Análisis de los factores que influyen en la notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos en farmacia comunitaria en Navarra.

Transcripción

1 Universidad de Navarra Facultad de Farm acia Unidad Docente de Farm acia Práctica Análisis de los factores que influyen en la notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos en farmacia comunitaria en Navarra. Implementación y evaluación de una estrategia de mejora. Memoria presentada para aspirar al grado de Doctor. Marta Irujo Lizaur Pamplona, Septiembre 2008

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3 D.ª Berta Lasheras Aldaz, Doctora en Farmacia, Profesora Ordinaria de Farmacología en la Universidad de Navarra y Directora de la Unidad Docente de Farmacia Práctica, y D.ª Guadalupe Beitia Berrotarán, Doctora en Farmacia, Profesora Adjunta de la Unidad Docente de Farmacia Práctica de la Universidad de Navarra, CERTIFICAN: Que D.ª Marta Irujo Lizaur ha realizado el trabajo de investigación titulado Análisis de los factores que influyen en la notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos en farmacia comunitaria en Navarra. Implementación y evaluación de una estrategia de mejora bajo nuestra dirección y que la presente memoria corresponde fielmente a los resultados obtenidos. En cumplimiento de la normativa vigente, nos complace informar favorablemente la presentación de esta Tesis Doctoral ante el Tribunal que se designe. Pamplona, septiembre de Las Directoras de la Tesis: Dra. Berta Lasheras Aldaz Dra. Guadalupe Beitia Berrotarán

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5 Agradecimientos

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7 Agradecimientos Estoy segura de que estas letras no van a poder expresar fielmente el agradecimiento por tantas y tantas cosas recibidas, y por todas las personas que han contribuido a que yo las recibiera. No obstante, lo intentaré En primer lugar, a mis directoras, Berta y Guadalupe, por tantas cosas Por apostar por mi e impulsarme en el comienzo de mi carrera profesional. Por su confianza. Por el apoyo y la ayuda recibida en cada momento. Por la formación que me han proporcionado que sin duda abarca múltiples aspectos, y especialmente por el cariño que me han dado estos años. A Idoia por compartir no sólo las horas de trabajo, sino la vida. Por nuestras conversaciones profundas en ratos perdidos. Por el apoyo, los consejos y, por supuesto, las risas. A Elena, por todas las horas que hemos pasado juntas que han sido muchísimas. Por tantas y tantas conversaciones de todo un poco. Por compartir los sueños, ilusiones, etc., y por los buenos ratos ociosos, de risas y de cotilleo que hemos pasado en nuestro agujero. Y, cómo no, a Maryluz por su compañía, su cariño y por tantas historias con las que nos deleita cada día. A todas os guardo un lugar especial en mi corazón. Al equipo de Farma que ha estado tan presente y tan cerca en todo momento. Primero, en los cafés y después, sobretodo en los momentos de celebración. Por vuestra compañía y, sobre todo, los largos ratos de conversación tan característicos de este departamento. A los bedeles, que son la primera cara alegre o triste en encontrarte cada mañana a la entrada. En especial a Peque por recibirnos y despedirnos todos los días con la mejor de sus sonrisas y todo el cariño del mundo. Y en general, a todas las personas con las que he tenido relación durante estos años en la Universidad. Por otra parte, a todos aquellos que han contribuido directamente a que este trabajo saliera adelante. Al Centro de Farmacovigilancia de Navarra, en especial a Juan Carlos. Por su atención, su interés, su apoyo y su inmejorable disposición desde el planteamiento de este trabajo y porque sin su colaboración y ayuda no hubiera sido posible realizarlo. Al Centro de Información de Medicamentos del Colegio de Farmacéuticos de Navarra: Mª Puy, Pili, Arantza, Eva y Mónica. Por su apoyo y la ayuda prestada en general, y en particular para la realización de este trabajo de investigación en el que su colaboración ha sido muy importante. A Maira, Adolfo y Sonia por su asesoramiento y ayuda en la publicación de la primera parte del trabajo, especialmente a Maira por su colaboración en el diseño y análisis de los datos. También a Ángel Sobrino, del Departamento de Educación, y a José Javier Sánchez y María del Mar Grandío, de la Facultad de Comunicación, por introducirme en el apasionante y desconocido mundo de la metodología cualitativa. Finalmente, y

8 Agradecimientos de forma muy especial, a los farmacéuticos comunitarios participantes cuya colaboración ha sido decisiva. También a mis amigas y sus respectivos: Elena, Cris y Jordi, Iranzu, Ana y Javi, Sandra y Javi, Kontxi, Elena, Zuru e Íñigo, Adri y Oscar, Cris e Ignacio, Maider y Josema. Gracias por todos los ratos que hemos pasado juntos y que espero que sigamos pasando muchos años. Por el apoyo que me habéis dado en todo momento y por el cariño que demostráis cada día aunque sea en la distancia. Y a ti, Zuru, mucho ánimo que ya no te queda nada! Y, cómo no, a mi familia, que indudablemente ha sido lo más importante en estos cuatro años y en los 23 anteriores. A mis padres, a quienes debo todo y sin los que no habría llegado hasta aquí. Por su apoyo, su ayuda, y su entrega incondicional a pesar de no entender muy bien dónde me había metido, ni para qué, ni por qué no me ponía a trabajar de una vez A Bea y Javi por su alegría, sus tonterías y, en especial, por las actuaciones con las que nos deleitan continuamente. Al otro Javi por aguantarlas tan dignamente y entrar a formar parte de ellas. Tiene su mérito ser el primero en atreverse a entrar en esta familia tan particular A los tres, mil gracias por la distracción y el apoyo especialmente en los momentos difíciles. Y para Julián, casi no tengo palabras Gracias por aquel café que fue el comienzo del proyecto que tenemos entre manos y por hacer que cada día sea especial.

9 Abreviaturas

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11 Abreviaturas LISTADO DE ABREVIATURAS AEMPS CAFV CHMP CIM COF CSMUH DE Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios Centros Autonómicos de Farmacovigilancia Committee for Medicinal Products for Human Use Centro de Información de Medicamentos Colegio Oficial de Farmacéuticos Comité de Seguridad de Medicamentos de Uso Humano Desviación Estándar Euros EE.UU. EMEA Etc. FDA FEDRA Estados Unidos de América Agencia Europea de Medicamentos Etcétera Food and Drug Administration Farmacovigilancia Española, Datos de Reacciones Adversas G1 Grupo focal número 1 G2 Grupo focal número 2 G3 Grupo focal número 3 IC 95% Intervalo de Confianza del 95% IL Inc. Illinois Incorporated Nº Número OMS OR PRM Organización Mundial de la Salud Odds Ratio Problema Relacionado con Medicamentos

12 Abreviaturas RAM RIC S.A. SEFV SPSS UK U.S.A. WHO Reacción Adversa a Medicamentos Rango Intercuartílico Sociedad Anónima Sistema Español de Farmacovigilancia Statistical Package for the Social Sciences Libras esterlinas United States of America World Health Organization

13 ÍNDICE

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15 Índice I. INTRODUCCIÓN Los riesgos asociados a los medicamentos El daño de los medicamentos desde una perspectiva histórica Las reacciones adversas a los medicamentos El impacto de las reacciones adversas a medicamentos Monitorización de la seguridad de los medicamentos La farmacovigilancia Vigilancia de la seguridad de los medicamentos Objetivos de la farmacovigilancia Participantes en la farmacovigilancia Organización de la farmacovigilancia Farmacovigilancia internacional: Programa OMS de Vigilancia Farmacéutica Internacional Farmacovigilancia nacional Identificación de los riesgos de los medicamentos La notificación espontánea de sospechas de RAM Quién debe notificar? Qué se debe notificar? Cómo se debe notificar? Dónde se debe notificar? Resultado de la notificación espontánea de RAM: generación de una alerta 4. El farmacéutico y la farmacovigilancia Identificación de casos de RAM Identificación y/o seguimiento de pacientes expuestos Prevención de riesgos de los medicamentos La infranotificación de sospechas de reacciones adversas Causas de infranotificación Modelo teórico mixto de los factores que condicionan las actitudes de los profesionales sanitarios en la notificación de sospechas de RAM 5.2. Incremento de la notificación de sospechas de RAM

16 Índice 6. La notificación de sospechas de reacciones adversas a medicamentos desde Farmacia Comunitaria en Navarra Notificaciones procedentes de farmacia comunitaria Programa de Consulta y Dispensación Farmacéutica del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Navarra 68 II. PLANTEAMIENTO Y OBJETIVOS 71 III. MATERIAL Y MÉTODOS Características generales del estudio Diseño Ámbito y población Análisis de los factores que influyen en la notificación de sospechas de RAM del farmacéutico comunitario Iniciativas propuestas: implementación y valoración Técnicas empleadas La encuesta como metodología El grupo focal como metodología Listas de distribución on-line Periodo del estudio Análisis de los factores que influyen en la notificación de sospechas de RAM en farmacia comunitaria en Navarra La encuesta Recogida de datos: el cuestionario Análisis de la información El grupo focal Captación de participantes Desarrollo de las sesiones Análisis de las sesiones Implementación de una estrategia de mejora Curso-taller de utilización de la tarjeta amarilla Objetivos específicos del curso-taller Organización Ponentes 91

17 Índice Sesiones Material utilizado Lista de distribución on-line de farmacovigilancia Inscripción en la lista Características de la lista Administración y coordinación de la lista Valoración de la estrategia de mejora Curso-taller de utilización de la tarjeta amarilla Evaluación de los resultados de la formación Proceso de recogida de datos Los cuestionarios utilizados Análisis de la información Lista de distribución on-line de farmacovigilancia Valoración de la actividad de la lista Valoración de la satisfacción y utilidad de la lista por los usuarios 4.3. Impacto del curso-taller y la lista de distribución sobre la notificación de sospechas de RAM de farmacia comunitaria Análisis estadístico 103 IV. RESULTADOS Análisis de los factores que influyen en la notificación de sospechas de RAM en farmacia comunitaria en Navarra La encuesta Detección de sospechas de RAM en la práctica profesional del farmacéutico Historia notificadora del farmacéutico Actitudes y conocimientos Sugerencias de los farmacéuticos El grupo focal Factores intrínsecos Factores extrínsecos Comportamiento del farmacéutico Sugerencias de mejora Iniciativas propuestas tras el análisis 133

18 Índice 2. Implementación y evaluación de una estrategia de mejora Curso-taller de utilización de la tarjeta amarilla Datos socio-demográficos de los asistentes Cuestionarios de evaluación de la actividad formativa Lista de distribución on-line de farmacovigilancia Los miembros de la lista Valoración de la actividad de la lista Valoración de la satisfacción y utilidad de la lista por los usuarios. Cuestionario de valoración 2.3. Impacto del curso-taller y la lista de distribución sobre la notificación de sospechas de RAM de farmacia comunitaria Contribución del farmacéutico comunitario Actividad notificadora del farmacéutico comunitario Implicación del farmacéutico comunitario en el Sistema de Notificación V. DISCUSIÓN Análisis de los factores que influyen en la notificación de sospechas de RAM en farmacia comunitaria en Navarra La encuesta El grupo focal Implementación y evaluación de una estrategia de mejora Curso-taller de utilización de la tarjeta amarilla Lista de distribución on-line de farmacovigilancia Impacto del curso-taller y la lista de distribución sobre la notificación de sospechas de RAM de farmacia comunitaria 181 VI. CONCLUSIONES 185 VII. BIBLIOGRAFÍA 191

19 Índice VIII. ANEXOS ANEXO I: La tarjeta amarilla ANEXO II: Cuestionario utilizado con los cambios sugeridos en la prueba piloto ANEXO III: Carta informativa dirigida a los farmacéuticos ANEXO IV: Tríptico informativo sobre el curso-taller ANEXO V: Documento de acreditación de la Comisión de Formación Continuada de Navarra - ANEXO VI: Diapositivas del curso y enunciados de los casos prácticos - ANEXO VII: Guía de notificación de RAM dirigida al farmacéutico ANEXO VIII: Tríptico explicativo dirigido a pacientes ANEXO IX: Cuestionario de conocimientos previo al cursotaller (Pre-test) - ANEXO X: Cuestionario de conocimientos posterior al cursotaller (Post-test) ANEXO XI: Cuestionario de satisfacción del curso-taller ANEXO XII: Solicitud de alta en la lista de distribución ANEXO XIII: Mensaje informativo acerca de la lista de distribución ANEXO XIV: Cuestionario de transferencia del curso-taller ANEXO XV: Cuestionario de valoración de la lista de distribución 283

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21 I. INTRODUCCIÓN

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23 Introducción LOS RIESGOS ASOCIADOS A LOS MEDICAMENTOS 1.1. El daño de los medicamentos desde una perspectiva histórica Desde muy antiguo es bien sabido que los medicamentos son capaces de aliviar o curar enfermedades aunque también de producir efectos perjudiciales. En el código de Hammurabi (2050 a.c.) ya se recogen casos de médicos que eran castigados si causaban daño con los tratamientos farmacológicos. Por otro lado, Paracelso ( ) estableció que, dependiendo de la dosis administrada, todas las sustancias químicas pueden actuar como venenos. Además, a lo largo de la historia se han mostrado numerosos ejemplos de los efectos perjudiciales de los medicamentos al ser utilizados en el ser humano. Entre ellos destacan, por su repercusión, los siguientes: las 109 muertes súbitas asociadas al uso del anestésico cloroformo en 1864 (1) ; la muerte de más de 100 personas, la mayoría niños, debido al uso de dietilenglicol como excipiente en la preparación de un elixir de sulfonamida en los Estados Unidos, en 1937 (2). Como consecuencia de las muertes ocasionadas por el cloroformo, en 1877 fue creado un comité para el estudio de dicho suceso dando lugar a la primera experiencia documentada sobre farmacovigilancia. El dietilenglicol tuvo repercusiones más importantes, provocando la creación de la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo, la Food and Drug Administration norteamericana (FDA), con el fin de establecer normas legales para supervisar la seguridad de los medicamentos antes de su distribución. No obstante, fue necesario que ocurriese una tragedia de magnitudes muy importantes para que se tomara verdadera conciencia de los efectos nocivos de los medicamentos como un problema de salud pública. En un clima de gran confianza en los medicamentos y en la capacidad del hombre para combatir las enfermedades, tiene lugar en Alemania, hacia 1960, una epidemia de una malformación congénita que hasta entonces era extremadamente rara, llamada focomelia. Esta malformación se caracterizaba por una aplasia de los huesos largos de las extremidades, de tal

24 Introducción 22 modo que las manos y los pies venían a nacer directamente de las cinturas escapular y pelviana, a modo de aletas de foca (Figura 1). Figura 1: Casos de focomelia en niños nacidos de madres que tomaron talidomida. En 1958 se describía el primer caso y en 1961, eran ya 477 los niños afectados por esta malformación (3). Más tarde, empezaron a describirse casos también en Reino Unido y Australia. Se estima que nacieron en todo el mundo más de niños malformados, la mitad de los cuales murieron por malformaciones incompatibles con la vida. El primer comentario sobre el posible agente causal fue publicado, el 16 de diciembre de 1961, por el pediatra australiano Dr. W.G. McBride en la revista The Lancet bajo la forma de carta al director (4). Dicha carta sugería una relación entre el consumo de talidomida y la aparición de malformaciones congénitas. La talidomida estaba siendo comercializada en aquellos años en Europa y Australia debido a que poseía una potencia hipnótica similar a los barbitúricos pero con toxicidad aguda más baja. Su uso se recomendaba incluso en niños y también en mujeres embarazadas, aprovechando en ellas un efecto antiemético. Posteriormente, un pediatra alemán, el Dr. W. Lenz, informó en la misma revista acerca de 52 malformaciones en hijos de madres que habían tomado talidomida (5). Tras la realización de un estudio de casos y controles, Lenz concluyó que realmente existía una asociación entre el medicamento y las malformaciones. En 1962 se retiraba el medicamento en Alemania y sucesivamente en otros países como Reino Unido, Canadá, o España. Además, a raíz de este suceso los gobiernos

25 Introducción 23 y autoridades sanitarias tomaron medidas al respecto. Ejemplos de esto son: la exigencia a las compañías farmacéuticas de pruebas más exhaustivas de toxicidad en animales; la realización de ensayos clínicos controlados como herramienta básica para demostrar la eficacia y seguridad de los nuevos medicamentos; y la propuesta de diversas estrategias para evitar accidentes similares, que tomaron cuerpo en lo que hoy conocemos como farmacovigilancia Las reacciones adversas a los medicamentos Una reacción adversa es cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada, y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico, o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas. Esta es la definición que establece la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el término de Reacción Adversa a Medicamentos (RAM) (6), y es también como viene recogida en el Real Decreto 1344/2007, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano en España (7). Pueden distinguirse dos grandes tipos de RAM siguiendo la clasificación de Rawlins y Thompson (8) : las RAM de tipo A (del inglés Augmented) y las de tipo B (del inglés Bizarre). Sus características más importantes se exponen en la Tabla I. Tabla I: Clasificación de RAM y sus características Tipo A (Augmented) Relacionadas con el mecanismo de acción Dependientes de la dosis Predecibles No graves Frecuentes Conocidas antes de la autorización Tipo B (Bizarre) No relacionadas con el mecanismo de acción No dosis-dependientes Impredecibles Graves (a veces mortales) Infrecuentes Suelen no ser conocidas antes de la autorización Fuente: Rawlins MD, Thompson JW. Mechanisms of adverse drug reactions (8).

26 Introducción 24 Las de tipo A serían aquellas RAM explicables por el mecanismo de acción farmacológica del medicamento y que, por tanto, tendrían una relación directa con la dosis, es decir, serían el resultado de una acción y un efecto farmacológicos exagerados, por otra parte normales, de un fármaco administrado a las dosis terapéuticas habituales. Algunos ejemplos serían la hipotensión ortostática producida por ciertos antihipertensivos, la hemorragia por anticoagulantes o la irritación gastrointestinal debida al uso de AINE. Las de tipo B, en cambio, no serían explicables por el mecanismo de acción del fármaco y aparecerían con independencia de las dosis administradas siendo, por lo tanto, atribuibles a una respuesta idiosincrásica del organismo. Por lo tanto, son efectos que no son de esperar sobre la base de las propiedades farmacológicas de un medicamento administrado a las dosis terapéuticas habituales. Las reacciones anafilácticas y, en general, las mediadas por mecanismos inmunológicos, serían un ejemplo de este tipo de reacciones. Esta clasificación explica, de forma sencilla, el problema de la predicción de los efectos adversos. Por ejemplo, las pruebas de toxicidad en animales pondrán de manifiesto básicamente las RAM de tipo A, y no todas, sino aquellas que sean objetivables; reacciones de carácter subjetivo como las alucinaciones o la alteración del gusto, pasarán desapercibidas. Para las RAM de tipo B su capacidad predictiva es aún menor. Así, durante un ensayo clínico lo que debe esperarse es poner de manifiesto la mayoría de las RAM de tipo A, pero sólo aquellas de tipo B que sean frecuentes, que ocurran tras periodos cortos de exposición y que no sean específicas de subpoblaciones con escasa o ninguna representación en los ensayos clínicos. Aunque ésta sea la clasificación más utilizada y aceptada, algunos autores (9,10,11) han propuesto incluir en la misma otros tipos de reacciones: tipo C (Chronic), D (Delayed), E (End of Use) y F (Unexpected Failure of Therapy). En esta nueva clasificación se contemplan, además de las reacciones de tipo A y B, aquellas que aparecen tras la administración crónica de un medicamento (C), un tiempo después de la administración (D), como consecuencia de la supresión de la administración (E), y debido a interacciones (F).

27 Introducción El impacto de las reacciones adversas a medicamentos El cálculo de una cifra de aparición de RAM resulta muy difícil, prácticamente imposible, ya que la mayoría de estas reacciones no se comunican. A pesar de esto, en las últimas décadas, se ha venido mostrando a través de diversos estudios, que la morbilidad y mortalidad asociada a los medicamentos es un problema de gran magnitud en los sistemas sanitarios por sus repercusiones sociales y humanas, constituyendo uno de los mayores problemas de salud pública. Tanto es así que un metanálisis (12) estimó que en el año 1994, en los Estados Unidos, se habrían producido alrededor de 2,2 millones de RAM graves. De ellas, provocaron la muerte. Este informe situó las RAM entre las mayores causas de mortalidad en ese país, posicionándolas alrededor del 4º-6º lugar. Así las RAM, como causa de mortalidad, estarían por detrás de enfermedades como la cardiopatía isquémica, el cáncer o el accidente cerebrovascular, en una posición similar a las enfermedades pulmonares y los accidentes, y por delante de la neumonía y la diabetes. A las miles de muertes originadas por RAM cada año, habría que añadir además la cifra de pacientes que sufren alguna RAM. En diversas ocasiones estos pacientes se ven obligados a ingresar en un centro hospitalario por este motivo. El porcentaje de ingresos debidos a RAM es muy variable de unos estudios a otros. Según un metaanálisis (13) realizado sobre 68 estudios publicados conteniendo datos acerca de ingresos hospitalarios relacionados con RAM y datos sobre el número total de pacientes hospitalizados, el porcentaje de pacientes hospitalizados debido a una RAM oscilaba entre el 0,2% hasta el 41.3%. Lazarou y col. (12), en su metanálisis, calcularon que el 4,7% de ingresos hospitalarios estaban originados por RAM graves y el 0,13% por RAM fatales, es decir, que produjeron la muerte. Un estudio realizado en el Reino Unido en 2004 (14) llevó a cabo un análisis prospectivo para determinar la causa del ingreso de pacientes hospitalizados a lo largo de un periodo de seis meses. Hubo ingresos relacionados con RAM (el 80% de ellos debidos directamente a dichas reacciones), lo cual supone una prevalencia del 6,5%. Más de un 2% de pacientes ingresados por una RAM murieron, lo que suponía el 0,15% de todos los ingresados. Además la mayoría de las RAM eran predecibles según el

28 Introducción 26 conocimiento existente de farmacología de los medicamentos y muchas representaban interacciones conocidas, por lo tanto es probable que fueran prevenibles. Finalmente, también debe tenerse en cuenta que las RAM suponen un coste para los Servicios de Salud. El coste anual de los ingresos relacionados con RAM para el Servicio Nacional de Salud de Reino Unido, se estimó en UK 466 millones ( 706 millones) (14) Monitorización de la seguridad de los medicamentos Actualmente se exige realizar una serie de controles y de comprobaciones que aseguren que los medicamentos son de buena calidad, seguros y eficaces antes de proceder a su comercialización. Además, para su comercialización, deben ser autorizados por una autoridad sanitaria reguladora. En España, la autoridad sanitaria competente en esta materia es la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Las diferentes pruebas a las que se someten los medicamentos antes de la comercialización, y que constituyen la Fase de Pre-comercialización del desarrollo del medicamento (Figura 2), son las siguientes: 1. Etapa de experimentación preclínica con animales 2. Etapa I del Ensayo Clínico 3. Etapa II del Ensayo Clínico 4. Etapa III del Ensayo Clínico

29 Introducción 27 Etapa I voluntarios sanos para reunir datos preliminares. Etapa III pacientes en grupos más heterogéneos, para determinar la seguridad y eficacia a corto plazo. Experimentación en animales para el estudio de la toxicidad aguda, las lesiones orgánicas, la dependencia de la dosis, el metabolismo, la cinética, la carcinogenicidad y la mutagenicidad/teratogenicidad. Etapa II enfermos para definir las recomendaciones sobre seguridad y posología Etapa IV Estudios posteriores a la aprobación sobre determinadas cuestiones de seguridad. Experimentación preclínica con animales Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Post-aprobación Notificación Espontánea Registro Desarrollo Post-aprobación Fuente: Organización Mundial de la Salud. Perspectivas políticas de la OMS sobre medicamentos (15). Figura 2: Desarrollo clínico de los medicamentos En el transcurso de estas pruebas pre-comercialización se comprueban la eficacia y seguridad a corto plazo del medicamento en un número determinado de personas cuidadosamente seleccionadas. Generalmente los ensayos clínicos proporcionan abundante información sobre la eficacia de un medicamento en determinada enfermedad y sobre los perjuicios que puede ocasionar. Sin embargo, esta información, reunida durante la fase de precomercialización, es inevitablemente incompleta con respecto a las posibles reacciones adversas. Esto se debe a lo siguiente: - las pruebas en animales son insuficientemente predictivas de la seguridad en seres humanos, - los pacientes se seleccionan y se limitan en número en los ensayos clínicos, las condiciones de uso difieren de las de la práctica clínica habitual y la duración de los ensayos es limitada,

30 Introducción 28 - la información, a menudo, es incompleta o no se dispone de información sobre: reacciones adversas graves e infrecuentes, toxicidad crónica, uso en grupos especiales (niños, ancianos o mujeres embarazadas), o respecto a interacciones farmacológicas - la exposición a un medicamento de un número limitado de personas (menos de 5.000, siendo en ocasiones apenas 500) permite detectar únicamente las RAM más frecuentes. Por consiguiente, es necesario realizar una cuidadosa vigilancia de los pacientes así como recolectar más datos científicos tras la comercialización de los medicamentos. Este aspecto de la vigilancia de los medicamentos es lo que se denomina vigilancia post-comercialización o simplemente farmacovigilancia. Dentro de la Fase de post-comercialización (Figura 2) se encuentran, entre otros, la Etapa IV de los ensayos clínicos y la Notificación Espontánea de sospechas de RAM, los cuales permiten estudiar la eficacia y seguridad de los medicamentos en sus condiciones reales de uso. Esta fase permite obtener más información sobre la utilización de los medicamentos en grupos de población concretos, en especial niños, mujeres embarazadas y ancianos, y sobre el nivel de eficacia y seguridad que ofrece un producto tras largo tiempo de utilización ininterrumpida, sobre todo combinado con otros medicamentos. La experiencia demuestra que gran número de efectos adversos, de interacciones (con alimentos u otros fármacos) y de factores de riesgo, no salen a la luz hasta que el medicamento lleva cierto tiempo en el mercado. Algunos ejemplos de reacciones adversas detectadas tras la comercialización del medicamento se muestran en la Tabla II.

31 Introducción 29 Tabla II: Ejemplos clásicos de reacciones adversas graves e inesperadas Medicamento Aminofenazona (antiinflamatorio) Cloranfenicol (antibiótico) Clioquinol (antibiótico tópico cutáneo) Estolato de Eritromicina (antibacteriano) Fluotano (anestésico) Metildopa (antihipertensivo) Anticonceptivos orales Practolol (antihipertensivo) Reserpina (antihipertensivo) Estatinas (control del colesterol) Talidomida Reacción adversa Alteraciones de los glóbulos blancos: Agranulocitosis Alteraciones de la sangre: Anemia aplásica Alteraciones visuales: Neuropatía mieloóptica Hepatitis colestática Hepatitis hepatocelular Anemia hemolítica Tromboembolias (coágulos sanguíneos) Ascitis (acumulación de líquido en el abdomen) Depresión Degeneración muscular: Rabdomiólisis Malformaciones congénitas Fuente: Organización Mundial de la Salud. Seguridad de los Medicamentos (16).

32 Introducción LA FARMACOVIGILANCIA VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD DE LOS MEDICAMENTOS Con el fin de prevenir o reducir los efectos nocivos para el paciente, y mejorar así la salud pública, es fundamental contar con mecanismos que evalúen y controlen el nivel de seguridad que ofrece el uso clínico de los medicamentos, lo que en la práctica supone tener en marcha un sistema bien organizado de farmacovigilancia. La farmacovigilancia es un elemento clave para que los sistemas de reglamentación farmacéutica, la práctica clínica y los programas de salud pública resulten eficaces. Así, la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano se define como actividad de salud pública que tiene por objetivo la identificación, cuantificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados al uso de los medicamentos una vez comercializados, tal y como relata el Real Decreto 1344/2007 en su artículo 1 (7). Los procesos que integran dicha actividad (Figura 3) son: (1) el análisis del riesgo (identificación estimación evaluación) y (2) la gestión del riesgo (medidas administrativas comunicación del riesgo estrategias de prevención): (1) Análisis del Riesgo (2) Gestión del Riesgo Identificación del riesgo Cuantificación del riesgo Evaluación aceptabilidad del riesgo Medidas reguladoras Comunicación del riesgo Estrategias de prevención de riesgos Fuente: Madurga M, De Abajo FJ. Farmacovigilancia: análisis y control de los riesgos de los medicamentos (17). Figura 3: Proceso de análisis y gestión de riesgos en farmacovigilancia