por lo cual se piensa que la HTA es uno de los principales factores de riesgo en estas etapas iniciales. La disfunción consiste sobre todo en la pérdida de factores vasodilatadores y antitrombótico de gran importancia para el mantenimiento de la función vascular. Acumulación de liporpoteínas y oxidación de las mismas: Una vez que ha quedado establecida la lesión endotelial comienza el depósito de lipoproteínas, principalmente LDL y VLDL, que han de ser acumuladas y oxidadas para desencadenar un proceso inflamatorio que culmina con la quimiotaxis predominante de monocitos y precursores de células musculares lisas. 2

3 Migración de monocitos y diferenciación hacia macrófagos y células espumosas: una vez que se establece la migración de monocitos, estos se diferencian hacia macrófagos con capacidad de fagocitar los grandes depósitos de lipoproteínas para formar células espumosas Reclutamiento y proliferación de células musculares lisas: algunos de los factores inflamatorios liberados como parte de la respuesta a la acumulación de LDL funcionan como agentes quimiotácticos para precursores de células musculares lisas y fibroblastos que han de diferenciarse dentro del ateroma para consolidar predominantemente el componente capsular del mismo Acumulación de lípidos tanto intra como extracelular: conforme continúa el depósito de LDL, los macrófagos son insuficientes para fagocitar por completo dichos acúmulos, de modo que el ateroma aumenta en tamaño por la presencia de depósitos extracelulares de lipoproteínas Las estrías grasas, son las lesiones más tempranas que se consideran precursoras del ateroma. Están formadas por macrófagos espumosos dentro de la íntima vascular. En sus comienzos forman puntos amarillos pequeños en la íntima, que conforme progresan confluyen con otros puntos para integrar estrías de por lo menos 1 cm de longitud. Estas lesiones no sobresalen hacia la luz, y su progresión hacia ateroma no siempre ocurre. Por su parte, los ateromas son engrosamientos verdaderos de la íntima que sobresalen hacia la luz del vaso y que se perciben como lesiones amarillentas o blanquecinas. Cuando aparecen ulcerados, pueden asociarse a trombosis superpuesta que aparece de color pardo o rojo. Las lesiones mencionadas suelen aparecer de manera irregular a lo largo de la pared arterial, siendo muy poco frecuente el patrón circunferencial. En orden descendente de frecuencia, los vasos más afectados son: la parte distal de la aorta abdominal, las arterias coronarias, las arterias poplíteas, las arterias carótidas internas y las arterias del polígono de Willis. Sobre los componentes fundamentales del ateroma, deben mencionarse tres: Células: musculares lisas, macrófagos espumoso y linfocitos T Matriz Extracelular: fibras de colágeno, fibras elásticas, calcio y proteoglucanos Depósitos de lípidos intra y extracelulares Los componentes mencionados del ateroma, clásicamente se distribuyen en una cubierta fibrosa integrada por células musculares lisas y colágeno con presencia de macrófagos y linfocitos; y un núcleo necrótico formado predominantemente por células espumosas, depósitos extracelulares de lípidos, fibrina, trombos, etc. Resulta característico la presencia de neovasculatura en la periferia del ateroma. Por último, dentro de los cambios que puede experimentar el ateroma, se encuentran ulceración, calcificación, hemorragia sobre la placa y formación de un aneurisma. 3

4 Corte macroscópico de una arteria de gran calibre en la cual se observan múltiples elevaciones de la íntima, algunas de las cuales aparecen ulceradas 4

5 Corte macroscópico de una arteria de gran calibre que permite observar la presencia de estrías grasas (señaladas con una flecha) en la capa íntima Tinción H&E para un vaso con ateroma evidente. Nótese la disposición excéntrica del ateroma y la conformación de un núcleo necrótico revestido por una cápsula fibrosa 5

6 Tinción H&E para un vaso con ateroma evidente. Nótese la disposición excéntrica del ateroma y la conformación de un núcleo necrótico revestido por una cápsula fibrosa Acercamiento al ateroma de un vaso que permite distinguir claramente el núcleo necrótico en el centro de la imagen con múltiples calcificaciones y cristales de colesterol. A la izquierda se puede distinguir la cubierta fibrosa que en este caso tiene datos de hemorragia interna 6

7 Acercamiento al núcleo necrótico de un ateroma que permite observar claramente la presencia de múltiples células espumosas Arterioesclerosis hialina Se trata de un cambio inespecífico de los vasos arteriales característico de la HTA crónica, pero que también está presente en muchos vasos de los paciente diabéticos. Realmente, la arterioloesclerosis hialina no implica una complicación como tal, sino únicamente sirve como indicador de cronicidad. Los cambios histológicos apreciables incluyen el depósito de material hialino en la pared vascular, lo cual condiciona mayor rigidez del vaso que conlleva cambios hemodinámicos capaces de producir hipoxia local. Corte renal teñido con H&E que muestra la presencia de depósitos hialinos dentro de las paredes vasculares 7

8 Complicaciones microvasculares: Uno de los cambios microvasculares más constantes de la Diabetes Mellitus es el engrosamiento de las membranas basales, asociado principalmente a vasos de pequeño calibre como los de la piel, el músculo estriado y los glomérulos renales. Debe recordarse que a pesar del engrosamiento de los capilares, en el paciente diabético estos son más permeables que en un paciente sano. El engrosamiento de la lámina basal no solo se limita a vasos, ya que también puede estar presenta en la cápsula de Bowman, los nervios periféricos y la placenta. La microangiopatía en general es responsable de las bien conocidas complicaciones clínicas del paciente diabético que incluyen retinopatía, nefropatía y algunas formas de neuropatía. Nefropatía diabética: La insuficiencia renal crónica asociada a nefropatía, es la segunda causa de muerte en pacientes diabéticos, superada únicamente por el infarto agudo al miocardio. Los cambios más importantes incluyen afectaciones glomerulares, vasculares renales (arterioesclerosis) y pielonefritis, todas ellas condiciones que contribuyen a la fisiopatología de la insuficiencia renal en estos pacientes. Dentro de las afectaciones glomerulares encontramos cuatro cambios principales que son el engrosamiento de la membrana basal capilar, la glomeruloesclerosis mesangial global o segmentaria, la glomeruloesclerosis nodular y la arterioloesclerosis hialina. -Engrosamiento de la membrana basal glomerular: está presenta en casi todos los pacientes con nefropatía diabética, se calcula incluso que su aparición comienza 2 años después del inicio de la diabetes tipos I con una evolución de hasta 30% en los 5 años posteriores. Solo puede detectarse por medio de microscopía electrónica y suele acompañarse de engrosamiento de la membrana basal de los túbulos. El material responsable del engrosamiento es PAS positivo. Tinción tricrómica de Massón que muestra el engrosamiento evidente de las mambranas basales tubulares. Recuérdese que este mismo cambio, aunque menos evidente ocurre también en la membrana basal del glomérulo renal 8

9 Imagen por microscopía electrónica que muestra engrosamiento de la membrana basal glomerular -Gloméruloesclerosis mesangial global o segmentaria: los depósitos mesangiales en este tipo de glomeruloesclerosis pueden adquirir un patrón global, en el cual afectan a todos los lobulillos glomerulares o bien segmentario en el cual solo algunos lobulillos se ven involucrados. El depósito de matriz es PAS positivo y azul con la tinción tricrómica de Massón. Debe recordarse que estas no son las lesiones clásicas de la nefropatía diabética (véase más adelante), sino que más bien son cambios hallados de manera simultánea a la glomeruloesclerosis nodular (lesión clásica de la nefropatía diabética. Tinción tricrómica de Massón que denota engrosamiento global del mesangio glomerular 9

10 Tinción PAS que denota engrosamiento global del mesangio glomerular -Gloméruloesclerosis nodular (Lesiones de Kimmelstiel-Wilson): Se trata del depósito nodular de matriz mesangial. Usualmente aparece en el marco de la glomeruloesclerosis mesangial global o segmentaria, afectando principalmente a las asas glomerulares periféricas. Al igual que la esclerosis global, los depósitos de matriz son PAS positivos, y pueden ser tan grandes como para asociarse a obstrucción capilar. Siempre se asocian a arterioesclerosis hialina de las arteriolas renales. Debido a las lesiones glomerulares y arteriolares, el tejido renal sufre isquemia, que se manifiesta por atrofia tubular, fibrosis intersticial y reducción gradual del tamaño del órgano. Cabe mencionar que esta lesión está presente hasta en un 15-30% de los pacientes diabéticos de larga evolución (mayor a 10 años), asociándose en la mayoría de los casos a enfermedad renal crónica. Acercamiento a un glomérulo con esclerosis nodular, nótese la acumulación de matriz mesangial en los lobulillos periféricos 10

11 Corte de tejido renal teñido con H&E visto a bajo aumento. Nótese la presencia de lesiones nodulares en los glomérulos evidentes por el color más eosinófilo de las nodularidades. También se puede observar un vaso con arterioloesclerosis proliferativa, recuérdese que este hallazgo no es usual de la diabetes sino más bien de la HTA crónica Acercamiento glomerular que muestra la presencia obvia de material mesangial dispuesto en nódulos asimétricos predominantemente periféricos 11

12 -Arterioesclerosis hialina renal: La arterioesclerosis hialina en el marco de la nefropatía diabética es idéntica a la que se presentó como parte de los cambios macrovasculares en apartados anteriores. Retinopatía diabética: Antes de abordar de manera extensa la retinopatía diabética, vale la pena recordar que la retina no es la única estructura del ojo afectada en la diabetes, ya que estos pacientes pueden cursar con cataratas y glaucoma, sin embargo la retinopatía diabética es un hallazgo específico de esta enfermedad con una alta prevalencia, lo cual justifica un estudio más amplio. La retinopatía diabética se clasifica en preproliferativa (también llamada no proliferativa) y proliferativa. En la retinopatía preproliferativa los cambios estructurales más importantes de la vasculatura incluyen el engrosamiento de la membrana basal capilar y la diminución en el número de pericitos. Estos cambios condicionan la aparición de microaneurismas que pueden culminar en hemorragias. Por su parte, la mayor permeabilidad de los capilares en el paciente diabético se asocia a edema macular, lo cual puede ocasionar alteraciones visuales variables, siendo la más importante la pérdida total de la visión. Por último, debido a los cambios vasculares, la retina también está propensa a zonas de isquemia por obstrucción, lo cual se manifiesta en la fundoscopía como exudados cotonosos. Imagen por fundoscopía que permite visualizar los cambios clásicos de la retinopatía diabética no proliferativa, que incluyen la presencia de múltiples hemorragias y de exudados cotonosos 12

13 Imagen por fundoscopía que permite visualizar los cambios clásicos de la retinopatía diabética no proliferativa, que incluyen la presencia de múltiples hemorragias y de exudados cotonosos En la retinopatía proliferativa la isquemia que se presenta en varias zonas de la retina conlleva a un estado de hipoxia que induce angiogénesis. La vasculatura generada puede aparecer en la superficie papilar, en cuyo caso se denomina neovasculatura papilar, o bien en otros sitios de la retina, especialmente en la periferia, denominándose en estos casos neovasculatura extrapapilar. La mayor preocupación que conlleva la retinopatía proliferativa es la mayor incidencia de desprendimiento de retina. Imagen por fundoscopía que muestra intensa neovascularización predominantemente papilar 13

14 Imagen por fundoscopía que muestra datos de proliferación vascular predominante en la periferia. Nótese el desarreglo vascular muy evidente en la esquina superior izquierda de la imagen Neuropatía diabética: Aunque los cambios patológicos responsables de la neuropatía periférica no se han descrito tan claramente como para otras complicaciones, en general se acepta que es causada por afectación a los vasos responsables de la irrigación de nervios periféricos, lo cual condiciona desmielinización y muerte axónica. La afectación al sistema nervioso periférico secundaria a DM de larga evolución es predominante para la parte sensitiva, sin embargo la función motora y autónoma también puede verse afectada. Existen varios patrones de afectación nerviosa, dentro de los cuales el más común es el de polineuropatía simétrica distal manifestado por la disminución en la sensibilidad y/o la presencia de parestesias de manera simétrica en las porciones más distales de las extremidades, a veces descrita como en patrón de guantes y calcetines. Otro patrón de importancia es el de mononeuropatía aislada que frecuentemente involucra a los nervios craneales o femorales, dicho patrón muestra mayor afectación por la parte motora pero suele ser reversible después de un corto periodo de tiempo. Por último, la afectación al sistema nervios autónomo también es de gran importancia y suele evidenciarse en los pacientes como disfunción eréctil, gastroparesia, alteraciones gastrointestinales diversas (dentro de los cuales el más frecuente es la diarrea) e hipotensión ortostática. 14